Historia de la psiquiatría

Hugo Marietán1

Introducción

En la historia de vida de la medicina, la psiquiatría está en la adolescencia.

Nacida de los límites concretos de la filosofía y el fracaso de la clínica ante la locura, fue
un hijo no querido, despreciado, descalificado y marginado de los círculos académicos
donde la clínica médica tradicional reinaba victorianamente.

Pasó su infancia abriéndose paso en el frondoso bosque de la magia luchando por convertir
a los posesos de los demonios, a las brujas y hechiceros en enfermos de la mente. Los
primeros psiquiatras robaban a la magia para enriquecer a la medicina.

Un día se pensó que si la locura era una enfermedad, pues entonces debía reunir los
requisitos de una enfermedad clínica: a saber, tener sus síntomas y signos estables y su
correlato anatomopatológico. Y así se lanzaron a un trabajo tortuoso, muchas veces
frustrante, con idas y vueltas, hasta afianzar una corriente de pensamiento que hoy
llamamos Psiquiatría Biológica compuesta de un ejército escaso pero aguerrido.

Otros se dejaron seducir por el proceso de aprendizaje, por lo que venía, culturalmente, del
afuera del individuo, de su “medio”, del lenguaje. Aquí las influencias externas eran
determinantes para comprender los procesos psicopatológicos. Se planteaba una lucha entre
las apetencias del individuo y las presiones de su entorno. La batalla se libraba en el terreno
de la subjetividad, los resultados desfavorables eran los síntomas; las batallas perdidas eran
las enfermedades. Esta postura, que ha ocupado a mentes brillantes hasta hacer de ella una
poderosa convicción, fue llamada Psicoanálisis.

La guerra teórica entre la psiquiatría biológica y el psicoanálisis por imponer sus dogmas
no tiene tregua. Aún suenan, vibrantes, sus escaramuzas. Los intentos de reconciliación han
fracaso una y otra vez. Los procesos de síntesis suelen iniciarse con entusiasmo para luego
debilitarse y ser olvidados.

A la vera de esta guerra se crearon otras posturas que toman un poco de uno y otro poco de
otra. Así aparecen los sistemas conductistas, sistémicos, transaccionales y mil más. Todos
con suertes variadas dependiendo del fervor y la habilidad de sus líderes.

Como en todo desarrollo adolescente, la psiquiatría se crea diariamente. Tiene sus ideales,
sus entusiasmos, sus frustraciones, sus fracasos, sus crisis y sus aciertos. Está en esa
posición en la que se debe luchar para hacerse un lugar definitivo en la medicina y a su vez
debe luchar contra sus propias internas determinando un dinamismo por momentos
agobiante, por momentos estimulante.

Abierta a lo nuevo trata de incorporar los resultados de la ciencia para usarlos como
herramientas para su trabajo asistencial o para apuntalar sus teorías.
Pero en todo hay un dejo de incertidumbre, de algo no terminado, a medio crear. Y es
precisamente la incertidumbre la compañera permanente del psiquiatra actual que no se ha
dogmatizado abrazando religiosamente una de las posturas madres.

Caminar a tientas es el paso de todos los días, el estudio de las teorías de turno una
constante, el ensayo - error una práctica no querida pero ineludible. La mejoría de muchos
pacientes es una realidad que demuestra que algo se está haciendo bien: un adorador de la
muerte que abandona sus ideas, un esquizofrénico que sale de su ostracismo, un depresivo
que mitiga su angustia, un fóbico que supera su miedo.

Y así, entre esperanzas y frustraciones va el psiquiatra afirmándose de apoco en este

proceso que, sin duda, llevará varias generaciones pero que deja la sensación de estar
participando de una tarea formidable: conocer los mecanismos y las soluciones que lleven a
recuperar la libertad mental.

Etapas históricas

La historia de la psiquiatría está constituida por la respuesta a dos preguntas: ¿qué

entendemos por locura? y ¿qué hacemos con ella? Los intentos de respuestas a estas
preguntas determinaron el accionar de la sociedad sobre los enfermos mentales. Y, dado
que el concepto de locura no se logró esclarecer, las respuestas han ido variando a través de
las distintas culturas y tiempos.

En épocas remotas se creía que la locura era un hecho sobrenatural que se producía por un
castigo de los dioses a un transgresor de las leyes divinas o porque un espíritu invadía el
cuerpo de un individuo, en consecuencia el tratamiento consistía en ritos, ceremonias
religiosas, exorcismos, sacrificios. Es decir, a lo mágico se lo trataba con lo mágico.

Los Griegos

Fue con los griegos que se produjo el descenso de la locura a lo

humano. Era su pensamiento que la locura desvirtuaba la conducta
natural del individuo y alteraba sus capacidades y habilidades
naturales. Alcmeón de Crotona (ver figura), siglo VI a. C., discípulo
de Pitágoras, fue el primero que relacionó lo mental con el cerebro al
descubrir por disección, que ciertas vías sensoriales terminan en el
encéfalo, y elaborar una teoría de la disarmonía como causal de
enfermedad. Hipócrates sostenía que era producto del desequilibrio de
los humores, en especial de la bilis negra (melania chole, de ahí
melancolía), de lo que se seguía que el tratamiento debía consistir en
restablecer el equilibrio humoral, dando también importancia a la
liberación del exceso emocional, la catarsis, por medio del teatro
y las fiestas grupales en honor a Dionisios, además de creer que
la actividad onírica era reparadora. Hipócrates dijo: “los hombres
deberían saber que sólo del cerebro provienen las alegrías, los
gozos, la risa y los juegos; y las penas, los dolores, el desaliento y
las lamentaciones ... con el mismo órgano nos volvemos locos y
deliramos, y nos asaltan temores y terrores, algunos de día, otros de noche ... todas estas
cosas sufrimos por causa del cerebro cuando no está sano”.

En el siglo I d.C., Asclepiades habló de Frenitis, enfermedad mental con fiebre y Manía,
enfermedad mental sin fiebre. Fue el primero en diferenciar las ilusiones de las
alucinaciones. Practicó psicoterapia e incluyó el uso de la música y la estimulación
intelectual, así como el trabajo con grupos de personas con trastornos mentales.

Galeno (130-220) retomó la teoría de los humores, describió diferentes tipos de alteraciones
melancólicas, entre las que incluyó a la paranoia como resultado de impresiones sensoriales
falsas, y llegó a relacionar la abstinencia sexual con el exceso de ansiedad.

Los Romanos

Los romanos, siguiendo los conceptos griegos respecto de la locura y su tratamiento,

realizaron un aporte fundamental a la legislación sobre los enfermos mentales: en su
“Código Civil” establecen sus derechos, se legisla sobre su capacidad para contraer
matrimonio o disponer de sus bienes y consideran la locura como un eximente para
determinados delitos. El romano Celsio veía en las pasiones o emociones el factor causal
de la enfermedad mental y el elemento esencial del tratamiento; utilizaba la sorpresa, el
miedo y los sustos.

En los inicios del siglo II d.C. Sorano insistió en un trato mucho mas humanitario en las
internaciones. Dijo: “la habitación debe estar en silencio absoluto, no debe estar adornada
con pinturas ni iluminadas con ventanas bajas; debe hallarse en planta baja antes que en
pisos superiores, porque las víctimas de manía con frecuencia saltan por las ventanas”

La Edad Media

Durante la Edad Media mantienen su auge los postulados clásicos con el agregado de un
mejor trato para los enfermos. Constantino el africano (siglo XI), realiza un estudio sobre
la melancolía basado en la teoría de los humores, ubica en el cerebro a un tipo de
melancolía y en el estómago otra a la que da el nombre de hipocondría dando cuenta, por
primera vez, de los síntomas que la caracterizan.

Los árabes creían que el loco era un protegido de Alá cuya misión en este mundo era decir
la verdad, teniendo en consecuencia una actitud de protección hacia ellos. Fueron además
quienes recuperaron para occidente las obras de los griegos, sobre todo la de Aristóteles.

Santo Tomás de Aquino, estudioso de Aristóteles, deja sentado que la locura debía ser
necesariamente un trastorno orgánico dado que el alma no podía enfermar.

Por sobre estos movimientos intelectuales el vulgo mantenía las viejas ideas de posesión
demoníaca (los locos eran brujos o posesos) y la práctica de los exorcismos, tendencia que
va a reaparecer en los dirigentes religiosos del Renacimiento cuando el Papa Inocencio VIII
ordena, en 1484, perseguir y castigar la brujería dando comienzo al extenso período de la
Inquisición, donde los “brujos” eran torturados y muertos en la hoguera. Por ese entonces
persistía la vieja creencia que los astros y luna influían sobre los trastornos mentales, de
esta idea deriva el término “lunático”.

En medio de este fragor irracional existieron pensadores que se atrevieron a

manifestar opiniones contrarias. Paracelso (1493-1541) (ver ilustración) en
1520 sostuvo que los trastornos mentales eran enfermedades naturales que
no se originaban en la posesión demoníaca, fue de los primeros en observar
la tendencia hereditaria de estas patologías y propone, por primera vez, el
uso de sustancias químicas para tratar la enfermedad mental. Luis Vives
(1492, 1540) se oponía a la idea de posesión demoníaca. J. Weyer (1515-
1588) denunció que los acusados de brujos eran en realidad enfermos mentales y por su
lucha es considerado por muchos como el primer psiquiatra; describió los síntomas de la
psicosis, la epilepsia, las pesadillas, los delirios, la paranoia y la depresión. Paralelamente
se crea en España, Valencia, en 1409, el primer hospital psiquiátrico, iniciativa que luego se
extendió a toda Europa.

Era costumbre hasta mediados del siglo XVII que los sacerdotes o los abogados evaluaran a
los alienados y determinaran la responsabilidad que les correspondía por su
comportamiento. Fue el médico P. Zacchia quien aconsejó que fuese tarea del médico
realizar la evaluación.

La Ilustración

Es recién hacia fines de 1700 cuando la psiquiatría va afianzándose como una nueva
disciplina dentro de la medicina, cuando comienzan a aparecer los primeros tratados sobre
las enfermedades mentales y se va abriendo paso una concepción de tratamiento más
humanitaria, desde el inglés Battie, 1751, hasta Pinel en Francia, 1793, siendo precisamente
con este médico que se inicia una nueva etapa en la historia de la
psiquiatría.

Siguiendo los postulados de la Revolución Francesa, Pinel, y luego su

discípulo Esquirol, impuso no solo un modelo de mayor respeto hacía
los alienados sino que inicia una nosografía psiquiátrica que se ha ido
perfeccionando hasta nuestros días. Pinel describió las alteraciones de
las diferentes funciones psíquicas: memoria, atención, juicio y
pensamiento; dividió a las enfermedades en melancolías, manías sin
delirio, manías con delirio y demencia, ya sea por deterioro intelectual
o por idiotez; pensaba que además de la vulnerabilidad hereditaria, las
deficiencias en la educación y las pasiones podían provocar la locura y
que, por lo tanto, era resultado de una combinación de factores
hereditarios y experiencia de vida.

Esquirol diferenció las alucinaciones de las fantasías y fue quien en 1838 señaló que las
alucinaciones eran percepciones sin objeto. Continuando la escuela J.P. Falret y J.
Baillarger describieron la locura circular y la locura a doble forma, cuadros que más
adelante se llamarían psicosis maníaco-depresiva. Pinel y sus discípulos se abocaron a una
subdisciplina que luego sería llamada Psiquiatría Forense, en relación a esto, vale recordar
que imperaba en esos tiempos la noción del filósofo Locke, que consideraba que sólo era
psicótico aquel que deliraba. Pinel y luego Pritchard lucharon por imponer el concepto legal
de locura sin delirio, provocada por la disarmonía afectiva, proponiendo Pritchard para este
tipo de psicosis el nombre de locura moral (moral insanity), término que erróneamente es
aplicado a la psicopatía. También en otras partes del mundo hubo un florecimiento de la
nueva disciplina: Chiaruggi en Italia, Fricke y Reil en Alemania, Rush en Estados Unidos.

En los tiempos de la Ilustración la enfermedad mental es pensada con basamento somático

y tratada en consecuencia. Willis y Sydenham abonaron esta idea con la nominación
“enfermedades de los nervios”. Cullen, en 1777, las designa como “neurosis”, afectación de
los nervios, término que en el siglo siguiente pasará a designar lo contrario: enfermedad de
etiología no somática, tal como se entiende hoy.

Dos conceptos importantes se imprimen a fines del

siglo XVIII e inicios del XIX. Uno iniciado por Gall
que postula la correlación entre los rasgos de la
personalidad y la morfología del cerebro y su
contenedor, el cráneo. Decía que las funciones
psíquicas son generadas por zonas cerebrales
determinadas e inmodificables por el aprendizaje, es
decir innatas. Esta teoría localizacionista dio sus frutos,
haciendo escuela en el saber psiquiátrico, basados en el
pensamiento siguiente: “si cada función psíquicas
tienen su lugar en el cerebro, entonces las
enfermedades mentales, que son perturbaciones de esas
funciones, también deben tener su localización.” . Se
sientan así las bases de una prolífica línea de
investigación que se mantiene vigorosa en la actualidad, la Psiquiatría Biológica. El otro
concepto parte de Mesmer (ver foto) al plantear la influencia de los astros, de lo externo,
sobre la psicología del hombre: éste emitía un fluido magnético que al liberarse tenía
efectos curativos e influencia sobre los otros hombres. Con Mesmer principia el
hipnotismo, hoy sofrología, una poderosa herramienta en el tratamiento de los procesos
psicopatológicos con base en la sugestión, como la histeria y otras neurosis, teniendo
además cierta injerencia en la argumentación que luego desarrollará la escuela
psicoanalítica.

El siglo XIX

Durante el siglo XIX los psiquiatras se dedicaron a pulir la identificación y clasificación de

las enfermedades mentales. La escuela francesa con Pinel, Esquirol, Georget, Leuret,
Moreau de Tours, Fovil, Morel, Lasègue, Magnan, Cotard, Falret, y otros, sustentó sus
teorías en el trabajo asistencial y la investigación anatomoclínica: una vez bien delimitados
los síntomas de la patología mental, trataban de encontrar su correlato somático en la
anatomía patológica.
La escuela alemana estuvo hasta mitad de siglo influida por el romanticismo filosófico por
lo que acentuaba el producto de la reflexión pura por sobre la experiencia clínica;
potenciaba los aspectos subjetivos. J. Reil publicó en 1803 el primer libro sobre
psicoterapia; H. Heinroth fue el primero en utilizar el término psicosomático y siguiendo
esta escuela, el francés Moreau de Tours, propuso comprender las manifestaciones clínicas
como expresiones de disfunciones de la personalidad, subrayó la importancia de la
introspección y del estudio de los sueños. Muchas de las ideas de esta escuela fueron luego
sistematizadas en la obra de Freud.

En esos años se hallaban difundidos los trabajos de Pasteur en microbiología; la teoría

sobre los tejidos orgánicos de Bichat, la teoría celular de Virchow y el

trabajo de Bayle (ver ilustración) que en 1822 describió la aracnitis
crónicas en pacientes con parálisis general progresiva (PGP). Hasta
ese entonces la PGP era considerada una locura más, con episodios de
excitación psicomotriz, depresión, delirio y demencia. Es de notar lo
siguiente, por primera vez se piensa que distintas manifestaciones
(excitación, depresión, delirio, demencia) puedan tener una base
anatómica común y sean etapas del deterioro de esa base orgánica.
Bayle había descubierto el sustrato anatómico de la PGP, intuyó su
patogenia, pero fue necesario esperar cincuenta años para que Fournier sospechara su
origen sifilítico y recién en 1913 el japonés Noguchi pone el punto final al encontrar el
treponema en el encéfalo de paralíticos generales fallecidos. La enorme importancia del
trabajo de Bayle (aunque fuera aceptado veinte años después por sus contemporáneos)
consistió en haber encontrado una causa orgánica cierta en el cerebro para una locura: la tan
anhelada búsqueda de la correlación clínica y anátomopatológica al fin se produjo,
generando gran entusiasmo y la renovación de las ideas organicistas sobre la etiología de la
locura.

Griesinger

En 1845 Griesinger se convierte en el adalid del positivismo en

Alemania y planta su bandera: “Las enfermedades mentales son
enfermedades del cerebro”, retomando la orientación anatomoclínica
en reacción al romanticismo. A él se debe el concepto de “psicosis
única”, teoría que siempre reaparece a lo largo de la historia de la
psiquiatría y en la actualidad uno de sus promotores es el inglés T.
Crow. Griesinger sostenía que existía un único proceso fundamental,
la psicosis; la melancolía, la manía, el delirio y la demencia eran
etapas sucesivas del mismo proceso. Su replanteo del origen cerebral
de la locura es seguido por Westphal, Meynert, Wernicke, Nissl,
Gudden, Alzheimer, Pick y otros quienes cimientan con sus trabajos
sobre la demencia, las afasias y las nuevas técnicas de tinción del tejido cerebral, la
psiquiatría biológica alemana.

Kahlbaum

A su vez los psiquiatras con fuerte tendencia clínica asistencial trabajan para delimitar
semiológicamente las enfermedades mentales, siendo fundadores de escuela Karl L.
Kahlbaum y Kraepelin. El aporte de Kahlbaum (1828-1899) fue agregar al análisis
semiológico del periodo de estado, el análisis del seguimiento de los síntomas a lo largo del
tiempo, la evolución de la patología, lo que hoy conocemos como “curso” de la
enfermedad. Fue un prolijo observador, recortó del conjunto de la psicopatología las
características que permiten diagnosticar la Catatonía (1863) y, junto a su discípulo Ewold
Hecker (1843-1909), la Hebefrenia (1871). Caracterizaba a la catatonía, “locura de
tensión”, como una perturbación del tono muscular, el estupor y la tendencia a adoptar
posturas y actitudes extravagantes, considerando que era resultado de una disfunción
cerebral. Dice: “La catatonía es una enfermedad cerebral de curso cíclico, alternante, en la
cual la sintomatología psíquica presenta sucesivamente el aspecto de la melancolía, de la
manía, del estupor, de la confusión y la demencia. Se presentan también procesos nerviosos
locomotores, flexibilidad cerosa, ataques de contracturas y convulsiones. En el estupor se
da a veces una ausencia completa de pensamiento y una incapacidad para observar... El
enfermo es incapaz de indicar la razón de su silencio. En la fase de excitación tiene un
comportamiento patético marcado por constantes declamaciones y acompañados de
gesticulaciones animadas. Algunos hablan de temas triviales en un tono que podría sugerir
que se trata de un problema del más alto interés para la humanidad. El signo
patognomónico en esta fase es la verbigeración (Kahlbaum la asocia con una convulsión de
los centros cerebrales del lenguaje): el paciente produce un discurso compuesto de palabras
continuamente repetidas y desprovistas de sentido”. La catatonía le parece el contrapunto
de la PGP porque los síntomas motores tienen una tendencia al espasmo y la contractura, en
oposición a la parálisis.

Como veremos más adelante Kraepelin incluye, tal vez erróneamente, a la catatonía como
un tipo de demencia precoz, y no era ésta la idea original de Kahlbaum.

Kraepelin

El estudio del curso de las insanias fue ampliado por

el discípulo de Griesinger, Emil Kraepelin (1856-
1926), en quien nos detendremos un momento dada la
importancia capital que tuvo para la psiquiatría.

Kraepelin tenía 26 años cuando Wundt, maestro de la

psicología experimental en cuyo laboratorio trabajaba
Emil, le encarga realizar un resumen sobre los cuadros
psiquiátricos, motivado sobre todo por cuestiones
nacionalistas: los alemanes no querían seguir
estudiando psiquiatría de las traducciones de textos de los brillantes clínicos franceses. Pero
Kraepelin era un perfeccionista, un apasionado de la clasificación, un admirador del
botánico Linneo, y no se conformó con una mera recopilación sino que creó una nueva
clasificación de las enfermedades mentales que publicó en 1883 (un volumen de 350
páginas) que siguió perfeccionando hasta su muerte (la octava edición constaba de cuatro
volúmenes y 2500 páginas) y que aún hoy, con algunas variantes, es el marco clínico donde
se asienta el conocimiento psiquiátrico. Como señalamos siguió a Kahlbaum en el acento
dado a lo descriptivo y en el interés por el curso de la enfermedad, siguió el criterio
anatomoclínico de su maestro Griensinger y tomó de Möbius la noción etiológica
de exógeno (enfermedades psíquicas provocadas por agentes externos que accionaban sobre
el cerebro) y de endógeno (predisposición innata a padecer en algún momento de la
evolución madurativa una enfermedad mental sin base somática reconocida). Reelabora la
idea de Morel sobre Demencia Precoz para darle el contenido de lo que hoy conocemos
como Esquizofrenia, e incluye en ellas a la Catatonía, la Hebefrenia y agrega de su cosecha
la forma Paranoide, y en 1904 agrega la forma Simple, descripta por Diem en 1903. Da
identidad a la Psicosis Maníaco Depresiva, crea el término Personalidades Psicopáticas,
Parafrenias y muchos aportes más que hacen de él un maestro de la psiquiatría.

Distingue como síntomas fundamentales en la demencia

precoz el repliegue afectivo, la indiferencia, la falta de
voluntad, la perturbación del curso del pensamiento y del
razonamiento y la pérdida de la unidad interior. Los
síntomas accesorios son las alucinaciones, las ideas
delirantes, los automatismos gestuales catatónicos, los
accesos depresivos o excitativos y las impulsiones. La
demencia como la entiende Kraepelin, se refiere a la
afectación de la afectividad, la voluntad y el razonamiento
(y en consecuencia la personalidad), en cambio no están
afectadas la inteligencia, la memoria ni la orientación).
Citamos al maestro: “Comprenderéis desde luego que
estamos frente a un estado de demencia, en el cual la
facultad de comprender y recordar conocimientos
adquiridos hállase menos trastornada que el juicio, y en
especial que los impulsos emocionales y los actos de
volición que con aquellos se encuentran en la más íntima dependencia. La enfermedad así
delineada correspóndese mucho con el caso ya descrito, a pesar de su diverso desarrollo. La
pérdida completa de la actividad mental, y en especial el interés por nada, así como la
carencia de propia energía de impulsión, son características y fundamentales indicaciones
que dan a éste como al otro caso un sello común. Además de la debilidad del juicio existen
rasgos permanentes y fundamentales de la demencia precoz que acompañan a la
enfermedad durante toda su evolución. Comparados con éstos, todos los demás trastornos,
por muy salientes que aparezcan en casos aislados, deben considerarse como meramente
transitorios, y por ende sin valor diagnóstico absoluto. Conviene esto, por ejemplo, a las
ilusiones y alucinaciones, que son muy frecuentes, pero que suelen evolucionar según
diferentes grados, y aun no existir, sin que afecten en nada ni el curso ni las líneas
principales e la enfermedad. Podemos asentar como regla que los estados de depresión
acompañados en principio de vívidas alucinaciones o ilusiones confusas son la forma usual
en el preludio de la demencia precoz. Las oscilaciones emocionales, por su poca
estabilidad, son para el diagnóstico de carácter aleatorio. Es verdad que al hacer su
aparición la enfermedad suelen observarse estados de excitación o de depresión emotivos;
más pronto llegamos a convencernos de que tales anomalías emocionales no tardan en
desaparecer, persistiendo, sin embargo, sus correspondientes signos externos.”

Clasificación Psiquiátrica de Kraepelin, sexta edición, 1899

1) Locuras infecciosas, 2) Locuras de agotamiento, 3) Intoxicaciones, 4) Locuras toroideas,

5) Dementia Praecox, 6) Demencia paralítica 7) Locura de las lesiones del cerebro, 8)
Locuras de involución, 9) Locura maníaco-depresiva, 10) Paranoia, 11) Neurosis generales,
12) Estados psicopáticos ( locuras degenerativas) 13) Detenciones del desarrollo psíquico.

Siglo XX

Bleuler

Eugen Bleuler (1857 – 1940) estudió con Charcot, Magnan y A Forel y en 1898 tomó la
Cátedra de Psiquiatría de Zurich, fue su ayudante C. Jung quien lo conecta con las ideas
freudianas, de gran influencia en su pensamiento. También fueron sus ayudantes Karl
Abraham, Binswanger y Eugene Minkowski.

Bleuler escribe en 1911 una monografía sobre Demencia

Precoz, a la que sugiere llamar Esquizofrenia, donde adopta
una posición crítica sobre algunos aspectos enunciados por
Kraepelin y desarrolla criterios para realizar el diagnóstico de
esta patología a través de síntomas primarios y secundarios.
A partir de esta publicación el término Esquizofrenia (mente
escindida) fue adoptado por todos los autores. Sostenía que la
esquizofrenia no era una sino que debía hablarse en plural en
relación a ella; que no todas las esquizofrenias terminaban en
demencia, que en algunas su inicio no eran precoz y que un
porcentaje de ellas se curaban: “llamo esquizofrenia porque
espero demostrar que la dislocación (spaltung) de las diversas
funciones psíquicas es uno de los caracteres más importantes”. Pensaba que una lesión
cerebral era la responsable de los síntomas primarios, y llamó síntomas secundarios a la
reacción de la personalidad a los síntomas primarios. Los síntomas característicos eran la
disgregación asociativa del curso de las ideas, el autismo y la ambivalencia afectiva. A
partir de la “disociación” se producen otros síntomas secundarios, psicógenos, que son una
reacción del “alma enferma” ente el proceso morboso para terminar en la ruptura delirante
y hermética del contacto con la realidad, el autismo.

Hoche expuso en 1912 su concepto de reacción biológica y su teoría de los síndromes

preformados. Plantea que las causas de las enfermedades psíquicas hacen que salgan de su
estado latente ciertos mecanismos psíquicos de reacción psicótica que existen preformados
en la constitución psicosomática del individuo, dando lugar a formas de reacción biológica
dentro de las cuales se hallan totalmente estructurados los síntomas de cada psicosis.
O. Bumke, basándose en su maestro Hoche, sostiene que la esquizofrenia es una forma de
reacción exógena orgánica; es una reacción general del cerebro a diversas noxas patógenas
a las que estaría predispuesto el encéfalo cuando sobre él actúan diversos factores.

Karl Jaspers, a pesar de su corta permanencia en el campo de la psiquiatría (luego se

dedicará a la filosofía), escribe en 1913 su Psicopatología General donde propone un
método estricto para los diagnósticos psiquiátricos. Diferencia el explicar, propio de las
ciencias naturales, del comprender, adecuado para las ciencias del espíritu; designa como
proceso a la irrupción de síntomas que interrumpen la continuidad histórico vital de un
individuo, como es el caso en la esquizofrenia, y como desarrollo al despliegue de síntomas
preexistentes hasta constituir una patología mental, como es el caso de la paranoia donde
los síntomas desconfianza, susceptibilidad, suspicacia forman parte de la personalidad sana,
previa a la psicosis.

Freud en Alemania estudia las neurosis y le da un marco teórico, una sistematización y una
manera de tratarlas inéditas, a tal punto de formar una poderosa escuela, la psicoanalítica,
que tiñó con sus postulados el espectro de la psicología y parte de la psiquiatría. Basado en
el proceso de aprendizaje como fuente de patología neurótica y en el proceso mnésico (lo
inconsciente)como sustentador y a su vez como resolutivo (recuerdo, catarsis), elaboró una
convincente teoría que intenta dar cuenta de la etiología de las neurosis con un fuerte
acento en la sexualidad. Criticado hasta la exasperación y adorado hasta el fanatismo el
psicoanálisis pervive a esos avatares.

Wernicke

Por otra parte, en Frankfurt, Wernicke, Kleist y

Leonhard establecen una corriente de pensamiento
que sigue la tradición anatomoclínica, puntualizando
preciosismos semiológicos y clínicos a fin de
distinguir subgrupos en la clasificación kraepeliniana
y crear nuevos cuadros que respondan a la realidad
clínica por ellos observadas. Tienen una concepción
pluralista de la esquizofrenia, que reúne varias formas
de la enfermedad. Distinguen un grupo central de
evolución lenta y con graves manifestaciones
deficitarias que se debería a un proceso degenerativo
primario del sistema nervioso, comparable a las
heredo-degeneraciones neurológicas, y otro grupo
que cursa con brotes tempestuosos que sería de origen
extracerebral. Así dividen a las esquizofrenias en
sistemáticas y asistemáticas. Por ejemplo, dentro de
las sistemáticas a las hebefrenias las dividen en
pueril, depresiva, apática y autística, y, como ejemplo de asistemáticas, la catatonía
iterativa. Esta escuela continúa en la actualidad con H. Beckmann en Alemania y en
Argentina con Diego Outes, Juan Carlos Goldar y Alberto Monchablón.
 De Wernicke (1848-1905) están registradas sus lecciones, de las cuales transcribimos un
fragmento:

“Señores, ustedes saben que entonces no existía una teoría desarrollada de las
enfermedades en sentido moderno, es decir, una teoría que se apoyara en las perturbaciones
enfermizas de órganos aislados de función conocida, y que por eso se atribuía a ciertos
síntomas que se repetían de un modo particularmente frecuente, incluso en distintos grupos
nosológicos, la significación de especies de enfermedad. Con ese criterio el conocimiento
médico de las enfermedades no fue más allá de la ciencia que aún ahora encontramos
difundida entre el público profano, cuando considera como verdaderas enfermedades la tos,
las palpitaciones, la fiebre, la ictericia, la anemia y la consunción. Exactamente éste es el
criterio actual de la psiquiatría, por lo menos en la mayoría de los psiquiatras, sus
representantes. Ciertos síntomas de particular intensidad constituyen también para ellos la
verdadera esencia de la enfermedad: así, por ejemplo, un estado de ánimo depresivo
constituye en el más amplio sentido la esencia de la melancolía; la euforia con un exceso de
movimientos la esencia de la manía, y muchos otros más. De resultas de esto ahora se
diferencia un gran número de supuestas enfermedades de ese tipo”

CIE y DSM

A fin de unificar los criterios diagnósticos se elaboraron sistemas nosológicos que

intentaron seducir a la mayoría de los psiquiatras. Entre los más populares está la
Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS y el DSM, Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales que evalúa el cuadro psiquiátrico de
acuerdo a distintos ejes que proporcionan información independiente para luego dar una
valoración global. Así tenemos:

Eje I. Síntomas clínicos y otras condiciones que merecen atención o tratamiento.

Eje II. Trastorno de la personalidad.

Retraso mental

Eje III. Trastornos y estados físicos.

Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales.

Eje V. Escala de evaluación global del sujeto

Además consta de varios bloques temáticos donde se desarrollan los criterios para los
distintos diagnósticos, a saber:

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.

Trastornos mentales debidos a enfermedad médica no clasificados en otros apartados.

Trastornos relacionados con sustancias.

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Trastornos del estado de ánimo.

Trastornos de ansiedad

Trastornos somatomorfos

Trastornos facticios

Trastornos disociativos

Trastornos sexuales y de la identidad sexual.

Trastornos de la conducta alimentaria.

Trastornos del sueño.

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.

Trastornos adaptativos.

Trastornos de la personalidad.

Otras problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Breve historia de la psicofarmacología

Siempre existieron, en la historia de la humanidad, sustancias químicas que actuaron como

paliativos de las enfermedades mentales que administraban los chamanes o brujos de las
tribus, los “curanderos” o los médicos, si bien en el primer caso era parte de un ritual
mágico. También se ha utilizado el aislamiento del paciente excitado, algunas tribus usaban
jaulas especiales para tal fin.

Hasta finales del siglo XIX las medidas terapéuticas para los alienados se limitaban al uso
de la contención física y el aislamiento, la hipnosis, los baños con diferencias térmicas y
algunos aparatos como la silla giratoria de Darwin en casos de crisis de excitación. Las
sustancias químicas se limitaban a algunos hipnóticos, paraldehído, hidrato de cloral; como
antipsicótico se aplicaba el bromuro de hioscina; en las crisis maníacas se aplicaba morfina
y picrotoxina como antidepresivo.
A principios del siglo XX se agregaron el coma insulínico (Sakel, 1933) y el shock
cardiozólico (Von Meduna, 1935) para el tratamiento de la esquizofrenia, el electrochoque
(Cerletti y Bini, 1938) y la psicocirugía (Egas Moniz, 1936).

Las fenotiazinas fueron descubiertas en 1883, pero recién fueron

utilizados como psicofármacos en 1949 por el cirujano francés
Henry Laborit, que intentaba disminuir la ansiedad del
preoperatorio. La Clorpromazina unida a la prometazina, un
antihistamínico, constituía el “cocktail lítico” que producía
sedación, indiferencia afectiva, tranquilidad (ataraxia), e
hipotermia. Laborit comunicó estos hallazgos a dos psiquiatras
Deniker y Delay, quienes lo aplicaron a ocho pacientes
esquizofrénicos que, luego de tres días de medicación,
disminuyeron sus alucinaciones auditivas.

Había comenzado la revolución psicofarmacológica..

Transcribimos a continuación un párrafo del libro “El nuevo
rostro de la locura” de J. Thuillier para ejemplificar este
trascendental cambio en la terapéutica psiquiátrica.

“Deniker analizó el comportamiento del enfermo agitado, chillón y gesticulador, que poco
tiempo después de la inyección de clorpromazina se calmaba y se quedaba tranquilo en su
cama. No era el sueño invencible provocado por un hipnótico. Más asombroso aún: la
calma física producida por el medicamento, se acompañaba de una sedación psíquica; las
injurias, los sarcasmos, las palabras delirantes, absurdas, disminuían de intensidad y poco a
poco cedían.

Curiosamente, la vuelta a la calma se acompañaba de una disminución de la confusión

mental y del restablecimiento normal del curso del pensamiento.

Los chalecos de cáñamo eran guardados de nuevo en los armarios, las bañeras de
hidroterapia sólo servirían para el aseo; en los pasillos del Servicio de Deniker ya no se
cruzaban enfermos paseándose con su camisa abierta con las ataduras desatadas para ir a
los lavados, sino pacientes vestidos con el uniforme de tela de paño basto, azul, del
manicomio, deambulaban decentemente y en silencio hasta la sala de reposo. El furor y la
violencia habían dejado paso a la calma y a la paz, la señal más evidente de este
extraordinario resultado terapéutico podía apreciarse incluso desde el exterior del edificio
de la clínica de hombres: se había hecho el silencio. (1952)”

Luego de la Clorpromazina descubren la Perfenazina y la Flufenazina y en 1958 el

Haloperidol. La Clozapina aparece en 1965, la Risperidona en 1992, en 1997 la Olanzapina
y la Quetiapina. En el año 2000 aparecen el Ziprasidone, el Aripiprasole y el Iloperidone.

Si bien el Litio era conocido desde 1800, recién con John Cade en1949 y luego con Schou
en1960 se aplicó a los cuadros maníacos.
La serie de antidepresivos comienza con una observación: los tuberculosos que eran
tratados con Iproniazida se tornaban eufóricos (1954), de allí surgió la idea de tratar con
esta sustancia a los depresivos. Eran los primeros IMAOs. En 1958 se lanza al mercado la
Imiprimina, el primer tricíclico; en 1985 el Bupoprión y en 1988la Fluoxetina. Luego, por
ingeniería molecular se sintetizan la Venlafaxina, Nefazodone y Reboxetina

Stucchi Portocarrero anota que al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos
con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído,
uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital, en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500
barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el
clordiazepóxido, la primera de 3000 benzodiazepinas, de las cuales se comercializaron 35.
Durante la década de los '60, los barbitúricos fueron desplazados por las benzodiazepinas.

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- Bercherie, P. Los fundamentos de la clínica, Ed. Manantial, Buenos Aires 1986

Nota al pie:

Médico Psiquiatra
Docente de la Universidad de Buenos Aires
hugo@marietan.com
www.marietan.com