PROTOCOLO DE ENFERMERIA - GESTIÓN DE CARROS DE PARO Y Código:

DE LOS KITS BÁSICOS DE REANIMACIÓN M-GE-001- P11

PROCESO: Salud

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Gestión de Enfermería 15/08/2007 15/11/2017 08

1. OBJETIVO

Optimizar el Cuidado de Enfermería para los pacientes de la IPS Colsubsidio, estableciendo los
lineamientos para la GESTIÓN DE CARROS DE PARO Y KITS BÁSICOS DE REANIMACIÓN, en todos
los ámbitos de la IPS Colsubsidio, garantizando los principios unificados de calidad, seguridad,
humanización y costo efectividad.

2. ALCANCE

Este manual es aplicable a todas las actividades de Cuidados de Enfermería que desarrollen
los miembros del equipo, tanto en el ámbito hospitalario, como ambulatorio.

En este documento se establecen los lineamientos para el manejo adecuado, integral y

funcional de los carros de paro y kits básicos de reanimación asignados a los diferentes
servicios de la IPS Colsubsidio, garantizando su funcionalidad al momento del uso.

Es responsabilidad de los profesionales de Enfermería de la IPS cumplir y hacer cumplir cada

uno de los aspectos que se establecen en los documentos M-GE-001 - MANUAL DE GESTION
DEL SERVICIO DE ENFERMERIA y en el M-GE-002 - MANUAL DE CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA y en cada uno de sus protocolos. Igualmente aplica esta definición para los
documentos que son parte del M-GE-003 - M3 - MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
PARA PACIENTES CON ACCESOS VASCULARES y del M-GE-004 - M4 - MANUAL DE REGISTROS
DE ENFERMERIA EN LA IPS COLSUBSIDIO.

La Coordinación de Enfermería de la IPS Colsubsidio debe propiciar la actualización de los

procedimientos en favor de la mejora continua.

3. DEFINICIONES

CARRO DE PARO: Es una unidad móvil y compacta que garantiza la custodia segura de los
equipos, medicamentos, soluciones y dispositivos médicos necesarios para atender en forma
inmediata una emergencia médica en un área o servicio determinado. Cuando en un servicio se
requiera un carro de paro, éste debe contar con un equipo básico de reanimación, el cual
incluirá resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y pediátrica, fuente
de energía de respaldo, guía de intubación para el adulto y/o pediátrica, desfibrilador con
monitoreo básico de electrocardiografía, fuente de oxígeno, sistema de succión y lo demás que
cada prestador establezca, incluyendo medicamentos, soluciones y dispositivos médicos.
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El carro de paro se comporta como un almacén por lo que requiere de controles para mantener
y conservar sus componentes vigentes. No existe un protocolo único para armar el carro de
paro su contenido es definido según el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y
riesgos de complicaciones más frecuentes, garantizando su custodia, almacenamiento. Cuando
un servicio de hospitalización está en varios pisos, se debe disponer mínimo de un carro de paro
por cada piso donde funcione el servicio, garantizando y dejando evidencia de la revisión del
equipo de reanimación en cada turno y en todos los servicios.

KIT BÁSICO DE REANIMACIÓN: Es un conjunto de elementos (equipos, medicamentos,

soluciones y dispositivos médicos) que conforman un paquete o kit básico de reanimación
para los servicios ambulatorios de baja complejidad de los servicios ambulatorios de la IPS
Colsubsidio, facilitando la atención inicial, reanimación cardiopulmonar básica, estabilización
y respuesta oportuna a los pacientes que lo requieran, hasta lograr la remisión efectiva a un
servicio de urgencia. El contenido del equipo básico fue definido por la IPS, teniendo en cuenta
las características y las condiciones de los servicios que ofrece en la red ambulatoria. El Equipo
de Reanimación básico debe permanecer en las salas de procedimientos de Enfermería de los
centros médicos o en un consultorio designado.

SERVICIOS AMBULATORIOS: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda

tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta
modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente y
debidamente acreditado que permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica
para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. También cubre la realización
de procedimientos y tratamientos conforme a la normatividad de calidad vigente. (Resolución
5592 de 2015, artículo 8, Glosario, Atención ambulatoria).

SOPORTE VITAL BÁSICO: Se define como la atención no invasiva que se hace a un paciente y
que debe incluir la valoración primaria, manejo ventilatorio básico de la vía aérea,
oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa, la contención de hemorragias, la
inmovilización y el traslado de pacientes.

SOPORTE VITAL AVANZADO: Se define como la atención invasiva y no invasiva que se hace a
un paciente y que debe incluir valoración primaria y secundaria, manejo ventilatorio básico y
avanzado de la vía aérea, oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa,
reconocimiento electrocardiográfico, la contención de hemorragias, la inmovilización, el
traslado de pacientes la reposición de volumen y administración de medicamentos.
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PARO CARDIORRESPIRATORIO - PCR: Es la detención repentina de la respiración y del latido

cardíaco en un individuo alterando la circulación eficaz y ocasionando un transporte
inadecuado de sangre oxigenada a todos los órganos vitales del cuerpo. Puede ocurrir por
diversas causas, algunas de las más típicas son ahogo por inmersión o choque eléctrico,
efectos de anestesia y otros fármacos, esfuerzo físico muy extremo. También se define el
PARO CARDÍACO como el cese de las pulsaciones cardíacas o contracción miocárdica. Si es
tratado en algunos minutos, este paro cardíaco puede ser revertido en la mayor parte de las
veces al ritmo cardíaco normal, reactivando así la circulación eficaz. Se aceptan como
sinónimos: asistolia, parada cardíaco, paro cardiopulmonar, paro Cardiorrespiratoria o
parálisis Cardíaca. En todo caso implica la detención de la circulación de la sangre y por lo
tanto implica la detención del suministro de oxígeno al cerebro. Si un paciente entra en este
estado la muerte es inminente, por lo tanto requiere de intervención inmediata a través de
reanimación cardiopulmonar (RCP). Esto es: masaje cardíaco y respiración artificial. Junto con
iniciar el RCP se debe avisar inmediatamente a los servicios de urgencia más cercanos y no se
debe abandonar el RCP en ningún momento sin la indicación de un profesional de la salud.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR - RCP: Es un procedimiento de emergencia que incluyen

un conjunto de maniobras temporales y normalizadas intencionalmente destinadas a asegurar
la oxigenación de los órganos vitales para salvar la vida de una persona que ha dejado de
respirar y el corazón ha dejado de latir, por lo que la circulación de la sangre se detiene
súbitamente. Esto puede suceder después de una descarga eléctrica, un ataque cardíaco,
ahogamiento o cualquier otra circunstancia que ocasione la detención de la actividad cardíaca.
Las técnicas de RCP varían dependiendo de la edad o tamaño del paciente, pero siempre
buscan evitar el daño permanente al cerebro o la muerte que se puede dar en cuestión de
minutos si el flujo sanguíneo se detiene. Por lo anterior es muy importante mantener la
circulación y la respiración hasta que llegue la ayuda experta capacitada. En todo caso el RCP
incluye compresiones cardíacas y soporte de inspiraciones. La respiración suministra aire a los
pulmones de la persona y las compresiones cardíacas procuran restituir la actividad del
corazón.

HISTORIA CLÍNICA: Es el documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente o usuario, los actos médicos
y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Es la aceptación libre, voluntaria y consciente de un paciente

o usuario, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar un acto asistencial. Para efectos del estándar de historia clínica
es el documento que se produce luego de la aceptación en las condiciones descritas.
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En caso que el paciente no cuente con sus facultades plenas, la aceptación del acto médico la
hará el familiar, allegado o representante que sea responsable del paciente.

4. POLÍTICAS

 Los Directores de Clínicas o Coordinadores de las sedes que tengan habilitado los servicios
de Hospitalización, Cirugía o Urgencias responden por el comportamiento, existencia,
idoneidad y suficiencia del recurso humano, recurso tecnológico y de los servicios de
soporte para la atención del paciente en los servicios habilitados, incluyendo la gestión de
los carros de paro de manera que cumplan con lo establecido para la sede o servicio.
 Los Coordinadores de zona y los jefes de cada una de las sedes ambulatorias responden
por el comportamiento, existencia, idoneidad y suficiencia del recurso humano, recurso
tecnológico y servicios de soporte para la atención del paciente en los servicios habilitados,
incluyendo la gestión de los kits básicos de reanimación de manera que cumplan con lo
establecido en equipos, medicamentos, soluciones y dispositivos médicos.
 Los jefes de los servicios son los responsables de vigilar la calidad del actuar médico en
situaciones de emergencia, respondiendo por la auditoría y el seguimiento del
cumplimiento de lo establecido, haciendo la evaluación de la calidad esperada, la vigilancia
del cumplimiento de los controles y de la adherencia a las guías de trabajo, lo mismo que
el cumplimiento de los estándares de habilitación, dentro del marco de la viabilidad del
sistema, asegurando a su vez que toda la información relacionada con la atención de los
pacientes quede consignada en las historias clínicas y en los formatos propios del servicio.
 Cuando un paciente requiera de una RCP como parte de su atención médica, se considera
que la información al paciente y su familia es exclusiva del grupo médico, explicando la
probable causa de la emergencia, las actividades y procedimientos realizados, lo mismo
que los riesgos incluidos y el tiempo requerido para su traslado (cuando aplica), aclarando
en todos los casos el posible plan de tratamiento en el sitio de la emergencia y en el
servicio adonde será remitido el paciente.
 Los procedimientos de Enfermería deben contar con la firma de consentimiento
informado de ser posible, previo a la realización del procedimiento. Esta premisa aplica
tanto para el ámbito ambulatorio, como hospitalario. Con el fin de tener claridad acerca
del manejo de este requisito de tipo legal, es necesario cumplir los lineamientos
establecidos en el documento M-GE-001- P0 - PROTOCOLO DE ENFERMERIA -
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
 Enfermería debe conocer, cumplir y hacer cumplir lo establecido en los documentos M-
GE-002- P61 - PROTOCOLO DE ENFERMERIA - TECNICA DE VENOPUNCION, M-GE-002- P36
- PROTOCOLO DE ENFERMERIA - ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS y el M-GE-001-
P12 - PROTOCOLO DE ENFERMERIA - CUSTODIA DE PERTENENCIAS PERSONALES.
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 Para la gestión de los carros de paro y de los kits básicos de reanimación de los servicios
ambulatorios, Enfermería vigilan el cumplimiento de las siguientes PRECAUCIONES:

 Para SAP en el ámbito hospitalario, los carros de paro son almacenes, asociados a cada
uno de los servicios o centros de atención, su gestión es una responsabilidad compartida
entre los jefes de Enfermería y la Farmacia de cada Clínica. En los servicios ambulatorios
los kits básicos de reanimación se solicitan al almacén con la modalidad de consumo
general del servicio y están a cargo de Enfermería, con la supervisión del jefe del centro
médico ambulatorio.
 Los responsables de realizar los controles periódicos definidos de los carros de paro son
los enfermeros jefes del servicio, en un trabajo en equipo con la farmacia y el almacén
central, a la vez que el proceso debe ser supervisado por el jefe médico del servicio y/o
Clínica. En los servicios ambulatorios los kits básicos de reanimación están bajo la
custodia de Enfermería, con la supervisión del jefe del centro médico ambulatorio.
 Los equipos, medicamentos, soluciones y dispositivos médicos del carro de paro y/o del
kit básico de reanimación están definidos según la morbilidad y riesgos de
complicaciones más frecuentes de cada servicio y sus componentes están inventariados
con la información propia de un almacén, descrita en el formulario contenido en este
documento.
 La apertura del carro de paro en los servicios hospitalarios, quirúrgicos y de urgencias
se hace de forma programada (Mensual) con el fin de hacer la reposición de los
productos con fechas de vencimiento menores a 6 meses y se hace también de forma
no programada o en respuesta a su uso en una situación de emergencia.
 El servicio farmacéutico y almacén responden por el acompañamiento permanente al
proceso de dotación, mantenimiento y reposición de los carros de paro, garantizando la
disponibilidad, vigencia y calidad de los medicamentos, soluciones y suministros médico
quirúrgicos.
 El contenido de cada uno de los carros de paro está parametrizado cumpliendo lo
establecido para HABILITACIÓN y cada jefe médico de las áreas ajustará el listado y
cantidad de medicamentos que deben permanecer inventariados, en respuesta a la
morbilidad, edad de los pacientes y riesgos de complicaciones más frecuentes del
servicio.
 Los jefes de Enfermería de cada servicio del ámbito hospitalario, quirúrgico y de
urgencias deben asegurar que el carro de paro esté cerrado con Candado, de forma tal
que garantice la custodia y seguridad de los elementos allí contenidos, a la vez que se
garantiza que esté completo y disponible para el uso cuando sea necesario.
 Cada carro de paro debe tener anexo listado de medicamentos, insumos y equipos
deben reposar en la carpeta del carro de paro y las tijeras para su apertura en caso de
urgencias.
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 Para los carros de paro que tengan equipos biomédicos (desfibrilador, laringoscopio y
succionador), el profesional de enfermería deberá verificar el funcionamiento de los mismos en
cada turno, dejando el registro que evidencia el trabajo realizado.
 La Enfermera jefe de cada servicio debe realizar descarga de Desfibrilador en todos los
turnos, al momento del ingreso del personal, dejando la tirilla de impresión como
soporte del registro en la carpeta destinada para el almacenamiento de los formatos de
carro de paro y asegurando los registros en el libro correspondiente que se encuentra
en cada uno de los servicios, en todos los turnos.
 Se debe diligenciar en todos los turnos el inventario y la lista de chequeo, dejando
constancia del estado en que se encuentra los equipos del Carro de Emergencia y el
serial de los candados.
 Se deben sacar del carro de paro TODOS los medicamentos, soluciones y dispositivos
médicos que NO pertenezca a los contenidos establecidos.
 La semaforización de los medicamentos e insumos médico quirúrgicos de los carros de
paro se debe hacer de acuerdo con lo estandarizado en este protocolo.
 La limpieza de carro de paro debe hacerse con la periodicidad y sustancias establecidas
en el protocolo de limpieza y desinfección de la IPS Colsubsidio.
 Posterior a la apertura de un carro de paro para la atención de una emergencia que
comprometa la vida del paciente, el profesional de enfermería responde por el proceso
para la reposición de los elementos consumidos y el médico que realizó la reanimación
debe elaborar la prescripción de los medicamentos, mezclas y soluciones, que fueron
usados. Una vez se complete el proceso de reposición se afecta la cuenta del paciente,
el inventario del almacén carro de paro y el inventarios de la farmacia.
 Con base en la revisión diaria de los carros de paro, se debe reportar cualquier hallazgo
anormal al equipo biomédico para su debida y oportuna corrección.
 En el caso que Enfermería detecte faltantes, se debe investigar en que turno se realizó
la última apertura y determinar por qué no se remplazó el medicamento y/o si hubo
irregularidades en el manejo del carro de paro, lo cual debe ser informado
inmediatamente al jefe con una copia adicional a la oficina de calidad.
 En cada apertura y con base en los reportes propios de SAP y disponibles para el
personal de Farmacia y Almacén, se debe elaborar un informe sobre la fecha de vigencia
de los medicamentos y/o insumos próximos a vencer (con un mínimo de 6 meses antes
de su vencimiento), se debe diligenciar en su totalidad el formato de reposición de
medicamentos y /o insumos, dejando una copia en la carpeta del carro de paro de cada
servicio.
 Verificar que los medicamentos y/o insumos que ingresan al carro de paro por cambio
o reposición tenga un mínimo de 6 meses para que entren en estado de semaforización
en amarillo.
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 Para la organización de las existencias del carro, se utiliza la técnica FIFO (lo que primero
entra, primero sale) es decir que es que se ponga en la parte de adelante los
medicamentos y/o insumos con fecha de vencimiento más cercana, según la
semaforización de medicamentos y/o insumos (verde, amarillo y rojo).
 Como norma general de SEMAFORIZACION se cuenta con un sistema de
clasificación de insumos, soluciones y medicamentos de acuerdo a la fecha de
vencimiento así: ROJO vencimiento menor a 6 meses, AMARILLO vencimiento
entre 6 meses y 12 meses y VERDE vencimiento superior a 12 meses. Los insumos
y medicamentos deben estar rotulados con estos colores de acuerdo con estos
rangos.

SEMAFORIZACION TIEMPO EN MESES

VERDE F.V.* Mayor o igual a 12 meses

AMARILLO F.V.* Mayor a 6 meses

F.V.* Menor a 6 meses

ROJO
Menor de un mes 1 cambio inmediato

F.V.*: fecha de vencimiento del medicamento y/o insumo

 El carro de paro debe permanecer con candado seriado de la IPS en todo momento
garantizando su custodia y seguridad.
 Las novedades que se presenten como faltantes, frente al stock mínimo de cada insumo
deben ser reposicionados en un tiempo no mayor de 3 horas y deben estar respaldadas
y clarificadas en el acta de apertura respectiva, que al mismo tiempo debe contener los
soportes de solicitud de reposición (copias).

 Con el fin de gestionar efectivamente los carros de paro soportados por SAP se debe
entender que existen dos pasos o momentos así: la SOLICITUD y la REPOSICIÓN del carro
de paro. La SOLICITUD - Pertenece al primer momento y va del carro de paro al paciente,
esto quiere decir que desde el almacén carro de paro de mi servicio se proveen los
medicamentos e insumos que requiere el paciente para su manejo. Se considera un
PRIMER MOMENTO que va del carro de paro la cuenta del paciente. La REPOSICION - Es
el proceso de solicitud de medicamentos e insumos a la farmacia de acuerdo con lo que
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se hayan utilizado, o que estén próximos a vencerse y/o que estén vencidos.
Corresponde al SEGUNDO MOMENTO en el proceso que va desde la farmacia al carro
de paro que también es llamado reposición al carro de paro.

 El éxito de la GESTION DE LOS CARROS DE PARO involucra a las siguientes áreas y

responsabilidades

ÁREA RESPONSABLE FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

Garantizar la disponibilidad de los recursos necesarios, humanos, físicos,

DIRECTORES Y JEFES MÉDICOS tecnológicos y de información, para el adecuado funcionamiento de los
carros de paro de los diferentes servicios en la IPS Colsubsidio.

CALIDAD Y AUDITORIA
Verificar que las condiciones de los carros de paro de los diferentes servicios
de las Clínicas cumplan con las exigencias de la normatividad vigente.
Revisar periódicamente a través de la auditoría de campo las condiciones
de funcionamiento de los carros de paro de los diferentes servicios y que
estén cumpliendo con los protocolos establecidos.

Asegurar el suministro inmediato de los medicamentos, soluciones y

FARMACIA Y ALMACÉN suministros de cada uno de los carros de paro de los diferentes servicios
cuando se realicen los procedimientos de dotación y de reposición

Garantizar la respectiva realización de los mantenimientos preventivos y/o

GRUPO DE BIOMÉDICOS correctivos para el funcionamiento correcto de los equipos del carro de
paro de los diferentes servicios de las Clínicas de la IPS.

Gestionar, controlar y garantizar que las condiciones de los carros de paro

de los diferentes servicios de una Clínica permanezcan en perfecto
ENFERMERIA funcionamiento (equipos), limpieza, seguridad y que estén completos
(equipos, insumos, soluciones y medicamentos), cumpliendo con lo
establecido en este protocolo de trabajo.

 El éxito de la GESTION DE LOS KITS BÁSICOS DE REANIMACIÓN en los servicios

ambulatorios de la IPS involucra a las siguientes áreas y responsabilidades
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ÁREA RESPONSABLE FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

Garantizar la disponibilidad de los recursos necesarios para el adecuado

AREA ADMINISTRATIVA equipamiento de los equipos básicos de reanimación en servicios
ambulatorios.

Asegurar el suministro inmediato de cada uno de los insumos y

ALMACEN medicamentos y de los equipos básicos de reanimación, en los servicios
ambulatorios.
Gestionar, controlar y garantizar que las condiciones de los carros de paro
de los diferentes servicios de una Clínica permanezcan en perfecto
funcionamiento (equipos), limpieza, seguridad y que estén completos
ENFERMERIA
(equipos, insumos, soluciones y medicamentos), cumpliendo con lo
establecido en este protocolo de trabajo.

 Con el fin de facilitar los procesos de revisión y uso del desfibrilación, se sugiere tener
en sitios visibles folletos que apoyen los procesos de EDUCACION EN SERVICIO, para
lo cual se aportan los siguientes ejemplos:
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 Para facilitar el trabajo de CONTROLES del carro de paro tenga en cuenta los siguiente:

CRITERIOS EXTERNOS CRITERIOS INTERNOS

Monitor de signos vitales (interfaces y
conectado a toma de C/A)
Desfibrilador (gel, paletas de descarga y
conectado a toma de C/A)
Succionador (cauchos, receptar y conectado a
toma de C/A)
AMBU y máscaras faciales con sus respectivos
acoples
Carro de paro debidamente zunchado y/o
candado
Presencia de tijeras, atril, fuente de oxigeno
Carro de paro limpio y despejado
Carpeta de carro de paro (actas de apertura,
Solicitud de insumos y demás anexos
actualizados).
En caso de falla, reportarla inmediatamente
(original y copia) al jefe.
Estado actual de los medicamentos y soluciones (fecha de
vencimiento, presentación, lote y cantidad).
Estado actual de los insumos médico-quirúrgicos (fecha de
vencimiento, lote y cantidad).
Estado actual de los equipos biomédicos.
Laringoscopio (con pilas al interior y de repuesto) Hojas
para laringoscopio de diferentes tamaños (con luz de
buena intensidad y bombillos de repuesto).
Que no se encuentre ningún medicamento y/o insumos
vencido o no inventariado.
Semaforización de los insumos y medicamentos,
reportando hallazgos.
Integralidad de los equipos biomédicos.
Equipos biomédicos en perfecto funcionamiento e
informar cualquier eventualidad.
Dejar zunchado y/o candado el carro de paro completo con
todos los elementos: medicamentos de acuerdo a los
requerimientos del servicio, insumos acordes con el
servicio y equipos en funcionamiento conectados en sus
respectivas tomas de C/A.
Informar a mantenimiento ante cualquier eventualidad de
seguridad.
Documentar cualquier cambio ya sea en cantidades o
elementos de los carros de paro, debe incluir motivo y el
tipo de modificación.

5. DESARROLLO

 GESTION DE LOS CARROS DE PARO

RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

Profesional 1. Lidera el proceso de atención a los pacientes en emergencia médica y/o que
Médico o requieren de procesos de RCP.
especialista 2. Genera indicaciones claras a Enfermería con relación al trabajo a realizar.
3. Ordena la apertura del carro de paro por activación de código azul
4. Ordena la apertura del kit por activación de emergencia obstétrica (código rojo,
sepsis y eclampsia)
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5. El especialista de ANESTESIA ordena la apertura del kit para manejo de vía aérea
difícil.
6. Finalizado el proceso emite en el sistema las órdenes clínicas detalladas que
reflejen los consumos de medicamentos y soluciones utilizados durante la RCP.
7. Prescribe en SAP con cargo al paciente los medicamentos usados en el evento.
8. Entrega al profesional de enfermería las fórmulas clínicas de soporte de los
medicamentos controlados.
9. NORMA: **Las formulas deben ser expedidas inmediatamente después de la
estabilización del paciente, garantizando la reposición oportuna de los elementos
usados al carro de paro y/o kits de emergencia obstétrica y vía aérea difícil **
Enfermero(a) 10. Mantiene una relación cordial y efectiva con prestadores, pacientes, cuidadores y/o
jefe del Servicio familiares, utilizando los criterios corporativos de la guía de atención al usuario.
de Enfermería 11. Coordina la asignación del personal de acuerdo con la disponibilidad del recurso y
de la Clínica las necesidades del servicio.
12. Cumple y hace cumplir capacitando a su personal y validando la adherencia en los
protocolos como: M-GE-002- P36 - PROTOCOLO DE ENFERMERIA -
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, M-GE-001- P2 - PROTOCOLO DE
ENFERMERIA - DISTRIBUCION DEL ROL, M-GE-002- P61 - PROTOCOLO DE
ENFERMERIA - TECNICA DE VENOPUNCION y M-GE-001- P12 - PROTOCOLO DE
ENFERMERIA - CUSTODIA DE PERTENENCIAS PERSONALES, entre otros
relacionados
13. Asegura que las personas que desarrollen el procedimiento estén entrenadas y
apliquen las precauciones y demás contenidos descritos en este documento.
14. Gestiona la existencia del equipo completo en los servicios en respuesta a los
requisitos de Habilitación.
15. Revisa las políticas y normas del proceso, notificando novedades que modifiquen
el proceso establecido.
16. Lidera la dispensación de medicamentos e insumos en reposición, solicitando
privilegios a su personal.
17. Controla la revisión periódica de los carros de paro.
Enfermero(a) 18. Realiza cronograma de revisión de carros de paro, cumpliendo con lo establecido
jefe del Servicio en este protocolo.
de Enfermería 19. Realiza cronograma de limpieza y desinfección de los carros de paro, cumpliendo
de la Clínica y/o con lo establecido en este protocolo.
encargada de la 20. Verifica que en las áreas de hospitalización el carro de paro sea revisado de forma
función de programada cada mes. Para mayor facilidad y control estas revisiones serán
SUPERVISIÓN. realizadas por turnos.
21. Controla que los carros de paro en el servicio de urgencias sean revisados todas las
semanas. Para mayor facilidad y control estas revisiones serán realizadas por
turnos.
22. Asigna al personal de cada turno responsable de las revisiones en cada periodo.
23. Controla y evalúa la adherencia al protocolo de revisión del carro de paro.
24. Verifica que se haya realizado la reposición de insumos y medicamentos
oportunamente.
25. Informa las novedades y medidas correctivas sobre el proceso.
26. Supervisa la calidad y oportunidad de los registros sobre inventario y reposición de
medicamentos e insumos.
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27. Asesora al personal bajo su responsabilidad en el proceso de inventario y reposición

de medicamentos e insumos del carro de paro.
28. Verifica el diligenciamiento de la lista de chequeo diario.
29. Verifica el diligenciamiento de aplicación de la de chequeo de apertura de
verificación mensual.
30. Controla las actas de apertura y cierre cuando existen atenciones de emergencia
verificando las respectivas reposiciones.
31. Reporta novedades del proceso y/o fallas en las responsabilidades de otras áreas
para construir planes de mejora.
32. Gestiona como eventos adversos las fallas de proceso que pongan en riesgo la
seguridad delos pacientes.
33. Realiza las actividades de Gestión del Servicio de enfermería: Audita los registros
de Enfermería, revisa la estadística del servicio y evalúa la calidad de los
procedimientos realizados.
34. Refuerza los entrenamientos, realiza evaluaciones de conocimiento, aplica listas de
chequeo disponibles y establece planes de mejora, en caso de requerirse.
35. Responde de forma integral por la seguridad y el cuidado de los pacientes del
servicio asignado, notificando a sus jefes y al tratante cualquier novedad.
Profesional de 36. Cumple con el cronograma de revisión de carros de paro, planeado por el jefe o por
enfermería, la supervisora del área o del turno.
según rol 37. Realiza la revisión diaria y en cada turno del desfibrilador.
38. Realiza la revisión rutinaria del carro de paro en el mes que le corresponde.
39. Coordina el trabajo para que el carro de paro en el servicio de urgencias sea revisado
todas las semanas. Para mayor facilidad y control estas revisiones serán realizadas
por turnos.
40. Asigna al personal auxiliar que participará de las revisiones en cada periodo.
41. Responde por el proceso de revisión del carro de paro en su servicio.
42. Verifica que se haya realizado la reposición de insumos y medicamentos
oportunamente, ya sea por inventario o por apertura de atención de emergencia.
43. Informa las novedades y medidas correctivas sobre el proceso a la supervisora de su
área o de su turno.
44. Supervisa la calidad, cantidad y oportunidad de los registros sobre inventario y
reposición de medicamentos e insumos de su servicio.
45. Asesora al personal bajo su responsabilidad en el proceso de inventario y reposición
de medicamentos e insumos del carro de paro.
46. Verifica y realiza el diligenciamiento de la lista de chequeo diario.
47. Verifica y realiza el diligenciamiento de aplicación de la lista de chequeo de apertura
de verificación mensual.
48. Controla las actas de apertura y cierre cuando existen atenciones de emergencia
verificando las respectivas reposiciones.

49. Solicita la RESERVA DE LOS ELEMENTOS de cambio o reposición (en caso de apertura
por activación de código azul, emergencia obstétrica o manejo de vía aérea difícil),
usando software SAP así:
 Buscar en SAP la opción crear reserva. Digitar: Clase de movimiento (311)
Centro de costos (CS02). Ingresar el código y nombre del carro de paro o
kit, de acuerdo al servicio. (Almacén receptor y destino mercancía).
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Ingresar los códigos de los elementos a solicitar, de acuerdo al listado

emitido para la revisión. Confirmar la reserva y tomar el número de
confirmación.
 Debe asegurar NO incluir elementos adicionales al listado prestablecido.
 Entrega listado de verificación de medicamentos e insumos medico
quirúrgicos al servicio farmacéutico, informando: Estado de la
semaforización del carro de paro asignado. Número de la reserva realizada
en SAP
 En el caso de reposición por uso de elementos en un evento de
reanimación, emergencia obstétrica o manejo de vía aérea difícil, el
profesional deberá: Cambiar el status de medicamentos en el software
SAP. Solicitar los insumos utilizados al episodio del paciente en el software
SAP. Realizar la reserva de los insumos medico quirúrgicos y medicamentos
al carro de paro y/o kit correspondiente. Entregar las formulas
correspondientes a los medicamentos de control usados en el evento.

50. Mantiene informado a su jefe inmediato de los hallazgos del proceso.

51. Realiza la ENTREGA DE MEDICAMENTOS o insumos medico quirúrgicos de

cambio al servicio farmacéutico.

 Valida con el servicio farmacéutico los medicamentos o insumos medico

quirúrgicos, verificando lote, fecha de vencimiento e integridad. (el
elemento recibido debe coincidir con el descrito por el profesional de
enfermería en el listado de revisión).
 El profesional de enfermería, verifica que los elementos dispensados
coincidan con los solicitados.
 El servicio farmacéutico entrega el listado actualizado e impreso al
profesional de enfermería, para que se haga su respectivo
almacenamiento en la carpeta predefinida.
 El servicio farmacéutico realiza la entrega mediante acta del sello numerado,
para cierre del carro de paro.
 La jefe semaforiza los elementos entregados por el servicio farmacéutico, de
acuerdo a la semaforización establecida.
 Ingresa los medicamentos e insumos médico quirúrgicos al carro de paro y/o
kit de emergencia obstétrica y vía aérea difícil.
 Elabora acta de sellamiento (Anexo 2) debidamente diligenciada, incluyendo:
 Datos de apertura del carro de paro y/o kit
 Elemento a cambiar y/o utilizado
 Fecha de vencimiento del elemento nuevo
 Fecha programada para la nueva revisión
 Elementos pendientes de reposición
 Novedades del inventario de carro de paro y/o kit
 Firma la revisión del carro de paro y/o kit, mensualmente posterior al ingreso
y semaforización de los insumos o medicamentos solicitados para reposición.
(acta de sellamiento)
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52. Solicita al servicio de mantenimiento el cierre del carro de paro y/o kit.
53. Finaliza el cierre del carro de paro y/o kit con sello seguridad numerada.
Auxiliar de 54. Cumple con el cronograma de revisión de carros de paro y de limpieza y
enfermería, desinfección, planeado por la jede del área o del turno.
según rol 55. Apoya a la enfermera jefe en la revisión rutinaria del carro de paro en el mes que
le corresponde.
56. Participa y colabora para que el carro de paro en el servicio de urgencias sea
revisado todas las semanas y cumple con la disposición. Para mayor facilidad y
control estas revisiones serán realizadas por turnos.
57. Participa activamente en la revisión del carro de paro según la asignación en cada
periodo.
58. Informa novedades a la supervisora y al jefe acerca de las novedades detectadas
en el proceso de inventario y aplicación de lista de chequeo para revisión del
carro de paro.
59. Colabora para la reposición de insumos y medicamentos se haga oportunamente.
60. Informa las novedades y medidas correctivas sobre el proceso al jefe supervisora
de su área o a la enfermera jefe del servicio.
61. Realiza con calidad y oportunidad los registros sobre inventario y reposición de
medicamentos e insumos de su servicio apoyando a la enfermera jefe del
servicio.
62. Orienta al personal nuevo y a sus compañeros en el proceso de inventario y
reposición de medicamentos e insumos del carro de paro.
63. Participa en la elaboración de las actas de apertura y cierre cuando existen
atenciones de emergencia verificando las respectivas reposiciones
64. Mantiene informado a su jefe inmediato de los hallazgos del proceso.
Farmacia y 65. Vigila el comportamiento en SAP de los almacenes carro de paro para predecir las
Almacenes necesidades a gestionar, evitando productos semaforizados en rojo.
66. Trabaja en sinergia con Enfermería para asegurar que los carros de paros estén
completos, seguros y que cumplan con lo establecido en tipo y cantidad de
productos.
67. Consolida la información de los medicamentos solicitados por cada uno de los
diferentes servicios para la respectiva reposición teniendo en cuenta que su fecha
de vencimiento sea mayor de 6 meses.
68. Garantiza que los medicamentos cumplan con las normas de calidad que se
requiere para los productos farmacéuticos.
69. Cumple con las condiciones de almacenamiento para los productos
farmacéuticos.
70. Garantiza la disponibilidad y oportunidad de los medicamentos de manera
inmediata.
71. Confirma la solicitud de reserva realizada por el profesional de enfermería.
72. Verifica que los elementos solicitados para cambio o reposición estén acordes al
inventario del carro de paro y/o kits de emergencia obstétrica y vía aérea difícil.
73. Gestiona el alistamiento de los elementos solicitados: Realizar la reserva por SAP
de los medicamentos solicitados a la farmacia y realizar la reserva por SAP de los
insumos medico quirúrgicos solicitados al almacén.
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74. Actualiza en el software SAP, el inventario asignado al carro de paro, ingresando

y retirando los elementos de cambio.
75. Actualiza el listado de inventario con el número de lote y fecha de vencimiento.
76. Informa al profesional de enfermería cuando la reserva ya se encuentre
disponible para entregar.
77. Entrega al profesional responsable del proceso, el listado de inventario,
actualizado e impreso.
78. En caso de inconsistencias y novedades en la revisión del carro de paro y/o kit, se
debe definir el plan de mejora y socializarlo al personal asistencial del servicio
donde se encuentre el carro y/o kit.
79. Se debe hacer seguimiento al plan de mejora elaborado, dándole así continuidad
a los procesos iniciados.
80. Mantiene informado al jefe del servicio de Enfermería de la Clínica y al jefe
médico inmediato, los hallazgos del proceso.
Biomédicos 81. Garantiza que los equipos biomédicos del carro de paro se encuentren incluidos
dentro del cronograma de mantenimiento preventivo y que cumplan con lo
requerido por Habilitación.
82. Asegura que se cumpla con el cronograma de trabajo y se realicen los respectivos
mantenimientos preventivos a los equipos biomédicos del carro de paro.
83. Dispone de equipos de remplazo y/o reserva en caso de que alguno de los equipos
biomédicos presenten avería o daño y requieran un mantenimiento correctivo.
84. Gestiona el mantenimiento correctivo de manera efectiva y completa,
85. Vela por el correcto funcionamiento de los equipos biomédicos del carro de paro.
86. Responder por la existencia y actualización de las respectivas hojas de vida de
cada uno de los equipos.
87. Mantiene informado al jefe del servicio de Enfermería de la Clínica y al jefe
médico inmediato, los hallazgos del proceso.

 GESTION DE LOS KITS DE REANIMACIÓN BÁSICA

RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

Profesional 1. Lidera el proceso de atención a los pacientes en emergencia médica y/o que requieren
Médico o de procesos de RCP.
especialista 2. Genera indicaciones claras a Enfermería con relación al trabajo a realizar.
3. Ordena la apertura del kit de reanimación básica.
4. Estabiliza al paciente, realiza registros y ordena su remisión.
5. Finalizado el proceso emite en el sistema las órdenes clínicas detalladas que reflejen
los consumos de medicamentos y soluciones utilizados durante la RCP.
6. Prescribe en SAP con cargo al paciente los medicamentos usados en el evento.
7. NORMA: **Las formulas deben ser expedidas inmediatamente después de la
estabilización del paciente, garantizando la reposición oportuna de los elementos
usados del kit de reanimación **
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Enfermera Jefe 8. La responsabilidad de LA DOTACIÓN de los kits está a cargo de la JEFE Y/O AUXILIAR
y/o Auxiliar de DE ENFERMERIA del centro con la supervisión del jefe médico.
enfermería, 9. Solicita el kit y/o los insumos y medicamentos al almacén de su sede como gasto al
según rol consumo, usando los protocolos establecidos

10. Durante la VERIFICACION DIARIA del kit y se revisa y registra en la lista de chequeo lo
revisado. Valida que el maletín tenga el dispositivo de seguridad avalado por la IPS
(abrazadera plástica numerada). Garantiza que los elementos e insumos que se
encuentren en la parte externa estén completos. Diligencia el formato de verificación
con letra legible y nombre claro del verificador. En caso de algún faltante reportar de
inmediato al coordinador o jefe de centro médico.

11. Durante la REVISION BIMENSUAL del equipo básico de reanimación se verifica el

estado actual de medicamentos e insumos (registro INVIMA, fechas de vencimiento,
presentación, lote y cantidad). En caso de presentarse un evento o necesidad de
apertura la enfermera(o) debe diligenciar el acta de apertura y solicitar la reposición
de lo gastado al almacén.
12. Garantiza que la fecha de vencimiento de los materiales de la reserva del servicio sea
no inferior a 1 año, si el producto rota de manera frecuente la fecha de vencimiento
del material podrá ser entre 6 meses a un año.
13. Solicita el cambio al almacén de insumos y medicamentos próximos a vencer con fecha
inferior a 6 meses.
14. Los productos con fecha inferior a 3 meses se retiran de inmediato.
15. Copia la solicitud de cambio al jefe de centro médico y/o coordinador.
16. Registra en un libro la revisión bimensual del equipo básico de reanimación.
17. Registra en el libro la apertura que se realice con acta de apertura.
18. Realiza semaforización de los medicamentos e insumos con fecha más reciente de
vencimiento (lo que primero entra, primero sale) según la semaforización de
medicamentos y/o insumos (verde, amarillo y rojo).
19. En caso de tener medicamentos con fecha de vencimiento inferior a 6 meses
informar a coordinador y/o jefe de centro médico y al almacén para realizar la
devolución al almacén para cambio. Teniendo en cuenta el procedimiento salida por
consumo a centro de costo o episodio.
20. El equipo básico de reanimación debe permanecer cerrado con el dispositivo de
seguridad avalado por la IPS (abrazadera plástica numerada en todo momento
garantizando su custodia y seguridad).
21. Las novedades que se presenten como faltantes, frente al stock mínimo de cada
insumo deben ser informado de inmediato al jefe o coordinador.
22. Realizar la reposición en un tiempo no mayor de 8 horas.
23. La reposición debe estar respaldada y clarificada en el acta de apertura respectiva.
24. Las normas para el USO DEL EQUIPO BÁSICO de reanimación son exclusivamente para
intervención en reanimación cardiopulmonar o urgencia vital.
25. Por ningún motivo se usarán elementos para suplir necesidades menores.
26. Es importante que luego de usar el kit, se diligencie el acta de apertura.
27. Se debe revisar y determinar los elementos faltantes.
28. Mantiene informado a su jefe inmediato de los hallazgos del proceso.
29. Asegura la dotación según lo establecido.
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30. Asegura mínimo lo siguiente:

6. IDENTIFICACION DE RIESGOS ASOCIADOS

Los riesgos más comunes asociados a este protocolo y sus acciones de mitigación son:
RIESGO MITIGACIÓN
1. Paciente equivocado. 1. Verificar la identificación permanente del paciente.

2. Confirmar la identificación antes de iniciar cualquier procedimiento.

3. Aplicar los correctos para la administración de medicamentos.

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2. Materiales
1. Planear los recursos necesarios durante el turno.
incompletos.
2. Solicitar el pedido correspondiente en tipo y cantidad.

3. Alistar el equipo completo y/o verificar lo alistado por el grupo auxiliar.

3. Fallas del paciente y
1. Identificar si el paciente y la familia saben acerca del procedimiento y resultados.
familia.
2. Integrar al paciente y la familia en la educación e instrucciones previas al
examen.

3. Validar niveles de comprensión del plan de manejo en caso de urgencias

7. ACCIONES DE ENFERMERIA PARA EL PLAN DE CUIDADOS

El proceso de Enfermería con sus lineamientos se encuentran en el documento M-GE-001- P6

- PROTOCOLO DE ENFERMERIA - PROCESO DE ENFERMERIA – NURSING.

Los lineamientos para la supervisión del trabajo se encuentran en el documento M-GE-001-

P5 - PROTOCOLO DE ENFERMERIA - SUPERVISION DEL SERVICIO.

8. REGISTROS DE ENFERMERIA

Las normas relacionadas con los registros de Enfermería se encuentran en el documento M-

GE-004 - M1 - MANUAL DE REGISTROS DE ENFERMERIA EN LA IPS COLSUBSIDIO.

La auditoría de las acciones desarrolladas por el equipo de Enfermería se hacen con los
lineamientos generales descritos en el M-GE-001- P13 - PROTOCOLO DE ENFERMERIA -
AUDITORIA DE REGISTROS DE ENFERMERIA.

9. DOCUMENTOS A CONSULTAR

Son todos los documentos de origen externo o interno que se hace válido consultar con el
fin de cumplir de manera adecuada el desarrollo de lo propuesto en el documento.

 M-GE-001 - M - MANUAL DE GESTION DEL SERVICIO DE

ENFERMERIA
DOCUMENTOS  M-GE-002 - M - MANUAL DE CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA
A CONSULTAR
 M-GE-003 - M - MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA
PACIENTES CON ACCESOS VASCULARES
 M-GE-004 - M- MANUAL DE REGISTROS DE ENFERMERIA
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10. ENTRADA EN VIGENCIA

El presente procedimiento unificado será de aplicación a partir de 01.10.2017 y deroga todas

las instrucciones y disposiciones que sobre la materia se hayan publicado anteriormente.

11. PRINCIPALES NO CONFORMIDADES DEL PROCESO

Todo incumplimiento a cualquier política o actividad definida en el procedimiento se

constituye una no conformidad.

12. HISTORAL DE CAMBIOS

Versión Descripción de la modificación Fecha

1 AJUSTE CONTENIDOS DEL PROCEDIMIENTO 15/08/2007

2 AJUSTE CONTENIDOS DEL PROCEDIMIENTO 01/08/2011

3 AJUSTE CONTENIDOS DEL PROCEDIMIENTO 01/01/2012

4 AJUSTE CONTENIDOS DEL PROCEDIMIENTO 01/02/2013

5 AJUSTE CONTENIDOS DEL PROCEDIMIENTO 01/07/2014

6 AJUSTE CONTENIDOS DEL PROCEDIMIENTO 01/01/2016

7 MODIFICACIÓN DE FORMATO Y AJUSTE DE CONTENIDOS 30/09/2017

8 AJUSTE CONTENIDOS DEL PROCEDIMIENTO 15/11/2017

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ELABORACION DE DOCUMENTOS
“Consejo de Enfermería IPS COLSUBSIDIO 2017”
CLINICA INFANTIL – Jefe Olga Lucía Barrera y otros.
CM CALLE 63 – Jefe Norma Constanza Rojas y otros
CLINICA EL LAGO – Jefe Claudia Camspteyn y otros.
Responsables de su CM QUIROGA – Jefe María Cristina Molina y otros.
implementación: Enfermeras Jefes - REFERENTES RED AMBULATORIA
CLINICA CALLE 100 – Jefe Lina María Cubillos y otros.
CLINICA MATERNO INFANTIL – Jefe Martha Dorelly Rodríguez y otros.
CLINICA ROMA – Jefe Jenny Paola Gaona y otros.
REFERENCIA – Jefe Nirza Constanza Moreno
Coordinador de
Enfermería de la IPS Jefe María Fernanda Santacruz Reyes.
Colsubsidio:

Aprobado por: Paola Carolina Giraldo -Garantía de la Calidad

REGISTROS DE APROBACION
Nombre: Dra. Andrea Hernández Fuentes
Cargo: Jefe Garantía de la Calidad IPS Colsubsidio