1er Parcial Cariología

06-11-20

 O’leary: Biopelículas con poco tiempo de formación: manera de facilitar

la visualización. Absorción del colorante produce la formación de la
película adquirida, en proximal se puede observar acumulo de placa.
Indica las áreas del paciente no limpia de manera efectiva. Manera
detallada para detallar la biopelícula de forma general.
 Silness y Löe: no utiliza tinción, es mas usado en periodoncia porque
permite identificar el grado de avance de la formación de la biopelícula.
Se realiza valoración por tercios con una sonda periodontal se realiza el
barrido de la superficie y se mira en que tercio empiezo a remover placa
bacteriana. La puntuación es diferente a O’leary, si no hay placa la numero con 0 si
hay placa en tercio gingival 1, si hay placa en tercio medio 2 y si es en toda la
superficie 3. (Tiempo de formación)

Indice de placa:

- Permite relacionar la localización de la placa con la cantidad y la susceptibilidad a la

caries o la presencia de enfermedad (caries, gingivitis)
- Importante en educación, porque ayuda al odontólogo a demostrarle al paciente
estas relaciones.

Índice de acumulación de placa

 - Cantidad de placa que se acumula libremente en un tiempo determinado.
- Indica las posibles interacciones entre los factores etiológicos, factores de riesgo y factores
protectores
 1=1 a 10% mu bajo
 2=11 a 20% bajo
 3= 21 a 30% moderado
 4=31 a 40% alto
 5= mas del 40% muy alto
- Este índice no evalúa la higiene del paciente sino mirar de forma natural los sitios que
propicia mayor acumulación de biopelícula en la cavidad de una persona.
- Cita al paciente a una limpieza profesional se le pide que suspenda las medidas de higiene
oral en casa, totalmente. Al comer y hacer el resto de su vida normal, el paciente es citado
24 horas más tarde índice de acumulación o 48 horas más tarde índice de Re-acumulación

Patrones de reacumulación de placa:

- Evalúa periodos más largos:2, 3 días

- Revela factores mecánicos y de accesibilidad.
- Es mayor en:
 Mesio y disto lingual inferiores.
 Mesio y disto bucal superiores.
- Periodo de observación mas largo. Las superficies son posiblemente difíciles de limpiar
para el paciente: mayor retentivilidad de la placa (sitios de placa protegida)
- ¿Hay alimentos y medicamentos que causan mas placa? Si, como medicamentos que
afectan la secreción salival, se pierden los elementos protectores de la saliva, son más
propensos a acúmulos de placa.
- A través de estos métodos se pueden identificar más acumulo: interproximales.
- Zonas de placa protegida: zona con formación libre de biopelícula sin que haya factores
mecánicos que interrumpan su formación.
- IMAGEN: Molares en erupción mas riesgo de biopelícula en superficie oclusal. Izquierda:
sin terminar de erupcionar, en rojo mayor acumulación de placa. En la derecha cuando ya
el molar esta erupcionado.
- Técnicas para limpiar esas superficies no suelen ser las mismas.
- Cambios fisiológicos llevan a que acumulemos placa de una manera diferente

Otras técnicas:

- Laboratorio:
 Recuento de m.o cariogénicos ≥ 10(6) UFC/ ml (lactobacillus un poco más bajo).
M.O con papel fermentador tienen una función importante en la formación de
caries en la placa
 Prueba de Snyder (+++ 24 horas): evalúa velocidad de la fermentación. No evalúa
m.o específicos sino la saliva como muestra en un medio de cultivo para ver qué
tan rápido esos m-o en la saliva pueden fermentar. Prueba con cambio completo
de color: verde o azul verdoso y cuando se va volviendo positiva amarillo: cambio
 de color completo en un periodo igual o inferior a 24 horas es paciente con m.o
con velocidad alta de fermentación: con alto riesgo de producir caries dental.
 Curva de Stephan,1944 (en muestras de placa bacteriana): prueba telemétrica,
medir el pH e la placa bacteriana cuando se expone un azúcar o antes y después
de la exposición. Primeras mediciones relativamente cercanas a 7 luego se le
agrega un azúcar proceso de fermentación disminuye a valor de 5, ese pH solo se
va recuperando debido a los componentes salivares con capacidad amortiguadora.

Evaluación de la acidez de la placa:

- Método telemétrico (Graf y Mühlemann, 1966): medición del pH, pero in vivo.
- Medición “in vivo” del pH de la placa
- Tiene en cuenta el tiempo de formación de la biopelícula, cantidad, composición y
concentración de azúcar.
 Foto muestra paciente que se presto para que se hiciera el estudio en él, mini
electrodo, que permite la información, acoplan el electrodo en la placa de la boca
del paciente. Le piden que desayune diferentes cosas (azúcar al café, si no, si
comía pan) Tocan el tema de saliva y dieta.
 Método sensible al tiempo de formación de la biopelícula, con más tiempo de
formación cambia en su capacidad metabólica, películas envejecidas reaccionan
lentamente, las que están en el medio tienen mayor capacidad metabólica
 Sensible a cantidad de placa presente y al sustrato que le pongan (concentración
de azúcar (leches, proteínas, sacarosas, etc.)

Evaluación de la acidez de la placa

- Revela diferencias entre placa no disturbada (pH 4) y placa de superficies con autoclisis
- Soporta los métodos de prevención por remoción de la placa proximal.
- Curvas de Stephan:

- Se identifico a través de esta la placa protegida tiene un pH mas bajo cuando se combina
con azúcar que placas con superficies con autoclisis (limpieza natural fisiológica) uno de
los métodos que ha permitido identificar que la remoción de la placa es indispensable para
condiciones de salud oral buenas.

Después de esto se han hecho muchas otras evaluaciones, pero estas o han impactado de
manera importante lo conceptual.

- Genética bacteriana: pacientes con caries vs pacientes sanos (serotipo c y serotipo k)

 Algunos con un tipo de S. mutan y otros no.
  Hipótesis de factores que pueden afectar genéticamente (pero es multifactorial).
 Se ha propuesto incluirlo en el esquema multifactorial, es una critica al esquema
de Fejerskov y Maji.
 Se hereda forma de dientes, calidad del tejido (no todos tenemos la misma
medida de la capa de esmalte) T. gingival biotipos que hacen recesión gingival más
fácil que otros, mas caries radicular.
 Mayor cantidad de serotipos: es mas propenso. (C y K: más a fin a la caries)
- Vacuna e inmunización pasiva
 Paso de "moda” porque cambiamos de pensar de m.o responsables específicos a
creer en una enfermedad de placa bacteriana. Es difícil hacer una bacteria contra
3000 bacterias especificas
 Hubo vacunas contra mutans, pero tambien ocurrió 1 o varios prospectos que
generaron reacción cruzada con el musculo esquelético del corazón.
- Pro y prebióticos
 Es complicado porque ya hay una microbiota previamente establecida que
dificulta que un m.o nuevo pueda permanecer un tiempo razonable
 La investigación si continua pero no se tienen prospectos tan solidos que se
puedan usar químicamente.
- Genómica, proteómica, microbioma
 Disponemos de una base de datos con toda la información genética de los m.o
que se encuentran en boca e información genética que se encuentra con otros
 La investigación de caries no muere con la técnica telemétrica pero la información
de los 40-70 fue la información mas importante para la cariología para establecer
prevención y tratamiento. Y estos otros ha permitido profundizar, pero sin mucha
relevancia.

Pregunta tanto en cariología como en periodoncia: una parte de nuestra labor y trabajo
comunitario la importancia de evaluar la placa y los métodos: aspecto a mirar con el paciente o las
comunidades. Biopelícula: factor indispensable.

Critica de índices: fueron desarrollados para enfermedad periodontal: superficies vestibulares y

linguales, pero son limitados en evaluar interproximal y menos oclusal

Acuerdo para identificar con el paciente donde acumulara mas placa y mejorar su calidad oral.
SALIVA

Saliva: capacidad amortiguadora y limpieza de los azucares cumplen un papel importante entre
como se da el proceso entre superficie dental y biopelícula.

La producción de saliva es muy variable: por la transmisión de propiocepción y como se devuelve

la respuesta al estimulo:

- Sistema aferente: gusto y mecanorreceptores en mucosas y ligamento periodontal

  Glándulas salivales reciben de manera eferente una orden de si producir menos
saliva. Por una gran variedad de estímulos: gusto
 Azúcar: produce menos salivación
 Estimulación de todos los mecanorreceptores y ligamento: masticación estimula la
saliva.
- Sistema eferente: tanto por el sistema simpático como parasimpático.
 Parótida y submandibular de los dos
 Sublingual recibe estimulo de 1 de los dos sistemas parasimpático
 Por susto, por vigilia, etc.

SALIVA TOTAL

- La saliva en boca no es saliva pura.

- En el dibujo nos muestra que alrededor de las glándulas
llegan vasitos vasculares con elementos y proteínas
sanguíneos y la extravasación aprovecha que las
uniones del acino glandular son laxas y lo unen a la
glándula de manera directa la secreción se junta.
- La inmunoglobulina A que es producida por células
plasmáticas que no legan al acino, sino que están
cercanas pasan a través de la membrana por la cadena J
pasa al lumen como Ig A secretora, pasa por el ducto del
acino donde hay reabsorción de ciertos elementos y
luego sale a la boca
- En boca se mezcla con fluido crevicular que tiene otro
proceso de formación el cual le genera otros contenidos proteicos. Se unen con más
células del epitelio que puede cumplir muchas mas funciones a que fuera solamente
glandular
- Se le conoce como saliva glandular.

Como se produce la salida de la saliva

 ATPasa baja la concentración intracelular de Na+ (tambien

Cl-)
 Genera gradiente osmótico que genera la salida de agua al
lumen del acino a través de canales de agua o aqua porina
(Aq5) = solución isotónica
 Las células del ducto remueven Na+ y Cl- usando proteínas
transportadoras y secretan bicarbonato=saliva hipotónica

Tenemos que hay una solución isotónica debido a que el agua que
pasa por esas uniones laxas celulares arrastra tambien una series celulares de electrolitos,
protones ubicadas en parte mas externa del acino hay una disminución en la cantidad de Na y Cl
de una manera importante de tal forma que lo que queda en el lumen del acino esta en una
cantidad de electrolitos equilibrada. Estos electrolitos pasan con el agua a través del ducto de la
glándula ahí hay una reabsorción de Na y Cl que hace que la saliva se vuelva hipotónica, Uniones
en celulares en el ducto son mas estrechas y bloquean la salida del agua: SALIDA de saliva
HIPOTONICA. Tiene variaciones en la medida que la saliva sea producida de manera estimulada o
no estimulada

- No estimulada: Proceso más lento: secreción que pasa lento por el ducto por lo tanto
tiene mas tiempo para que la reabsorción de Na y Cl se produzca. No estimulada: más
hipotónica
- Estimulada: sale más rápido por el ducto: intercambio reabsorción menor: levemente
menos hipotónica: mas mineralizada. Se produce con estimulo gustatorio, momentos de
alimentación: saliva mas mineralizada para proteger tejidos dentales.
- En el acino se produce saliva de bicarbonato: tambien se ve favorecida por la estimulación.

Composición general de la saliva total:

1 ml de saliva contiene:

- 99% agua
- 700 millones de bacterias
- 500 mil leucocitos de los cuales 90% son polimorfonucleares neutrófilos (PMNN)
constituyen una primera línea de defensa para tejidos periodontales
- Miles de células epiteliales descamadas
- 2 mg de proteínas
- 800 mg de lípidos
- 100mg de inmunoglobulinas: importante A secretora G y M del fluido crevicular
- Elementos inorgánicos para mantener osmolaridad de boca, pH y procesos de
remineralización: Ca, P, HCO, Na, Cl, Fluoruros.

Componentes de la saliva y sus funciones:

- Componentes orgánicos: proteínas con funciones enzimáticas: amilasa lisozima,

lactoferrina
- Componentes inorgánicos: Ca, P, Cl, etc.
- Forma un sistema redundante: una misma función esta cubierta por varios elementos,
mientras menos posibilidad de fallas, sistema mas solido es más difícil que se dañe con
cambios ambientales en general, es importante reconocer
- Ayudan a formar bolo alimenticio, deglución, sabor, protección de mucosas, relacionado
con mantenimiento de tejido dental, etc.
Componentes inorgánicos: importantes en variaciones de la tasa de secreción salival, si hay paso
rápido por el ducto aumenta la saliva mineral

- Poca estimulación lenta de saliva hay elementos presentes en la saliva con baja
concentración
- Ca concentración baja pero que de todas maneras esta sobresaturada que permite que la
salida tenga la capacidad para remineralizar.
- Comparación de contenido mineral entre parótida y submandibular y sublingual: no son
variaciones grandes, pero si se aprecian variaciones como por ejemplo el P es más baja en
submandibular y sublingual.

“Las funciones y componentes salivales que son relevantes en el proceso de la caries están
determinadas por el espesor, permeabilidad y producción de ácidos de la biopelícula.”

- Como se produce la participación de algunos elementos presentes en la saliva según el

proceso de formación de las biopelículas. Anteriormente conocíamos la funcion de los
componentes salivales como un solo paquete, como si cumplieran en sus funciones de la
misma manera pero Axelsson nos explica que las funciones de la saliva se cumple de
manera diferente dependiendo de la formación de la biopelícula

- Nos habla de unos elementos dependiendo en ciertas horas de formación.

 - Cuando hay una biopelícula recién formándose: aerobios o mejor dicho facultativos con
predominio aerobio, lo más importante en este momento son las proteínas que ayudan a
formar la biopelícula adquirida:

Participación de la saliva en la formación de la película adquirida

- Capa acelular de proteínas salivares adsorbidas selectivamente en la superficie del esmalte

y cambia su carácter electrostática.
- Protege el esmalte de la abrasión y la atrición (barrera de protección contra posibles
factores mecánicos que dañe la superficie dental)
- Sirve como barrera de difusión (no permite que las sustancias lleguen a la superficie dental
de manera tan fácil)
- Fase de formación rápida (1 hora) e instantánea después de limpiar, seguida por una fase
lenta (que vimos en uno de los videos de la semana pasada: la 1ra capa de película
adquirida y sobre ella se produce depósito de más proteína salival.)
- Inicialmente se forma una capa de hidratación de Ca y P (+) que cambia la carga de
esmalte (–) para que pueda unir proteínas (–).
Hacen un puente entre proteínas. Proteínas tienen una secuencia de aminoácidos
especificas (unión entre proteínas con cierta especificidad) unión llave y cerradura.

Biopelícula con varias horas de formación: siguen siendo aerobias o facultativas: acceso al oxígeno.

- Saliva empieza a tener funciones ante capacidad antimicrobiana: Ig A lisozima,

lactoferrina, histaminas, proteínas con control microbiológico.

Biopelícula con varios días de formación

- Empieza a ser anaerobia: saliva empieza a controlar los pH ácido, empiezan a aparecer
bacterias con metabolismo acidófilo. Importancia parte mineral: CHO, P: equilibrio en pH y
proteínas. Urea: producido por m.o anaerobios: aumento en valor de pH.

Biopelícula con varias semanas de formación:

- Biopelícula anaerobia: relevancia la parte inorgánica: Ca, P, Fluoruros: inhibir los procesos
de mineralización que se presenten en los tejidos y regulación del pH por proteínas y
proteínas que fijan el Ca, que permiten que el Ca se encuentre en la superficie dental para
ayudar al proceso de remineralización
Sistema de dilución y limpieza:

- Función importante de la saliva para la remoción de alimentos, bacterias y productos

metabólicos que afecten el esmalte
- Afectados por diferencias individuales.
- Estimulación diferente entre dulce (malo produciendo inducción de producción salival) y
otros sabores

Representación de la boca:

- Vía aferente que va a SN que nos produce una respuesta eferente que produce
estimulación de la saliva.
- Volumen residual: que es el volumen que tenemos permanentemente en boca: para
humedecer los tejidos.
- Volumen máx.: que induce el reflejo de deglución. Se logra cuando hay estimulación de la
saliva.
- Los principales estímulos son los relacionados con la alimentación cuando ingresa el
alimento, el sabor textura, produce que haya una respuesta de incremento de producción
de saliva hasta que alcanza el máx. volumen.
- Cuando la saliva alcanza cierto grado empieza a disolverse el alimento, pero siempre
queda un poco de alimento y por ello vuelve a haber estimulo, secreción y dilución,
volumen máx. de saliva y deglución
- Cuando hay deglución hay limpieza: con la saliva diluyo el alimento que estaba en 100% lo
diluyo al 50% se llega al volumen máx. causando deglución retirando el alimento del
medio oral.
Capacidad amortiguadora y regulación del pH:

- Capacidad amortiguadora: capacidad de un fluido de resistir la

adición de ácido sin mayores variaciones de pH: va en las dos
direcciones aumento o disminución de pH.
- 3 sistemas buffer en saliva: bicarbonato, fosfato y proteico.
Responsables de de 5,5 al 6,5 en la curva de Stephan: la
recuperación del pH.

Sistema amortiguador inorgánico:

- Sistema bicarbonato: CO2+H2H2CO3HCO3-+H

 Bicarbonato tiene una carga negativa que le permite unir un protón, cuando el
protón se une se forma el H2CO3 y posteriormente se descompone en CO2.H2O:
queda con la posibilidad de volver a unir hidrogeno
 Si es acido incorpora hidrogeno H2CO3
 Si esta bajo libera los hidrógenos y lo encontramos como CO2
- Sistema fosfato: depende de compuestos que contienen fosfato:
 Ácido fosfórico (H3PO4) De esta forma ya no es capaz de amortiguar mas si el
ambiente es alcalino libera los H para acidificar.
 Fosfato de dihidrógeno (H2PO4): no estimulada
 Fosfato de hidrogeno (HPO42-) estimulada
 Fosfato (PO43-): capacidad de incorporal 3 hidrogeniones
Ambiente acido: incorpora H
- Sistema amortiguador proteico:
 Puede aceptar o liberar protones
 Tiene mayor participación a pH por debajo de 5: o sea, que
ya es un mecanismo de rescate cuando el ambiente esta
muy acido en boca y entonces es muy activo, es un medio
de amortiguación muy activo en película adquirida pues
son proteínas salivales. Dependiendo de cadena lateral
incorporaran mas hidrogeniones.
 Tiene alta concentración en película adquirida y placa bacteriana, por lo tanto, su
efecto es importante localmente
 Proteinas conformadas con unidades basicas: aminoacidos e hidroxis. Tienen
tambien cadenas laterales y es ahí donde puede aparecer O2 con carga negativa
que pueda incorporal H o Na, Cl, que osn elementos que por lo general son
negativos y pueden aceptar Hidrogeniones.

Remineralización: Ca, fosfato y flúor.

- Por su concentración alta y estable, Ca2 y P necesitan unirse a proteínas (estaterinas y

PRPs proteínas ricas en prolina) para no precipitarse (cálculos y sialolitiasis)
- Tres especies de Ca2
Unidos a proteínas
- Ionizado: forma activa, aumenta con el aumento en la tasa de secreción
 - No ionizado (forma más activa para remineralización)

Caries vs Erosión

Relacionada con concentración de estos minerales en la saliva. Aclaración para entender que
la caries además de tener etiología diferente a la erosión tambien tiene un ambiente mineral
diferente

Caries Erosión
Etiología: bacteriana Etiología: cualquier agente ácido
- Fase acuosa con: hidroxiapatita no - Fase acuosa con: hidroxiapatita y
saturada (Ca y P en baja fluorapatita no saturadas.
concentración) y fluorapatita - Ambas apatitas se disuelven
saturada (con flúor en medio) - Desprendimiento de capas
- Solubilización de hidroxiapatita
subsuperficial y precipitación de
fluorapatita superficial

- Caries: En foto tenemos la parte con ver es dentina hasta la línea vertical, y e rojo a
amarillo esmalte, cuando hay caries en la capa mas externa hay deposito de flúor, en zona
un poco mas interna hay salida de Ca y de fosfato.
- Erosión: Parte mas superficial del esmalte completamente alterada, desnaturalizada

Valores de referencia de secreción salivar

Importante hay que reconocer que tal como veíamos al principio en los índices de valoración los
sitios de capa protegida, interproximal y oclusales son mas propensos de formas placa no
solamente por dificultad para acceder a través de la higiene.

- Como la secreción salival es tan variable es difícil establecer valores de referencia, para
saber si un paciente produce menos de cierta cantidad debemos que tomar medidas.
- Se tienen valores de referencia, importante reconocer que los valores de referencia e el
cuadro son para adultos y no son apropiados para establecer comparación con niños
porque la tasa salival esta influenciada por talla y peso de la persona en niños pequeños la
tasa suele ser mas bajita.

Alteraciones en la producción de la tasa salival:

- Hiposalivación (tasa de secreción inferior a los valores mencionados.

- Xerostomía: síntoma de tener la boca seca, (síntoma)

Principales causas de Hiposalivación o xerostomía:

- Enfermedad sistémica, consumo de medicamentos, síndrome de Sjögren (causa de

Hiposalivación), SIDA, desordenes hormonales, diabetes, Parkinson, -antialérgicos,
anfetaminas, antiartríticos, antiespasmódicos, antidepresivos, antidiarreicos,
antihistamínicos, anti-hipersensibilidad, diuréticos, anti parkinsonianos, antipsicóticos.
- Cigarrillo: compuestos tóxicos y calor produce cambios en las mucosas terminando en
dañar GS.
- Deshidratación
- Radioterapia: en cabeza y cuello
- Menopausia: cambios hormonales
- Sialolitiasis: producción de cálculos en el interior de glándulas salivales que obstaculiza la
salida de la saliva. Causa temporal.
- Actividad masticatoria disminuida: pacientes hospitalizados por muchos días, alimentación
por sondas.

Evaluación de la función de las glándulas salivales:

- Drenaje y salivación: tubo en la saliva del conducto. Masajear la glándula y conducir la

salida de saliva a tubo
- Succión y absorción: tubo al vacío la manguera recolecta saliva. (para obtención de
muestra para analizar calidad: como esta compuesta) no da un resultado de tasa de
secreción.
- Análisis de la composición

Se desestima la importancia del exceso de salivación: cuando habla salpica la gente, si es de

buena calidad no produce problemas de salud.

Para evaluar una tasa: muestra de saliva estimulada o no estimulada.

Sialometria: hace parte de la evaluación para confirmar Hiposalivación y se debe realizar

cuando el paciente tiene signos o síntomas.
- Síntomas asociados: boca seca, sed, disfagia para líquidos o sólidos, disfonía, dificultad
para portar prótesis, irritación, dolor, sensación de quemadura, sabor anormal de la
comida, fisuras en las comisuras la labiales, ojos, mucosas secas general.
- Signos: Dolor, inflamación de glándula a la palpación, fisuras e inflamación de la mucosa
oral o lengua, espejo se pega a mucosas, incremento y patrones atípicos de caries: debe
haber autoclisis: en cúspides, superficies vestibulares, lesiones donde normalmente no
hay acumulo de placa importante, acondicionamiento individual que puede favorecer la
producción de caries en ese lugar, típico de pacientes con candidiasis por desgaste
inmunológico (en pacientes mayores)
 13-11-20

8:53 am

Desde los 6 meses de vida tenemos biopelícula sobre el diente: el intercambio no es patológico es
normal en cavidad bucal y se conoce como ciclo acido el cual esta mediado por las variaciones de
pH.

- Intercambio equivalente en el tiempo, intercambio mediado por la saliva, cantidad (flujo

salivar) y composición, ¿si hay Hiposalivación entonces no estará sobre saturado? Mirar
composición con relación a la Hiposalivación
- Dieta: influye como vivimos.

- Solubilidad de la apatita esta en función del pH los cristales estén estables o se empiecen a
solubilizar dependen del pH del sitio, no del pH que medimos con una muestra sino en la
interfase placa diente en el interior de la biopelícula.
- Dentro de las condiciones de salud la saliva y fluidos orales (fluido crevicular, después de
consumo de alimento moléculas relacionadas con alimentos, productos bacterianos de la
biopelícula) están sobresaturados con respecto a apatita e hidroxiapatita.
- Grafico muestra la diferencia entre erosión y caries
i. Erosión se produce ante pH muchos mas bajos, hasta 4,5 ácidos como limón o bebidas
acidas, pacientes con bulimia y luego se inducen el vomito para bajar de peso (trastorno
psicológico y alimentario). El pH es tan bajo que se pierden capaz de esmalte.
ii. Cuando estamos con pH entre 5.0 y 5,5 hablamos de insaturados con respecto a la
hidroxiapatita, pero saturados con respecto a la hidroxiapatita pueden darse procesos de
caries procesos de desmineralización y en medida que los pH son mas altos puede haber
proceso de remineralización o incluso de formación de cálculos
iii. Cuando hay sobresaturación con respecto a hidroxi y apatita pH cíclico umbral por el
cual puede haber solubilidad de la apatita para la hidroxiapatita el pH esta alrededor de
5,5 pero para la fluorhidroxiapatita es de 4,5.
- No es lo mismo una superficie cerca a la parótida, a una con superficie interproximal
donde el punto de contacto los hace sitios susceptibles para el desarrollo de placa dental
en pequeños microambientes, Molar en contacto oclusal acumula más biopelícula.
- Labios roce de tejidos blandos en ciertas superficies: en lugar especifico como está la
composición.
- Fluorhidroxiapatita (4,5) es mas estable que la hidroxiapatita (5,5).
- flúor hidroxiapatita se forma pos eruptivamente: el diente erupciona con hidroxiapatita,
pero en la parte más externa hay intercambio con Flúor.
- Caries no es por falta de Flúor: Flúor es uso pasivo.
- Minerales para mantener equilibrio para mantener equilibrio dental: Ca y P, a medida que
estén en concentraciones apropiadas en la saliva, puede haber un intercambio de tejido
dental equilibrado, perdida y ganancia equilibrado.
Higiene oral perfecta todos los días: no tendríamos caries dental: 2 cepillados

Condiciones ambientales conllevan a

cambio ecologico produciendo
disbiosis: el exceso de azucares y con
ellos la produccion de acidos produce
alteraciones en el pH un cambio ecologico a una biopelicula con mayor capacidad
productora de acidos, desfavoreciendo la desmineralización
- Sin entrar
mineralización. Funciones de saliva en proteccion de tejido
dental y tejidos blandos: componentes entran en juego en la
interacción, dieta entra en el modelo.
- El tipo de dienta y la frecuencia interfieren en el pH
- Fluoruros presencia influyen en equiibro
 - Todo el tiempo hay fluctuaciones de pH
dependiendo de todos los factores:
alimentos higiene oral, capacidad de saliva
para hacer barrido y aclaramiento de los
azucares.
- A medida que baja se favorece solubilidad
de las apatitas y a medidas que sube se
favorece su estabilización o en momentos
de perdida se recuperen.
- No es estatico.

- Prudccion bacteriana causa un pH critico:

salida de PO y PH causando
desmineralizacion

- Neutralizacion del pH y presencia de iones

causa un regreo al equilibrio

- Nueva precipitacion de Ca PO y F.

- Esto esta pasando todo el tiempo no es

porque salieron unos pocos iones, esto
puede pasar por comerme un paquetes de
gomitas: saliva llega a ese lugar, me lave
los dientes: biopelicula que no era facilmente productora de acido lactico regureso a
equilibrio y como cepillado lo hago con fluor la precipitacion causa integracion de fluor, se
da en el tiempo.

-
- Cuando el pH cae se va a solubilizar el esmalte puede haber salida de iones de calcio y
fosfato y habra momentos de precipitacion mineral
- Pasa durante todo el dia.
 - Ciclo acido: que puede ser compatible con salud si priman los procesos de ganancia y
compatible con la formacion de carie dental si priman los momentos de perdida.

- Hidroxiapatita y fluorapatita
- Con dieta: salida de minerales
- El pH en la curva de Stephan el ph
vuelve a suir y podemos recumerar
los minerales: hay un intercambio
- Sistemas amortiguadores: ganancia
mayor que perdida neta de
minerales.
- La definicion que hacen los autores:

- Caries dental es una disolucion quimica localizada

- Ej: el paciente tiene caries en superficie mesial de 1er molar superior o fosa distal de 2do
molar inferior
- Localizada: depende de las condiciones particulaes de cada sitio
- Es una codicion quimica de la superficie dental producto de la actividad metabolica de un
deposito microbioano llamo biopelicula dental que cubre la superficie dental en un tiempo
determinado
- La biopelicula dental: es una biomasa microbiana compuesta por bacterias residentes que
vienen de la saliva, es afectada cuando hay una limpieza mecanica, los m.o metabolizan la
dieta y como subproducto causan acidos.
- Acidos: alteran el pH
- Caries resultado cambio de actividad metabolica acompañado de un cambio graudal en la
ecologia de la biopelicula donde el desbalance en el equilibrio entre mineral dental y
biopelicula se desarrolla cuando pasa nuevamente.

Cuando ocurre la caries dental:

Intercambio sin perdida de mineralees pero cuando la perdida neta es mayor que la ganancia:
proceso carioso.

Biopelicula es el factor indispensable pero no suficinete: sin biopelicula no hay caries dental.

Los cambios ocurren entre la interfase y la biopelicula dental. Entender el equilibro nos ayuda a
mantener el equilibrio o volver a recuperarlo.

Diente hidroxi y fluorapatita.

Saliva total: alrededor lo que se

conocen como sus fluidos
Cuando los fluidos bacterianos hacen que el pH baje:

Y vuelve al equilibrio

Se empiezan a disolver los cristales aumenta la

solubilidad, pH muy bajo

Los minerales salen de la subsuperficial del

esmalte, con el tiempo nos lleva al desequilibrio
esta mediado por el metabolismo de la
biopelícula, la capacidad amortiguadora de la
biopelícula, surco gingival fluido crevicular,
puede pasar en 2 o 3 ciclos en boca o 30, 40 en
la boca. Cuando el desequilibrio empieza a
haber perdida de minerales: lesión cariosa.

Hay proceso carioso cuando la perdida de mineral esta descompensada y origina la lesión
 20-11-20

HIDROXIAPATITA Ca5(OH)(PO4)3

- Es la forma en la que aparece el fosfato cálcico en los

tejidos duros
- Es la forma mas estable de fosfato cálcico a pH neutro o
ligeramente acido
- Permite la incorporación de iones: fluoruro, estroncio,
selenio, bario, según su disposición en el ambiente
- Los iones que incorpora se adaptan a su estructura
cristalina y modifican su solubilidad: ciclo acido.
 Puede haber un intercambio con su medio
ambiente que lo rodea
 Los iones se pueden incorporal de manera
permanente a la estructura o temporal
(adsorción) unión temporal de 2 superficies.
 Representación de la unidad más básica de las unidades de hidroxiapatita. Calcio,
fosfato e hidroxilos.
 Parece un copo de nieve: posee una forma cristalina.
 Tenemos en los dientes un acumulo de los cristalitos para formar cristales mas
grandes

- Hace parte del proceso de maduracion del diente despues de la erupción

- Produce perdida de porosidad del esmalte
- Cambia la composicion del esmalte y explica la diferencia entre esmalte superficial
y subsuperficial
 Intercambio de minerales es a lo que se le llama ciclo acido: es un proceso
natural saludable con el cual explicamos porque madura el esmalte después
de la erupción, reconocemos que el esmalte que aun no a erupcionado tiene
una composición y va cambiando por ese ciclo básico
 Parte de la porosidad se produce tambien al ciclo
 Y se reconoce un cambio en la composición del esmalte: mecánica y química
en la parte más superficial, explica porque el esmalte superficial tiene una
composición levemente diferente a la composición del esmalte más interno.
Ciclo acido:

 Perdida inicial de minerales: en ambiente acido: ganancia de minerales le permite

recuperar la neutralidad dependiendo del tipos de iones, la concentración de los iones
durante el proceso de la formación previo a la erupción vecindad de tejidos
 Hidroxiapatita: pH neutro: estabilidad y remineralización
 Cuando desciende: valor: 5.5 que es el umbral a partir del cual los cristales se
solubilizan en el agua: pH crítico, valor promedio causa una hiposaturación del medio
que rodea al esmalte con respecto a su tejido corporal propio: mas componentes
minerales afuera del esmalte que a dentro.
 Del esmalte empiezan a salir más minerales compensando la saliva: alta solubilidad del
esmalte de los cristales en el medio exterior
 Alta solubilidad del esmalte, liberación de sus componentes: descalcificación termino
incorrecto porque hay perdida de otros componentes de la hidroxi.
 Equilibrio en concentración de electrolitos, vuelve a equilibrarse vuelve a ser igual
entre esmalte y medio exterior: precipitación de minerales sobre ese esmalte.
 Los minerales no son exclusivamente los que se precipitan hay más de la saliva, fluido
crevicular que se precipita de porque el cristal remineralizado tiene una composición
levemente diferente: cristal nuevo con propiedades químicas diferentes, flúor:
 previene la caries, mas flúor en el cristal el pH critico también cediendo el cristal cada
vez es más insoluble: mientras más bajo más se remineraliza
 Pasa en parte más externa del esmalte.
 Depósito de minerales: Ca, P, F, en la capa más externa. Perdida de minerales ocurre
en una parte un poco más interna: subsuperficial: formando una zona que carga con el
porcentaje más alto de desmineralización: cuerpo de la lesión
 Lesión incipiente: capa de esmalte tiene una primera capa mas superficial de color
oscuro donde se depositan preferencialmente los minerales que se reincorporan a
esos cristales de hidroxiapatita: los que se solubilizan salen de la parte mas interna del
esmalte: el cuerpo de la lesión: parte mas mineralizada de las lesiones incipientes.

 Tiempos de periodos de mineralización y desmineralización necesita de la caída del pH

 Tenemos un área de pH cercanos a la normalidad y cuando el pH desciende del valor
umbral denominamos pH crítico, tenemos es una desmineralización.
 Curva de Stephan: parte final en la que el pH se recupera por la acción amortiguadora
y en el área volvemos a tener una recuperación del pH y posibilidad de que los Tejidos
duros se remineralicen.
 Susceptibilidad individual: no a todos que hacen ciclo acido le va a dar caries: lo usual
es que cuando le entregamos azúcar a la biopelícula y el pH desciende la relación
entre biopelícula y hospedador: es en el individuo susceptible cuando hay descensos
más frecuentes o incluso iguales que en el individuo resistentes se generan caída a la
disbiosis apareciendo caries dental. Disminución de tolerancia al proceso.

FLUOR:

- Es el elemento quimico mas electro negativo y reactivo. Se combina con cualquier

elemento o radical organico. En la naturaleza siempre se encuentra combinado
 Es un gas que no cumple la ley del octeto: no tiene 8 electrones en su última capa de
valencia: actividad fuerte porque siempre va a ser aceptor de quien le quiera regalar el
electrón: elemento reactivo.
 - En disolucion acuosa, el fluor se presenta normalmente en forma de ION FLUORURO
(F-)
 En odontología: formas minerales de flúor. Posiblemente no son tan reactivas.
- Se encuentra en compuestos naturales: fluorita, criolita, apatita, tejido biologico
mineralizado (huesos y dientes).
 Formación de cristales: fluorita y fluorapatita. Cuando las formas que ya está
acomplejadas se libera el ion flúor que es lo que denominamos (cuando se
disuelve en agua) fluoruro: forma ionizada en la que se espera que haya
intercambio mineral con la hidroxiapatita
- Los FLUORUROS son compuestos en los que el ion fluoruro se combina con algun
elemento cargado positivamente: NaF, Na2Po3F (MFP) (formas que se usan en
odontologia)
 NaF y Na2Po3F: en enjuague, cremas dentales: cuando entran en contacto con saliva
se disocia quedando Na e ion F por separado que es la especie activa que puede hacer
intercambio mineral con la hidroxiapatita

Mecanismos de acción:

 Dosis y vehículos en catedral con la profesora Gloria en la clínica.

 Remineralización: importante la concentración apropiada, sino no aporta al proceso
suficiente para poder hacer la prevención:
i. Si esta mas alta en el diente: disolución o desmineralización.
ii. Mas alto en saliva: precipitación sobre cristales de hidroxiapatita
 Efectos:
- Esmalte: mayor efecto: se necesitan concentraciones más altas, cristales más
grandes. Prevenir caries: se necesitan concentraciones mas altas de flúor.
- En dentina: más lento: dentina menos, cristales mas pequeños, tiene mas
carbonato es más orgánico.
 - En dentina el tamaño de los cristales es más pequeños, tejido más orgánico con
más carbonato causando que la incorporación de F en dentina sea mas lenta
porque la mineralización de la dentina es más rápida.
 Agrupaciones: tipos:
- Flúor de fijación firme: flúor que se incorpora que ya hace parte de la
hidroxiapatita que pasa a formar fluorhidroxiapatita: flúor fuertemente unido:
enlaces covalentes que hacen parte de la estructura cristalina.
- Flúor de situación débil: se adsorbe, (proceso reversible), ante las variaciones de
pH podría separarse de la estructura. Ej: Fluoruro de Ca: flúor móvil, capaz de
liberar el ion Fluoruro cuando el pH baja de 5,5.
-

- Referencia de literatura de hoy.

- Podemos ver actualmente que se reconocen otros tipos y ubicaciones de fluoruro
de las que nos acaban de presentar
- Hay un Flúor de fijación fuerte: flúor dentro del esmalte. flúor hidroxiapatita
(morado)
- Adsorbido: unido débilmente (en naranja)
- Flor de la fase liquida (blanco) esmalte no tiene una base liquida: es sólido, pero
hay intersticios entre los microcristales entre esos espacios habrá un fluoruro que
está ahí, pero no está directamente asociado con los microcristales (blanco).
- Fluoruro acomplejado con calcio y fosfato, asociado y adsorbido a la parte más
superficial del esmalte: en parte más interna de esa capa superficial del esmalte
donde ocurre el intercambio de minerales. (Las bolitas amarilla con verde.)
- En biopelícula y saliva glóbulos de fluoruro de calcio que está en biopelícula con
un fluoruro libre en biopelícula y tambien en la saliva (azul) y (verde)
i. Biopelícula es reservorio de esas especies de Flúor, ayuda en la prevención de
caries porque incluso aunque haya placa bacteriana ayuda con que la
concentración de fluoruro se conserve alta a la cercanía del esmalte.
 ii. Eliminar placa bacteriana no es posible al 100% esa poca capa que esta
acumulada es susceptible a placa y producción de caries y el Flúor tambien, por lo
cual termina siendo una medida en aquellos sitios más susceptibles.

Mecanismos de accion de los fluoruros:

1. Inhibición de la desmineralización en alta y baja concentración:

 - flúor que se encuentra cercano a los cristales se asocia a los cristales de manera
débil formando Flúor adsorbido y cuando la concentración de fluoruro es
suficiente el cristal es completamente rodeado, completamente protegido. Por lo
tanto, cuando el pH baje a el pH critico (variable en la edad pos-eruptiva del
diente) ese cristal permanece intacto por recubrimiento del Flúor adsorbido sobre
el cristal
- Cuando la concentración de flúor baja, ocurre lo opuesto: protección parcial, en
los espacios sin capa protectora ocurre el proceso de desmineralización.

2. Aumento de remineralización
- En esos cristales que habían estado protegidos parcialmente y que sufrieron una
solubilización parcial: a pH 7 el cristal intacto, pero cuando el cristal es sometido a
pH mas bajo y no hay capa protectora de Flúor rodeándolo hay desmineralización
parcial del cristal que cuando la saliva de los minerales vuelve a llevar el pH a
neutralidad, si el pH neutro hay Flúor en el ambiente se asocia de manera
permanente del cristal parcialmente desmineralizado formando fluorapatita (ciclo
acido)
- pH neutro: remineralización
- pH bajo desmineralización: entrega de carbohidratos a biopelícula, hubo
fermentación, sin capa protectora hay desmineralización
- pH vuelve a ser neutro dando posibilidad de remineralización.
- Si vuelve a ascender el flúor se incorpora al microcristal y ya es fluorapatita.
flúor de fijación firme.
- Fluorhidroxiapatita, Flúor de fijación firme, fluorapatita: sinónimos.

Efecto antimicrobiano del Flúor:

Mecanismo antimicrobiano posible:

- Importante saber que el efecto no se da a las dosis de cremas dentales, enjuagues.

El efecto antimicrobiano esta descrito y respaldado por investigaciones. Es un
mecanismo de acción, pero no es lo que se usa con los fluoruros hoy en día
- Se produce cuando el flúor esta en la saliva y hay medio acido se une con los
protones y forma acido flúor hídrico: penetra las membranas de las bacterias por
difusión.
- El HF al entrar tan fácil por la membrana se concentra en el interior e intoxica la
bacteria.
- Enolasa y adenosina trifosfatasa: suponiendo que la bacteria no ha acumulado
suficiente ácido clorhídrico suponiendo un daño en vía glucolítica puede conllevar
a daño de la bacteria.
- O puede acidificar el citoplasma de tal manera que no tolera el acido tan alto:
matando la bacteria.

Parte externa de la bacteria el ácido y el fluoruro se

terminan uniendo: crenado Acido fluorhídrico más
concentrado afuera que adentro de la bacteria: en el
interior pH neutro citoplasma tiende a la
normalidad, ante pH dentro se vuelve a disociar, de
esa forma el ácido fluorhídrico que está más
concentrado a fuera que a dentro sigue penetrando
por el gradiente de concentración.

Resumen:

- Después de un episodio de acidificación, el flujo salivar produce amortiguación de los

ácidos. Cuando el pH es mayor a 5,5 la remineralización ocurrirá naturalmente porque la
saliva esta sobresaturada con respecto al mineral dental: ciclo acido
 revisar que el ciclo acido es un proceso que ocurre de manera natural
 Remineralización: saliva sobresaturada en minerales, no tienen que ser flúor, tenemos
buenas concentraciones de manera natural de Ca y P, ocurrirá con o sin flúor de
 manera natural o fisiológica siendo muy favorable para la conservación de los tejidos
dentales capa más mineralizada más superficial de esmalte: poco a poco la capa
superficial pierda sensibilidad a la solubilización con pH crítico.

- Traza de fluoruro en solución durante la disolución de la hidroxiapatita hacen a la solución

altamente sobresaturada con respecto a la fluorhidroxiapatita y esto acelera la
remineralización
- El Flúor se adsorbe en la superficie de cristales parcialmente desmineralizados y atrae
iones de calcio.
 Pequeñas concentraciones (trazas) de flúor en solución durante la disolución de la
hidroxiapatita hace que la saliva y fluidos que rodean esmalte están sobresaturados
Tambien en calcio: flúor atrae calcio a superficie del esmalte
 Cuando el pH desciende tambien hay calcio para la remineralización
 Mantener sobresaturado medio externo del esmalte con respecto a Flúor y calcio.
 2do mecanismo de acción de los Fluoruros acelerando el proceso de remineralización
 Fluoruro que se adsorbe en cristales parcialmente desmineralizados atraen los iones
de calcio, esta observación ha hecho posible identifica que el mecanismo principal por
el cual se hace prevención de carie es tópico.
- Dientes de tiburón poseen un alto nivel de F hidroxiapatita.
- Estructura dental con mayor hidroxi: mayor resistencia a mineralización:
Comparado con superficies con hidroxi, pero reciben flúor tópico.
- Resultados resumidos en 2 Graficas: profundidad de las lesiones que pudieron
simular en 3 grupos de estudios:
- Diente con enjuague con NaF, diente de tiburón y diente humano sin NaF
- Condiciones cariogénicas esmalte humano solo es quien presenta mayor
profundidad en las lesiones que se desarrollaban
- Esmalte de tiburón y esmalte humano expuesto a Flúor: condiciones similares.
i. El hecho que el esmalte este constituido solo por hidroxi no lo hace excepto a
lesiones cariosas, pero si en ambos grupos en desarrollo de la lesión es mas lenta.
ii. Perdida de mineral intermedia, el que menos pierde minerales el de humano a
NaF. Esmalte humano que no tiene naturalmente fluorhidroxiapatita se consigue
aun de mejor manera cuando el flúor es utilizado de manera tópica.

Se creía: Etapa de formación de Tejidos dentales flúor hidroxiapatita previo a erupción dental:
concentraciones altas de flúor el no nato tuviera suficiente mineral con el cual formar tejido
dental. Hoy en día se habla de medios de administración, siempre el efecto es típico, aunque haya
vías de administración sistémica el efecto es tópico. (agua, sal, en el no nato, etc.)
Resumen de ideas claves:

 La nueva composición de os cristales es menos soluble debido a la exclusión de carbonato

y la incorporación de fluoruro, haciendo al esmalte mas resistente a futuros retos ácidos y
posiblemente completamente diferente a los cristales originales.
- La hidroxiapatita se solubiliza a un pH en promedio de 5,5
- Incorporación de flúor 5% incorporación, puede que si es pura llegue a un pH
critico de 4,5 pero no poseemos hidroxiapatita pura, habrá un espectro amplio de
concentraciones de hidroxiapatita, saber el valor exacto de solubilización:
aproximación de que tan susceptibles o resistentes se vuelven nuestros dientes
ante la exposición del ciclo acido a nueva caídas del esmalte
- Fluoruro tiene un efecto más rápido a mayor concentración de esmalte as
frecuencia de aplicación, más concentración y más tiempo para la
remineralización.
 El proceso re-des y la interacción con fluoruro tambien aplica para la dentina, pero esta es
mas susceptible a la desmineralización con un pH critico 1 unidad mas alto = dentina se
desmineraliza más rápido y se remineraliza mas lento = necesita mayores concentraciones
y frecuencia de fluoruros que el esmalte.
 Fluoruro tiene un efecto más rápido y a menor concentración en esmalte, más
frecuencia de aplicación, tiempo para remineralización.

El flúor tópico se aplica a niños para que tengan mayor protección. En algunas clínicas
odontológicas, se las aplican a adultos. ¿En los adultos aplicar flúor tópico tendría los mismos
beneficios que en un niño?

 Si hay diferencias en el tejido dental entre niños y adultos cual es el beneficio de la

aplicación típica de los fluoruros.
 Beneficios de la aplicación de flúor tópico profesional ADA: cada año publican las
guías: https://www.aapd.org/research/oral-health-policies--recommendations/fluoride-
therapy/
  Academia Americana de odontología pediátrica: Áreas con concentración subóptima
de flúor, pero no la caries dental no se debe a la deficiencia del flúor en el medio, a
nadie le da caries por no tenerlo: se da por biopelícula fermentadora que madura y se
acumula en ciertos sitios.
 Hay 2 tendencias
- Mas o menos lo que dicen es que a partir d ellos 80’s hay aumento de cremas y
enjuagues volviéndose comercial: desestimando la importancia profesional de los
fluoruros

¿La prevención de los fluoruros será la misma para los niños que los adultos?

- Exposición al ciclo acido, aunque menos de 5% de OH es reemplazado por F-,

diente presenta una superficie rica en fluoruro

- Menor solubilidad, mayor dureza, mayor susceptibilidad a la fractura (55años)

- Exposición a la fuerza mecánica: perdida de esmalte superficial o adelgazamiento
de este (capa Hipermineralizada), aplanamiento de las superficies, superficies mas
lisas que pierden los periquematies.
 Exposición al ciclo acido hace que el diente de un niño sea diferente
químicamente a la parte superficial de un adulto, mayor concentración en
esmalte de joven.
 Ciclo acido no solo depende de la edad sino tambien de cuantas veces le
doy CHO a mi biopelícula para generar un ambiente acido. Variantes en la
nutrición.
 Cálculo de la edad pos-eruptiva no es la misma de la senil.
 Por lo general: por edad menor solubilidad, mayor dureza (importante,
mientras material mas duro mas susceptible)
 Esmalte no solo está expuesto a sustancias químicas sino tambien a
mecánicas como el cepillado, pulido y perdida de las capas del esmalte
más resistentes a la disolución química. El bruxismo, desmineralización.
 Mayor edad capa mas mineralizada y tambien mas perdida por cuestiones
mecánicas.

 Dientes más jóvenes presentan un gradiente de concentración del

fluoruro en incisal
 Dientes con más tiempo em boca cambian gradiente más rica en F es
cervical: Se invierte, pero no es tan protectora en personas mayores para
la carie radicular.
- Lesiones de caries o desmineralizaciones subclínicas tienden a disminuye en
profundad con aumento de edad pos-eruptiva.
 Por exposición del ciclo acido o lesiones: incorpora mayor cantidad de
minerales. Perdida por efecto mecánico: minerales van a accediendo a
capas mas internas llevando a la remineralización de lesiones subclínicas o
clínicamente, pero a pesar de dejar cambio de color gana remineralización
- Mayor esclerosis tubular (59-75)
- Reducción de Volumen de cámara pulpar:
 pulpa posibles lesiones de caries no son tan dolorosas como en jóvenes.
Prevención que pueden ser más difíciles de diagnosticar.
 Podemos ver que hay una supuesta resistencia química en los dientes de
personas mayores gana en el ciclo acido
- La mayor mineralización tambien incluye a la dentina
- ¿Cómo calcular la edad pos-eruptiva de un diente para definir su necesidades de
aplicación de fluoruros?
i. presencia de desgastes incisales, posible aplanamiento de cúspides, común en
bruxismo: presencia de fracturas y recesión gingival pueden ayudar a tener pistas
de la edad de dientes y necesidades de flúor
Siempre esta la necesidad de analizar las directrices de forma individualizada.
- Necesidad de decisiones completamente individualizadas