Farmacología STC

TEMA 6. OTROS FACTORES NO PATOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS

Esta clase es la que se le olvidó y tuvieron que ir a buscarle Fer y Grela al departamento. Ha sido un monólogo

muy raro sobre todo al principio. Ya lo siento 😊

1. LA VARIABILIDAD
Cuando seamos profesionales, a la hora de prescribir nos podemos fijar en numerosas guías, unas son fiables
y otras no, que nos indican como usar ciertas sustancias.
Todos los datos están hechos sobre población, y en la población lo más habitual es que haya variabilidad
individual. Y esto es el mayor problema que tienen las estadísticas.
Entonces, ¿en nuestro paciente como va a responder? Lo mas probable es que no haya problema, pero
depende. Nunca estamos absolutamente seguros de cómo va a responder, y por eso necesitamos tener más
o menos constancia y hacer pruebas.
Por ejemplo, los betabloqueantes son unos fármacos muy útiles que sirven para evitar la sintomatología
asociada al nerviosismo (una regla básica, nunca tomar el betabloqueante el día del examen, porque te
produce unos efectos brutales). En concreto, el sumial5 a casi nadie le hace nada, pero hay gente a la que sí.
Pasa mucho también con los opiáceos, hay gente a la que le das 5 mg y tienen un colocón alucinante y hay
gente que con 40 mg parece que han bebido agua. Esto es la variabilidad.
También hay variabilidad en las reacciones adversas. Nos cuenta una anécdota de su primer examen que hizo
en primero de carrera, les iban metiendo por listas, y cuando dijeron el nombre de un compañero, la case
respondió que se había muerto. Lo que le paso es que se tomó un tipo de anfetamina (que ya no está
disponible en farmacias), que le produjo tal reacción por una dosis que la palmó. La primera vez que se prueba
la cocaína o las anfetaminas pueden dar una reacción cardiovascular a lo bestia en algunas personas que son
especialmente sensibles. Si la primera vez no has hiper reaccionado, es más difícil que sea problemático
después.
Habitualmente la variabilidad puede ser mas o menos predecible. En la mayor parte de los casos se puede
tener en cuenta. Hay una serie de factores que se pueden sospechar. Aun así, la variabilidad es la norma.
Pueden ser causa de algún factor obvio que debamos considerar (insuficiencia renal, embarazo…), pero
también pueden ser por algún factor oscuro, no fácilmente identificable.

1.1.TIPOS DE FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA VARIABILIDAD

 Farmacocinéticos.
 Farmacodinámicos.
 Genéticos o genómicos (tendremos una clase sobre esto solo).

1.1.1. FACTORES FARMACOCINÉTICOS

Factores que afectan a la absorción de los fármacos:
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 Comidas: la mayor parte de los fármacos se intentan que se administren con las comidas.
 pH gástrico: si se usan inhibidores de la bomba de protones varían el pH y la absorción del fármaco.
o Antes las sales que se tomaban para el ardor de estómago (que no se consideran
medicamentos por la mayoría de la gente, aunque si lo sean) alteraban mucho el pH gástrico y
no se informaba a los médicos.
 Microbiota.
 Flujo sanguíneo donde estemos inyectando las sustancia: si un apersona presenta Raynaud o un flujo
periférico disminuido….
Factores que afectan a la distribución:
 Proteínas plasmáticas.
 Edemas.
Factores que afectan al metabolismo:
 Circunstancias: metabolizamos de forma muy distinta dependiendo de las circunstancias en la que
nos encontramos.
 Metabolismo de la función orgánica.
 Metabolismo del flujo sanguíneo del órgano.
 Factores que afectan a la velocidad de la reacción química: temperatura corporal.
Factores que afectan al aclaramiento:
 Función de aclaramiento del órgano.
 Flujo sanguíneo de los órganos.

La semivida del diazepam aumenta enormemente a medida que

aumenta la edad del paciente. Por eso los ancianos necesitan
dosis menores.
¿Esto es farmacocinético? Si porque aumenta la semivida
plasmática, ¿pero por qué aumenta la semivida? Por algún factor
farmacodinámico.
La distinción farmacodinámico – farmacocinético no está muy
claro en muchos aspectos.

1.1.2. FACTORES FARMACODINÁMICOS

Cuando los factores son farmacocinéticos claros, se pueden mirar y ajustar. Pero luego hay otra serie de
cuestiones que no sabemos: va a depender del número de receptores que uno tenga, la estructura… qué
haces, qué consumes, qué inducción enzimática puedes tener…

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Ahí influye la edad, la salud, la genética, la conducta diaria personal… Todo esto son cambios
farmacodinámicos.
Por ejemplo:
 Reacción muy peculiar: cuando analizas la población se observa que hay una serie de países orientales
que tienen disminuida la concentración de aldehído deshidrogenasa (ALDH2). Esto provoca que en
Japón (50% de la población afecta) cuando toman alcohol tienen el síndrome de acetaldehído. Estos
niveles altos de acetaldehído provocan rubor facial, taquicardia, dolor de cabeza, palpitaciones,
disnea, hiperventilación, hipotensión, vértigo, nauseas y vómitos.
o En latino américa la proporción es menor (10-20%).

o Esto es un problema genético que hace que la gente reaccione distinto, y se comporte distinto
con relación al alcohol. Por ejemplo, se ha demostrado que en ese 50% de la población
japonesa que no tienen el déficit de la enzima hay mucho más personal alcohólico.
 Alcohol: cuando tenemos grandes cantidades de alcohol en el cuerpo, además de metabolizarlo por la
ALDH2, los grandes bebedoras utilizan el sistema microsomal hepático. Estas personas, cuando
tienen grandes cantidades de alcohol en sangre, debido a esta tolerancia que han desarrollado gracias
a otro sistema de metabolizar el mismo, tienen un aguante brutal. Grandes cantidades de alcohol les
producen menores alcoholemias que a la población normal. Esto es una tolerancia farmacocinética.
 Alcoholemia: a igualdad de alcoholemia los efectos cerebrales son mayores cuando está subiendo que
cuando está bajando. Cuando sube estás menos acostumbrado. Es una especie de tolerancia
farmacodinámica.
 Tolerancia conductual al alcohol: a los efectos del cerebelo que provoca el alcohol te vas
acostumbrando y vas aprendiendo a manejarte. La primera vez que bebes estás hecho una porquería,
al siguiente ya vas mejor, a la tercera vez mejor… y así sucesivamente. Aparentemente controlas más,
aunque tus reflejos seguirán estando enlentecidos, tendrás una reacción pupilar mas baja…
 Benzodiazepinas: dependiendo de las circunstancias en las que las utilices, sus efectos son
aparentemente distintos, y sus consecuencias distintas también. Si las tomas solas, en un ambiente
relajado te adormecen, pero si las tomas en un ambiente marchoso, te desinhibe al igual que el
alcohol.
o Recuerda a un profe de esta facultad que iba a clase de inglés, y un día que tuvo torticolis
tomó una benzodiazepina a dosis baja. Esto le provoco una desinhibición. Este profe le
contaba que en clase de inglés parecía que estaba borracho, venga a decir paridas…
 Zolpidem: con este fármaco, uno de los efectos adversos que se reportan es que hay gente ha sido
acusada de agresiones sexuales y dicen que no se acuerdan de nada.
o Otra anécdota: venia un día de un congreso e hizo un vuelo Qatar-Madrid. 12h de vuelo. El
siguió el consejo del profe de farma y se tomó un zolpidem para dormir bien. Probó el
fármaco, y se sentó en el avión. Al lado suyo iba una pasajera china. Por la mañana se
despierta cuando le van a traer el desayuno en el avión, y lo primero que ve es que esta en el
lado de la ventanilla. El juraría que se había acostado en el lado del pasillo. Total, que
desayuna y tal y comienza a hablar con la chica de al lado, y la pregunta que si se han
cambiado de sitio. Ella le dice que sí, porque se lo pidió ella. Y que habían estado hablando de
su vida, de que era profesor de farmacología…. Etc. Él estaba flipando, porque no se acordaba
de nada. Estaba preocupado por si la chica le decía que se había propasado con ella,
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conociendo los efectos secundarios del zolpidem (dice que no se fía nada de su subconsciente
y que probablemente conociéndose podría ser cierto: MIEDO). Desde entonces no tomó mas
zolpidem.

1.1.3. INTERACCIONES
Ya tendremos una clase solo sobre esto.
Por tomar una cerveza no pasa nada. Pero si esa cerveza la tomamos cuando estamos tomando una
benzodiazepina, o un antihistamínico H1, puedes tener mogollón de problemas, que potencia sus efectos.
No todas las interacciones son negativas, las hay también beneficiosas:
 Probenecid + antibióticos.
 Levodopa + inhibidores LAAD.
Muchas interacciones no se saben por qué se producen. Ejemplo de anécdota: un ensayo clínico controlado
sobre cannabinoides con voluntarios, que no dio ningún problema salvo en el grupo de la dosis más altas,
donde dos se murieron, dos se quedaron vegetales y otro no tuvo nada. Uno de los que se murieron era
Gillaume Molinet que era pintor. Esto hizo que se paralizasen los ensayos sobre cannabinoides. ¿Por qué la
dosis de 50 dio tantos problemas, mientras que la de 25 no dio nada? Los estudios en animales no dieron
pistas sobre nada de esto. Lo bueno es que lo pillaron antes de comercializar el producto.

2. USO DE FÁRMACOS EN MENORES DE EDAD

2.1.UTILIZACION DE LOS FÁRMACOS EN EL NIÑO
 El niño como “huérfano terapéutico”.
o En cierto sentido les pasa parecido a las embarazadas, porque no hay muchos, y las
farmacéuticas no se preocupan mucho por ellos.
 El niño no es un adulto pequeño, tiene características farmacocinéticas y farmacodinámicas que
influyen en la respuesta.
 El riesgo de extrapolar los datos obtenidos en adultos al niño en forma de dosis/kilo:
o Kernicterus por sulfamidas.

o Síndrome del niño gris por cloranfenicol.

 Necesidad de ensayos clínicos en niños: esto es mucho mas complicado y éticamente no se le da

muchas facilidades.

2.2.FACTORES DARMACOCINÉTICOS
2.2.1. ABSORCIÓN
 No suelen ser problemas muy graves en el caso de los niños, si en el caso de los lactantes. Los niños
sufren un cambio muy brusco alrededor de los 2 meses.
 Menos absorción del fenobarbital y fenitoína en el neonato.

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 Menos absorción oral por mayor primer paso hepático del propanolol y dextropropoxifeno en niños.
 No debe administrarse por vía intramuscular digoxina, fenitoína ni diazepam.
 Mayor absorción percutánea en el lactante con riesgo de toxicidad: La piel la tienen menos
desarrollada y pueden tener mayor absorción de ciertas sustancias, dando lugar a órganos con más
absorción.
o Toxicidad por corticoides y ácido bórico.

o Metahemoglobinemia por sulfamidas.

o Sordera permanente por aminoglucósidos + polimixina.

o Anemia hemolítica por naftaleno en niños con déficit de G6PD.

o Neurotoxicidad por hecaclorofeno.

 El RN tiene más proporción de agua y menos proporción de grasa.

o Al tener más agua presentan mayor volumen de distribución (Vd) y menores Cmáx de
fármacos hidrosolubles, como los aminoglucósidos.
 El RN tiene menos concentración albumina, mayor concentración de ácidos grasos y menor
concentración de alfa1glicoproteína con mayor fracción libre y mayor Vd.

2.2.2. EXCRECIÓN RENAL

 La maduración renal en el RN se relaciona con la edad posconcepcional (edad gestacional + edad
posnatal): inmadurez del prematuro.
 Madura antes la función glomerular que la secretora.
 Cambios muy rápidos tras el nacimiento.
 Riesgo de toxicidad de aminoglucósidos, vancomicina, digoxina y cloranfenicol.

2.2.3. METABOLISMO
 En el metabolismo de los fármacos es donde más inmadurez se presenta, sin duda.
 En el RN hay inmadurez de la glucuronidación (cloranfenicol), hidroxilación y conjugación (diazepam)
y oxidación (fenobarbital, fenitoína y teofilina).
 En niños de 1 a 9 años se metaboliza más deprisa los fármacos que dependen de la capacidad
metabólica hepática (antiepilépticos, diazepam, teofilina) o del flujo sanguíneo hepático (propanolol,
dextropropoxifeno).

2.2.4. RESUMEN FACTORES FARMACOCINÉTICOS

 El RN tiene:
o Mas riesgo de anemia hemolítica por déficit de G6PD.

o Mas riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus.

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o Mayor sensibilidad a los despolarizantes incluidos los aminoglucósidos en el prematuro.

o Mayor sensibilidad a la adrenalina.

 El niño tiene:
o Mas riesgo de hipertermia maligna en niños de 3-10 años.

 Suelen tener muchísimas más fiebres que un adulto, y mucho más altas.
o Mayor sensibilidad a los efectos extrapiramidales de las benzamidas.

o Menos sensibilidad a la digoxina.

o Mas riesgo de excitación paradójica por fenobarbital y antihistamínicos.

2.3.INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS

 En general los niños son unos descerebraos, y la mayoría de las intoxicaciones por medicamentos son
accidentales, no son por administración de más dosis de las necesarias, sino porque se toman
fármacos que no deberían.
 Las intoxicaciones por medicamentos en niños son más frecuentes (>30%) que las producidas por
productos del hogar (25%), alimentos (12%) y productos químicos (5%).
 Son especialmente graves las intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, acido
acetil salicílico, benzodiazepinas, digoxina y simpaticomiméticos.
 Factores predisponentes:
o Edad (2-3 años): intoxicaciones accidentales por salicilatos y antidepresivos.

o Adolescencia: intoxicaciones por salicilatos, paracetamol, benzodiazepinas y barbitúricos.

o Desconocimiento de la farmacología clínica: sulfamidas, cloranfenicol y teofilina.

2.4.CRITERIOS DE UTILIZACION EN EL NIÑO

 Evitar o vigilar la utilización de:
o Antinfecciosos en infecciones víricas: los antibacterianos en infecciones víricas no se pueden
dar, igual en niños que en adultos. Las infecciones víricas se pasan y punto.
o Descongestionantes nasales.

o Astringentes en diarreas.

o Antieméticos por vía oral: los niños en general tienen a vomitar más y a tener más diarreas, y
no es malo no tratarlos.
o Antitérmicos.

o Antidepresivos tricíclicos para la enuresis.

o Barbitúricos y antihistamínicos por excitación paradójica.

o Espasmolíticos.

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o Antianorexiantes.

o Inmunoglobulinas.

o Fármacos que afecten al crecimiento (corticoides), a la dentición (tetraciclinas) o al desarrollo

psicomotor (fenobarbital).
 Diseño de la pauta de administración:
o Vía oral: fraccionamiento, palatabilidad.

o Vía rectal: anticonvulsivantes, antitérmicos, antieméticos.

o Vía inhalatoria: dificultad de los inhaladores. Cámaras expansoras y nebulizadores.

o Vía intramuscular: evitar digoxina, fenitoína y diazepam.

o Dosis inicial: mayor para los hidrosolubles y menor para los liposolubles en el RN. En el niño
proporcional al peso.
o Dosis de mantenimiento: en el RN es menor y en el niño mayor que en el adulto en
proporción al peso.

3. USO DE FÁRMACOS EN PERSONAS ANCIANAS

3.1.UTILIZACIÓN DE LOS FÁRMACOS EN EL ANCIANO
 Cada vez hay más ancianos (>65 años).
 Cada vez hay más ancianos de edad avanzada (>80 años).
 Tienen más enfermedades que la gente joven.
 Toman más medicamentos prescritos y no prescritos.
 Tienen más reacciones adversas y otros problemas terapéuticos:
o Por interacciones: directamente exponencial con relación al número de fármacos que toman.

o Por errores: en general lo que más ocurre es que oyen mal, y les da corte preguntar.

o Por factores farmacocinéticos que aumentan los niveles.

o Por menor capacidad de compensación: a medida que envejecemos los reflejos son menores.

 Involución fisiológica que se acentúa con la edad (sobre todo a nivel renal).
 Relevancia de las enfermedades concomitantes y de las interacciones.
 Importancia del incumplimiento.
En la gráfica de abajo vemos lo siguiente: con la edad, la velocidad de conducción va disminuyendo, el
metabolismo basal va disminuyendo (con lo cual hay que comer menos), el agua celular también disminuye, el
índice cardiaco disminuye, el filtrado glomerular es normal que a los 70 sea la mitad, la capacidad vital (la
capacidad de respiración) disminuye enormemente (cosa que él nota mucho en actividades deportivas), el
flujo renal disminuye a menos de la mitad a los 80 años (es esperable).

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3.2.FACTORES FARMACOCINÉTICOS
3.2.1. DISTRIBUCIÓN
 El anciano tiene menos agua y masa muscular y más grasa.
 Tiene menor unión a la albumina de fenitoína, tolbutamida y Warfarina, lo que aumenta su efecto.
 Tiene mayor unión a la alfa1glicoproteína cuando tiene enfermedades crónicas.

3.2.2. EXCRECIÓN RENAL

 En anciano tiene menos glomérulo y menor GFR.
 La creatinina sérica puede ser engañosa. El cálculo del aclaramiento de creatinina debe tener en
cuenta la edad.
 Además, es importante la influencia sobre la excreción renal de la deshidratación, insuficiencia
cardíaca, hipotensión, retención urinaria, nefropatías y pielonefritis.
 Está reducida la eliminación de fármacos con excreción preferente por el riñón (amantadina,
aminoglucósidos, cimetidina, digoxina, hipoglucemiantes orales, litio y procainamida).

3.2.3. METABOLISMO
 El anciano tiene menos masa hepática y menos flujo sanguíneo hepático, lo que conlleva a una cierta
menor capacidad metabólica.
 Está reducida la oxidación (paracetamol,
quinidina, procainamida, salicilatos,
teofilina y warfarina).
 Está reducido el metabolismo de fármacos
flujo sanguíneo hepático-dependientes
(lidocaína, propranolol).
 Está reducida la desmetilación (diazepam,
clonazepam), pero no la conjugación (oxazepam,
Lorazepam, temazepam).

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 Además, es importante la influencia de enfermedades hepáticas y cardiacas concomitantes y las

interacciones.

3.2.4. RESUMEN FACTORES FARMACODINÁMICOS

 Menor capacidad de compensación.
 En el anciano está aumentada la sensibilidad a:
o Anticoagulantes orales.

o La hipotensión postural por antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, levodopa,

antihipertensivos y diuréticos.
o La depleción de volumen por diuréticos.

o Los efectos sobre la función cognitiva de anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos y

barbitúricos.
o La retención urinaria por anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos o antihistamínicos.

 Está reducida la sensibilidad a los betabloqueantes.

3.3.MEDICAMENTOS INADECUADOS
Hay una serie de medicamentos que hay que andar con ojo al prescribirlos.
 Medicamentos “criterios de Beers”:
o Antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, benzodiazepinas de acción larga.

 Criterios STOPP.

3.4.CRITERIOS DE UTILIZACIÓN EN EL ANCIANO

Cosas para tener en cuenta cuando prescribimos a personas mayores:
 Pauta de administración:
o Sencilla, con instrucciones y etiquetas claras.

o Recurrir a soluciones, suspensiones y supositorios.

 Normalmente les cuesta tragar pastillas, beber agua menos.

o Utilizar menores dosis por kilo.

o Empezar por dosis bajas y aumentarlas progresivamente: con el fin de evitar interacciones
graves y sedaciones.
 Supervisar y controlar el tratamiento: preguntar por las pastillas que toman, cuándo, cómo usan los
inhaladores…
 Retirar los medicamentos innecesarios.

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