ANEXO N° 12

FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA

I. UBICACIÓN
Localidad /Anexo: Fecha de Muestreo 2021
Distrito: Provincia: Departamento:
Establecimiento de Salud:

II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua

Municipalidad: JASS
(anotar el nombre) (anotar el nombre)

b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de Agua

1. Tipo de Sistema: 1) Gravedad Simple, 2) Gravedad con Tratamiento, 3) Bombeo sin Tratamiento, 4) Bombeo con Tratamiento

c) Nombre de la fuente principal/ captacion: (Pregunta 105c (A) DATASS:

III. MEDICION DEL NIVEL DE SOLIDO SEDIMENTABLE

3.1 Reservorio

Hora de
Hora de inicio Nivel de solido sedimentable
N° Punto de toma de muestra culminacion de
de reposo mililitro(ml)
reposo
1 Reservorio -1
2 Reservorio -2
3 Reservorio - 3
4 Reservorio - 4
2. El tiempo de reposo debera ser de 01 hora.

IV. MEDICION DEL COLOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Coloracion Datos del usuario
con color
Punto de toma de
N° (Rojo, verde,
la muestra Incolora Nombre y Apellido DNI Firma
Amarillo,
Marron)
1 Reservorio
2 Primera vivienda
3 Vivienda intermedia
4 ultima vivienda

V. MEDICION DEL SABOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Punto de toma de Sabor Datos del usuario

N°
la muestra Insipida Salado Nombre y Apellido DNI Firma
1 Reservorio
2 Primera vivienda
3 Vivienda intermedia
4 ultima vivienda

VI. TIPO DE USO DEL AGUA DE LA RED PUBLICA

1 Beber y preparacion de alimentos 2 Otros usos

VIII. OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-

Tecnico en Salud Ambiental del EESS: Operador:

(firma) opcional (Firma)

Responsable del Area Tecnica Municipal:

(Firma)