25/04/2014

Factores de Riesgo de Caries y Evaluacin

En esta clase se desarrollaran los siguientes Factores de riesgo asociados con:

Biofilm

Dieta

Locales del Diente

Saliva

Riesgo de caries
Es la probabilidad de que un individuo desarrolle lesiones de caries o no, en un periodo de tiempo
determinado. La probabilidad de que un individuo enferme o de que un individuo sano se
mantenga sano.
El riesgo de enfermedad de caries tambin involucra la progresin. Progresin: Probabilidad de
que un individuo enfermo, con caries en boca, estas lesiones progresen o no.
Cmo podemos modificar el riesgo de Caries? Manteniendo los hbitos saludables o corrigiendo
los factores de riesgo?
En la siguiente imagen observamos un modelo donde hay 3 factores de riesgo que tienen como
resultado el desarrollo de caries, pero en la realidad estos 3 factores no pueden explicar una
enfermedad tan compleja como la caries dental.

Por este motivo se desarrollan modelos ms complejos, en el cual tenemos los depsitos
microbianos en directa relacin con el tejido dentario, influenciados por el tiempo. En la siguiente
esfera tenemos los Factores de Riesgo que estn directamente relacionados con los depsitos
microbianos y los dientes, los cuales son: Saliva (tasa salival), Capacidad Buffer, Clarence, Fluoruro,
dieta y especies microbianas. Por ltimo, en el crculo ms externo se observan los factores
Moduladores o Indicadores de Riesgo, los cuales no actan directamente sobre las superficies
dentarias pero si modulan la enfermedad: Clase social, Educacin, Ingresos, Actitudes y
Conocimientos.

Factores de riesgo: Aquellos relacionados directamente con la etiologa de la enfermedad. Un

factor de riesgo no es un predictor de riesgo. Un factor de riesgo por separado no necesariamente
es un buen o mal predictor de riesgo.
Para predecir riesgo existen programas especficos que nos ayudan a predecir el riesgo.
Indicador de Riesgo: Asociado indirectamente con la enfermedad, pero si la modula. Ej: Educacin.

Factores relacionados con el biofilm

Modelo de Balance/Desbalance

Factores protectores
Adecuado flujo salival.
Antibacterianos.
Flor.
Dieta Efectiva.
Factores de riesgo
Bacterias.
Bajo flujo salival.
Dieta rica en Azcar y carbohidratos.
Indicadores de enfermedad

Manchas blancas en las superficies lisas de los dientes.

Restauraciones en los ltimos 3 aos.
Lesiones radiogrficas proximales en esmalte.
Cavidades en dentina.

Cuando estn presentes los indicadores de enfermedad la balanza se inclina hacia el progreso de
caries dental, por otra parte cuando existe mayor cantidad de factores protectores la balanza se
inclina hacia la no presencia de caries.
Teora Ecolgica de placa

El Biofilm relacionado con salud no significa que tengamos solo bacterias no patgenas, en este
biofilm conviven bacterias patgenas y no patgenas, pero se encuentran en equilibrio. Cuando se
produce una presin en el medio ecolgico esto se traduce como bajas de PH constantes
producto de una dieta rica en azcar y/o bajo flujo salival, hace que el biofilm cambie a un estado
patolgico en donde sobreviven ms bacterias patgenas.

Evidencia entre caries y s. mutans es amplia. Pero no necesariamente la presencia de s. mutans es

sinnimo de enfermedad. Todos tenemos presencia de S. mutans pero no todos vamos a tener
caries dental.
La fuente de infeccin de bacterias ms criognicas se produce en un 70% parte con la transmisin
vertical (mama-hijo), y secundariamente transmisin horizontal (entre nios). Se pueden observar
presencia de S. Mutans en nios predentados.
Factores de virulencia del S. Mutans

Acidognica, acidrica y acidfila.

Su mecanismo de virulencia est dado por la Produccin de glucanos extra celulares los
cuales le dan la propiedad de adherencia.

Tambin producen glucanos intracelulares las cuales actan como reserva de energa

Producen cido lctico producto del metabolismo de los carbohidratos fermentables.

Medicin de S. Mutans
Dentocult

Se mastica una Pastilla de parafina por 5 minutos

Se recolecta la saliva con un instrumento, el cual no debe tomar contacto con ninguna otra
superficie para que no se contamine la muestra.

Se deposita la saliva recolectada en 2 agares distintos:

Agar Azul para S. Mutans (agar mitis salivaris que
tiene bacitracina para evitar la formacin de otras
colonias y sacarosa) y Agar verde para lactobacilos
(Agar Rogosa). Los lactobacilos se cuentan por que
estn relacionados con sitios retentivos de placa.

Luego se llevan a la Incubadora a 37 grados

Este Test es semi cuantitativo, porque no se cuentan todas las colonias.

Luego se comparan los resultados obtenidos con unas muestras pre diseadas.

Factores relacionados con la dieta

Nomenclatura de Carbohidratos
Monosacaridos
Glucosa
Fructosa
Galactosa
Azucai invertido
Disacaridos
Sacarosa
Maltosa
Lactosa
Tertrahalosa
Oligo y Polisacaridos
Almidon

Evidencia Clsica
El consumo ms frecuente de azcar aumenta el riesgo de caries. El azcar consumido entre las
comida posee mayor potencial criognico que aquel consumido durante las comida. Vipeholm
Study. Gustafsson 1954.
Cuando el azcar es totalmente reemplazado por substitutos no fermentables, el incremento de la
caries decrece drsticamente. La fructuosa es menos criognica que la sacarosa. Turku Sugar
Study. Scheinin 1976
La introduccin del consumo de azcar y carbohidratos refinados en comunidades remotas
produce un gran aumento de la prevalencia de caries. Tristan da Cunha. Holloway 1963, Fisher
1968.
Las caries incipientes pueden ser rpidamente inducidas mediante el uso frecuente de una
solucin concentrada de sacarosa en conjunto con ausencia de higiene. Experimental caries in
man . Von der Fehr (1970) Geddes (1978)

Existe una relacin de exposicin de azcar y acidificacin de la placa bacteriana con la experiencia
de caries. Stephan (1940,1944)
En el siguiente grafico se observa una lnea de ph crtico, en donde las bajas de ph se grafican hacia
arriba y las subidas de ph hacia abajo. Cuando las bajas de ph sobrepasan las subidas de ph, es
decir si el rea de la curva es mayor en las bajas de ph, se van a producir lesiones visibles en el
esmalte.
Revisin sistemtica del consumo de azcar y el riesgo de caries
Burt B., Pai S. Sugar Consuption and caries Risk: A Systematic Review. 2001. Journal of Dental
Education 65(10): 1017-1026.
Se consideraron las publicaciones de Medline desde el ao 1980 hasta el ao 2000, de 809
publicaciones se utilizaron 36 que cumplan con la metodologa.
Se concluy lo siguiente: En los tiempos modernos de exposicin extensa a fluoruros, los
individuos con un alto nivel de consumo de azcar, medido como cantidad total consumida o
frecuencia consumida, muestra una mayor severidad de caries comparados con aquellos de un
bajo nivel de azcar.

En el estudio: Sugar. The arch criminal. Zero D.T. se concluy que La relacin entre dieta y caries
es dbil a moderada debido a la influencia del flor.
Se realiza un estudio a boca partida, es decir se compara el lado derecho (control) con el izquierdo.
PH inicial de la boca es de 6 y el pH crtico es considerado aproximadamente en 5,2. Se les pide a
los pacientes que se realicen un enjuagatorio de glucosa. El pH baja abruptamente y luego
lentamente comienza a subir, a los 60 minutos se recupera el pH inicial de 6. Luego se les pide a
los pacientes que se laven el lado izquierdo con una pasta con flor y se realiza un nuevo enjuague
con glucosa. Como podemos observar el pH del lado derecho de la boca baja abruptamente el pH
y en el sector izquierdo se mantiene en pH de 6.por lo tanto, El flor tiene un rol fundamental,
siendo capaz de amortiguar las bajas de pH.

En el siguiente grafico ser observa el riesgo relativo de enfermedad de caries con respecto al nivel
de consumo de azcar. En pacientes con bajo ndice de placa, de 0 a 0,9 (rojo) y moderado 1 a 1,9
(azul), el riesgo relativo respecto al consumo de azcar es muy parecido, es decir no aumenta. Por
lo tanto, en pacientes con ndice de placa bajo a moderado no existe relacin entre dieta y caries.
En pacientes con mala higiene oral, ndice de placa de 2 a 3 (naranjo), el riesgo relativo de
producir caries est directamente relacionado con el nivel consumo de azcar.

Mtodos de evaluacin de dieta

Registro de dieta: Escribir todo lo que consume desde el desayuno hasta que se
acuesta. Lo ms importante los alimentos entre comidas (dulces, mentitas, caf).
Puede ser 2 das a la semana y un da del fin de semana.

24 hrs recall: pedir al pacte que anote lo que consumi las ltimas 24 horas.

Cuestionarios de frecuencia de alimentos

Lo que buscan estos mtodos de evaluacin de dieta es evaluar el potencial criognico de las
comidas desde 3 puntos de vista:

Cantidad

Frecuencia: Es la ms importante. Nos permite evaluar cuantos momentos cidos presenta

el paciente durante el da. Evaluar el potencial cariognico.

Consistencia

Endulzante no cariognicos

Sorbitol
Sacarina
Espartamo
Ciclamato de sodio
Xilitol

Factores relacionados con el diente

Caractersticas morfolgicas: Sitios retentivos de placa Ej: Hipoplasias, Anatoma de los

surcos y fisura (forma de gota, u, y etc).

Posicin del diente: Sitios de difcil acceso Ej: 2M superior, 3M inferior, caras linguales
de piezas inferiores.

Obturacin defectuosa

Aparatologa: ortodoncia o prtesis parcial removible.

Factores relacionados con la saliva

Composicin

99% agua
1% electrolitos y protenas (le dan la capacidad de tener este aspecto mucoso)

Secrecin normal adulto: 0,5 a 1 litro diario. La saliva proviene principalmente de la secrecin de
glndulas salivales mayores 90%.
Funciones de la saliva

Factores asociados a la saliva

Protenas de la saliva : en peso 1 a 2 mg/ml

Flujo salival: Clearance

Buffer

Provisin de iones

Protenas de la saliva

Protenas ricas en Prolina: son las ms abundantes en la saliva 25%. Actan en la

formacin de la pelcula adquirida. Primer paso para la formacin del biofilm. Inhiben el
crecimiento cristalino: Los iones dispuestos en la saliva producen crecimiento cristalino si
no se inhibieran produciran cristales sin control.

Estaterina: protenas acidicas. Tambin cumplen un rol en la formacin de la pelcula

adquirida. El calcio se une a ellas, esto permite de que el calcio se mantenga en solucin y
permite la unin al diente para la remineralizacion.

Histatinas: Ligan calcio. Formacin de la pelcula adquirida.

Lizocimas, lactoferrina y peroxidasas: Efectos antibacterianos

Clearance
Capacidad de diluir y eliminar sustancias de la cavidad bucal. Producto del recambiando
constantemente mediante la saliva estimulada o no estimulada se van eliminando las sustancias.
Diferentes gradientes de concentracin de una sustancia.
Las superficies de la boca ocupan todo el volumen que se muestra en rosado.

Saliva Residual: El 0.8 ml (80%) de la saliva queda adherida hidratando las mucosas. Es la que no
tragamos.
El volumen total de saliva que es secretada es de 1,1 ml, si a este le restamos el 0,8 de saliva
residual nos da 0,3 ml el cual es el volumen digerido. Lo que sucede es que al pasar algunos
minutos se vuelve a secretar 1,1 ml, parte de la saliva residual es recambiada por saliva nueva y un
0,3 ml es digerido. Es asi como se produce el recambio salival y la eliminacin de sustancias en la
boca. Por lo tanto, el clearence son diferentes gradientes de concentracin de una sustancia o
carbohidratos fermentables que son eliminados con el recambio salival.

Factores que influencian el clearance

Volumen Mximo.

Volumen residual.

Flujo salival: Si baja el flujo salival, el volumen mximo y residual disminuyen. Por lo tanto,
si disminuye el flujo salival el clearence disminuye notablemente.

El clearance salival es una caracterstica individual y constante en el tiempo. Vara en distintos

sectores de la boca, influenciado por las caractersticas reolgicas (ubicacin). Lo anterior puede
explicar algunos patrones especficos de caries en algunos pacientes. El clearence es ms alto en
las salidas de los conductos salivales.
Medicin de clearance
Dentobuff strip: Tiras que miden el pH

Medicin inicial del pH posterior a enjuagatorio de azcar.

Mastique pastilla de parafina por 5minutos y bote la secrecin salival en un vaso.
Si el pH sube rpidamente significa que presenta buen clearance.

Tasa de flujo salival

Cantidad de saliva que se secreta por una unida de tiempo. sta vara segn:

Edad

Genero

Ciclos circadianos

La sensacin de boca seca no quiere decir que hay una alteracin en el flujo salival. No siempre los
sntomas son indicadores de enfermedad, por lo tanto debemos hace un test que nos indique si
presenta alguna alteracin del flujo salival.
La tasa de flujo se puede medir estimulada o no estimulada (en reposo)
Tasa de flujo salival estimulada

El paciente no debe beber (excepto agua) o comer nada durante 1 hora antes del examen.

Tampoco debe agitarse fsicamente o fumar antes del examen.

Para realizar comparaciones se debe repetir el examen en el mismo horario siempre.

Recoleccin de la muestra
1. Paciente mastica pellet de parafina por 5 minutos sin tragar la saliva.
2. Recolectar saliva x 5 min. Sentado con la cabeza hacia delante en un vaso deje precipitar
la saliva.
3. El resultado se expresa en ml por min.

Tasa de flujo Salival no estimulado o en reposo

El paciente no debe beber (excepto agua) o comer nada durante 1 hora antes del examen.

Tampoco debe agitarse fsicamente o fumar antes del examen.

Para realizar comparaciones se debe repetir el examen en el mismo horario siempre.

El paciente no debe recibir estmulos de secrecin.

Recoleccin de la muestra
1. Recolectar saliva x 5 min. Sentado con la cabeza hacia delante en un vaso deje precipitar
la saliva
2. El resultado se expresa en ml por min
3. Paciente consiente Problema: Debido a que el paciente esta consiente del examen
puede alterar el flujo salival.
No estimulada
Estimulada
Hipo salivacin
< 0,1 ml
< 0,7 ml
Bajo Flujo
0,1 a 0,25 ml
0,7 a 1,0 ml
Flujo Normal
0,25 a 0,35 ml
1,0 a 3,0 ml
El flujo normal de saliva estimulada es de 1 a 3 ml por min, por lo tanto si realizamos el test de
tasa de flujo salival por 5 min un flujo normal nos debera dar entre 5 a 15 ml.
El trmino que se utiliza para diagnstico es hipo salivacin. Recordar que la xerostoma es un
signo, sensacin de boca seca.
Causas de hipo salivacin

Medicacin y efectos secundarios: antidepresivos, antihistamnicos, ansiolticos.

Polifarmacia: Muy comn en adultos mayores. Ej: Diabetes, Hipertensin.

Radiacin de cabeza y cuello.

Enfermedades autoinmunes: Sndrome de Sjogren.

Menopausia

Disturbios en la alimentacin: Anorexia, Bulimia.

Diabetes

Depresin: Por el consumo de medicamentos.

Sialolitiasis: obliteracin de las glndulas salivales.

Sntomas de la hipo salivacin

Sequedad e inflamacin de las mucosas.

Sensacin quemante.
Dificultades para comer o hablar.
Gusto alterado.
Labios secos
Sed

Signos clnicos: mucosas secas, rojas, candidiasis, lengua fisurada. Queilitis angular.

Sistemas Buffer
Capacidad tampn que tiene la saliva las bajas de pH. Se produce mediante estos 3 sistemas:
1. Sistema orgnico ortofosfrico.
2. Sistema cido carbnico bicarbonato.
CO2 + H2O H2CO3HCO3- + H+
Ambos sistemas funcionan capturando los protones (mientras ms protones hay en el
ambiente ms cido es) y los convierte en iones. Esto hace que el PH suba. Tenemos el
bicarbonato que se une al protn se convierte en cido carbnico y de este se transforma en H2O
y CO2.
3. Sistema de macromolculas: Son protenas que captan protones cuando el pH baja menos
de 5 y cuando el pH sube a 9 libera protones. Es de menor importancia.

En el siguiente grafico observamos en un eje el pH y en el otro la concentracin de protones. En

una solucin de agua, cuando empieza de aumentar la concentracin de protones el pH baja. En la
saliva frente un aumento de protones comienzan a actuar los primeros sistemas buffer, Sistema
orgnico ortofosfrico y Sistema cido carbnico bicarbonato, y por ltimo el de macromolculas.
Por esta razn el pH no baja abruptamente sino que en forma de S, y no es mantenida en el
tiempo, sino que vuelve a la normalidad.
Los sistemas buffer tambin dependen de la secrecin salival, porque la cantidad de fosfato,
bicarbonato y macromolculas esta en directa relacin con el flujo salival.
Composicin inorgnica de la saliva

Calcio: Unido a protenas y en solucin.

Fosfatos (PO43)

El flor de la saliva proviene de vehculos externos.

La saliva estimulada aumenta su sobresaturacin con respecto a la saliva no estimulada y
constituye una excelente solucin mineralizadora. Se encuentran mayor cantidad de minerales
en la saliva estimulada ya que como debe ser secretada rpidamente no pasa por los filtros de
las glndulas.
Resumen de factores salivales
Si estos se evalan por separados:

Indicadores Socioculturales
La enfermedad de caries es crnica, est ms relacionada con los estilos de vida y hbitos.
En primer lugar se encuentran:

Edad: La capacidad de auto limpieza de un nio es baja, en un adulto mayor se observa

mayor retencin de placa producto de cuellos expuestos.
Gnero: mujeres menor riesgo de caries.
Factores constitucionales
Luego los condiciones de donde vivienda y trabajo y por ltimo el nivel socioeconmico, cultural y
ambiental.

COPD

ndice que mide la historia de caries.

Mejor predictor de caries futuras por s mismo en todas las edades.

Modelos de prediccin de Riesgo

Nos ayudan a determinar en qu riesgo se encuentran los pacientes.

Deben ser incorporados.
Ayuda en el Proceso de toma de decisiones.
Programar controles.
Procedimientos diagnsticos complementarios.

Cariograma

Modelo de prediccin de riesgo

Profesor Duglas Bratthall
Es un grfico de torta que ilustra de manera interactiva el riesgo individual y como afectan
los diferentes factores.
Expresa el riesgo.
Ilustra la interaccin de caries y factores.
Recomienda acciones preventivas.
Puede ser usado en clnica o como programa educacional en la comunidad.
Software se puede bajar de forma gratuita.

Cariograma
Posibilidad de evitar nuevas
lesiones
Circunstancias
Suceptibilidad
Bacteria
Dieta

Las bacterias, en rojo, es el resume del ndice de placa o recuento de bacterias (S.Mutans y
Lactobacilos). En morado esta la dieta, tanto como la frecuencia y calidad de la dieta. En
celeste esta la susceptibilidad, relacionado con el flujo salival y la aplicacin de flor. Las
circunstancias, en amarillo, que hace referencia a la zona geogrfica donde vive el paciente,
edad, gnero. Por ltimo, en verde se observa la posibilidad de evitar nuevas lesiones.
El programa entrega ciertos consejos dependiendo del riesgo del paciente.

CAMBRA: Caries managment by Risk Assesment

Desarrollados por CDA.

Identificar causa de enfermedad para cada individuo, es decir determina el riesgo
individual mediante encuestas.
Prevencin no es sinnimo de lavarse los dientes o comer menos azcar, si no
que existen otros factores que influyen en el desarrollo de caries.
Esta separado por grupos etarios.
Consiste en: Entrevista a los padres y Examen clnico del nio.
Determinar nivel de riesgo y entrega Recomendaciones especficas dependiendo
del riesgo del paciente.
Motivacin.
Determinar controles.
Colaboracin con otros profesionales.
Es gratuito y se puede bajar de internet.

*Dato: Pueden encontrar un ejemplo de Cambra y todas las recomendaciones especficas

dependiendo del riesgo en el paper Implementing Caries Risk Assessment and Clinical
Interventions que mand la Dra Menache.