ANEXO N° 12

FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA

FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA

I. UBICACIÓN

Localidad / Anexo: Fecha de muestreo / / 2021

Distrito Provincia Departamento

Establecimiento de Salud

II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua

Municipalidad JASS
(a n o ta r e l n o mb re ) (a n o ta r e l n o mb re )

b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua 1

1.Tipo de Sistemas: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con Tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento

c) Nombre de la fuente principal/captación: (Pegunta 105c (A) DATASS):

III. MEDICIÓN DEL NIVEL DE SOLIDO SEDIMENTABLE

3.1 Reservorio

Hora de inicio de Hora de

Nivel de sólido sedimentable
N° Punto de toma de la muestra reposo2 culminación de
mililitro (ml)
reposo

1 Reservorio - 1

2 Reservorio - 2

3 Reservorio - 3

4
2. El tempo de repos o deberá s er de 01 hora .

IV. MEDICIÓN DEL COLOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Coloración Datos del usuario

N° Punto de toma de la muestra Con color (Rojo, Nombre y
Incolora DNI Firma
verde, Amarillo, Marrón) apellidos

1 Reservorio

2 Vivienda intermedia

3 Última vivienda

V. MEDICIÓN DEL SABOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Sabor Datos del usuario

N° Punto de toma de la muestra Nombre y
Insípida Salado DNI Firma
apellidos

1 Reservorio

2 Vivienda intermedia

3 Última vivienda

VI. TIPO DE USO DEL AGUA DE LA RED PUBLICA

1 Beber y preparación de alimentos 2 Otros usos

VII. OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-

Técnico en Salud Ambiental del EESS: Operador:

(fi rma ) Op ci o n a (fi rma )
l

Responsable del Área Técnica Municipa

(fi rma )