CASO CLNICO N15

Proceso de Enfermera en el Adulto Senescente I.

Gilda Salinas.

11 de diciembre del 2015.

Presentacin del caso:

La Sra. Ins Rojas, de 92 aos. Portadora de HTA, tiene antecedentes

de haber tenido Bronconeumona en Marzo del presente ao, fue
tratada, pero continu con tos productiva, manteniendo sus
capacidades de auto cuidado , con asistencia de sus hijas y
deambulaba con bastn hasta que, hace una semana , inicia
compromiso del estado general y dificultad para deglutir, por lo que
consulta, quedando internada

Valoracin:

A la valoracin: PA 130/60 mmHg, FC 90 X, FR 27 X., con O2 por

naricera y con abundantes estertores, T 37.2C., tos inefectiva,
somnolienta, Piel muy delgada, con gran dificultad para deglutir, se
hidrata y alimenta escasamente y con gran dificultad, no se moviliza
en la cama, mantenindose en la misma posicin durante toda la
maana.

Indicaciones
Instalacin de SNY.
Oxgeno por
naricera.
Ceftriaxona 2 gr/da.
Heparina 5000 U c/ 12 hr.
Propanolol.

Medicamentos:

Ceftriaxona:

Descripcin: Cefalosporina de 3era generacin.

Mecanismo de accin:

Bactericida de amplio espectro y accin prolongada. Inhibe la sntesis de

pared celular bacteriana.

Reacciones adversas:

Diarrea, nuseas, vmitos, estomatitis, glositis, eosinofilia, leucopenia,

granulocitopenia, anemia hemoltica, trombocitopenia, exantema, prurito,
urticaria, edema multiforme y dermatitis alrgica.

Heparina:

Descripcin: Anticoagulante (profilctico)

Mecanismo de accin:

Neutraliza la trombina evitando la conversin del fibringeno a

fibrina. Previene la formacin de un cogulo estable por inhibicin del
factor estabilizador de la fibrina.

Reacciones adversas:

Dermatitis por contacto, irritacin local, fenmenos alrgicos locales

y prurito.

Propanolol:

Descripcin: Betabloqueantes no selectivos.

Mecanismo de accin:

Antagonista competitivo de receptores 1y 2-adrenrgicos, sin

actividad simpaticomimtica intrnseca.

Reacciones adversas:

Fatiga y/o lasitud; bradicardia, extremidades fras, trastornos del

sueo, pesadillas.

Sonda nasoyeyunal:
OBJETIVOS:

Administrar alimentos directamente al intestino, siempre que el paciente conserve

su peristaltismo.

Hidratacin.

Tambin se utiliza para administrar medicamento.

Valoracin previa a la instalacin:

Conocimiento del paciente sobre el procedimiento.

Capacidad del paciente para cooperar.

Entrevistar al paciente acerca de alguna ciruga de nariz, traumatismo o lesin que impida la
permeabilidad de las fosas nasales.

Examinar fosas nasales y seleccionar la que tenga mayor flujo de aire.

Capacidad del paciente para deglutir.

Cuidados de enfermera de la SNY:

Posicin fowler o semifowler.

Manejo con medidas de asepsia y antisepsia.

Cambio de tela adhesiva para sujecin de sonda.

Aseo de cavidad nasal y oral.

Administrar nutricin enteral en infusin continua, utilizando bomba de

infusin.

Mantener nutricin en refrigerador si an no ha sido instalada.

Suspender la infusin antes de realizar terapia respiratoria.

Administracin de medicamentos triturados y disueltos en 20-30 cc de agua,

luego limpiar con 50 cc de agua.

Verificar la permeabilidad de la sonda.

Otros aspectos relevantes:

La SNY es en general la ms utilizada, debido a que evita riesgos de retencin

gstrica y aspiracin.

Los ancianos y enfermos muy comprometidos no se recomienda la SNG,

debido al riesgo de aspiracin.

La tcnica de introduccin de la sonda es algo ms complicada de tal manera

que la colocacin ideal es bajo visin radiolgica.

Tambin este tipo de sonda se puede instalar por va endoscpica.

Por la va nasoyeyunal se recomienda no introducir bolos de alimentacin y

debe utilizarse el goteo continuo.

Exmenes realizados
Examen

Valor obtenido

Valor normal

Glicemia

85 mg/dl

75 110 mg/dl

PCR

54,9 mg/Lt

<6 mg/Lt.
proceso Inflamatorio:
>20 mg/Lt

K
Na

3,5 Meq/Lt
124 Meq/Lt

4,0 4,8 Meq/Lt

136-142 Meq/Lt

Sugerencia de exmenes
Gasometra
Pulsioximetra
Radiografa de trax
TC
Tincin con gram de esputo
Cultivo de esputo con pruebas de sensibilidad
Hemograma completo
Pruebas serolgicas
hemocultivo

Hipertensin arterial:

La presin arterial es una medicin de la fuerza ejercida contra las paredes

de las arterias, a medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo.

Lahipertensin arterial(HTA) es unaenfermedad crnicacaracterizada por

un incremento continuo de las cifras de lapresin sangunea en lasarterias.

Fisiologa bronconeumona:

La va respiratoria baja suele ser estril, siendo esta situacin ayudada por una serie de
mecanismos defensivos que propician la esterilidad del ambiente.

Barreras que no permiten la entrada de grmenes a la va respiratoria baja:

Las partculas infecciosas atrapadas en la mucosa de la nariz suelen ser eliminadas a

travs del estornudo, mientras que las que se depositan en la nasofaringe se suelen
deglutir o expectorar.

El cierre reflejo de la epiglotis y la ramificacin del rbol bronquial son barreras

anatmicas frente a la entrada de grmenes a la va respiratoria baja. Los cilios y el
moco que recubren la va respiratoria y el reflejo tusgeno sirven para atrapar y eliminar
las sustancia extraas que accedan a la va respiratoria baja.

Los grmenes que consiguen superar estas barreras son rpidamente fagocitadas por los
macrfagos residentes a nivel alveolar, para luego se atacados por las defensas
inmunitarias e inflamatorias del organismo.

La edad altera estas respuestas inmunitarias, aumentando el riesgo de sufrir algn tipo de
neumona.

Fisiopatologa de Bronconeumona:

Aspiracin de agente infeccioso, tal como Streptococcus pneumoniae al pulmn.

Inicio de respuesta inflamatoria, edema alveolar y formacin de exudado.

Existir una alteracin de la membrana capilar, ya que por el proceso inflamatorio

habr exudado, su membrana se engrosada y por ende no estar permeable, todo
esto impide el normal intercambio de gases, y el alveolo estar disfuncional.

los alveolos y bronquios respiratorios estarn llenos de exudado seroso, clulas

sanguneas, fibrina y bacterias.

Todo esto va a llevar a la consolidacin del tejido pulmonar.

Afecta las partes declives o regiones basales del pulmn y se caracteriza por una
consolidacin parcheada que afecta a varios lbulos. El exudado suele quedar
limitado principalmente entre los bronquios y los bronquiolos con menos edema y
congestin alveolar que en la neumona lobular.

Pauta de valoracin de Gordon:

Antecedentes
personales

Antecedentes de la
vivienda
Patrn de
mantenimiento
percepcin de la salud

Nombre: Ins Rojas

Edad: 92 aos
Antecedentes mrbidos: HTA
Diagnstico mdico de ingreso: Bronconeumona.
Motivo de ingreso: desde hace una semana inicia compromiso
del estado general y dificultad para deglutir, por lo que
consulta, quedando internada.

No valorado

No valorado. (importante conocer si existe

consumo de tabaco)

Patrn de actividadejercicio. (antes de

hospitalizacin)
Patrn nutricional

Patrn eliminacin

Mantiene sus capacidades de autocuidado, con asistencia de

sus hijas y deambulaba con bastn. Su situacin actual: no
moviliza en cama y se mantiene en la misma posicin
durante toda la maana.

Alimentacin enteral por sonda nasoyeyunal.

disfagia

No valorado.

Patrn de
sueo/descanso

No valorado.

Patrn
cognitivo/perceptual

No valorado.

Patrn
adaptacin/estrs

No valorado

Patrn
sexualidad

No valorado

Patrn
rol/relaciones

Sistema de apoyo: hijas.

Patrn valores
y creencias

No valorado

Posible riesgo
de cada.

Desequilibrio
electroltico

Posible
problema de
eliminacin
intestinal

Posible problema
de alteracin de la
integridad cutnea.

limpieza ineficaz
de las vas areas.

PROBLEMAS
IDENTIFICADOS

Posible
problema de
alteracin del
patrn
nutricional
(dficit)

Problematizacin
1. Problema de limpieza ineficaz de la va area, con FR 27 x,
presencia de estertores, necesidad de oxgeno por naricera,
debido a cmulo de secreciones bronquiales, lo que puede
provocar disminucin de la saturacin de O2, taquipnea, uso de
musculatura accesoria y mayor compromiso de conciencia

2. Posible problema de deterioro de la integridad cutnea, debido

a inmovilidad fsica, edad, piel delgada, hidratacin y
alimentacin escasa, lo que puede provocar dolor, mayor
permanencia en el hospital y dependencia funcional.

3. Posible problema de cadas, debido a compromiso de conciencia

(somnolencia), lo que puede causar lesiones msculo-esquelticas,
aumentar estada en el hospital, generar mayor dependencia.

4.Posible problema de alteracin del patrn nutricional (dficit),

debido a dificultad para deglutir, lo que podra causar prdida de
peso, disminucin de la masa muscular, disminucin de la
movilidad,
desnutricin,
disminucin
de
las
defensas,
empeoramiento de su estado de salud actual, y prolongacin de su
estada hospitalaria.

5. Posible problema de eliminacin intestinal (estreimiento)

debido a reposo prolongado en cama, lo que puede generar
meteorismo, distensin abdominal, incomodidad, inapetencia,
ansiedad, dolor.

6. Desequilibrio electroltico, con K 3,5 Meq/L, Na 124 Meq/L,

debido a posible baja de ingesta de alimentos, secundario a
dificultad para deglutir, lo que podra provocar compromiso
renal, cardiaco, electroltico, mayor compromiso de conciencia
que dificulte las intervenciones teraputicas.

Proceso de Atencin de Enfermera

DIAGNSTICO I:

Limpieza ineficaz de la va area r/c cmulo de secreciones

bronquiales m/p FR 27X, tos inefectiva, presencia de estertores,
necesidad de oxgeno por naricera.
OBJETIVO:
PSCD presentar su va area permeable eficazmente, evidenciando
FR dentro de rangos normales, tos efectiva y ausencia de estertores
durante su estada hospitalaria.

INTERVENCIONES:

Valoracin de signos vitales, con nfasis en la frecuencia respiratoria, coloracin de la piel,

SaO2)

Mantencin de posicin fowler o semifowler, siempre, por alumna de enfermera.

Administracin de oxigenoterapia por naricera, por real necesidad, por alumna de enfermera.

Gestin con kinesilogo, una vez, por enfermera.

Aspiracin de secreciones, por real necesidad, por enfermera.

Educacin de ejercicios respiratorios, para mantener una respiracin lenta, profunda y

continua, una vez por enfermera.

Valoracin de tos y esputo (color, cantidad, consistencia, olor), por real necesidad, por
enfermera.

Mantencin de drenaje postural, por real necesidad, por TENS.

Administracin de medicamentos antibiticos, segn indicacin mdica, por enfermera.

Sugerencia de administracin de broncodilatadores, una vez, por enfermera

EVALUACIN:

Valoracin de va area permeable

Proceso de Atencin de Enfermera

DIAGNSTICO II:

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilidad

fsica, edad, piel muy delgada, hidratacin y alimentacin escasa.

OBJETIVO:

PSCD no presentar deterioro de la integridad cutnea

eficazamente, evidenciando indemnidad de la piel durante la
hospitalizacin.

INTERVENCIONES:

Gestin de colchn antiescaras, una vez, por la enfermera.

Realizacin de cambios de posicin cada 3 horas, por TENS.

Mantencin de sabanas estiradas, siempre, por TENS

Mantencin de la piel limpia y seca, siempre, por TENS

Educacin a familiares, para incorporar en plan de cuidado del paciente, en cambios

de posicin, una vez, por alumna de enfermera.

Hidratacin de la piel, a diario, por TENS

Proteccin en zonas de apoyo, por real necesidad, por TENS.

Mantencin de un estado nutricional optimo, segn posibilidades, por

Evaluacin de riesgo de lcera por presin, segn escala de Braden o Norton, una vez
por enfermera.

EVALUACIN:

Valoracin de indeminidad de la integridad cutnea

Proceso de Atencin de Enfermera

DIAGNSTICO III:

Riesgo de cada r/c compromiso de conciencia (somnolencia)

OBJETIVO:

PSCD no presentar cadas eficazmente, evidenciando indemnidad

de la piel y musculoesqueltico, durante toda su estada
hospitalaria.

 INTERVENCIONES:

Mantencin de barandas y frenos arriba, siempre, al.enf.uls.

Valoracin con escala Dowton, una vez al da por al.enf.uls

Mantencin del paciente vigilado, siempre, por todo el personal.

Orientacin al paciente en tiempo y espacio, siempre por al enf.uls.

Colocacin de objetos cerca del paciente, siempre, por todo el personal.

Educacin de la importancia de incorporar como plan de cuidados la ayuda de otros

compaeros de sala, siempre, por al. Enf. uls.

Orientacin a familiar y paciente sobre el estado de la usuaria y cuidados pertinentes

(hipotensin ortosttica durante la levantada, levantada en 3 tiempos, uso correcto de
aparatos auxiliares), por enfermera, despus de la estabilizacin de la paciente.

Realizacin de consulta a familiar sobre cadas previas, al ingreso, por TENS

EVALUACIN:

Valoracin de la indemnidad de la piel y musculoesqueltico