VESTIBULOPLASTIA (PROFUNDIZACION DE VESTIBULO) La reabsorcin del reborde residual sigue a la perdida dentria y es un proceso crnico, progresivo e irreversible, que

es observado en todos los pacientes; con la perdida sea, los sulcos vestibulares se tornan disminuidos, generando interferencias de los msculos en esa regin. En las reabsorciones severas, los rebordes alveolares pueden estar reducidos al punto de que las inserciones musculares y frenillos se presentan insertados ms prximos a la cresta alveolar, dificultando la colocacin de la prtesis total o en el caso de su instalacin, influenciar negativamente en su estabilidad. Una de las soluciones para resolver estas alteraciones se encuentra en la ciruga, que dispone de tcnicas para aumentar el reborde alveolar o para profundizar el vestbulo, confiriendo de esta forma, una mayor retencin y estabilidad a la prtesis total Definicion: Procedimiento dirigido a conseguir un aumento relativo de la cresta alveolar dedicada al soporte de prtesis. Estas tcnicas persiguen como objetivo: extender el rea de apoyo y de la dentadura para lograr un soporte y retencin adicional, bajar la insercin de la musculatura facial circundante para exponer ms hueso alveolar, proporcionar un surco vestibular elstico sano ms extenso mediante la obtencin de un buen anclaje sobre el periostio subyacente y, finalmente lograr una mejor funcin durante un periodo ms largo de tiempo Vestibuloplastia Submucosa Procedimiento que conduce a un aumento de a profundidad de surco mediante la tunelizacion y suspensin de los tejidos blandos de la cresta alveolar. Esta indicado cuando la altura osea es correcta pero las inserciones musculares estn muy prximas a la cresta alveolar. Tecnica: Se realiza una insercin mucosa horizontal en la lnea media del maxilar y se lleva a cabo una diseccion supraperiostica con tijeras Liberacin de los tejidos submucosos Mucosa se fija en una posicin vestibular alta, inmovilizndola con protesis y suspensiones alambricas Vestibuloplastia por epitelizacion secundaria La vestibuloplastia por epitelizacin secundaria es un mtodo quirrgico en el cual se lleva acabo la reposicin de los tejidos de las mucosas vestibulares, para reposicionar un colgajo en el fondo de saco, fijndolo al tejido muscular adyacente. Con el fin de aumentar la altura del reborde alveolar, aumentando la capacidad retentiva de los fondos de vestbulo y aprovechar al mximo el hueso remanente.Indicada en pacientes con recubrimiento mucoso de buena calidad disponible sin altura del reborde y soporte seo suficiente. En esta tcnica se utiliza un colgajo de reposicin apical que ser saturado al periostio a una profundidad vestibular determinada con antelacin. Generalmente el colgajo de mucosa es elevado en el labio, se sigue con diseccin supraperistica para profundizar el fondo de saco. Despus el margen socavado del colgajo es suturado al periostio del reborde residual, y el tejido labial expuesto se deja cicatrizar por granulacin, por segundaintencin. Para mantener la posicin del colgajo y controlar la cicatrizacin es

conveniente extender ms el reborde de la dentadura en uso y mejorarla con algn recubrimiento elstico. La curacin total se observa al cabo de tres o cuatro semanas. Tecnica: Asepsia Antisepsia. Anestesia. Incisin. Desprendimiento del colgajo. Sutura perifrica. Puntos de fijacin al proceso residual alveolar. Lecho quirrgico.

ALVEOLOPLASTIA Bajo este nombre entendemos aquellas intervenciones quirrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar. Con esta accin se pretende lograr una remodelacin del proceso alveolar con el fin de colocar una prtesis, de forma que la insercin de la misma, no se vea dificultada por la normal prominencia que el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extrados, y permite que la prtesis pueda tener una insercin ms alta, en direccin al fondo vestibular. Con ello se gana retencin y estabilidad. La experiencia demuestra que, a pesar de que la reabsorcin excesiva sucede muchas veces despus de la eliminacin sea desmesurada, la reduccin quirrgica conservadora de los alveolos dentarios puede, al final, conservar ms el proceso alveolar al facilitar la insercin temprana de una prtesis satisfactoria que provea una funcin para el hueso alveolar La eliminacin sea debe ser mnima y limitarse a las excrecencias seas agudas, las irregularidades que no se pueden utilizar, o alteren la va de insercin protsica, la altura excesiva del proceso que pudiera reducir el espacio intermaxilar y de ese modo complicar la construccin de una prtesis satisfactoria. Los trminos alveoloplastia, alveolectoma y alveolotoma se usan a menudo como sinnimos dentro de la literatura, no obstante intentaremos matizar su significado. La alveoloplastia exigir un remodelado de la cortical o de la cresta alveolar, al finalizar la extraccin dentaria con finalidad protsica. El odontlogo solo tiene 2 mtodos para reducir alvelos: ALVEOLECTOMIA Es la reduccin de las corticales alveolares con finalidad protsica con un mnimo colgajo gingival y a expensas de la cortical vestibular. Se puede acompaar de la eliminacin de parte de los tabiques interdentarios o interradiculares La que se hace de forma apropiada se caracteriza por la cantidad de hueso alveolar conservado y no por la magnitud del eliminado. Solo debe quitarse el hueso que impide el asentamiento preciso de una prtesis sobre los tejidos de soporte. Normalmente seguimos la secuencia siguiente: 1. Anestesia: Habitualmente utilizamos anestesia local con vasoconstrictor, con el fin de obtener un campo operatorio ms exange. Indicaremos la tcnica adecuada (infiltrativa o troncular) con el fin de conseguir anestesia de forma correcta los tejidos tanto linguales o palatinos como vestibulares

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Incisin: Efectuamos la incisin siguiendo los cuellos dentarios y las papilas interdentarias (sulcular) con el fin de separar la enca adherida del lado vestibular y lingual o palatino. En algunas ocasiones puede ser precisa la realizacin de incisiones verticales de descarga en la mucosa vestibular. Estas incisiones no deben extenderse ms all de la enca adherida; por tanto la mucosa libre alveolar no debe quedar afectada y en todo caso nunca debe incluirse al levantar el colgajo mucoperiostico Despegamiento del colgajo mucoperiostico: se debe levantar un colgajo mucoperiostico lo suficientemente grande como para exponer el hueso que cubre los cuellos dentarios, pero sin llegar a la mucosa libre, ya que un colgajo ms amplio podra acarrear la prdida de profundidad del fondo de vestbulo. Ostectomia: en este momento debe decidirse si vamos a efectuar exresis del hueso o cresta alveolar antes o despus de la extraccin dentaria (alveoloplastia propiamente dicha) La exresis realizada antes de la extraccin permite controlar con mayor precisin la cantidad de hueso eliminado y asegurar una exodoncia ms fcil. As se tiene una mayor seguridad al efectuar la extraccin completa del diente, races y posibles lesiones periapicales

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Exodoncia: una vez terminada la eliminacin sea necesaria, se procede a la extraccin cuidadosa de los dientes con frceps y elevadores. Cuando deben extraerse varios dientes en serie, o todos los dientes de la arcada superior e inferior, el orden en que se extraen tiene cierta importancia. Es aconsejable extraer los dientes inferiores antes que los superiores, porque as ah menos sangrado en el campo quirrgico inferior. Debemos extraer los dientes ms posteriores, y dirigirnos progresivamente hacia el grupo anterior; as puede mantenerse un campo ms claro y cada diente adyacente anterior puede usarse para ayudar en la luxacin. Se completa cada cuadrante incluyendo la alveoloplastia y la sutura antes de proceder con otra hemiarcada. Cuando se terminan las exodoncias, se cortan con cuidado todos los bordes seos agudos y se alisan con limas de hueso, con una fresa de acero de los nmeros 18 al 21, o con una pinza gubia.

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Limpieza de la herida: Finalmente se hace el curetaje del alveolo para eliminar posibles tejidos patolgicos (granuloma, quiste radicular, etc.) y se irriga profusamente el campo operatorio con suero fisiolgico o agua destilada estril para arrastrar los restos de hueso y otros tejidos residuales. Antes de suturar la herida operatoria, se recortan los tejidos blandos en mal estado, no viables o que puedan alterar la correcta cicatrizacin. En la regin de los incisivos y caninos inferiores, por lo general, se prefiere recortar el hueso despus de extraer los dientes en vez de hacerlo antes. Las incisiones verticales cicatrizan con lentitud en las zonas caninas; en consecuencia, se recomienda en lo posible no usarlas, ya que en la mayor parte de los casos todo lo que se quiere es reducir el reborde alveolar saliente, para lo cual se usa pinza gubia de corte lateral. A veces es necesario hacer la exresis de una cantidad considerable de la cortical vestibular en los alveolos de los caninos para eliminar las irregularidades. Con la pinza gubia se suprimen todas las puntas agudas de los tabiques interdentarios, se alisan los bordes cruentos del hueso con una lima y se unen los tejidos blandos de ambos lados con suturas discontinuas de seda sobre los tabiques interdentarios. Cuando est indicada una alveoloplastia simple ms completa, es necesario primero reducir la anchura del proceso alveolar y despus su altura, porque si se hace la eliminacin sea en el orden contrario, el resultado puede ser un proceso alveolar estrecho en forma de V, y tambin debe hacerse todo lo posible por conservar los tabiques interdentarios, porque pueden constituir el armazn del proceso alveolar; despus se reponen los tejidos blandos sobre el

hueso alveolar mientras se palpa su superficie cruenta a travs del colgajo mucoperiostico; a veces es preciso cortar o alisar un reborde agudo identificado de esta forma. Si palpamos la superficie posea directamente, muchas veces no se localiza la presencia de pequeas espculas seas ubicadas por debajo de la base del colgajo; s puede sentir con facilidad este tipo de fragmentos; luego, se lavan los tejidos blandos del lado lingual, lo suficiente para poder alisar los bordes seos. 7. Sutura del colgajo: los colgajos mucoperiosticos se reposicionan y suturan. Cuando en una visita se prepara todo un maxilar, es necesario hacer la primera sutura en la lnea media; en el maxilar superior, la papila incisiva y el frenillo labial son puntos de referencia fcilmente identificables. Luego se suturan los vrtices de los colgajos en la zona de descarga de cada lado, y luego en los puntos medios entre las 2 suturas, de forma que cuando terminemos de suturar no nos sobre mucosa; cada punto de sutura debe pasar por y tener apoyo en un tabique interdentario, para lograr la forma deseada del proceso alveolar. Es indispensable anudar sin tensin las suturas y no se debe hacer fuerza para afrontar los bordes cruentos de los colgajos vestibular, lingual o palatino. Normalmente colocamos puntos sueltos de seda de 3/0 con aguja atraumtica; pueden tambin utilizarse puntos de colchonero o tcnicas de sutura continua. Los puntos de sutura se retiran a los 7 das despus de la ciruga, seguiremos el control posquirrgico adecuado. ALVEOLOTOMIA INTERSEPTAL Consiste en reducir el alvelo seo al girar la cortical vestibular fracturada con su mucoperiostio insertado hacia la pared palatina o lingual de los alveolos previa remocin de hueso interseptal Los autores recomiendan esta tcnica para reducir los alveolos, dicen que tiene la ventaja de conservar el hueso compacto (cortical) con un riego sanguneo inalterado con lo que se obtiene un proceso alveolar mejor y ms ancho que en la alveolectomia. Esta indicado cuando los rganos dentarios superiores anteriores presentan una vestibuloversion muy pronunciada. En 1er lugar realizaremos la incisin que vendr condicionada por la necesidad o no de conservar las papilas interdentarias. Levantaremos un colgajo mucoperiostico vestibular y despus se hace con sumo cuidado la extraccin dentaria con frceps. Como se va a desplazar la cortical externa en direccin a la interna, que es un arco de dimetro menor, es indispensable reducir su longitud, por lo que se procede a escindir dos fragmentos triangulares de hueso en el extremos posterior de cada alveolo. Con la pinza gubia se provoca una fractura horizontal en tallo verde del hueso cortical vestibular, y se eliminan tambin los tabiques seos interdentarios e interradiculares al cortar con la pinza gubia por su lado vestibular y palatino o lingual Con todas estas maniobras la cortical vestibular queda hacia afuera unida solo con su mucoperiostio; luego se le da forma con la compresin aplicada entre los dedos ndice y pulgar del cirujano En los casos en donde se tiene que cortar el hueso para aliviar un punto de presin, el corte debe hacerse del lado palatino del alveolo alvolo; esto es indispensable si se efectu la intervencin de forma correcta, porque la cortical vestibular est compuesta casi por completo de hueso cortical delgado que fcilmente se puede necrosar si se separa del mucoperiostio insertado que le aporta su riego sanguneo. Se sutura y despus se coloca la prtesis.

La alveolotoma interseptal es una tcnica sencilla y rpida que sirve para reducir los alvolos de los dientes anterosuperiores. Slo puede emplearse este mtodo si es posible hacer las exodoncias con frceps alterando mnimamente el alvolo seo. El hueso alveolar demasiado denso complica el logro de una lnea de fractura horizontal, sobre la que rota la cortical vestibular. La facilidad y rapidez de la tcnica descrita son resultado del empleo de las pinzas gubia con corte lateral; la limitada anchura de los alvolos de los dientes anteriores inferiores y la inaccesibilidad de los dientes posteriores restringen el uso de este instrumento en dichas zonas, por lo que este mtodo es el ms apropiado para reducir los alvolos en la regin anterior del maxilar superior. Esta tcnica slo permite obtener un acceso limitado para la exresis de restos radiculares o de lesiones periapicales; en estos casos la alveolectoma es el mtodo de eleccin. Para Waite esta tcnica tiene varios inconvenientes: Origina una fractura del hueso alveolar, cosa que en principio se trata de evitar. Se sacrifica hueso medular vital, que contribuira de forma importante a la cicatrizacin del proceso alveolar. Puede formarse un borde agudo, afilado en la cresta alveolar donde se aproximan los bordes de las dos corticales seas. Las corticales seas estn comprimidas, lo que las hace ms sensibles a la reabsorcin.

La alveolotoma interseptal con luxacin de la cortical externa fue descrita por Dean en 1941 y sigue siendo en estos momentos, a pesar de los inconvenientes nombrados, una tcnica de gran utilidad. En 1968 Obwegeser describi una modificacin, en la que se realiza la fractura y posterior luxacin de ambas corticales, externa e interna, que convergen entre s ALVEOLOPLASTIA RADICAL En casos muy especiales, podra estar indicado la eliminacin de hueso cortical vestibular y remanente de hueso interseptal (el contorneado radical del reborde alveolar) debido a la protrusin sea con una gran discrepancia horizontal entre ambos rebordes maxilares con un resalte (overjet) importante, etc. A menudo estos casos son tributarios de ciruga ortogntica por tratarse de una inadecuada relacin esqueltica intermaxilar. Kruger describe que, despus de las exodoncias, puede llegar a eliminarse el hueso que se considere necesario hasta lograr la altura labial y oclusal deseada. Se recorta el tejido gingival sobrante y se sutura sobre los tabiques interdentarios

MANEJO QUIRURGICO DE PACIENTES DIABETICOS E HIPERTENSOS