VALORACION

A. EXAMEN FISICO
1. Cabeza: Normocefalo, miosis pupilar bilateral puntiforme, sin evidencia
de nistagmo, conjuntivas normocromicas, escleras anictericas, narinas
de configuracion normal entrada del aire disminuida, mucosa oral
humeda, labios cianóticos, hidratada, orofaringe sin alteraciones.

2. Cuello: Movil no doloroso a la palpacion ni movilizacion, no se palpan

adenomegalias ni masas.

3. Torax: Simetrico, expansible, uso de musculatura accesoria, pulmones

con entrada del aire disminuida, ruidos respiratorios bilaterales sin
agregados patológicos.

4. Cardiaco: Ruidos cardiacos aumentados, de acelerado en intensidad

sin soplos ni agregados, llenado 3s.

5. Abdomen: No distendido, peristalsis disminuida, blando, depresible, no

doloroso a la palpación.

6. Genitourinario: Perineo y ano normal

7. Extremidades: simetricas y eutroficas con llenado capilar distal 3s, sin

edemas.

8. Piel: integra sin lesiones, cianotica.

9. SNC: Somnolienta, hipoactividad, hipotonía, pares craneales normales,

ausencia de llanto, sin signos meningeos.
B. VALORACION SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de respirar
Al momento del ingreso la frecuencia respiratoria se encuentra en 70
respiraciones por minutos y una saturación de 62%, cianosis,
expansibilidad torácica disminuida con uso de músculos accesorios, se
coloca CBN pediátrica, lavados nasales y inhaladores respiratorios.

2. Necesidad de nutrición e hidratación

La paciente es una menor de 4 meses por lo tanto se encuentra en
lactancia materna, al momento del ingreso esta somnolienta por lo que no
recibe una ingesta adecuada de leche materna, en cuanto a la hidratación
el llenado capilar al ingreso es de 3s lo que evidencia una disminución en la
circulación periférica. Al día siguiente comienza con lactancia materna a
tolerancia y según demanda, continua con lactancia materna sin signos de
rechazo.

3. Necesidad de eliminación
Ritmo intestinal no valorable al momento del ingreso no presenta signos
gastrointestinales, tampoco existe presencia de vómitos o deglución.
Después de 5 dias de hospitalización, presenta deposiciones.

4. Necesidad de movimiento
Autónomo, al momento del ingreso hipoactiva por intoxicación, después del
primer día de hospitalización vuelve a presentar actividad motriz según la
edad.

5. Necesidad de descanso y sueño

Al momento de la ingresa somnolienta soporosa, presenta hipoactividad,
hipotonía, ausencia de llanto. Posterior a los días de hospitalización remite
la somnolencia. Posterior a la hospitalización y administración de
tratamiento despierta, con tolerancia a la lactancia materna.

6. Necesidad de vestirse/desvestirse
Dependiente de la necesidad de vestimenta por parte de la madre
7. Necesidad de termorregulación
A su ingreso presenta ligera febrícula (37,4ºC). Al dia siguiente de después
de la administración de los antagonistas, la temperatura cae en rangos
normales, presenta una leucopenia con aumento de los neutrófilos. No
existe signos de infección.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel

La menor en dependencia de la madre, durante el ingreso se coloca via
intravenosa, también se realiza colocación de canula binasal, lavados
nasales.

9. Necesidad de evitar peligros

Al ingreso somnolienta al cuidado de la madre, dependencia absoluta de la
madre, evitar otra posible administración inadecuada de medicamento.

10. Necesidad de comunicarse

Al ingreso soporosa debido a la intoxicación. Posterior a la hospitalización
funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos. Comienza
lactancia materna con tolerancia. No presenta signos de alarma ni más
señales de depresión SNC.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores

Según religión de la madre

12. Necesidad de trabajo y realización

No valorable.

13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas

Somnolienta al ingreso después de la hospitalización actividad psicomotriz
según su edad recuperada.

14. Necesidad de aprendizaje

No valorable, menor dependiente