TEMA 1: Anatomía de nariz y senos paranasales

NARIZ, FORMA
CARAS BORDES RAÍZ BASE
Son tres, dos laterales y Son tres, dos laterales que Responde el espacio Orientada hacia abajo (nariz
una posterior. Las forman las partes vecinas de la intercalar y une la recta), algo adelante (nariz
laterales son planas, cara, un surco longitudinal que nariz con la frente. respingada) o un poco hacia
inclinadas hacia la se designa, sucesivamente atrás (nariz aguileña). Un tabique
mejilla. Fijas en su parte con los nombres de mediado, parte del tabique
superior y móviles en su nasopalpebral, nasogeniano y nasal, separa dos orificios, las
parte inferior. nasolabial. El borde anterior o narinas (orificios nasales).
dorso de la nariz reúne las
caras laterales según una línea
de forma variable. Termina
abajo por una saliente
redondeada: el vértice de la
nariz.

CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
Armazón osteocartilaginoso y una membrana fibrosa
1. Huesos
Huesos nasales, proceso front del maxilar, parte int de la lamina perpendicular del etmoides, espina
nasal del frontal y el borde ant del proceso palatino del maxilar.
2. Cartílagos: Tres principales y varios accesorios
a. Cartílago del tabique nasal: prolonga hacia adelante el tabique óseo de las cavidades
nasales, llena el espacio angular comprendido entre la lamina perpendicular del etmoides y el
vómer.
b. Cartílago alar mayor: en forma de U. Su pilar lateral constituye el esqueleto del ala de la nariz.
Esqueleto Su pilar medial se apoya sobre el tabique nasal. Su vértice forma el dorso del vértice de la nariz.
c. Cartílagos alares menores: pequeñas formaciones cartilaginosas que complementan a los
cartílagos alares mayores. Se ubican posterolateralmente entre el cartílago nasal lateral y el
alar mayor, o laterales al último.
d. Cartílagos nasales accesorios: forma variable. Se los denomina cuadrados, sesamoideos,
vomerianos, según el lugar que ocupen entre los cartílagos precedentes o entre estos y el
esqueleto óseo.
Membrana fibrosa: Los espacios que dejan libres los cartílagos están ocupados por una membrana
fibrosa, resistente, emanada del periostio y del pericondrio que reúne a los cartílagos y los huesos
vecinos.
Formados por el m. prócer moviliza la piel frontonasal; todos los otros músculos (porción transversa
Capa
del músculo nasal, músculo depresor del tabique nasal, porción alar del músculo nasal, músculo
muscular
elevador del labio superior) actúan sobre el ala de la nariz.
La piel de la nariz está moldeada sobre el esqueleto nasal. La separa de este una capa de tejido
Revestimiento conectivo, excepto a nivel del vértice, las alas y el tabique nasal. Se refleja en el int de las narinas,
externo abajo y adelante, sobre la cara profunda de las alas de la nariz. Es rica en glándulas sebáceas y
posee pelos (vibrisas) en las narinas.
Revestimiento
Más allá de la piel de las narinas, la nariz está tapizada por la mucosa nasal [pituitaria].
interno

Vascularización: provienen de la arteria nasal, originada de la arteria oftálmica y, en especial de la arteria

facial. Venas desembocan en la vena angular y vena facial. Vasos linfáticos, son drenados; la parte sup, por
los nodos linfáticos parotídeos, la parte inf, por los nodos linfáticos submandibulares.

Inervación: por el nervio facial. Sensibilidad depende del nervio trigémino, ramo nasal ext, nervio infraorbitario
y el nervio nasal interno, cuyas ramificaciones cubren el vértice nasal.
 Vestíbulo nasal
Entrada a las cavidades nasales,
caracterizado por su revestimiento cutáneo
y no mucoso.
- Pared medial, formada por el cartílago
del tabique nasal
- Pared lateral, parte profunda del ala de
la nariz y constituida por pilar lateral del
cartílago alar mayor, formando
concavidad hacia abajo y medial
- Pared anterior, prolongada en el vértice
constituyendo el receso en el vértice de
la nariz
- Abertura inferior, situada encima del
labio superior, que corresponde a la
base de la nariz, la narina
- Abertura superior, se abre en la cavidad
nasal y señalada por la unión
cutaneomucosa y un relieve
sobreelevado; el limen nasal
- Vascularización: depende de las mismas
arterias que irrigan la nariz. Las venas
desembocan en la vena facial. Los
vasos linfáticos se reúnen con los de la
cara
- Inervación: el nervio trigémino por el
nervio nasal
Paredes de las cavidades nasales
- Pared inferior o piso: constituida, de adelante hacia atrás, por el
proceso palatino del maxilar y por la lámina horizontal del palatino
- Pared superior o bóveda: porción principal situada en la parte
media, representada por la lamina cribosa del hueso etmoides
- Pared medial: tabique de las cavidades nasales. Formado por la
lamina perpendicular del etmoides arriba, vómer abajo. Encima y
detrás del vestíbulo una zona vascularizada: la mancha vascular
- Pared lateral: constituida por el maxilar (hiato), lagrimal, etmoides,
lamina perpendicular del palatino, esfenoides por proceso
pterigoides y cornete nasal inferior
• Meato sup: celdillas etmoidales posteriores
• Meato medio: seno frontal, maxilar y celdillas etmoidales
anteriores y medias
• Meato inferior: conducto lagrimal que pertenece a las vías
lagrimales
- Abertura exterior: abierta hacia adelante, entre el proceso frontal
del maxilar y el tabique nasal. Esta abertura anterior es ovalada,
cerrada arriba por los huesos nasales
- Abertura posterior: Cuadrilátera y con ángulos romos, está
circunscrita
• Medialmente, por el borde posterior del hueso vómer.
• Lateralmente, por el borde posterior de la lámina medial de
• la apófisis pterigoides.
• Abajo, por el borde posterior de la lámina horizontal del hueso
• palatino.
• Arriba, por el cuerpo del esfenoides y el ala del vómer.

Vascularización de las cavidades nasales

Arterias:

• Art. oftálmica (rama de la carótida interna) proporciona las arterias etmoidales, ant y post, para la
bóveda de las cavidades nasales
• Art. maxilar (rama de la carótida ext) da la art. esfenopalatina para regiones post, lat, medial e inf, a
través de sus ramas: art nasales post lat y ramas septales post
• Art. facial (rama de la carótida externa) envía a las narinas la art del tabique nasal

Ampliamente anastomosadas entre sí, las ramas de estas diferentes arterias crean una rica red mucosa: la
mucosa nasal puede, de esta manera, calentar el aire inspirado que pasa por las cavidades nasales. Este
dispositivo facilita las súbitas congestiones de la mucosa (de origen alérgico o infeccioso) o hemorragias que
pueden ser consecuencia de esta entidad.

Venas: drenados hacia tres regiones diferentes

A. Adelante, vena facial

B. Atrás, venas maxilares y del plexo pterigoideo
C. Venas intracraneales por la vena oftálmica

Seno maxilar
Tiene la forma de una
pirámide con base medial.
-Pared ant, corresponde a la
mejilla y fosa canina, debajo
del foramen infraorbitario.
Hacia abajo, se relaciona
con el receso gingivolabial
-Pared post, forma la pared
ant de la fosa
pteringopalatina. Excavada
por los conductos de los
nervios alveolares post
-Pared sup, piso de la órbita,
delgada, excavada por el
conducto infraorbitario
-Pared inf, los ápices
radiculares de los dientes
pueden realizar una
prominencia hacia el seno
• Vértice, en el hueso
cigomático
• Base, forma la pared lat
de las cavidades nasales
SENOS PARANASALES
Seno frontal Celdillas etmoidales Seno esfenoidal
Desarrollado entre las dos Cavidades neumáticas, Excavado en el cuerpo del
laminas del hueso frontal tapizadas de mucosa, esfenoides, a ambos lados del
-Pared ant, superficial, desarrolladas en las plano mediano, detrás de las
subcutánea masas lat del etmoides. cavidades nasales
-Pared post, en relación En # de 8 a 10, forman un Pared med, separa del seno
con meninges que sist anfractuoso y esfenoidal del lado opuesto y
cubren el lóbulo front del complejo; laberinto prolonga hacia arriba el
cerebro y con el origen etmoidal tabique nasal
del seno venosos sagital Interpuesto entre la base Pared lat, una post craneal, en
sup del cráneo, orbita y relación con el seno
-Pared med, separa del cavidades nasales cavernoso que contiene la art
seno front del lado -C. E ant, se abren en el carotida int, otra ant orbitaria,
opuesto meato medio en relación con el conducto
-Vértice, arriba y -C. E medias, se abren en óptico
medialmente el meato medio Pared sup, silla turca y a la
-Base, pared lat -C. E post, abiertas en el hipófisis que se apoya en ella
corresponde a la órbita, meato sup y a veces Pared post, esfenoidal
mientras que la parte sobre el cornete sup Pared inf, techo de la
medial, apoyada sobre nasofaringe y parte post de la
el etmoides, levantada bóveda de las cavidades
por celdillas nasales
-Conducto frot se abre Pared ant, parte lat se apoya
ab y med. Prolongado sobre las celdillas etmoidales
ab y atr por el infundíbulo post y cuya parte medial se
etmoidal, termina en la abre en la cavidad nasal
parte sup y ant del
meato medio, detrás del
pliegue unciforme.
TEMA 2: Fisiología de nariz y senos paranasales
Ciclo nasal: ventilación
fonación
reflexógena
Fisiología nasal

Olfación: cerebro
• Ventilación, tiene como objetivo acondicionar el aire: calentar, filtrar y humedecer.
Aire inspirado -> narinas -> vestíbulo -> cornetes (el aire va a sufrir cambios físicos a través de
su paso por estas estructuras (cornetes)
• Filtración de aire:
Inspiración -> aire ingresa -> narinas -> aire contacta -> cornetes -> choque de aire
Choque de aire -> cornetes nasales (revestidos de moco) -> limpia el aire
CICLO NASAL: cuando el aire llega a la naso-faringe esta casi estéril
o Células calciformes: producen moco
o Glándulas cilíndricas pseudoestratificadas ciliadas: movimiento metacronal (inmoviliza
partículas)
o Glándulas pilosas y cebaceas: filtra a través de las vellosidades
MOCO: producto de las cel. Calciformes
o 90% agua, 10% mucina → proteína
o INF: destruye virus
o Lisozima: destruye bacterias
o IgA: reacción inmunológica
o PH: 6
• Cerebro: bulbo olfatorio -> 2 vías de nervios: olfatoria media y lateral
• Senos paranasales: cavidades huecas de los huesos del cráneo
Función: proporcionar moco a la cavidad nasal y actuar de cámara de resonancia en la
producción de sonidos
Otras funciones: estática: reducen el peso del cráneo, mecánica confieren mayor
resistencia a los traumatismos faciales y térmica: aíslan térmicamente la base del cráneo
Se componen por senos maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales
Drenaje: necesaria una buena movilidad ciliar, una correcta relación entre la cantidad
de moco producida y reabsorbida, así como, un buen funcionamiento del complejo

Drenaje de los senos

Receso esfenoetmoidal Seno esfenoidal
Meato superior Seno etmoidal post
Senos etmoidales anterior y medio
Meato medio Seno frontal
Seno maxilar
TEMA 3: Patología congénita de la nariz
Embriología:
• 4° porción lateral de la prominencia frontonasal
• Ectodermo superficial = placodas nasales
• Deprimirse en el centro = fóveas nasales
• Prolifera = prominencias nasales medial y lateral
• 5° procesos maxilares-línea media
• Prominencias laterales separadas por el surco nasolagrimal
• 6° continuidad entre estructuras
• 7° prominencias mediales fusionan = segmento intermaxilar
• Prominencias lat: alas de la nariz / Prominencias med: punta y tabique
• fóveas nasales profundizan = sacos nasales primitivos
• Membrana buconasal (fondo) comunicación a través de coana
• Desarrollo de procesos palatinos – paladar 2° - COANAS
• Cornete sup, medio, inf y epitelio
Clasificación de las deformidades:
• Tipo I: Hipoplasia y atrofia
• Tipo II: Hiperplasia y duplicaciones
• Tipo III: Hendiduras
• Tipo IV: Neoplasia a anormalidades vasculares
Quistes dermoides nasales:
• Se presentan en la línea media y con más frecuencia en el dorso nasal en forma de
masa; pueden ser únicos o múltiples: típicamente se presenta en el primer mes de
vida.
• Contiene folículos pilosos, glándulas ecrinas y sebáceas.
• Pueden tener extensión intracraneal.
• No transluminan y no aumentan su volumen con el llanto.
• Vello patognomico
• Deformación de huesos y cartílagos nasales
• Prueba de furstenberg negativa
• Complicaciones: inflamación local, formación de abscesos, fuga de liquido
cefalorraquídeo, meningitis, trombosis del seno cavernoso, deformación de huesos y
cartílagos nasales.
• Diagnóstico: tomografía computarizada o resonancia magnética.
• Tratamiento: escisión quirúrgica completa, incluyendo los haces fistulosos y
extensiones.
Gliomas:
Recolecciones encapsuladas de células gliales fuera del SNC.
• Tejido ectópico neural
• Encefalocele atrapado
• Cierre inapropiado del neuróporo anterior
• Secuestro del tejido glial del bulbo olfatorio
• Signos y síntomas: tumoraciones firmes no compresible, prueba de Furstenberg
negativa, color purpura o gris cubiertos con telangiectasias y ubicados en bóvedas
nasales, largo del tabique y cornete inferior.
• Diagnóstico: tomografía computarizada y resonancia magnética.
• Tratamiento: endoscopia y rinotomía lateral
Encefalocele:
• Herniación de meninges
• Defectos al cierre del tubo neural
• Se manifiesta como una masa
• Signos y síntomas: masa blanda y compresible que transilumina, obstrucción nasal,
ronquidos, rinorrea de LCR o meningitis
• Diagnóstico: resonancia magnética y tomografía computarizada
• Tratamiento: escisión quirúrgica y reparación del defecto óseo
Atresia coanal:
• Etiopatogenias:
- Persistencia de membrana bucofaríngea
- Membrana nasobucal de Hoschtetter persistente
- Localización del mesodermo
- Disfunción mesodérmica secundaria a factores locales
- Raza caucásica / Mujeres / 60-70% unilateral / 30-40% bilateral
- 80-90% la placa esta constituida por hueso
- 10-20% es membranosa
Atresia bilateral:
• Obstrucción respiratoria
• Cianosis
• Emplear el chupón tipo McGovern
Atresia unilateral:
• No hay obstrucción respiratoria grave
• Diagnostico: sospecha cuando no se puede introducir un catéter. Tomografía axial
computarizada.
• Tratamiento: corrección quirúrgica transnasal o transpalatina
Estenosis de la abertura piriforme nasal
• Crecimiento óseo excesivo de la región medial del maxilar que provoca
estrechamiento del vestíbulo nasal
• Signos y síntomas: dificultad respiratoria y alimenticia, cianosis cíclica, hipotelorirsmo,
puente nasal aplanado y megaincisivo central
• Diagnóstico: tomografía computarizada e imagen por resonancia magnética
• Tratamiento: descongestionantes, corticoesteroides, tópicos nasales, succión, chupon
de McGovern y abordaje quirúrgico
Arrinia
• Ausencia congénita de la nariz (senos paranasales y bulbos olfatorios)
• Paladar arqueado alto
• Hipertelorismo
• Falla en la invaginación de la placoda (5ta semana)
• Corrección quirúrgica
Polirrinia
• 2 partes externas de la nariz
• Desarrollo normal de 2 placodas nasales
• Atresia bilateral de coanas
Narina supernumeraria
• Abertura adicional lateral, medial o superior de la narina normal
• Llena de liquido
• Unilateral o bilateral
• Comunicada o no la cavidad nasal
• Anormalidad de la apófisis ascendente del maxilar
• Resección
Nariz bífida
• Falta de fusión adecuada de los procesos laterales nasales en la línea media
• Acompañada de labio y paladar hendido
TEMA 4: Patología infecciosa de nariz y senos paranasales
TEMA 5: Patología inflamatoria de nariz y senos paranasales
• ¿Qué son? Se considera enfermedad inflamatoria nasosinusal a la afectación
inflamatoria de la mucosa que tapiza las fosas nasales u los senos paranasales.
• Rinitis: grupo heterogéneo de enfermedades caracterizada por uno mas de los
siguientes síntomas: rinorrea, prurito nasal, estornudos y congestión nasal.
Distinguimos 2 entidades principales: rinitis alérgica (RA) y rinitis no alérgica (RNA).
• Rinitis alérgica: reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs mediada por
IgE. Intermitente (síntomas durante menos de 4 dias a la semana o menos de 4
semanas consecutivas). Persistente (síntomas durante mas de 4 dias a la semana y
mas de 4 semanas consecutivas).
• Rinitis no alérgica: síntomas de presentación son muy inespecíficos y en los pacientes
pueden manifestarse de diversas formas, aunque en general la mayoría presentan
rinorrea y congestión nasal. Su incidencia aumenta con la edad, y afecta con mayor
frecuencia a mujeres en relación con factores hormonales.
• Rinitis ocupacional (irritativo-toxica): producida por la acción de agentes irritantes
inhalados en el medio laboral. Se puede estar mediada por el efecto directo de
irritantes respiratorios (humo de tabaco, ozono, formaldehidos, etc) o po mecanismos
inmunológicos (proteínas animales, latex, insecticidas y otros alergenos químicos, etc).
• Rinitis hormonal: Por su acción directa sobre la mucosa nasal las hormonas pueden
producir hiperreactividad glandular con rinorrea. Son ejemplos la rinitis asociada al
hipotiroidismo, la acromegalia, la menstruación o la pubertad La más frecuente es la
rinitis del embarazo, que cursa con rinorrea y congestión principalmente. Es mucho
más frecuente en fumadoras (69%) que no fumadoras (22%). Depende de los niveles
de estrógenos, suele aparecer en el último trimestre del embarazo, se resuelve 2 a 4
semanas después del parto y no suele requerir tratamiento
• Rinitis inducida por fármacos: principalmente por acido acetilsalicílico, AINES,
psicotrópicos, antihipertensivos y anticonceptivos orales.
- Síntomas: obstrucción nasal, sequedad mucosa y en ocasiones alteraciones del
olfato.
• Rinitis gustativa: Se caracteriza por rinorrea acuosa y muy abundante que aparece
tras la ingesta de comida. La anticipación de la comida o incluso el olor de la misma
también pueden desencadenarla. La respuesta está mediada por una estimulación
aberrante de las fibras nasales secretomotoras parasimpáticas cuando se estimula la
actividad secretora salivar.
- Tratamiento: anticolinérgicos tópicos
• Rinitis no alérgica con eosinofilia: se caracteriza por la presencia de síntomas como:
estornudos en salva, rinorrea acuosa, prurito y congestión nasal, en pacientes con
pruebas alérgicas negativas, y con más de un 20% de eosinófilos en los frotis nasales
como en la RA.
- Tratamiento: corticoides nasales
 • Rinitis vasomotora: En su patogenia intervienen alteraciones del sistema nervioso
autónomo que controla la irrigación y la actividad glandular de la mucosa
- Síntomas: obstrucción nasal, rinorrea y estornudos, que se relacionan con cambios
de temperatura
- Tratamiento: antihistamínicos o corticoides tópicos, siendo útil el bromuro de
ipratropio tópico cuando el síntoma predominante es la rinorrea.
• Rinitis infecciosa: La rinitis aguda o catarro común es la enfermedad infecciosa más
frecuente, y el principal factor predisponente para la sinusitis bacteriana.
- Síntomas: rinorrea acuosa y obstrucción nasal por la inflamación mucosa, junto
con malestar general, cefalea y fiebre.
- Tratamiento: Los síntomas locales y sistémicos generalmente ceden en 1 semana
empleando como tratamiento medidas de soporte para aliviar la obstrucción
nasal y prevenir la sinusitis, principalmente antiinflamatorios y descongestionantes,
estos últimos no más de 1 semana para prevenir las rinitis medicamentosas. Los
antibióticos sólo están indicados en caso de sobreinfección bacteriana o
afectación sinusal con persistencia de los síntomas.
• Rinosinusitis: Es la inflamación de la mucosa que recubre las estructuras de la nariz y
de los senos paranasales. La causa puede ser infecciosa o de etiología multifactorial.
Dentro de las infecciosas deberemos distinguir:
- Aguda, cuando la clínica sea inferior a 12 semanas.
- Crónica, cuando la clínica afecte durante mas de 12 semanas.
RINOSINUSITIS AGUDA RINOSINUSITIS CRÓNICA
infección bacteriana, van a provenir de una Se produce cuando senos paranasales están
infección hinchados e inflamados durante tres meses o más, a
respiratoria aguda o catarro común, si después de pesar del tratamiento
este proceso hay una reagudización de la
sintomatología a los 5-7 días del inicio estaremos ante
una SA bacteriana.
Síntomas: Síntomas:
- Mucosidad espesa, amarilla o verdosa en la nariz - Dolor facial, sensación de presión facial,
(goteo de la nariz) o la parte posterior de la congestión nasosinusal, obstrucción nasal,
garganta (secreción posnasal) rinorrea espesa, rinorrea posterior y presencia de
- Nariz tapada u obstruida (congestión nasal), que pus en la cavidad nasal.
dificulta la respiración por la nariz - En ocasiones puede presentar también fiebre y
- Dolor, sensibilidad, hinchazón y presión alrededor puede producir dolor de cabeza, dificultad para
de los ojos, mejillas, nariz o frente que empeora al la respiración y fatiga.
agacharse

SINUSITIS CRONICA SIN POLIPOS Y CON POLIPOS

SIN POLIPOS CON POLIPOS
Se trata de la afectación inflamatoria de uno o más Se define como un proceso inflamatorio crónico de
senos consecuencia de la dificultad de drenaje de la mucosa de las fosas nasales y los senos
los senos, como consecuencia de una obstrucción paranasales, donde los eosinófilos desempeñan un
mantenida. Puede tratarse de una patología papel importante, y que conduce a la formación de
infecciosa bacteriana o fúngica. pólipos edematosos benignos desde los senos,
fundamentalmente los etmoidales, hacia la cavidad
nasal.
TEMA 6: Traumas y alteraciones estructurales de la nariz
• Definición de trauma: son todas las lesiones internas o externas provocadas por la
acción de agentes físicos o mecánicos exteriores.
• Hematomas del tabique: acumulación hemática que se sitúa entre el pericondrio y el
cartílago del tabique nasal.

Desprendi- Los vasos que

Unilateral
Formación
Golpe miento del irrigan al
frontal tabique se
del
pericondrio hematoma
del cartilago desgarran
Bilateral

• Sintomatología: Son los propios del traumatismo: dolor, inflamación y eritema.

Insuficiencia respiratoria. Epistaxis.
• Diagnóstico: rinoscopia anterior o por visión directa se visualiza una tumoración que
tiene una coloración rojo-azulada y obstruye por completo o parcialmente la fosa.
• Diagnostico diferencial: radiografía simple en proyección de perfil y frente de cráneo.
Descartar, fractura asociada del tabique o de los huesos propios.
• Tratamiento:
1) Drenar mediante la incisión y el vaciado de los coágulos, aplastando suavemente
la superficie de la tumefacción
2) Colocar un taponamiento compresivo
3) Prescribir un antibiótico de amplio espectro y antiinflamatorio
Fracturas nasales: aquellas fracturas que afectan a los huesos propios y/o al tabique nasal
tanto óseo como cartilaginoso.
 Direccion determina el tipo

Traumatismos frontales Traumatismos laterales

Fracturas con
hundimiento de los Fracturas de los huesos
huesos propios y con propios con
frecuencia fracturan el hundimiento y
tabique. desplazamiento lateral

• Sintomatología: dolor y epistaxis unilateral o bilateral, de intensidad variable.

Palpación digital de los huesos nasales con presencia de crepitación, existe fractura,
sin embargo, no todas las fracturas crepitan.
La exploración clínica y radiológica puede mostrar dos tipos de pacientes:
- Pacientes con línea de fractura milimétrica sin desplazamiento
- Fracturas con desplazamiento
• Alteraciones estructurales:
- Creación de una joroba
- Desviación lateral del dorso y la punta
- Depresión y extensión de la punta nasal
- Base nasal ensanchada
- Espolones
- Sinequias

• Tratamiento:
Paciente sin fractura o con
milimétricas sin desplazamiento
Analgésicos y antiinflamatorios
fracturas Fracturas con desplazamiento
Reducción de la fractura en un centro
hospitalario e inmovilización mediante
taponamiento nasal y ferula
TEMA 7: Rinitis alérgica, fisiopatología, clasificación ARIA, manejo
• Enfermedad inflamatoria inducida por una reacción inmune de hipersensibilidad tipo I
mediada por IgE a la exposición de alergenos en la mucosa nasal.
• Rinitis alérgica y asma son patologías comórbidas aprox el 80% de los pacientes
asmáticos padecen rinitis alérgica y el 40-70% de los pacientes con rinitis alérgica son
asmáticos.
La frecuencia es de 0.5 a 2% de la población:
- 7.5% en varones
- 8.2% en mujeres
• Mayor frecuencia en nacimientos entre los meses de Febrero a Mayo.
• Puede iniciar a cualquier edad pero predomina a los 10 y 20 años.
• Mediada por:
1. Susceptibilidad genética:
Un progenitor alérgico predispone a 40% al 50% de que los hijos puedan heredar la
alergia
Ambos progenitores alérgicos predisponen al 75%
2. Factores ambientales
3. Exposición a alergenos (ácaros, cucarachas, hongos de la humedad, animales
con pelo, polen y alimentos)
4. Exposición pasiva al humo de cigarrillo
5. Partículas de desecho de diésel
• Síntomas:
- Estornudos
- Prurito nasal
- Rinorrea
- Congestión nasal
- Drenaje nasal posterior
- Prurito ocular, ótico
- Ojos rojos con lagrimeo
- Disfonía
- Rascado de la punta nasal (saludo alérgico) y del pliegue
- Ojeras alérgicas

Lo presenta a LT Se acoplan a
Alergeno es
tipo TH2 para mastocitos y
atrapado por una Estas producen
estimular los LB en basofilos
celula inmunoglobulinas
dar celulas de mediante
presentadora de IgE especificas
memoria y celulas receptoras de alta
antigenos
plasmaticas afinidad
 Se manifiesta
Se manifiesta
entre 2-5 min
Provoca una Liberan: inicialmente
El alergeno se despues de la
cascada leucotrieneos, con
une a las IgE reaccion. Con
inflamatoria prostaglandin estornudos,
acopladas a un pico
por su as, prurito,
mastocitos y sintomatico a
desgranulacio bradiquininas rinorrea y
basofilos los 15 min.
n e histamina obstruccion
Cede aprox a
nasal
los 60 min.

Estacional
Se incrementan durante algunas estaciones,
empeoran durante la mañana y se agravan por
situaciones ventosas y secas por lo general
exposición a pólenes
- Estornudos
- Escurrimiento nasal
- Prurito en la nariz
- Ojos llorosos y rojos
- Congestión nasal
Perenne
Se manifiesta durante cualquier época del año
presenta síntomas parecidos pero constantes varia
en intensidad se relaciona con la inhalación del
polvo casero donde se acumulan diversos alergenos
- Congestión
- Descarga retronasal
- Rinorrea
- Síntomas oculares y estornudos menores

• Exploración
- Rinoscopia y endoscopia
- La mucosa esta edematosa, pálida y húmeda
- Los cornetes se ven crecidos y de un color pálido-violáceo o azulado
- Se encuentra acumulación de moco
• Diagnostico
- Cuadro clínico
- Historial, antecedentes familiares
- Factores predisponentes
 - Exploración
- Pruebas clínicas para evaluar los niveles séricos de IgE no es confiable
- Citología nasal mediante un cepillado de la mucosa
- Pruebas para diferenciar el alergeno
• Tratamiento:
- Tratamiento ambiental, farmacoterapia y la inmunoterapia
- Su objetivo es lograr un alivio sintomático mejorando la calidad de vida, debe ser
multidisciplinario
1. Antihistamínicos H1
2. Descongestivos nasales tópicos o sistémicos
3. Cromoglicato disódico
4. Corticoides tópicos nasales
5. Anticolinérgicos tópicos nasales
6. Antileucotrienos
7. Corticoides sistémicos
TEMA 8: Rinitis atrófica (ocena, escleroma respiratorio)
• Rinitis atrófica: es una enfermedad crónica de la mucosa de la cavidad nasal de
etiología desconocida. Esta condición es progresiva y se caracteriza por la atrofia de
la mucosa nasal y del hueso subyacente de los cornetes, con dilatación anormal de
las cavidades nasales,
• Ocena: formación de secreciones viscosas y costras secas que conducen a una
fetidez característica, llamada comúnmente ocena.
El bacilo gramnegativo Klebsiella ozaenae ha sido implicado como patógeno
oportunista o como causante de sobreinfección de la mucosa nasal dañada por esta
afección.
• RA primaria:
- Etiología desconocida
- Factor principal: infección
- Organismos detectados: klebsiella ozaenae, staphylococcus aureus, proteus
mirabilis, escherichia coli, entre otras.
• RA secundaria:
- Traumatismos
- Cirugía de los cornetes
- Exposición a ciertas sustancias
- Previamente hubo otra afección
- Radiación
• Patología:
- Hallazgos histológicos de la RA: cambios en la membrana mucosa desde epitelio
cilíndrico pseudoestratificado ciliado a epitelio cubico o escamoso estratificado.
- Atrofia de las glándulas serosas y mucinosas.
- Perdida de cilios.
- Perdida de células calciformes. Estos cambios producen un clearance mucociliar
defectuoso que conduce a estasis de secreciones, que posteriormente se secan
para formar costras que secundariamente son colonizadas e infectadas.
• Síntomas: obstrucción nasal, secreción purulenta, costras nasales diarias, sequedad
nasal, mal olor, incluyendo dolor y presión facial, epistaxis, anosmia, cacosmia,
halitosis, tx del sueño, dolor de cabeza, malestar general y depresión.
• Diagnostico: historia clínica, examen físico nasal, nasofibroscopia, pruebas de alergia,
hemograma, cultivos nasales y tomografía computarizada de la nariz y senos
paranasales.
• Tratamiento: reducción de los síntomas para mejorar la calidad de vida, eliminando
las infecciones bacterianas secundarias, reduciendo la cantidad de costras y
disminuir el dolor asociado.
• Tratamiento quirúrgico: disminución de las cavidades nasales, promover la
regeneración de mucosa nasal normal, aumentar la lubricación de la mucosa nasal
seca y mejorar la vascularización de las cavidades nasales.
 • Escleroma respiratorio: enfermedad infecciosa de origen bacteriano, granulomatosa,
crónica de evolución progresiva, no inmunizante, escasamente contagiosa, muy
poco frecuente que afecta principalmente la mucosa nasal comprometiendo el
tracto respiratorio superior, piel, huesos y cartílagos con características deformantes.
• Fisiopatología:
- La entrada del baclo es aerógena a través de la inhalación directa por
periodos prolongados de gotas o material contaminado, eliminados durante
accesos de tos y estornudos de los pacientes.
- Empieza en areoas de transición epitelial como el vestíbulo de la nariz, la zona
subglótica de la faringe, entre la nasofaringe y la orofaringe.
- La diseminación de la infección provoca inmunosupresión.
• Clínica: presenta 4 estadios…
Estadio granulomatoso, Estadio esclerótico o
Estudio catarral Estadio atrófico
hipertrófico o proliferativo fibrótico
Fibrosis cicatricial de
Formación de nódulos tejidos comprometidos,
Cambios en la mucosa
granulomatosos, con o sin reemplazo de epitelio con
Rinorrea purulenta, fétida, con costrificacion que
compromisos de otras profundidad por tejido
prolongada. conlleva a grados
partes del tracto aéreo o colágeno irregular
variables de obstrucción.
respiratorio superior. llevando a una estenosis y
desconfiguración.

• Signos y síntomas: obstrucción nasal, rinorrea purulenta, epistaxis, disfagia,

deformidad nasal, sequedad en garganta, disnea progresiva de grandes a pequeños
esfuerzos, disfonía, anosmia y cefalea fronto-etmoidal.
• Diagnóstico:
- Clinica
- Histopatología: células mikulicz que son macrófagos espumosos grandes con
citoplasma claro cargados de diplobacilos fagocitados
- Intenso infiltrado granulomatoso con presencia de cuerpos de Russel
(estructuras redondas eosinofilias presentas en el interior de plasmocitos)
- Tinción de las biopsias: hematoxilina-eosina
- Bacteriología: sensibilización baja alrededor de 50 al 60%
- Medio agar sangre y mac conkey
• Diagnostico diferencial:
- Procesos infecciosos inflamatorios: dermatitis aguda, rinitis atrófica, laringitis
crónica.
- Infecciones granulomatosas: lepra, tuberculosis cutánea, sifilis.
- Vaculitis: granulomatosas de Wegener.
- Neoplasias: linfomas, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide
- Micosas: paracoccidioidomicosis, actinomicosis, esporotricosis, rinosporidiosis
• Tratamiento: consta de 2 elementos: fármacos antimicrobianos por tiempo
prolongado y cirugía
TEMA 9: Epistaxis (manejo)
• Definición: hemorragia aguda de los orificios nasales, cavidad nasal o nasofaringe.
• Epidemiologia:
- 60% de la población sufre al menos una epistaxis en su vida.
- 6% requiere atención médica
- Incidencia: menores de 10 años y entre 45-65 años (raro en menores de 2 años)
- Tasa de mortalidad: menor al 0.01%
- Frecuente: epistaxis anterior 90 a 95%
• Anatomía vascular:

Plexo de kiesselbach

Carotida interna
Carotida interna
I
i
Art. facial / rama septal de la art. labial superior
Art. oftalmica
I
I
Art. maxilar interna / art. palatina mayor y rama
A. etmoidal anterior
septal de la art esfenopalatina

Se ubica a 1 cm del borde posterior del

cornete inferior

Plexo de woodruff
Compuesta por:
-Ramas poterolaterales de la art.
esfenopalatina
-Art. palatina mayor

Localización
Epistaxis anterior Epistaxis superior Epistaxis posterior
Área anterior del tabique Procede de la art. etmoidal Origina la art esfenopalatina
(plexo de kiesselbach) ant o post o bien de la rama y ramas terminales de la art
nasal sup de la art etmoidal posterior (plexo de
esfenopalatina woodruff)
 Etiología
Locales Sistémicas
• Trauma • Coagulopatías
• Procesos inflamatorios de la mucosa • Hipertensión arterial sistémica
nasal • Drogas
• Cuerpo extraño • Infección
• Tumores • Desnutrición
• Alteraciones anatómicas • Alcohol
• Spray nasal • Alergias
• Cirugía
• Sx. De Osler weber rendu

• Abordaje inicial
Sangrado activo:
- Sangrado prolongado o de gran volumen
- Sangrado de ambos lados de la nariz o de la boca
- Signos de hipervolemia aguda
• Anamnesis
- Intensidad
- Frecuencia
- Duración
- Uni o bilateral
- Historia de trauma nasal
- Antecedentes personales
- Antecedente familiares
- Edad
- Estado general previo
• Examen físico
- Sangrado activo (cabeza inclinada, compresión manual)
- Epistaxis ant o post (Rinoscopia anterior)
- Oroscopia
- Hb+Hematocrito+tipo de sangre (sangrados intensos o prolongados)
• Predisposición al sangrado:
- Tumores
- Coagulación
- Trauma reciente o cirugías
- Medicamentos: aspirina, Warfarina, corticoides nasales
- Otras: cirrosis, VIH, cocaína, IAM, EPOC

Tratamiento
Anterior Posterior
• Plexo kiesselbach • Plexo de woodruff
• Presión digital de 5-10 min • Electro-cauterización
• Cauterización • Ligadura
 • Taponamiento anterior • Taponamiento anteroposterior

Medidas generales:
• Hielo en cara 4/4h
• Evitar esfuerzo físico
• Alimentos o baños calientes
• Exposición solar

Tratamiento:
Anestesia tópica (lidocaína 2% con epinefrina, 2 puff de oximetazolina). Se aplica con
compresas y se introduce con pinzas de bayoneta.
• Epistaxis grave de difícil control
1. Taponamiento nasal con gasa lubricada, material expansible (merocel o esponjas
de Kennedy) y sondas inflables (Foley)
2. Hemostáticos locales (gelatina bovina con trombina humana)
3. Sellador de fibrina (quixil) sustituye: taponamiento y cauterización
4. Valorar transfusión de líquido sanguíneo
• Complicaciones del taponamiento
- Irritación de mucosas por inserción o remoción de las mechas
- Obstrucción de vía aérea en paciente con apnea obstructiva del sueño o EPOC
- Perforación septal (empaquetamiento bilateral)
- Hipoxia o hipercapnia (falla respiratoria)
- Alteración de deglución por compresión del paladar blando
- Infección por S. aureus (sinusitis)
- Sx de shock toxico
• Cirugía endoscópica:
- Utilizada cuando ya se requiere un tratamiento definitivo.
- Cauterización o ligadura endoscópica de la art. Esfenopalatina o etmoidales posts
- Rápido, sencillo, evita complicaciones
- De los taponamientos y mejora la estancia hospitalaria
TEMA 10: Evaluación diagnostica de la nariz y los senos paranasales (IRM, TC)
Anamnesis: Antes de realizar la exploración, se le debe preguntar al paciente sobre
síntomas rinológicos:
1. Insuficiencia respiratoria nasal: unilateral o bilateral, continua o episódica
2. Secreción de moco (rinorrea): anterior (vestíbulo nasal) o posterior (faringe) tipo
(seroso, mucoide, mucopurulenta, hemorrágica); consistencia (fluida, espesa, costras)
3. Modificaciones del olfato: hiposmia, anosmia, parosmia
4. Algia facial/cefalea: ritmo, horario, localización
Exploración clínica
Inspección: Pirámide nasal. Debe inspeccionarse:
1. Morfología, deformidades de la pirámide ósea (huesos propios) y cartilaginosa
(cartílagos alares y triangulares)
2. Dilatación y colapso de las alas nasales, al inspirar y espirar
3. Modificaciones del revestimiento cutáneo: tumefacción, edema, hematoma,
enfisema, subcutáneo
Región facial: se inspecciona en busca de tumefacción, edema, petequias, hematoma en
las regiones supraorbitaria e infraorbitaria y apófisis ascendente del maxilar
Palpación:
1. Pirámide nasal: deformación, crepitación, dolor
2. Punta nasal y columela: deformidad, desviación septal
3. Regiones supraorbitarias e infraorbitarias: irregularidades (fractura), abombamientos,
dolor a la presión
4. Senos: dolor a la presión en punto supraorbitario (paredes ant e inf del seno frontal) y
punto infraorbitario (pared ant del seno maxilar)
• Rinoscopia:
- Rinoscopia anterior con especulo nasal de Killian
- Se emplea el especulo nasal de kilian y, como fuente de luz, un foco o una linterna
- Con el paciente sentado enfrente del explorador, las valvas del especulo se
introducen en el vestíbulo nasal en posición vertical, para dilatar las alas nasales
- Se mantiene la cabeza recta, se observa el tercio anterior del suelo de las fosas
- Inclinando la cabeza del paciente hacia atrás, se explora el cornete medio, la
parte superior del tabique y el meato medio
- Zonas de la cavidad nasal que podemos explorar:
- Suelo de cavidad nasal
- Tabique nasal
- Cornetes y meatos
Aspectos:
1. Aspecto de la mucosa (húmeda, seca, coloración, costras)
2. Situación y deformidades del tabique nasal. Presencia de perforaciones septales
3. Secreciones nasales (aspecto, tipo, localización, uni/bilateralidad)
4. Estado de ingurgitación de los cornetes, permeabilidad meatal
5. Neoformaciones (pólipos, tumores, cuerpos extraños
6. Zonas hemorrágicas
 • Rinoscopia posterior con espejillo de Bruings: Mientras el paciente respira por la nariz
de forma relajada se introduce un espejillo por debajo del velo del paladar sin
tocarlo, manteniendo la lengua deprimida en su tercio medio
• Endoscopia de los senos paranasales (sinuscopia): Se exploran senos maxilares,
frontales, y esfenoidal, al acceder a ellos a través de una pared ósea que debe
perforarse con un trocar. En algunos casos es posible observar los senos maxilares, al
introducir el endoscopio a través de su orificio natural.
Se realiza a través del meato inferior o de la fosa canina. La del seno frontal,
mediante abordaje externo por su pared inferomedial y la del esfenoides por vía
endonasal
• Diafanoscopia: Consiste en la transiluminación de los senos maxilares y los frontales, en
una habitación oscura. Para los maxilares se coloca una fuente luminosa en la boca
del paciente. Para los frontales, se coloca la luz debajo del seno frontal de cada
lado, si estos están ventilados, se iluminan.
• Radiología:
- Radiología simple, detecta contenido líquido y engrosamientos de la mucosa en
los senos
- Tomografía computarizada: Proyección coronal y axial. Complemento del
diagnóstico clínico de un proceso crónico nasosinusal suele ser suficiente una TC
coronal. Si se sospecha una complicación o si la indicación terapéutica es la
cirugía, son imprescindibles proyecciones coronales y axiales.
• Objetivos TC:
- Valoración morfológica del esqueleto nasosinusal
- Estudio del contenido
- Valoración de la extensión de las lesiones
- Estudio del esqueleto óseo del laberinto sinusal y sus límites anatómicos
- Establecimiento de la estrategia terapéutica
• Resonancia magnética: La exploración con contraste de gadolini o sin este aporta
información sobre estructuras blandas en nariz, senos, orbita y base anterior del
cráneo.
• Angiografía: esta exploración se realiza para observar la vascularización en tumores
vasculares y fistulas de seno cavernoso, así como para embolizaciones en cirugía de
tumores vasculares nasosinusales y rinofaríngeos
• Ecografía: útil para detectar contenido líquidos o solidos en el seno maxilar

TEMA 11: Procedimientos quirúrgicos de nariz (rinoplastia y septoplastia)

TEMA 12: Tumores benignos de nariz y senos paranasales
• Generalidades: Neoplasias que afectan nariz y senos paranasales son raras
• Signos y síntomas: poco específicos
- Se reconocen en fases avanzadas las malformaciones
- Síntomas más comunes: obstrucción nasal y epistaxis

Valoracion Inspeccion Endoscopia

Inspeccion Palpacion
clinica intranasal nasal

Clasificación:
Tumores epiteliales benignos
Papiloma invertido
-
Papiloma nasosinusal - Papiloma oncocitico
- Papiloma exofitico
- Adenoma pleomorfo
Adenoma de tipo salival - Mioepitelioma
- Oncocitoma
Tumores de los tejidos blandos
- Mixoma
- Leiomioma
- Shwannoma
- Neurofibroma
- Meningioma
Tumores óseos y cartilaginosos
- Lesión de cel. Gigantes
- Tumor de cel. Gigantes
- Condroma
- Osteoma
- Condroblastoma
- Fibroma condromixoide
- Osteocondroma (exostosis)
- Osteoma osteoide
- Osteoblastoma
- Ameloblastoma
- Hamartoma nasal condromesenquimatoso

Tumores epiteliales (poliposis nasal, quistes y papiloma invertido)

Poliposis nasal
• Factores predisponentes:
- Alergia
- Rinitis/rinosinusitis
- Proceso inmunológico
- Fibrosis quística
- Perforación de tabique
- Vasculitis sistémica
- Síndrome de woakes
 Patogenia

Teoria inflamatoria
Teoria inmunologica I
Teoria vasomotora I Proceso inflamatorio causante
de poliposis nasal
I Mecanismos de
hipersensibilidad I
Aminas (catecolaminas,
histaminas, serotonina) Hallazgos de eosinofilos en IL-4, IL-5 e IL-6
moco nasal Celulas T
I
Mastocitos, defranulacion e Quimiotacticos: eosinofilos,
Receptores alfa-adrenergicos
incremento de mediadores mastocitos
quimicos
Mecanismos de inflamacion:
sintesis de colageno

• Características:
- Epitelio hiperplásico o de tipo cilíndrico ciliado pseudoestratificado con secreción
- Múltiples
- Bilaterales
- Suaves
- Amarillentas
- Móviles
- Indoloros
- Unidos a la mucosa nasal por un pedículo
- Emergen del histosemilunar, cornete medio y celdillas etmoidales
• Tratamiento:
- Tratamiento Qx (etmoidectomía intranasal)
- Administración de esteroides nasales
- Budesonida
- Mometasona
- Beclometazona
- Triamcinolona
- Administración antihistamínicos (alergia)
Quistes de nariz y senos paranasales
• Quistes secretorios que acumulan y retienen material mucoide dentro de un seno
(frontal, etmoidal, esfenoidal/maxilar) por obstrucción periódica o continua del
ostium.
• Pacientes con: Secreción clara, espesa y pegajosa. invasión bacteriana purulenta
(piocele)
• Sinusitis frontal crónica
• Traumatismos o cirugía de dichos senos
• Osteomas
• Alergias nasales graves
Factores que interfieren con el drenaje del seno (desviaciones del tabique)

Dolor
intermitente o Rinorrea
Expansion hacia Proptosis y
persistente en la Tumor de pott purulenta, fistula
el piso del seno diplopia
region supraorbitaria
supraorbitaria

Mucocele etmoidal Mucocele esfenoidal Mucocele maxilar

- Cefalea occipital
- Dolor nasal profundo
- Masa en meato medio
- Cefalea retro ocular, - Dolor
parietal u occipital - Hipoestesia
- Sx de ápex orbitario - Parestesia
- Masa en la fosa nasal
- Afecta al suelo de la
orbita desplazando el
globo ocular y
limitando su movilidad

Papilomas nasosinusales
• Tumor más frecuente de las cavidades nasales y sinusales
• Unilaterales
• Afectación (55 años promedio)

Aparecen en la pared Cerca del cornete medio

Senos maxilares y etmoides
nasal lateral con extension intrasinusal

• Etiología:
- Virus del papiloma humano tipo 6 y 3
- Se ha identificado en el 65% de los papilomas invertidos
- Utilizando una técnica de PCR
Papiloma invertido
• Clínica:
- Obstrucción nasal unilateral
- Epistaxis
- Anosmia
- Rinorrea
Tumores de origen mesenquimatoso
Angiofibroma nasofaríngeo juvenil
- Pólipo nasal fibroso que se presenta durante la pubertad
- Aparece entre la edad escolar y el adulto joven (promedio 15 años)
- Obstrucción nasal unilateral o bilateral
- Deformaciones del tabique nasal
• Post a coanas:
- Afecta senos paranasales (maxilar)
- Vascularizado: art. maxilar interna, ascendente y oftálmica
Estadio Ia Limitado a la región coanal
Estadio ib Extiende a uno o más senos paranasales
Estadio Ila Extiende hacia la fosa pterigomaxilar
Estadio IIb Afectación total de la fosa pterigomaxilar
Estadio IIc Se extiende a la mejilla o la fosa temporal
Estadio III Tumor con extensión intracraneal

- Consistencia dura
- Color grisáceo o rojizo
- Hemorragia fácil
- Constituido por tejido fibroso
Tumores óseos y cartilaginosos
Osteoma de senos paranasales
- Metaplasia del tejido conectivo con formación de hueso por la mucosa del seno que
actúa como periostio.
- Genero masculino durante la pubertad y en el adulto joven. Evolución lento.
Asintomática.
- Seno frontal (60-80%)
- Seno etmoidal (15-20%)
- Seno esfenoidal (menos 3%)
TEMA 13: Tumores malignos de nariz y senos paranasales
TEMA 14: Abordajes quirúrgicos en patología tumoral benigna y maligna