FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA
FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA
I. UBICACIÓN
Localidad / Anexo: Fecha de muestreo / / 2021
Distrito Provincia Departamento
Establecimiento de Salud
II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua
Municipalidad JASS (a nota r el nombre) (a nota r el nombre)
b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua 1
1.Tipo de Sistemas: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con Tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento c) Nombre de la fuente principal/captación: (Pegunta 105c (A) DATASS):
III. MEDICIÓN DEL NIVEL DE SOLIDO SEDIMENTABLE
3.1 Reservorio Hora de inicio de Hora de Nivel de sólido sedimentable N° Punto de toma de la muestra reposo2 culminación de mililitro (ml) reposo
1 Reservorio - 1
2 Reservorio - 2
3 Reservorio - 3
4 2. El tempo de reposo deberá s er de 01 hora.
IV. MEDICIÓN DEL COLOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
Coloración Datos del usuario
N° Punto de toma de la muestra Con color (Rojo, Nombre y Incolora DNI Firma verde, Amarillo, Marrón) apellidos
1 Reservorio
2 Vivienda intermedia
3 Última vivienda
V. MEDICIÓN DEL SABOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
Sabor Datos del usuario
N° Punto de toma de la muestra Nombre y Insípida Salado DNI Firma apellidos
1 Reservorio
2 Vivienda intermedia
3 Última vivienda
4 VI. TIPO DE USO DEL AGUA DE LA RED PUBLICA 1 Beber y preparación de alimentos 2 Otros usos
VII. OBSERVACIONES 1.- 2.- 3.-
Técnico en Salud Ambiental del EESS: Operador:
(fi rma ) (fi rma ) Opci ona l N° Celular:______________________
