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1.3 DOMICILIO (Calle, No. Ext., No. Int., Col.) 1.4 CODIGO POSTAL 1.5 TELEFONO
1.6 CORREO ELECTRONICO 1.7 ENTIDAD FEDERATIVA, MUNICIPIO O DELEGACION POLITICA Y LOCALIDAD
2.1 NOMBRE (Apellidos paterno, materno y nombre(s)) 2.2 CURP O REGISTRO FEDERAL DE
CONTRIBUYENTES
2.3 DOMICILIO (Calle, No. Ext., No. Int., Col.) 2.4 ENTIDAD FEDERATIVA, 2.5 CODIGO 2.6 TELEFONO
MUNICIPIO O DELEGACION POSTAL
POLITICA Y LOCALIDAD
HOMBRE MUJER
2.9 ANTIGÜEDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO (Años, 2.10 ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO (Años, meses)
meses)
(ESPECIFICAR)
(ESPECIFICAR)
** Este campo deberá ser llenado solamente en caso de fallecimiento del trabajador.
)
4.2.1 SEGURIDAD
4.2.1.1.4 Escaleras. x
4.2.1.3.7 .Quemaduras. x
4.2.1.5.4 Grúas. x
4.2.1.5.6 Escaleras x
4.2.1.9.7 Ruido x
4.2.1.10.6 Subestaciones. x
4.2.2.3.6 Señalamientos. x
4.2.2.5.4 Escaleras. x
4.2.2.5.9 Transformadores x
4.2.2.5.10 Combustibles x
4.3.1 SEGURIDAD
4.3.1.9 Soldadura y corte. 4.3.1.9.1 No aplicar los dispositivos de seguridad para las
X
actividades de soldadura y corte.
4.3.1.9.2 Exposición a ruido y luz ultravioleta X
4.3.2 SALUD
4.3.2.1 Contaminantes por sustancias 4.3.2.1.1 No aplicar las medidas de control. X
químicas.
4.3.2.1.2 Retirar o interrumpir el funcionamiento del
equipo de muestreo. x
4.3.2.1.3 Consumir alimentos, bebidas y tabaco. X
4.3.2.2.3 X
4.3.2.3 Planta de tratamiento de aguas 4.3.2.3.1 No aplicar los procedimientos de seguridad para x
residuales la Ptar.
4.3.2.3.2 Animales ponzoñosos. x
4.3.2.3.3 Juntar la ropa contaminada con la de vestir. x
4.3.2.3.4 Riesgo químico en laboratorio x
4.3.2.3.5 Consumir alimentos, bebidas y tabaco. x
4.3.2.3.6 Carga manual de materiales. x
4.3.2.3.7 Atrapamientos, golpes, cortaduras y caídas x
4.3.2.3.8 No respetar la señalización. x
4.3.2.3.9 No utilizar el equipo de protección personal. x
4.3.2.3.4 .Ahogamiento en las lagunas x
4.3.3.4.0 Exposición a gases tóxicos y aguas negras x
4.3 ACTO INSEGURO