ANEXO Nº 12

FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA

FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES,COLOR Y SABOR DEL AGUA

I.UBICACIÒN
Localidad/Anexo: Fecha de muestreo / /2021
Distrito Provincia Departamento
Establecimiento de salud

II.SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

a)Administrador del sistema de abastecimiento de GUA

Municipalidad JASS
(a notar el nombre) (a notar el nombre)

b) Tipo de Sistema Abastecimiento de agua 1

1. Tipo de sistemas: 1)Gravedad simple,2)Gravedad con tratamiento,4)Bombeo con tratamiento
c)Nombre de la fuente principal/captaciòn:(pegunta 105c(A)DATASS):

III.MEDICIÒN DEL NIVEL DE SOLIDO SEDIMENTABLE

3.1 Reservorio

Hora de inicio de Hora de

Nº Punto de la toma de muestra reposo 2 culminaciòn de Nivel de sòlido sedimentable mililitro(ml)
reposo

1 Reservorio - 1

2 Reservorio - 2

3 Reservorio - 3

4
2.El tiempo de reposo deberà ser de 01 hora.
IV.MEDICIÒN DEL COLOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Cloraciòn Datos del usuario

Nº Punto de toma de la muestra Con color
Incolora (Rojo,Verde,Am Nombre y Apellidos DNI Firma
arillo,Marròn)

1 Reservorio

2 Vivienda Intermedia

3 Tercera Vivienda

4
V.MEDICIÒN DEL SABOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Sabor Datos del usuario

Nº Punto de toma de la muestra
Insìpida Salado Nombre y Apellidos DNI Firma

1 Reservorio

2 Vivienda Intermedia

3 Tercera Vivienda

VI.TIPO DEL USO DEL AGUA DE LA RED PUBLICA

1 Beber y preparacion de alimentos 2 Otros usos

VII.OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-

Tècnico en Salud Ambiental del EESS: Operador:

(Firma) Opcional (Firma)

Responsable del Àrea Tècnica Municipal

(Firma)
 ANEXO Nº 13
FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

I.UBICACIÒN

Localidad/Anexo: ANDABAMBA Fecha / / 2023

Distrito ANDABAMBA Provincia ACOBAMBA Departamento HUANCAVELICA

Establecimiento de salud
II.SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
a)Administrador del sistema de abastecimiento de GUA
Municipalidad DISTRITAL DE ACOBAMBA JASS
(a notar el nombre) (a notar el nombre)

b) Tipo de Sistema Abastecimiento de agua 1 GRAVEDAD SIMPLE

1. Tipo de sistemas: 1)Gravedad simple,2)Gravedad con tratamiento,4)Bombeo con tratamiento

c)Nombre de la fuente principal/captaciòn:(pegunta 105c(A)DATASS):

III. MEDICION DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
3.1 Planta de tratamiento de agua potable/ Reservorio

Cloro Residual (ppm)

Fecha de Hora de
Nº Punto de la toma de muestra 3
muestreo Muestreo <0.5 ppm >=0.5ppm

1 Salida de PTAP

2 Reservorio - 1

3 Reservorio - 2

4 Reservorio - 3

3.2 Red de distribiciòn

Datos del Usuario

Ubicaciòn del
Fecha de Hora de Cloro Residual
Nº punto de Punto de toma de muestra 3 muestreo muestreo (mg/L)
muestreo 2 Numero de Numero
Nombres y Apellidos DNI de celular Firma del Usuario

1 Red grifo/vi v.(1era vi v)

2 Red grifo/vi v.(vi v intermedia)

3 Red grifo/vi v.(ùltima vi v)

4

1. Tipo de Sistema: 1) Gravedad simple, 2)Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento
2.Ubicaciòn de punto de muestreo: 1)Planta de tratamiento, Reservorio, 3)Polzo, 4) Red
3.Punto de toma: 1)Salida de la planta(STP), 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)grifo/vivienda, 5 Pileta pùblica
Como minimo tres puntos de monitoreo
4.Cordenadas UTM: Opcional

IV.OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-

Jefe de Establecimiento de salud

(Firma)

Tècnico en salud Ambiental del EESS:

(Firma)

Responsable del Àrea Tècnica Municipal

(Firma)
Nota:En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual,el Fiscal de la OC o el Promotor de Salud del Centro Poblado deberà acompañar y firmar el
presente documento,dando fe de la veracidad de la informaciòn.