Guía para Curso de Induccion A Personal de Nuevo Ingreso HRPR

Clave:2007-23101-GUIA-
AESP/MISP-001
GUÍA PARA CURSO DE Revisión:1
SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE Fecha: 30-08-2021/31-12-2023
SALUD
INDUCCION A PERSONAL Hoja: 1 a 53
HOSPITAL REGIONAL POZA RICA DE NUEVO INGRESO
AREA DE CALIDAD
ELABORÓ REVISÓ AUTORIZO

MTRO. EDUARDO ABRAHAM NAVARRO DR. JOSÉ LUIS BLÁSQUEZ CARBAJAL
CARBAJAL SUBDIRECTOR MÉDICO DR. EMMANUELLE RHOMAN MONTIEL
CORDINADOR REGIONAL DE CALIDAD CERÓN
DIRECTOR HOSPITAL REGIONAL POZA
RICA
SECCIÓN DE CAMBIOS
HOJA N° ESTADO REVISIÓN DESCRIPCIÓN INICIALES, FIRMA, FECHA

N°
REVISÓ APROBÓ
1 – 57 00 IMPLEMENTACION DE LA JLBC ERMC
GUÍA PARA CURSO DE 30-08-2021 30-08-2021
INDUCCION A PERSONAL
DE NUEVO INGRESO
AREA DE CALIDAD
SI LOS SELLOS EN ESTE DOCUMENTO NO ESTÁN EN ORIGINAL, NO ES UN DOCUMENTO CONTROLADO

AESP/MISP-001
SALUD
AREA DE CALIDAD
Contenido
Número Tema Pág.
Sección I Disposiciones Generales
I.1. Introducción 6
I.2. Objetivo del documento 7
I.3. Ámbito de aplicación y responsabilidades 7
I.4. Referencias 8
I.5. Definiciones 8
Sección II Disposiciones Específicas 16
II.1. A.E.S.P 1 15
II.2. A.E.S.P 2 18
II.3. A.E.S.P 3 22
II.4. A.E.S.P 4 29
II.5 A.E.S.P 5 30
II.6 A.E.S.P 6 40
II.7 A.E.S.P 7 44
II.8 A.E.S.P 8 45
ANEXOS 40
I. Pulsera de identificación 47
II. Doble verificación en hoja de enfermería 47
III. Disposición de medicamentos de alto riesgo 48
IV Cartel lavado de manos en consultorio 49
V Solución lavado de manos en consultorios 50

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Sección I
Disposiciones Generales
I.1. Introducción
Es bien sabido que la falta de seguridad en el proceso de atención a la salud,
produce daño a los pacientes, que en algunas ocasiones ha llegado a cobrar vidas
y en otras ha dejado secuelas que llegan a ser muy graves, generando situaciones
afectaciones, personales, familiares y laborales, cuya remediación representa un
alto costo.
En México se estima que 8% de los pacientes hospitalizados sufre algún tipo de
daño y 2% muere, siendo la población más afectada la que se encuentra
económicamente activa, situación que pone de manifiesto el hueco económico y las
repercusiones sociales que tiene. La ventana de oportunidad se encuentra en 62%
de los eventos adversos que son prevenibles, y es en ellos en donde se debe incidir
para brindar una atención médica más segura.
Las acciones esenciales para la seguridad del paciente se encuentran inmersas
de forma transversal dentro del Modelo de Gestión de Calidad permitiéndole a los
establecimientos ir desarrollando y madurando sus procesos para alcanzar los
estándares tanto de Acreditación como de Certificación y lograr los cinco resultados
de valor que establece el propio Modelo: Salud en la Población, Acceso Efectivo,
Organizaciones Confiables y Seguras, Experiencia Satisfactoria al transitar por el
sistema y Costos Razonables.
Entre sus principales preocupaciones ha permanecido el desarrollo de una
cultura de la calidad de la atención, de los servicios de salud y la seguridad de los
pacientes. Razón por la cual, ha unido esfuerzos a través del Sistema Nacional de
Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM), con
la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES), de la
Subsecretaría de Integración y Desarrollodel Sector Salud, cuyo producto son las
Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente (AESP); mismas que se
encuentran inmersas de manera transversal dentro de un solo Modelo de Gestión
de Calidad que permite atender tanto al proceso de Acreditación como al de
Certificación.
La selección de estas acciones son el resultado de la evaluación de años de
implementación con excelentes resultados de seis barreras de seguridad en el
cuidado de los pacientes, el aprendizaje a base del análisis de los errores del
personal en los establecimientos de salud y la medición de la percepción de
la cultura de seguridad del paciente.

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El análisis de la información, resultado de la implementación de estas ocho

acciones, servirá a las organizaciones como base y retroalimentación para la toma
de decisiones, así como dirigir los esfuerzos y recursos para mejorar la prestación
de servicios y la percepción de la cultura de seguridad del paciente impactando en
la atención de su población. También será la fuente de la identificación de riesgos y
problemas para la posterior evaluación integral que permita poner en marcha las
acciones necesarias de mejora para prevenir los eventos adversos y con ello el
daño a los pacientes. Todo ello dentro del Modelo de Gestión de Calidad mismo que
dentro de los cinco resultados de valor que persigue, se encuentra precisamente
contar con organizaciones confiables y seguras.
I.2. Objetivo del documento
Establecer una guía para el personal de nuevo ingreso o para movimiento del
personal para realizar su examen de aptitud que establece la cláusula 6ta del CCTV
I.3. Ámbito de aplicación y responsabilidades

El presente procedimiento es de aplicación obligatoria para el personal de salud
involucrado en todos los procesos de atención en el Hospital Regional Poza Rica
Responsable Responsabilidad
Titular de la Dirección • Aprobar la guía y asegurar su aplicación
Titular del Área de • Revisar el presente documento
Calidad
• Modificar el presente documento de
conformidad con los comentarios y
observaciones que se emitan.
• Difundir la modificación del documento a todo el
personal de la Unidad Médica del Centro
Administrativo
Jefes de Servicio y • Promover la modificación del presente
mandos medios documento.
• Impulsar la aplicación del presente documento.
• Analizar y dar solución a los casos no
contemplados en el presente documento.

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Responsable Responsabilidad
• Coordinar el cumplimiento del presente
documento.
• Coadyuvar en la elaboración y modificación del
presente documento en el ámbito de su
competencia.
• Difundir, asesorar y supervisar al personal de la
unidad médica en la aplicación del presente
documento.
Personal del Hospital • Implementación, estudio y realización de los
procesos que estén en su ámbito de
aplicación de la presente Guía.
I.4. Referencias
• Acuerdo que declara la obligatoriedad de la implementación de las “Acciones
Esenciales para la Seguridad del Paciente”, en todos los establecimientos de
Atención Médica del Sistema Nacional de Salud. [Acuerdo CSG 60/06.03.17]
publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 08 de septiembre de
2017.
• Estándares para certificar hospitales 2015, 2da. Edición. Estándares para
implementar el modelo en hospitales edición 2018
• Contrato Colectivo de Trabajo Vigente (CCTV)
• Reglamento De Personal de Confianza
• Políticas Internas Institucionales
• NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico.
• NOM-026-SSA2-1998 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y
control de las infecciones nosocomiales.
I.5. Definiciones
Término Significado

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Acciones de mejora Medidas realizadas o circunstancias

modificadas para mejorar, minimizar y/o
compensar un daño luego de un incidente.
Acciones tomadas para reducir el Medidas adoptadas para reducir, manejar o
riesgo controlar un futuro daño, o la probabilidad
de daño asociada con un incidente.
AESP Acciones Esenciales De Seguridad Del
Paciente
Agente Objeto, sistema, sustancia química o
biológica u organismo capaz de producir un
efecto
Amenaza para la seguridad del paciente Todo riesgo, evento, error, situación
peligrosa o conjunto de circunstancias que
ha causado daño a pacientes o podría
causarlo
Análisis Causa Raíz Metodología de análisis reactivo que
orienta la investigación sistemática de las
causas y el entorno en el que se produjo un
incidente con daño, que podría no ser
aparente de forma inmediata de acuerdo a
la etapa de análisis y evaluación de riesgos
del proceso de gestión de riesgos.
Análisis Modal de Fallas y Efectos Herramienta de análisis para la
(AMEF) identificación, evaluación y prevención de
los posibles fallos y efectos que pueden
aparecer en un producto/servicio o en un
proceso
Atención Primaria a la Salud área de la Unidad Médica del Centro de
Administrativo para atender a trabajadores
o usuarios que presentes una enfermedad
aguda o algún padecimiento crónico que
presente criterios de agudización
Atención segura Aquella que incorpora la mejor evidencia
clínica disponible en el proceso de toma de
decisiones, con el propósito de maximizar
los resultados y de minimizar los riesgos
Barrera de seguridad Una práctica segura que se lleva a cabo en
una unidad de salud, que se desprende de
un análisis de los eventos adversos
ocurridos y que tiene como objetivo

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principal prevenir o disminuir la probabilidad

de ocurrencia de un evento de esta
naturaleza.
Calidad de la atención médica Otorgar al usuario atención médica con
oportunidad, seguridad y competencia,
ofreciendo el mayor beneficio con el menor
riesgo utilizando los medios disponibles. Es
el grado en el que los servicios de salud
prestados a personas y poblaciones
aumentan la probabilidad de lograr los
resultados sanitarios deseados y son
coherentes con los conocimientos
profesionales del momento
Causa Motivo, fundamento u origen
Causa-raíz Causa principal por la que falló el proceso.
Pueden ser varias
CCTV Contrato Colectivo de Trabajo Vigente
Complicación Trastorno del paciente que surge durante el
proceso de atención a la salud, sea cual sea
el entorno en que se dispensa. Enfermedad
o lesión que surge a raíz de otra
enfermedad y/o intervención asistencial.
Condiciones peligrosas Todo conjunto de circunstancias
(exceptuando la enfermedad, la afección o
el trastorno por el que el paciente está
recibiendo atención, tratamiento y
servicios) definidas por el establecimiento
de atención médica que aumentan
significativamente la probabilidad de un
daño.
Coronavirus Son una familia de virus que
normalmente afectan solo a animales.
Algunos de ellos tienen la capacidad de
transmitirse de los animales a las
personas lo que causa problemas
respiratorios que mayoritariamente
producen sintomatología leve.
COVID 19 Es la enfermedad infecciosa causada

por el coronavirus que se ha

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descubierto más recientemente. Tanto

este nuevo virus como la enfermedad
que provoca eran desconocidos antes
de que apareciera el brote en Wuhan
China en diciembre del 2019.
Actualmente la COVID 19 es una
pandemia que ha provocado miles de
muertes en todo el mundo.
Cuasi falla Falta o error que no ocurrió

Cultura de la seguridad Es el producto de los valores, las actitudes,
las percepciones, las competencias y los
patrones de comportamiento individuales y
colectivos que determinan el compromiso
con la gestión de la salud y la seguridad en
la organización, estilo y la competencia de
dicha gestión. Patrón integrado de
comportamiento individual y de la
organización, basado en creencias y
valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño
que podría sufrir el paciente como
consecuencia de los procesos de
prestación de atención.
Daño Alteración estructural o funcional del
organismo y/o cualquier efecto perjudicial
derivado de aquella.
Daño leve o moderado Incidente que causa un daño mínimo al
paciente que no es permanente (Evento
adverso)
Daño severo: Incidente que tiene como
resultado un daño permanente. (Evento
centinela)
Daño relacionado con la atención a la Perjuicio derivado de la acción u omisión de

salud profesionales de la salud durante la
prestación de un servicio y el cual no se
debe a enfermedad o lesión subyacente.
Detección: Acción o circunstancia que da lugar al
descubrimiento de un incidente.

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Difusión: Proceso de propagar o divulgar

conocimientos, noticias, información, etc.
Efecto secundario Efecto conocido, distinto del deseado

primordialmente, relacionado con las
propiedades farmacológicas de un
medicamento
Error: No realización de una acción prevista tal y
como se pretendía, o aplicación de un plan
incorrecto.
Error médico: Conducta clínica equivocada en la práctica

médica o por cualquier profesional de la
salud como consecuencia de la decisión de
aplicar un criterio incorrecto
Error médico por comisión Ocurre como resultado de una acción

tomada
Error médico por omisión Ocurre como resultado de una acción no
tomada.
Evaluación Es la determinación sistemática del
mérito, el valor y el significado de algo o
alguien en función de unos criterios
respecto a un conjunto de normas.
Evento algo que le ocurre a un paciente o le atañe.
Evento centinela Hecho inesperado que involucra la muerte
o daño físico o psicológico grave y que no
está relacionado con la historia natural de la
enfermedad.
Evento adverso Incidente que produce daño leve o
moderado al paciente.
Expediente clínico Al conjunto de documentos escritos,
gráficos e imagenológicos o de
cualquier otra índole, en los cuales el
personal de salud, deberá hacer los
registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervención, ya
sean físicos o electrónicos, con arreglo
a las disposiciones sanitarias.

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Factor atenuante: Acción o circunstancia que impide o

modera la evolución de un incidente hacia
un daño al paciente.
Factor contribuyente Circunstancia, acción o influencia que se
considera que ha desempeñado un papel
en el origen o la evolución de un incidente
o que ha aumentado el riesgo de que se
produzca un incidente
Factor de riesgo Características inherentes al paciente o
ajenas, que favorecen la probabilidad de
ocurrencia de un evento adverso
Fallo Falta en la prestación de servicios
esperados o que no se realizan de forma
satisfactoria
Fallo del sistema Defecto, interrupción o disfunción en los
métodos operativos, los procesos o la
infraestructura de la organización.
Frecuencia: Número de veces que se repite un
determinado acto o suceso
Gestión de Riesgos: Proceso estructurado, implementado a
través de toda la organización, y que tiene
por objetivo la identificación y atención de
riesgos en los procesos, así como
identificar las oportunidades, con un
enfoque de soluciones individuales.
Grado del daño: Intensidad y duración del daño y
repercusiones terapéuticas derivadas de un
incidente
Herramientas de calidad: Conjunto de instrumentos para manejar la
información que auxilia en la toma de
decisiones y están involucradas en el
proceso de mejora de la atención.
Higiene de manos Término genérico que se refiere a cualquier
medida adoptada para la limpieza de
manos
Identificación correcta del paciente: Procedimiento de identificación que no
permite duda o equivocación de los
pacientes y que hace posible atender a la
persona correcta, en el momento correcto y
con la práctica adecuada correcta.

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Incidente relacionado con la seguridad Evento o circunstancia que ha ocasionado

del paciente: o podría haber ocasionado un daño
innecesario a un paciente, incluyendo cuasi
falla, evento adverso y evento centinela
Incidente sin daño: Incidente que no llegó a causar daño, se

puede llamar cuasi falla. Suceso aleatorio,
imprevisto e inesperado, que no produce
daño al paciente, ni pérdidas materiales o
de cualquier tipo.
Investigación en seguridad del paciente: Estudio profundo que proporciona
información útil para disminuir el daño a los
pacientes durante el proceso de atención
Lesión: Daño producido a los tejidos por un agente
o una circunstancia.
Medicación segura: Estrategia de Seguridad del Paciente que
pretende reducir los errores relacionados
con la prescripción y aplicación de
medicamentos.
Medidas adoptadas para reducir el Acciones encaminadas a reducir, gestionar
riesgo: o controlar un daño, o la probabilidad de
que se produzca un daño asociado a un
incidente
Mejora del sistema: Resultado o efecto directo de la cultura, los

procesos y las estructuras que están
dirigidos a prevenir fallos del sistema y a
mejorar la seguridad y la calidad.
Notificación: Mecanismo mediante el cual se da a

conocer la información de eventos
adversos o incidentes ocurridos en el
proceso de la atención a la salud, utilizando
formatos simples creados en cada
institución o establecimiento de atención
médica.
Paciente Persona que recibe atención a la salud.
Plan de mejora continua: Conjunto de acciones planificadas,
jerarquizadas y ordenadas en una
secuencia cuyo propósito es elevar de
manera permanente la calidad de la

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atención médica que se otorga en una

unidad de salud.
Prácticas Seguras: Serie de recomendaciones de buena
práctica para los profesionales de la salud,
que se aplican en distintos ámbitos de la
atención encaminadas a prevenir y evitar
eventos adversos
Proyecto de intervención: Plan, acción o propuesta, creativa y

sistemática, generada a partir de un
problema, necesidad específica o falta de
funcionalidad para obtener mejores
resultados para la organización y los
pacientes.
Reacción adversa: Daño imprevisto derivado de un acto

justificado, realizado durante la aplicación
del procedimiento correcto en el contexto
en que se produjo el evento.
Reacción adversa a medicamento Respuesta nociva e inesperada a un

medicamento que se produce a dosis
normalmente recomendadas para la
profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de
una enfermedad, o para el
restablecimiento, la corrección o la
modificación de una función fisiológica.
Resiliencia: Grado en el que un sistema previene,
detecta, mitiga o mejora continuamente
peligros o incidentes. Se entiende como
aprendizaje continuo.
Responsable: Que ha de rendir cuentas de una

actividad, acción o proceso
Riesgo: Probabilidad de que se produzca un
incidente
Salud en el Trabajo Actividad multidiciplinaria que

promueve y protege la salud de los
trabajadores, mediante la promoción y

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control de enfermedades y accidentes y

la eliminación de los factores y
condiciones que ponen en peligro la
salud y la seguridad en el trabajo
(Organización Mundial de la Salud).
Seguridad del paciente: Conjunto de acciones interrelacionadas que
tienen como objetivo prevenir y reducir los
eventos adversos, que implican un daño al
paciente como resultado de la atención
médica que recibe.
SIAH Sistema Integral de Administración

Hospitalaria
Sistema de registro de eventos Conjunto de formatos manuales o
adversos: electrónicos mediante los cuales se
recopila información de incidentes o de
eventos adversos, con el propósito de
aprender de ellos y evitarlos o disminuirlos
a manera de lo posible
Supervisión: Actividad que permite detectar problemas,
plantear acciones correctivas y evaluar el
efecto de las mismas en beneficio del
usuario. Se considera como una
herramienta de gestión utilizada para
avanzar hacia la calidad de los servicios de
salud en forma ordenada y sistemática.
Tipo de incidente: Término descriptivo de una categoría
formada por incidentes de naturaleza
común que se agrupan por compartir
características acordadas.
HRPR Hospital Regional de Poza Rica
Virus Es un agente infeccioso microscópico

acelular que solo puede replicarse
dentro de las células de otros
organismos.
Virus SARS COV2 Es un nuevo tipo de Coronavirus que
puede afectar a las personas y que se
detectó por primera vez en diciembre de
2019 en la ciudad de Wuhan. El virus se

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conoce como Coronavirus SARS COV2

y la enfermedad que produce se llama
COVID 19.
Sección II
Disposiciones Específicas
Los siguientes elementos son parte del proceso de evaluación inicial:
El Modelo de Seguridad del Paciente
Proceso de certificación del Hospital se diseña e implementa a través de estándares

que están basados en el diseño y la implementación de procesos seguros, es decir,
que ayuden a prevenir que sucedan eventos adversos o eventos centinela(errores
en el proceso de atención), para lo cual es necesario definir parámetros que sirvan
como barreras de seguridad; el Modelo ha tomado el principio: “la manera correcta
y en el momento oportuno por personas con las competencias necesarias”.
Así mismo el Modelo busca un enfoque de sistema, una integración de toda la

organización y un trabajo en equipo interdisciplinario fundamentados en el análisis
y la toma de decisiones.
El Modelo fomenta en las organizaciones el desarrollo de una cultura de calidad y

seguridad del paciente, en la que se aprende del error, y a la vez, se evite al máximo
la ocurrencia de éstos mediante la implementación de barreras de seguridad de
manera estandarizada y sistémica, viendo al hospital como un “todo”. Cuando un
establecimiento de atención médica implementa el Modelo de Seguridad del
Paciente del SiNaCEAM, trabaja sobre los procesos críticos que se relacionan con
la atención de los pacientes y del personal que labora dentro de él. Es importante
que la organización comprenda que el modelo tiene un enfoque de sistema, lo cual
implica, como ya se mencionó anteriormente, ver al hospital como un “todo”, en
donde cada una de sus partes está involucrada y contribuye a los resultados en el
paciente. Trabajar con este enfoque requiere del involucramiento y la participación
de todas las áreas y personas que conforman la organización.

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Otro aspecto importante es el trabajo en colaboración, el cual se logra cuando se

toma en cuenta a los involucrados en los procesos que, como expertos, conocen
buenas prácticas y pueden, tomando en cuenta el contexto de la organización,
analizar y definir la mejor forma de hacer las cosas.
Al implementar este modelo de calidad con los enfoques tanto proactivo como
reactivo, se estará desarrollando en cada organización una cultura donde la máxima
hipocrática de “primero no dañar” sea una prioridad.
Los Estándares para Implementar el Modelo en Hospitales 2015 | EDICIÓN 2018,

constan de 15 apartados o capítulos organizados en 5 bloques de la siguiente
manera:
ACCIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)
SISTEMAS CRÍTICOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

2. Manejo y Uso de los Medicamentos (MMU)

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3. Prevención y Control de Infecciones (PCI)

4. Gestión y Seguridad de las Instalaciones (FMS)
5. Competencias y Capacitación del Personal (SQE)
MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

6. Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente (QPS)
ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

7. Acceso y continuidad de la atención (ACC)
8. Derechos del paciente y de su familia (PFR)
9. Evaluación de pacientes (AOP)
10. Servicios Auxiliares de Diagnóstico (SAD)
11. Atención de pacientes (COP)
12. Anestesia y atención quirúrgica (ASC)
13. Educación del paciente y de su familia (PFE)
GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
14. Gestión de la Comunicación y la Información (MCI)
15. Gobierno, Liderazgo y Dirección (GLD)
Cada apartado o capítulo está integrado por áreas de enfoque, las cuales son
agrupaciones de Estándares relacionados entre sí, y a su vez, cada estándar está
conformado por un Título, un Propósito y Elementos Medibles (EM).
El propósito es la justificación, alcance y trascendencia de las acciones, barreras de
seguridad y procesos que cada organización debe implementar, acorde a su
contexto, complejidad y recursos, siempre con un enfoque multidisciplinario y
sistémico. Es decir, el propósito le dice a la organización por qué, para qué y de qué
manera implementar el Modelo de Seguridad del Paciente del CSG.
Acciones Esenciales de Seguridad en el Paciente (AESP) / Metas

Internacionales de Seguridad en el Paciente (MISP).
Las Acciones Esenciales de Seguridad en el Paciente / Metas Internacionales de

Seguridad del Paciente son acciones específicas (barreras de seguridad),
previenen riesgos, disminuyen la probabilidad de que ocurran eventos adversos y
centinela, la clave para implementarlas es:
Llevar a cabo la acción o acciones especifica(s) (barreras de seguridad):

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De manera correcta
En el momento oportuno
• La finalidad es “dificultar el error” en procedimientos clínicos específicos durante

el proceso de atención.
• Equipo multidisciplinario para definir el proceso que asegure todas las variantes de
la identificación precisa de los pacientes.

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Acción Esencial 1
Identificación correcta del paciente
En el Hospital Regional Poza Rica es indispensable la correcta identificación de

los pacientes, como medida que favorezca la disminución de la probabilidad de
errores médicos durante el proceso de atención a la salud, esto evita exponer a
los pacientes a riesgos innecesarios o a procedimientos no programados, que
tienen consecuencias para el paciente, que van desde incidentes menores hasta
aquellos con secuelas permanentes o incluso la muerte.
La identificación incorrecta de los pacientes está considerada causa fundamental

de numerosos errores.
AESP 1 A Identification general del paciente
AEPS 1B De la estandarización
AESP 1C De la identificación de los pacientes previa a la realización de

procedimientos
Identificación del paciente en soluciones
AESP 1D
intravenosas y dispositivos
AESP 1 E Identificación de estudios de imagenología laboratorio clínico

y patología
Acción Esencial 1 A
De la identificación general del paciente
• El personal de salud del Hospital identifica al paciente desde el momento en que

éste solicita la atención en el Área de Admisión, Consulta Externa o
Urgencias, con al menos tres identificadores, que serán el nombre
completo del paciente, ficha con codificación y su fecha de nacimiento
(día, mes y año).

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• Todos los documentos que se generen durante el proceso de atención,

incluyendo el expediente clínico, recetas médicas, solicitudes y resultados de
estudios de gabinete y laboratorio, etc., deben contener el nombre completo del
paciente, ficha con codificación y la fecha de nacimiento. En el Hospital Regional
Poza Rica se incluyen datos como el número de cama, número de habitación o
servicio en el que se encuentra el paciente, horario de atención, o diagnóstico,
pero estos NUNCA deben de ser utilizados para identificar al paciente,
Como elementos útiles para estandarizar la identificación al paciente el Hospital

utiliza:
Brazalete o pulsera
• Se coloca a los pacientes que ingresan al área de Hospitalización, Ginecología

y Obstetricia o Urgencias y contiene el nombre completo, la ficha con
codificación y la fecha de nacimiento, los casos especiales se documentan abajo
en el apartado “No derechohabientes” y “Desconocidos e inconscientes”.
El personal que registre los identificadores debe confirmarlos con el paciente, con algún
acompañante o con su credencial del SIIU o identificación oficial.
En situaciones en que la vida del paciente se pueda ver afectada, tienen prioridad los
cuidados antes de la identificación del paciente.
Cuando algún paciente ingresa como desconocido o que por su estado de conciencia
no pueda proporcionar sus datos, se incluyen los siguientes datos como identificadores:
género del paciente, edad aparente, si tiene alguna señal particular, fecha y hora de
ingreso y algún dato sobre la forma en que ingresó.
No derechohabientes: Nombre completo con apellidos paterno y materno, fecha

de nacimiento (dd/mm/aa) seguido de las siglas no derechohabiente (NDH).
Desconocidos e inconscientes: Pacientes que no es posible identificarlos (no

traen consigo ninguna identificación o se encuentran inconscientes) se identifican
como: desconocido 1, 2, 3 en orden de llegada, género y edad aparente, (ejemplo:
en llegada masiva de pacientes).
Como política del Hospital Regional Poza Rica nunca se utiliza como

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identificador el número de cama.
Acción Esencial 1 C
De la identificación del paciente, previa a la realización de procedimientos
En el caso del Hospital Regional Poza Rica comprueba los datos de

identificación del paciente al menos en los siguientes casos:
a) la administración de todo tipo de medicamentos

b) la administración de infusiones intravenosas con fin profiláctico, diagnóstico o
terapéutico.
c) la transfusión de sangre y hemocomponentes
d) el inicio de la sesión de hemodiálisis
e) la extracción de sangre y otras muestras para análisis clínicos
f) la realización de estudios de gabinete
g) los traslados dentro y fuera de la organización
h) la dotación de dietas
i) la terapia de remplazo renal con hemodiálisis
j) aplicación de vacunas
k) la realización de cualquier otro tratamiento o procedimiento invasivo o de alto
riesgo
l) el manejo de cadáveres
Y también en el caso de la realización de los siguientes procedimientos invasivos:
• Procedimientos quirúrgicos
• Toma de biopsias
• Procedimientos odontológicos
• Colocación/Retiro de dispositivos (sondas pleurales, urinarias, catéteres,
dispositivos intrauterinos, catéteres para hemodiálisis, entre otros)
• Colocación de accesos vasculares
Acción Esencial 1 D
De la identificación del paciente en soluciones intravenosas de urgencia

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El personal de salud debe registrar en los membretes de las soluciones intravenosas

los datos de identificación del paciente (nombre completo, ficha y fecha de
nacimiento del paciente), además del nombre de la solución y/o componentes,
frecuencia de administración, fecha y hora de inicio y término, y nombre completo
de quien instaló.
Acción Esencial 1 E
De la identificación de estudios en Ginecología en toma de biopsias o toma de
muestra para citología cervicovaginal en medicina preventiva.
Las solicitudes deben contar con los datos de identificación del paciente (nombre
completo, ficha con codificación y fecha de nacimiento del paciente), además de la
fecha y hora del estudio, identificación del solicitante, estudio solicitado y
diagnóstico probable.
Acción Esencial 2 Comunicación Efectiva
Es política del Hospital Regional Poza Rica que todos los profesionales de la
salud realicen la comunicación efectiva durante la emisión de órdenes
verbales o telefónicas siempre y cuando estas no sean en situaciones de
reales urgencias a través del siguiente proceso:
Cuando se reciban órdenes, indicaciones y/o resultados, de manera verbal y/o

telefónica de reportes de laboratorio, rayos X, ultrasonido, prescripción e
indicaciones específicas; se deberá seguir el procedimiento siguiente, con el fin
de prevenir errores en la comunicación:
Escuchar la indicación y/o información, que se proporciona

1. ESCUCHAR por parte de quien la emite.
Escribir la orden por parte de quien recibe la información en

2. ESCRIBIR la libreta de órdenes verbales. (En la medida de lo posible
deberá de haber una persona que funja como testigo)
3. LEER
El personal que recibe la información, deberá leer la orden
recibida a quien la emite.

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El personal que da la orden, después de haber escuchado la

4. CONFIRMAR lectura de la información, deberá confirmar: si es correcta o
incorrecta la información que se anotó.
Dichas órdenes se deberán registrar (o anexar resultados),

por parte del personal que emite y quien recibe la orden, en
REGISTRAR el expediente clínico del paciente. (el personal autorizado
para esto son los médicos y enfermeras)
De igual manera, reducir los errores durante el traspaso de pacientes al Hospital

Regional Poza Rica u otro establecimiento médico y mejorar la comunicación entre
los profesionales de la salud, de forma que proporcionen información
correcta, oportuna y completa durante el proceso de atención al paciente mediante
el uso de la herramienta SAER (SBAR por sus siglas en inglés).
Acciones para mejorar la comunicación entre el equipo médico:
En el Hospital Regional de Poza Rica las órdenes telefónicas y las indicaciones

verbales en los casos en los que se atiendan pacientes con Urgencia Calificada se
realizara el proceso de escuchar repetir y confirmar por lo que al término de la
atención y estabilización del paciente se deberán generar la nota médica en el
Sistema Institucional de Administración Hospitalaria (SIAH), indicaciones médicas y
hoja de enfermería, mismos que quedarán asentados en el expediente clínico
electrónico. En el Hospital Regional de Poza Rica se generan solicitudes verbales
de manera esporádica sin embargo al recibirse estas solicitudes de gabinete o
Laboratorio son anotadas en las libretas destinadas para este tipo de órdenes
verbales o telefónicas en las cuales se realiza el proceso de escuchar-escribir-leer-
y confirmar.
Acción Esencial 2 B
De la emisión y recepción de las órdenes verbales:
En el Hospital en el caso de órdenes verbales en caso de urgencias.

El protocolo en caso de indicación médica de urgencia es diferente

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a) Escuchar la orden por el receptor

b) Repetir la orden por el receptor para que
c) El emisor Confirme la indicación de la orden
d) Después de terminada la atención del paciente se deberá Anotar lo
indicado en las notas médicas y hoja de registros clínicos de enfermería
correspondientes.
Acción Esencial 2 B 2
De la emisión y recepción de las órdenes verbales en caso de Urgencia calificada
en el Servicio de Atención Primaria a la Salud con el proceso de escuchar-repetir-
confirmar
La persona que recibe la orden debe escucharla atentamente.

La persona que recibe la orden debe repetir la orden en voz alta.
La persona que emitió la orden debe confirmar que la información es correcta.
La persona que emitió la orden debe confirmarla, generar la documentación

correspondiente en el SIAH y verificar que se encuentra en el expediente clínico
electrónico, la cual deberá ser firmada a la brevedad.
De la comunicación durante la trasferencia de pacientes:
El personal de salud utilizará la Técnica SAER por sus siglas en español:

Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación, (SBAR por sus siglas en
inglés Situation-Background-Assessment-Recommendation) durante las
transiciones; ya sea en cambios de área y servicio, o cambio de turno y guardia,
este formato debe contener al menos los siguientes datos:
Situación:
• El médico debe presentarse por nombre, cargo y lugar de trabajo.
• Mencionar el nombre completo del paciente, ficha y fecha de nacimiento como

datos de identificación.
• Unidad a la que pertenece.

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• Describir brevemente el problema del paciente, su condición actual, aspectos

clínicos relevantes incluyendo signos vitales.
Antecedentes:
• Motivo y fecha de ingreso.
• Datos significativos de la historia clínica.
• Diagnóstico principal de ingreso.
• Procedimientos realizados.
• Medicación administrada.
• Líquidos administrados.
• Alergias.
• Resultados de laboratorio o de imágenes relevantes.
• Dispositivos invasivos.
• Cualquier otra información clínica útil.
Evaluación:
El médico debe comunicar cómo considera el problema y cuál puede ser la
causa subyacente de la condición del paciente. Dentro de la evaluación se
recomienda tomar en cuenta en caso necesario el estado de conciencia,
la evolución durante la jornada o turno y escalas de valoración como son la de riesgo
de caídas y de dolor.
Recomendación:
El médico de traslado debe sugerir o recomendar los pasos a seguir con el
paciente, así como establecer el tiempo para realizar las acciones sugeridas, sobre
todo en caso de haberse presentado algún incidente o algún pendiente para la
continuidad de la atención.
Acción Esencial 3 Seguridad en el proceso de medicación

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La gestión de la medicación abarca el sistema y los procesos que emplea una

organización para administrar farmacoterapias a sus pacientes, lo que requiere una
participación multidisciplinaria y coordinada del personal de una organización de
atención médica, para seleccionar, adquirir, almacenar, recetar, transcribir,
distribuir, preparar, dispensar, administrar, documentar y controlar las terapias con
medicamentos.
Acción Esencial 3 A 2
De la alerta visual para medicamentos de alto riesgo.
Los medicamentos de alto riesgo en el Hospital Regional de Poza Rica están
etiquetados con un círculo rojo y resguardados como de alto riesgo.
Es política del Hospital Regional Poza Rica de Petróleos Mexicanos que los
profesionales de la salud que preparan y administran medicamentos de alto riesgo
se apeguen a las estrategias y acciones específicas para prevenir errores de
medicación durante el proceso, realizando la doble verificación o doble “chequeo”
de estos.
Para ello se han considerado: Los electrolitos concentrados (Sulfato de Magnesio,

Cloruro de Potasio, Fosfato de Potasio, Cloruro de sodio) son considerados como
medicamentos de alto riesgo incluyendo insulinas y anticoagulantes, citotóxicos, por
lo cual tienen un manejo especial:
a) Los electrolitos concentrados deben de estar ubicados en carros de paro, cajas rojas
y en caso de los necesarios de pacientes internados que tengan indicado electrólitos
concentrados, estos se encontraran en la jefatura de enfermería en el área de
hospitalización (bajo llave).
Deben de estar identificados, mediante una etiqueta de un Círculo de color Rojo:
b) Sulfato de Magnesio
c) Cloruro de Potasio
d) Fosfato de Potasio
e) Cloruro de Sodio
Para su preparación y ministración debe haber otro médico, jefa de enfermeras,

enfermera o asistente, que verifique en forma cruzada (doble verificación,
recordando siempre corroborar su concentración, dilución y caducidad entre otros).
Desde la entrega del medicamento por la jefatura de enfermeras.

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Hasta la aplicación del medicamento en la habitación del paciente
No se debe de preparar ningún otro medicamento cuando se estén preparando

electrolitos concentrados.
Todos los medicamentos además de cumplir con la Norma 072 de etiquetado son
identificados de manera individual como alerta visual con un círculo de color rojo:
Electrolitos Concentrados
▪ Bicarbonato de sodio
▪ Sulfato de magnesio
▪ Gluconato de calcio
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
▪ Electrolitos concentrados
▪ Insulinas
▪ Anticoagulantes
▪ Heparinas
▪ Citotóxicos
Acción Esencial 3 A 3
Del almacenamiento general de los medicamentos y electrolitos concentrados.
En las áreas deberán tener la alerta visual con la leyenda “Medicamento de Alto
Riesgo”.
Los medicamentos de alto riesgo que requieren una temperatura entre 2 y 8 grados
se mantienen en el refrigerador dentro de un contenedor exclusivo e identificado
para dicho medicamento.
De la transcripción.

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El personal de enfermería transcribirá en la hoja de enfermería los medicamentos sin

modificar la prescripción original. En caso de duda debe aclararlas con el médico
tratante.
Acción Esencial 3 F
De la administración.
El personal de Enfermería podrá preparar y administrar los medicamentos de acuerdo

con la hoja de enfermería que envíe el médico tratante, no se administrarán
medicamentos que carezcan de etiquetas o cuando éstas no sean legibles, el
personal de salud pregunta al paciente la presencia de alergias y verifica la ficha de
identificación del paciente, antes de la administración de algún medicamento.
La enfermera que administre los medicamentos debe verificar:
a) Paciente correcto, preguntando al paciente su nombre completo, ficha y fecha de

nacimiento y verificar que éstos coincidan con los datos señalados en el
identificador.
b) Medicamento correcto, identificando siempre el medicamento al retirarlo de la zona
de almacenamiento y verificar el nombre del medicamento con las indicaciones del
expediente clínico del paciente y con la hoja de enfermería.
c) Dosis correcta, comprobar en los registros del expediente y en la hoja de
enfermería la dosis prescrita.
d) Vía correcta, confirmar la vía de administración del medicamento indicada en la
etiqueta, expediente clínico y la hoja de enfermería.
e) Horario correcto, confirmar en la hoja de enfermería los intervalos indicados para la
administración del medicamento.
f) Registro correcto de los medicamentos, inmediatamente después de su
administración, se deben registrar en el expediente clínico y en la hoja de
enfermería el nombre del fármaco, fecha, hora de administración, dosis, vía de
administración y nombre de quien la administró.
g) velocidad correcta
En el caso de que el paciente traiga algún medicamento desde casa para su aplicación
posterior por ejemplo insulinas, se solicita la receta del médico tratante debidamente
requisitada para su aplicación.
En caso de que se omita administrar un medicamento, debe registrarse en el

expediente clínico y en la hoja de enfermería, señalando claramente las causas por
las que no se administró.

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El personal de enfermería registra los Medicamentos de Alto Riesgo en la Hoja de

enfermería las indicaciones dadas por el médico.
Acción Esencial 3 G
De los medicamentos con aspecto o nombre parecido (LASA).
1. Se deberán colocar alertas visuales al momento de prescribirlos y/o

transcribirlos Para el caso de prescripción de medicamentos con nombres
parecidos (LASA “Look Alike Sound Alike”) estos se deberán subrayar con
resalta texto amarillo en la receta o una etiqueta en la parte externa del
medicamento, como alerta visual (AESP 3 G), en caso de medicamentos
LASA con nombre parecido se colocan en mayúsculas las letras diferentes
(ejemplo: DIGOxina/DORIxina).
dando prioridad al proceso de prescripción con barreras de seguridad.
Lista de Medicamentos de aspecto parecido y de nombre parecido. (Look

alike, sound alike LASA)
Medicamentos identificados con pronunciación parecida

PRINCIPIO ACTIVO PRINCIPIO ACTIVO
omeprAZOL clotrimAZOL
TRIMEtoprIMA- TRIMEbutINA
sulfametoxazol
hALOPeridOL ALOPurinOL
IsoCONAZOL ItraCONAZOL
CinaRIZINA CetiRIZINA
PREDNISONA PREDNISOloNA
LOratadInA LOperamIdA
INSULINA HUMANA INSULINA HUMANA

RECOMBINANTE LISPRO EN RECOMBINANTE LISPRO EN
E.COLI-insulina humana E.COLI

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recombinante lispro
protamina en e.col
INSULINA HUMANA INSULINA HUMANA

RECOMBINANTE EN E.COLI RECOMBINANTE EN E.COLI
isofana protamina zinc(nph) soluble
IpraTROPIO tIoTROPIO
sItAGLIPTINA/METFORMINA vIldAGLIPTINA/METFORMINA
DOXiciclINA DiclOXacilINA
LEVOcetirizINA LEVOtiroxINA
Acción Esencial 3 H
De la doble verificación durante la preparación y administración de electrolitos
concentrados, insulina.
En el Hospital Regional de Poza Rica la doble verificación se realiza durante:
1. El proceso de preparación de los electrolitos concentrados e insulinas o

medicamentos considerados de alto riesgo.
2. El proceso de administración de electrolitos concentrados e insulinas o
medicamentos considerados de alto riesgo.
La doble verificación durante los procesos de preparación y administración

de los medicamentos de alto riesgo es una buena práctica basada en la
evidencia.
Ésta se realiza durante dos momentos: la primera durante el proceso de

preparación de medicamentos de alto riesgo por dos personas competentes
(médico o enfermera) en el momento mismo en que se preparan los medicamentos,
y la segunda durante el proceso de administración de estos medicamentos por dos
personas competentes (médico o enfermera) en el momento de administración del
medicamento.

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Se deberá registrar en la Hoja de Enfermería en el apartado de “Medicamentos y/o

Terapia de infusión con tinta de color rojo el nombre del medicamento y
específicamente en el rubro de observaciones, Nombre y Ficha de quien realizó la
doble verificación.
La doble verificación se realiza durante la preparación y la administración de los

siguientes medicamentos de alto riesgo:
a) Electrolitos Concentrados.
b) Quimioterapéuticos.
c) Insulinas.
d) Anticoagulantes vía parenteral.
Acción Esencial 3 I
De la notificación inmediata de los eventos centinela, eventos adversos y cuasi

fallas relacionadas con la medicación.
Cuando se presente un evento adverso por medicamentos se da prioridad a la

estabilización del paciente y a la notificación de forma inmediata al médico tratante,
así como en el formato de notificación de eventos adversos, sin embargo, debe
realizarse un análisis causa raíz de todos los eventos centinela relacionados con la
administración de medicamentos.
Acción Esencial 4 Seguridad en los procedimientos
Es política del Hospital Regional Poza Rica de Petróleos Mexicanos que todos los profesionales de
la salud, garantizar que nuestras cirugías y procedimientos, son en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto, al paciente correcto; para lo cual se aplicara el protocolo universal de
cirugía segura, el cual consiste en el siguiente proceso:
Check list prequirúrgico:
1. Proceso de verificación pre-operatorio (lista de verificación de procedimientos) ENTRADA.

2. El proceso de verificación pre-operatorio, lo deberá realizar la enfermera circulante y debe
contemplar, como mínimo:
a) Verificación del sitio quirúrgico (y su marcaje), procedimiento y paciente correctos los

cuales deben contar con los datos de identificación del paciente.
b) Asegurar la disponibilidad de documentos, imágenes y estudios relevantes.

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c) Verificar la presencia y funcionamiento de material y/o equipos necesarios para el

procedimiento.
d) Alergias
e) Riesgo de hemorragia. (verificando si se cuenta con Hemoderivados disponibles)
f) Se realiza un proceso de verificación pre-procedimiento que incluye, al menos, los
siguientes elementos:
• El paciente correcto (acorde a los datos de identificación de la MISP.1).
• El procedimiento correcto.
• El filtro correcto y la identificación del acceso vascular, en el caso de hemodiálisis
Marcaje en sitio correcto (marcaje quirúrgico)

A. Todo paciente programado para cirugía que involucre lateralidad (ejemplo:
extremidades, órganos pares), estructuras múltiples (dedos de las manos y de los
pies) o niveles múltiples (columna vertebral);
Deberán entrar al área de quirófano con previo marcaje de la zona a intervenir de

primera instancia realizado bajo la supervisión del médico quirúrgico, con
autorización y participación del paciente (en caso de paciente inconsciente se hará
el marcaje con la presencia de un testigo).
B. En caso de que el paciente no acepte el marcaje quirúrgico, se marcara en una hoja

que tenga la representación de un cuerpo humano.
C. Otra opción será el marcaje del paciente dentro de la sala de operaciones por algún
profesional de la salud que pertenezca al team quirúrgico, y deberá hacerse antes
de realizar el procedimiento de preferencia con el paciente aún despierto, el
marcaje deberá ser un círculo con un punto en el centro y fuera del él las iniciales
del Cirujano que opera.
XX
NOTA1: Las dos equis (XX) representan las iniciales del médico que va a realizar la cirugía.
NOTA2: En caso de pacientes prematuros o recién nacidos, y en pacientes con lesiones
evidentes, se omitirá el marcaje quirúrgico.

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3. Tiempo fuera (time out) PAUSA QUIRURGICA

Deberá ser realizado por la circulante justo antes de iniciar el procedimiento (incisión),
confirmando como mínimo: paciente correcto, procedimiento a realizar, sitio quirúrgico,
estado del equipo de anestesiología, además del material e instrumental quirúrgico a
utilizar.
Se realizará una pausa quirúrgica o tiempo fuera en procedimientos quirúrgicos invasivos

realizados fuera del área quirúrgica específicamente en;
➢ Colocación de catéteres (mahurkar, subclavios, toracentesis, paracentesis) y

➢ Administración de Hemocomponentes
➢ Hemodiálisis verificando al menos lo siguiente:
a) El paciente correcto (acorde a los datos de identificación de la MISP 1).
b) El procedimiento correcto.
c) La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes y que estén
debidamente identificados.
d) La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o dispositivos
médicos necesarios.
e) Las alergias del paciente.
f) El riesgo de hemorragia.
g) El filtro correcto.
h) La identificación del acceso vascular.
4.- Proceso de verificación post quirúrgico (proceso de salida.) SALIDA
Verificación del recuento de gasas y agujas, etiquetado correcto de las muestras de

histopatología (AESP / MISP 1)
Revisión de los aspectos de la recuperación y tratamiento por parte del equipo médico.
El paciente no deberá ser dado de alta sin la autorización del médico anestesiólogo
1. Es política del Hospital Regional Poza Rica que el personal médico cuando
realiza procedimientos quirúrgicos fuera de quirófano, tratamientos invasivos
y de alto riesgo como son: toma de biopsias, procedimientos odontológicos,
colocación /retiro de sondas urinarias o dispositivos intrauterinos, toma de
muestra cervicovaginal aplica el Protocolo Universal, el cual tiene los tres
procesos esenciales: Marcado del sitio anatómico, Proceso de verificación

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pre-procedimiento, Tiempo fuera o time out o al menos cumpla con este

último.
2. Es política del Hospital Regional Poza Rica que, en procedimientos

odontológicos, el Marcado del sitio anatómico se omita por lo que se elabora
un odontograma de manera documental, donde se marca el órgano dentario
a realizar el procedimiento de exodoncia (AESP 4 A1). También se omite en
procedimientos que la vía de acceso es percutánea o por un orificio natural
que son: toma de biopsia de endometrio por ginecología, toma de muestra
para citología cervicovaginal en D.O.C, colocación/retiro de dispositivos
sondas Foley, sondas vesicales, dispositivos subdérmicos e intrauterinos).
3. En toma de biopsia de endometrio, colocación y/o retiro de dispositivos

subdérmicos e intrauterinos por ginecología, toma de muestra para citología
cervicovaginal en D.O.C, colocación/retiro de dispositivos sondas Foley y
sondas vesicales en el área de curaciones por personal de enfermería, se
realiza el Proceso de verificación pre-procedimiento (AESP 4 A2) el cual se
anota en el expediente electrónico del paciente, solamente el área de
enfermería lo anotara en su bitácora diaria de trabajo, lo siguiente:
-El paciente correcto (acorde a los datos de identificación de la MISP 1)
-El procedimiento correcto
-Disponibilidad de todos los documentos, radiografías y estudios relevantes,
debidamente identificados.
-Funcionamiento adecuado de todos los equipos y material completo a utilizar
-Alergias, riesgo de sangrado.
4. Es política del Hospital Regional de Poza Rica realizar al menos el Time out
o tiempo fuera en procedimientos Colocación de catéteres, hemodiálisis,
diálisis, odontológicos y toma de biopsias, con el propósito de llevar a cabo
el procedimiento/tratamiento correcto, con el paciente correcto y en el sitio
correcto justo antes de iniciar dichos procedimientos, el cual se anota en el
expediente electrónico del paciente (AESP 4 B2)
Acción Esencial 5: Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la

Atención de la Salud (IAAS)

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Las Infecciones Asociadas con la Atención de la Salud (IAAS), han sido

reconocidas por más de un siglo como un problema crítico que afecta la calidad del
cuidado de la salud de los pacientes atendidos en las Unidades Médicas, asimismo,
los resultados de diversos estudios han demostrado que aproximadamente hasta
una tercera parte de las IAAS pueden ser evitadas. Una proporción significativa de
estas infecciones, se deben a la contaminación y transmisión de microrganismos a
través de las manos de los trabajadores de la salud, convirtiéndola en la principal
ruta de propagación. Durante el 2020 el lavado de manos con agua y jabón, así
como con soluciones alcoholadas ha tomado un papel primordial en la prevención
de la transmisión del SARS-Cov-2.
Del programa integral de Higiene de Manos.
El personal de salud del Hospital realiza la higiene de las manos durante los 5
momentos propuestos por la OMS y de acuerdo con las técnicas establecidas:
a Antes de tocar al paciente.

b Antes de realizar una tarea limpia/aséptica.
c Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
d Después de tocar al paciente.
e Después del contacto con el entorno del paciente.
A continuación, se señalan los 5 momentos para la higiene de manos:

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Además, es importante:
• Mantener las uñas cortas y limpias.
• Evitar utilizar anillos o pulseras, durante la jornada laboral.
• Evitar la higiene de manos con agua y jabón inmediatamente antes o después

de frotar las manos con una solución de base alcohólica.

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• Realizar la higiene de manos con agua y jabón simple, con la técnica establecida
por la OMS o frotarlas con una preparación alcoholada antes de manipular
medicamentos o preparar alimentos.
• Realizar la higiene de manos antes de utilizar guantes, preferentemente con una

solución de base alcohol. Cuando las manos se encuentren visiblemente sucias,
realizar la higiene de manos con agua y jabón.
• En caso de utilizar solución de base alcohol, esperar que esta se haya secado
completamente antes de colocarse los guantes.

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• Utilizar siempre guantes cuando exista contacto con sangre u otro material
potencialmente infeccioso, membranas mucosas o piel no intacta.
• Usar obligadamente guantes, en el caso del personal de salud con lesiones

cutáneas.
• Utilizar guantes para manipular objetos, materiales o superficies contaminadas

con sangre o fluidos biológicos, así como para realizar cualquier procedimiento
invasivo.
• Cambiar a un par nuevo de guantes cuando en un mismo paciente, pasa de una

zona del cuerpo contaminada a una zona limpia; o al realizar diferentes
procedimientos clínicos, diagnósticos y/o terapéuticos.
• Nunca utilizar el mismo par de guantes para el cuidado de más de un paciente.
• Evitar la higiene de manos con los guantes puestos.
La Encargada de Medicina Preventiva, así como la Enfermera Sanitarista deben:
· Coordinar las acciones de higiene de manos.

· Difundir material alusivo a la higiene de las manos en las diferentes áreas del
establecimiento, dicho material debe ser visible a personal, pacientes y familiares.
· Realizar supervisiones periódicas para verificar la adherencia del personal de salud a
las prácticas recomendadas de higiene de las manos.
· Realizar autoevaluaciones de programa de higiene de manos por lo menos una vez
al año.
· Informar los resultados del apego a las acciones de higiene de manos, tanto al
personal del establecimiento y a los directivos.
· Aplicar la Cédula Única de Gestión de acuerdo con el Manual del Programa para la
Prevención y Reducción de las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud
(PPRIAAS).
· Analizar la información durante las sesiones del Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente (COCASEP), con los mandos medios, para identificar áreas de
oportunidad y se tomen decisiones con el propósito de estandarizar los procesos.
· Verificar el abasto y mantenimiento del material y equipo necesario para la higiene de
manos.
· Verificar la calidad del agua.

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Higiene de las manos.

Al ingresar:
• Todo el personal de salud al entrar en contacto con paciente debe lavarse
las manos con agua corriente y jabón, y secarse con toallas desechables.
• Política de la técnica de lavado de manos con agua y jabón. Ver Anexo 2
0. Mójese las manos con agua.
1. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para

cubrir todas las superficies de las manos.
2. Frótese las palmas de las manos entre sí.
3. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda

entrelazados los dedos y viceversa.
4. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
5. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano

opuesta, agarrándose los dedos.
6. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo

con la palma de la mano derecha y viceversa.
7. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la

mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
8. Enjuáguese las manos con agua.
9. Séquese las manos con una toalla de un solo uso.
10. Sírvase de la toalla para cerrar el grifo.
11. Una vez secas. Son manos seguras.

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• Política de técnica de higiene de manos con soluciones alcoholadas. Anexo

3
1. Deposite en la palma de la mano dosis de producto suficiente para cubrir

toda la superficie.
2. Frótese las palmas de las manos entre sí.
3. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda

entrelazados los dedos y viceversa.
4. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
5. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano

opuesta, agarrándose los dedos.
6. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo

con la palma de la mano derecha y viceversa.
7. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la

mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
8. Una vez secas. Son manos seguras.
• Política de los 5 momentos de higiene de manos en cada uno de los servicios

que integran al Hospital Regional de Poza Rica. (Consulta externa, Centro
de atención de factores de riesgo y Medicina Preventiva). Anexo 4
1. Antes de tocar al paciente
2. Antes de realizar una tarea limpia / aséptica.
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
4. Después de tocar al paciente
5. Después del contacto con el entorno del paciente

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• El cuidado de las manos
1. No podrá utilizar uñas postizas el personal de salud cuando esté en contacto

directo con los pacientes.
2. El personal de salud en contacto directo con paciente mantenga sus uñas

cortas y limpias.
3. El personal deberá cuidar sus manos aplicando regularmente una crema o

loción de manos protectora, como mínimo una vez al día.
4. No es recomendable lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón

inmediatamente antes o después de frotárselas con alcohol.
5. No utilizar agua caliente para lavarse las manos.
6. Después de frotar las manos con desinfectante o de lavarlas, déjelas secar

completamente antes de ponerse guantes.
• Política de evaluación de higiene de manos
El programa de higiene de manos será evaluado de forma permanente en

todos los servicios que integran de la unidad médica.
De manera intencionada con cada integrante personal de salud será

cuatrimestralmente donde se realizarán tres evaluaciones:
1 Técnica de higiene de manos.

2. Cinco momentos en la higiene de manos.
3. Productos utilizados en la higiene de manos.
La herramienta de evaluación incluirá los pasos en la higiene de manos y los

cinco momentos en la higiene de manos.
• Política de indicadores de higiene de manos

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Se realizarán al interior de la Unidad Médica mediciones al Programa de

Higiene de manos con estudios de sombra y junto a los resultados obtenidos
de la priorización en la Identificación Integral de Riesgos y Problemas se
presentarán los resultados y se generarán propuestas al interior del
COCASEP en la modificación o establecerán nuevos indicadores para el
programa de higiene de manos.
Acción Esencial 6
Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
Existe suficiente evidencia científica nacional e internacional para considerar las

caídas de los pacientes como un severo problema de seguridad, que requiere de
herramientas y acciones específicas que permitan valorar el riesgo de caídas y la
adopción de medidas de carácter preventivo.
La Comisión Permanente de Enfermería, en colaboración con representantes de
diversas instituciones del Sistema Nacional de Salud, coordinó los trabajos para el
desarrollo de una herramienta técnica que definiera una escala para valorar el grado
de riesgo de caída del paciente hospitalizado.
Dicha escala está basada en los siguientes criterios:
I. Limitación física.
II. Estado mental alterado.
III. Tratamiento farmacológico que implique riesgo.
IV. Problemas de idioma o socioculturales.
V. Pacientes sin factores de riesgo evidentes.
Es recomendable que el personal de salud tome en cuenta las siguientes
acciones para reducir el riesgo de daño al paciente hospitalizado por causas de
caídas, de acuerdo a los factores de riesgo en los establecimientos de atención
médica del Sistema Nacional de Salud.
ACCIONES necesarias para reducir la probabilidad de riesgo de caída:

• Identificar si pertenece a grupo de pacientes vulnerables y/o de alto riesgo.
• Evaluación inicial al ingreso y Revalorar en caso de cambios en el estado fisiológico
del paciente, cambio de área, o al menos por una vez por turno
• Orientar al paciente y familia sobre los factores de riesgo a los que está expuesto.
• Acciones preventivas de caídas diferencias en riesgo alto:
✓ 4 barandales arriba y freno en las camas,
✓ Timbre de llamada,
✓ Objetos personales al alcance del paciente,

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✓ Dispositivos de ayuda funcionales (sillas, andaderas, etc.)

✓ Vigilancia no permitir movilización solo con personal al movilizar o deambular.
✓ Acompañante permanente
Recordar que es responsabilidad del equipo de salud el cuidado y atención del

paciente, el familiar solo es acompañante no cuidador.
El Hospital, ha identificado las barreras fisiológicas, lingüísticas y culturales, más

comunes en su población, para reducir barreras y limitar el impacto de estas al acceso
y a la prestación de servicios.
IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS DE ATENCIÓN

BARRERA IDENTIFICADA ACCIONES PARA MITIGARLA
Discapacitados o con limitaciones a la Rampas y mobiliario para el acceso sin
deambulación complicaciones.
Limitaciones auditivas y/o del habla Apoyarse con el familiar que lo acompaña
Comunicarse mediante la escritura y/o señas
Pacientes que hablan otro idioma Contar con directorio de personas que hablan
dicho idioma o lenguas.
Tener un interprete
Escaleras con barandales
Deben ser acompañados de un familiar
Pacientes adultos Se le puede proporcionar una silla de ruedas si
lo solicita
Es nuestra responsabilidad su cuidado y
atención
El padre o tutor debe apoyar al equipo de salud
Menores de edad en la admisión y atenciónEntender que es
nuestra responsabilidad (equipo de salud) su
cuidado y atención
ATENCIÓN INICIAL Y VALORACIÓN

Valoración inicial equipo de salud (médico, enfermera, nutrición, trabajo social,
psicología, entre otros en las primeras 24 hrs)
1. Iniciar con las valoraciones iniciales correspondientes:
2. Historia Clínica
3. Evaluación de enfermería
4. Evaluación del dolor
5. Evaluación de riesgo de caídas

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6. Factores de riesgo Social

7. Evaluación de valores, costumbres y creencias.
8. Factores de riesgo Psicológico
9. Evaluación Nutricional
10. Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones
especializadas adicionales
11. criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeación
temprana del alta que inicia en las primeras 24 hrs.
12. Necesidades específicas de educación.
De la evaluación y reevaluación del riesgo de caídas.
El personal de salud:
· Debe evaluar el riesgo de caídas del paciente, utilizando La escala Downton.
Modificada
· La evaluación del riesgo de caídas se realiza a los pacientes que acuden la unidad
médica al momento de la consulta, y al momento de traslado por urgencia médica
al Hospital Regional Poza Rica.
En el Hospital Regional de Poza Rica se realiza reevaluación cada cambio de turno al

menos una vez por turno, cada cambio de servicio , cada cambio en el estado
fisiológico del paciente.
De las acciones generales para la prevención de caídas.
Se realizan las siguientes acciones de seguridad para la prevención de caídas

en todos los pacientes:
Es política del HRPR tomar medidas de prevención de caídas, manteniendo en

óptimas condiciones las rampas de acceso, escaleras y pisos de la Unidad Médica
con el fin de prevenir riesgos de caídas de los usuarios, el personal, visitantes y
proveedores, así como el buen uso de los dispositivos de señalamientos de
advertencia (paneles y cinta de precaución), y vigilar:
a) El personal de la unidad médica identifica si el paciente pertenece a grupo

de pacientes vulnerables y/o de alto riesgo.
b) Realizar acciones preventivas de caídas: El Hospital cuenta con barandales

AESP/MISP-001
SALUD
AREA DE CALIDAD
al acceso, rampa de acceso con tapete antiderrape, dispositivos de ayuda

funcionales (silla de rueda.) vigilancia y apoyo al movilizar o deambular, evitar el
suelo húmedo y deslizante y familiar acompañante, quien no es responsable de
la seguridad del paciente.
c) En caso de que el paciente se traslade en camilla, se levantan siempre los
barandales.
d) Verificar el funcionamiento de los barandales de camillas y de los
descansabrazos de las sillas de ruedas.
e) Trasladar al paciente en camilla con barandales en posición elevada o en sillas
de ruedas, ambos con frenos funcionales.
f) Realizar la sujeción del paciente en caso de ser necesario y de acuerdo al
protocolo establecido en la Institución.
Utilizar los aditamentos de seguridad dispuestos para la prevención de caídas de

acuerdo con las condiciones específicas del paciente que aseguren la protección
de la integridad del paciente como:
▪ Trasladar al paciente en camilla segura.

▪ Sujeción en caso de ser necesario.
▪ Reportar las fallas, descomposturas o falta de equipo que se encuentre relacionado
con la seguridad del paciente.
A nivel Institucional se utilizan las siguientes escalas para evaluar y revaluar el

riesgo de caídas:
Escala de J.H. DOWNTON
RIESGO DE CAÍDA ESCALA J.H. DOWNTON MODIFICADA

No 0
Caídas previas
SI 1
Ninguno 0
Tranquilizantes- sedantes 1
Medicamentos Diuréticos 1
Hipotensores (no diuréticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1

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Otros medicamentos 1
Ninguno 0
Deficit sensorial Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1
Extremidades (EVC y parestesias) 1
Orientado 0
Estado mental
Confuso 1
Normal 0
Deambulación Segura con ayuda 1
Insegura con ayuda/ sin ayuda 1
Imposible 1
Paciente post- No 0
quirúrgico SI 1
Riesgo bajo 0-2
Puntaje 0/15
Riesgo alto 3-15
Riesgo Alto (3 a 15) Riesgo Bajo (0 a 2)
Escala de riesgo de caídas MACDEMS

Para servicios de Pediatría.
VALORACION DE RIESGO DE CAÍDA MACDEMS

Recién nacido 2
Lactante menor 2
Edad Lactante mayor 3
Prescolar 3
Escolar 1
Antecedentes de Si 1
caídas previas No 0
Hiperactividad 1
Antecedentes Problemas neuromusculares 1
médicos Síndrome convulsivo 1
Daño orgánico cerebral 1

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Otros 1
Sin antecedentes 0
Compromiso de Si 1
conciencia No 0
INTERPRETACIÓN DEL PUNTAJE

Puntaje Total Clasificación Color Acciones
Obtenido Implementar
4a8
Alto Riesgo Rojo medidas
2a3 Plan prevención de
especiales
Riesgo Medio Amarillo caídas
0a1 Cuidados
estándar
Básicos
Bajo Riesgo Verde de Enfermería
Al terminar la valoración de cada uno de los factores de riesgo, se realiza la

sumatoria final en base al resultado obtenido de cada factor de riesgo y se
clasifica de acuerdo al puntaje. La interpretación de estas escalas identifica mayor
riesgo cuando existe mayor puntaje.
La importancia además de identificar el riesgo es tomar las medidas

correspondientes para evitar la caída del paciente.
De las acciones para la prevención de caídas en pacientes con agitación
psicomotora y/o alteraciones psiquiátricas.
· En pacientes con agitación psicomotora y/o alteraciones psiquiátricas, deben elevar

los barandales y siempre debe permanecer un acompañante con ellos.
· Debe reportar inmediatamente las fallas, descomposturas o falta de equipo que se
encuentre relacionado con la seguridad del paciente.
· En caso de que el paciente sufra una caída, se debe registrar y notificar
inmediatamente, siguiendo el protocolo institucional para reporte de eventos
adversos.
De las acciones para la prevención de caídas en pacientes pediátricos.

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SALUD
AREA DE CALIDAD
En el Hospital Regional de Poza Rica la atención del área de Pediatría proporcionan

la atención médica siempre en compañía de un adulto para evitar el riesgo de daño
a causa de caídas.
De las acciones de la organización.
En el Hospital, el director, la Subdirección Administrativa y el Área de Mantenimiento

son los encargados de verificar los siguientes factores del entorno arquitectónico y
que están asociados a riesgo de caídas de pacientes hospitalizados:
· Deben existir señalamientos sobre rutas de evacuación, presencia de escaleras y
rampas o desniveles en el suelo, etc.
· Evitar escalones a la entrada o salida del baño.
· Las áreas de tránsito deben estar libres de obstáculos que dificulten o impidan la
circulación del personal y pacientes, tanto caminando como en silla de ruedas y
camillas.
Del personal de limpieza:

· Debe mantener los pisos secos y colocar señalizaciones cuando el suelo esté mojado.
Acción Esencial 7
Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas
El principal objetivo de los sistemas de notificación obligatoria es proporcionar

información centrada en los errores asociados con lesiones graves o la muerte.
La Clasificación Internacional de Seguridad del Paciente (CISP), coloca a la
notificación del evento como el principal medio por el que se identifican los eventos
adversos, con el propósito de mejorar la atención otorgada a un paciente; identificar
y corregir las fallas de los sistemas; prevenir la repetición de eventos; ayudar a crear
una base de datos orientada a la gestión de riesgos y la mejora de la calidad; y
contribuir a ofrecer un entorno seguro para la atención de los pacientes.
En el Hospital Regional de Poza Rica se utiliza el Registro de Eventos Adversos
acuerdo al "Proceso Operativo del Sistema de Registro de Eventos
Adversos" establecido por la DGCES. El cual debe realizarse de la siguiente forma:
1. Registro de EA realizado inmediatamente cuando ocurra el evento

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AREA DE CALIDAD
2. El registro puede ser anónimo, se le entrega al Gestor de Calidad, Director

de la Unidad Médica, encargado de Area o puede depositarse en el buzón
destinado para este fin mismo en la Unidad
3. En todos los eventos centinela se debe realizar un análisis causa raíz
4. Los resultados del análisis de los EA se presentarán al COCASEP
5. Los resultados del análisis de los EA se presentan al cuerpo directivo y al

personal de la Unidad Médica
6. Reportar a la encargada de Medicina Preventiva durante las primeras 24

horas los eventos atribuibles a la vacunación
Además, deberán registrarse, reportarse y analizarse lo siguiente:
a) Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el

problema subyacente del paciente.
b) Pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la

enfermedad o el problema subyacente del paciente.
c) Riesgo potencial o inminente de que ocurran los incisos a y/o b.
d) Muerte materna.
e) Suicidio.
f) Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente.
g) Entrega de cadáver equivocado a familiar o representante legal. En caso de

llegada masiva de éstos en caso de alguna catástrofe dentro del Centro
Administrativo
h) Evento Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunización

(aplicación de biológico).
Acción Esencial 8
Cultura de seguridad del paciente

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SALUD
AREA DE CALIDAD
La Agencia para la Investigación Sanitaria y la Calidad (AHRQ) de Estados

Unidos, refiere que la cultura de seguridad de una organización es el producto de
los valores individuales y de grupo, actitudes, percepciones, competencias y
patrones de comportamiento que determinan el compromiso y el tipo de gestión de
una organización de salud y la seguridad de la organización.
Se hará a través de un instrumento para identificar y medir la cultura de la
seguridad del paciente en los centros de salud de nuestro país en la plataforma
de la DGCES, es anónima y participa todo el personal del Hospital Regional de
Poza Rica. Los resultados de la medición deben utilizarse para establecer las
acciones de mejora.
Acciones para medir la cultura de seguridad del paciente.
· Realizar anualmente, la medición de la cultura de seguridad del paciente, utilizando el

cuestionario que la DGCES adaptó a partir del desarrollado por la AHRQ.
· La medición de la cultura de seguridad del paciente se realiza en la plataforma
informática que la DGCES elaboró para este fin.
· Es una medición anónima.
· Participan en la medición el personal médico y de enfermería de los dos turnos del
Hospital y que están en contacto directo con el paciente.
· La participación del Hospital Regional de Poza Rica en la medición de la cultura de
seguridad del paciente, es aprobada por el Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente.
· El proceso de medición se hará de acuerdo con el "Proceso Operativo para la
Medición de la Cultura de Seguridad del Paciente" establecido por la DGCES.
(Disponible en línea en las páginas de la DGCES y el CSG).
· Los resultados de la medición deben utilizarse para establecer las acciones de mejora
para las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente con mayor número de
resultados negativos.
· Los resultados del análisis de la cultura de seguridad del paciente se presentarán al
cuerpo directivo y al personal del hospital en una de sesión general para identificar
de manera conjunta áreas de oportunidad para la mejora.
SISTEMAS CRÍTICOS
MMU

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AREA DE CALIDAD
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
▪ Selección y adquisición;
▪ Almacenamiento;
▪ Prescripción;
▪ Transcripción,
▪ Distribución / Dispensación;
▪ Preparación;
▪ Administración;
▪ Control.
PCI
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
▪ Infecciones Relacionadas a la Atención Sanitaria;

▪ Vigilancia epidemiológica;
▪ Precauciones estándar en la atención de la salud;
▪ Esterilización y desinfección;
▪ Limpieza;
▪ Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos;
▪ Manejo de la ropa;
▪ Alimentación;
▪ Reúso de Desechables;
▪ Hemodiálisis;
▪ Procesos de medicación (MMU);
▪ Salud y Seguridad de los trabajadores (SQE);
▪ Supervisión de la calidad del agua (FMS);
▪ Mantenimiento y Controles de ingeniería (FMS);
▪ Servicio de Ambulancias (ACC);
▪ Vacunación;
Seguridad en construcciones o remodelaciones.
FMS
GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
▪ Protección de la organización;

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▪ Materiales, sustancias y residuos peligrosos;

▪ Seguridad contra peligros relacionados con fuego y humo;
▪ Equipo y tecnología biomédica;
▪ Servicios prioritarios para la operación;
▪ Manejo de emergencias externas.
SQE
COMPETENCIAS Y CAPACITACIÓN DEL PERSONAL.
▪ Definición de funciones o privilegios

▪ Reclutamiento del personal
▪ Selección del personal
▪ Asignación/Reasignación
▪ Orientación
▪ Evaluación del desempeño
▪ Capacitación Continua
▪ Atención y seguimiento a la salud y seguridad del personal
QPS
LA BASE:
▪ La Evaluación Integral de Riesgos y Problemas de toda la organización.
▪ El Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, eventos centinela y
cuasifallas.
EL RESULTADO DEL ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y EL USO DE

HERRAMIENTAS DE CALIDAD:
▪ La Implementación de protocolos de atención. (Estandarización de procesos)
▪ Implementación de barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores).
▪ Rediseño de procesos de riesgo. (Herramienta proactiva AMEF)
ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

AESP/MISP-001
SALUD
AREA DE CALIDAD
ACC
ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
El hacer coincidir las necesidades del paciente con la misión y los recursos del
Hospital Regional de Poza Rica depende de la obtención de información sobre las
necesidades y el estado del paciente mediante una evaluación de tamizaje o
priorización de pacientes (triage) según sea el caso, que puede llevarse a cabo
durante el primer contacto dentro de la organización, en el establecimiento de
atención médica de referencia, durante un traslado de urgencia, entre otros.
Con base en los resultados obtenidos, la organización decide si al paciente se le

brinda atención, refiere o se traslada a otro establecimiento. Sólo aquellos pacientes
para quienes la organización posea la capacidad clínica de proporcionar los
servicios necesarios, conforme a su misión, serán tomados en cuenta para su
hospitalización o para brindarle servicios ambulatorios.
La organización define qué va a evaluar en el paciente con el propósito de tomar

la decisión de aceptarlo, referirlo o trasladarlo.
1. El tamizaje se inicia en el momento del primer contacto (Admisión, Urgencias

y Consulta Externa).
2. Basado en los resultados del tamizaje, se determina si las necesidades del

paciente coinciden con la misión y los recursos de la organización.
3. Los pacientes son aceptados únicamente si la organización puede

proporcionar los servicios necesarios y el entorno adecuado, ambulatorio u
hospitalario, para la atención.
4. La organización ha definido qué aspectos le va a evaluar al paciente para

determinar si deberá ser admitido, referido o trasladado.
5. Los pacientes son admitidos, referidos o trasladados hasta que estén

disponibles los resultados de las evaluaciones para tomar esta decisión.
PFR
DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
Los líderes son los responsables de la manera en que la organización brinda atención a sus

AESP/MISP-001
SALUD
AREA DE CALIDAD
pacientes, por lo tanto, es preciso que comprendan los derechos de los pacientes y sus
familiares, al igual que la responsabilidad de la organización para respaldarlos. En México
contamos con la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes publicada en diciembre
de 2001.
Los líderes se aseguran que el personal de la organización asuma la responsabilidad de
proteger estos derechos. La organización respeta los derechos de los pacientes y, en
determinadas circunstancias, el derecho de la familia del paciente de decidir qué
información sobre su atención podrá ser proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qué
circunstancias.
Por ejemplo, puede que el paciente no desee que su familia se entere sobre un diagnóstico.
Para lograr lo anterior, se definen procesos para asegurar que todo el personal sea
consciente y responda ante cuestiones de derechos de los pacientes y sus familiares en toda
la organización.
▪ Derechos de los Pacientes
▪ Consentimiento Informado
▪ Investigación
▪ Donación y Trasplante de Órganos
AOP
EVALUACIÓN DE PACIENTES
La evaluación inicial es un proceso que se realiza a fin de identificar en forma

coherente las necesidades y factores de riesgos específicos de cada paciente que
pueden impactar en el proceso de atención, el proceso de evaluación inicial es
fundamental para identificar las necesidades específicas de cada paciente y
comenzar el proceso de atención.
Para el paciente hospitalizado se incluyen, al menos, los siguientes doce

elementos como parte del proceso de evaluación inicial:
▪ Historia Clínica
▪ Evaluación de enfermería
▪ Evaluación del dolor
▪ Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6)
▪ Factores de riesgo social

AESP/MISP-001
SALUD
AREA DE CALIDAD
▪ Valores, costumbres y creencias

▪ Factores de riesgo psicológicos
▪ Evaluación nutricional
▪ Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones
especializadas adicionales
▪ Criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeación
temprana del alta (que inicie dentro de las primeras 24 horas)
▪ Necesidades específicas de educación (PFE)
▪ Barreras para el aprendizaje (PFE)
Para los pacientes que acuden a servicios ambulatorios de atención, por ejemplo:
cirugía de corta estancia, hemodiálisis, servicios de rehabilitación, endoscopía,
quimioterapia, entre otros, se incluyen, al menos, los siguientes cuatro elementos
como parte del proceso de evaluación inicial:
▪ Historia Clínica
▪ Evaluación de enfermería, si corresponde
▪ Evaluación del dolor, si corresponde
▪ Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6), si corresponde.
SAD
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Contribuir y proporcionar información para el diagnóstico y tratamiento en la

evaluación de los pacientes, bajo criterios de estándares de calidad y seguridad del
paciente.
Los Servicios Auxiliares y de diagnóstico deben de contar con un programa de

seguridad:
Servicios de Laboratorio SAD 1:

▪ Laboratorio de Análisis Clínicos y Banco de Sangre.
▪ Laboratorio de Anatomía Patológica
Radiología e Imagen SAD 2:

▪ Radiología e Imagenología.
COP
ATENCIÓN DE PACIENTES

AESP/MISP-001
SALUD
AREA DE CALIDAD
Los pacientes con los mismos problemas de salud y necesidades de atención

tienen derecho a obtener la misma calidad de atención en toda la organización. A
fin de llevar a cabo el principio de “un único nivel de calidad de atención”, es preciso
que los líderes planifiquen y coordinen la atención del paciente.
La atención que se brinda a poblaciones similares de pacientes en múltiples

servicios en una misma organización debe guiarse por procesos estandarizados con
enfoque multidisciplinario que respeten la legislación aplicable vigente con el fin de
otorgar una atención uniforme. Los líderes aseguran que se brinde el mismo nivel
de atención todos los días de la semana, y en todos los turnos.
La atención uniforme del paciente se refleja en lo siguiente:
• La atención y el tratamiento adecuado no dependen de la capacidad del

paciente para pagar ni de la fuente de pago (por ejemplo, a través de una
aseguradora, pacientes que se atienden por convenio, o pago en efectivo).
• La atención y el tratamiento adecuado, brindados por personal competente,

no depende del día de la semana ni de la hora del día.
• El estado clínico del paciente determina los recursos destinados a cubrir sus
necesidades.
• Los pacientes con las mismas necesidades de atención reciben niveles

comparables de calidad en toda a organización.
Una atención estandarizada da como resultado el uso eficiente de los recursos,

y permite disminuir los riesgos durante el proceso cuando se presta un mismo tipo
de atención a través de toda la organización; por ejemplo, se podrán observar los
mismos cuidados de un paciente adulto mayor en urgencias, quirófano y
hospitalización o los mismos niveles de calidad de la atención para un paciente
pediátrico a quién se le administrará sangre o hemocomponentes en cualquier área
o servicio de la organización.
La atención debe de estar estandarizada en todos los procesos y se documentan

en al menos:
▪ Atención para Todos los Pacientes

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AREA DE CALIDAD
▪ Nutrición
▪ Manejo del Dolor
▪ Atención de Pacientes en Etapa Terminal
▪ Atención de Pacientes de Alto Riesgo
▪ Terapia de Reemplazo Renal con Hemodiálisis
▪ Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
▪ Cirugía de Obesidad y Enfermedades Metabólicas
▪ Medicina Complementaria: Acupuntura
ASC
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA
Atención de Pacientes con sedación y anestesia

•Análisis de sitios donde se administra la sedación en la organización.
•Definición de barreras de seguridad
•La práctica es consistente
Se planea la atención quirúrgica de cada paciente.
La cirugía conlleva riesgo, su planeación es una actividad crítica.
La valoración prequirúrgica es la base para la selección del procedimiento

quirúrgico adecuado.
Proporciona la información necesaria para:

•Seleccionar el procedimiento y momento adecuado;
•llevar a cabo los procedimientos en forma segura; e
•interpretar los resultados de la monitorización del paciente.

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SALUD
AREA DE CALIDAD
PFE
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
4 PERSPECTIVAS· PFE
▪ Necesidades específicas: Búsqueda intencionada de dudas y/o inquietudes

manifestadas por el paciente y/o su familia
▪ Condición clínica del paciente: De acuerdo a su diagnóstico (que es lo más
importante que tiene que aprender)
▪ Organizacional: La que la organización proporciona a todos los pacientes o
a un grupo determinado (riesgo de caídas, dolor, reglamento hospitalario,
horario de informes, entre otras)
▪ Acorde al Modelo del CSG: Higiene de manos, riesgo de caídas, dolor,
manejo integral de cuidados paliativos, fomento a la lactancia materna.
GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
MCI
GESTIÓN DE LA COMUNICACIÓN Y LA INFORMACIÓN
La atención al paciente implica un esfuerzo complejo, sumamente dependiente

de la comunicación de información.
La comunicación se enfoca para los pacientes y sus familiares; los profesionales

de la salud dentro y fuera del establecimiento de atención médica. (la comunidad)
Las fallas de comunicación son una de las causas principales y más comunes de
los incidentes de seguridad de los pacientes y de la mala calidad de la atención.
Para brindar, coordinar e integrar los servicios, en los hospitales se confía en:
La información científica, la que brindan los pacientes, la que se deriva de la
atención prestada y de sus resultados, así como del desempeño de todo el
establecimiento.
Al igual que los recursos humanos, materiales y financieros, la información es un

recurso que las autoridades deben manejar en forma efectiva.

AESP/MISP-001
SALUD
AREA DE CALIDAD
Áreas de enfoque:
• Gestión de la Información
• Agrupación Categorización y Análisis de la información
• Gestión de la Comunicación
• Expediente Clínico
GLD
GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN
Para implementar el proceso de certificación, es necesario el involucramiento y

compromiso del gobierno de la organización del Hospital Regional Poza Rica, quien
o quienes son responsables de supervisar el funcionamiento del hospital y de
proveer de los recursos necesarios para otorgar servicios de salud con calidad y
seguridad a su comunidad o a la población que busca la atención. Dentro de las
responsabilidades del gobierno de la organización y de los directivos se incluyen
aspectos relacionados con la mejora de la calidad y seguridad hospitalaria, estas
responsabilidades se toman en cuenta para la evaluación del desempeño, la cual
se fundamenta en criterios específicos y con base en objetivos.
▪ Gobierno de la Organización
▪ Liderazgo de la Organización
▪ Dirección de Departamentos y Servicios
▪ Ética de la Organización

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El análisis de la información, resultado de la implementación de estas ocho

I.3. Ámbito de aplicación y responsabilidades

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Acciones de mejora Medidas realizadas o circunstancias

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principal prevenir o disminuir la probabilidad

COVID 19 Es la enfermedad infecciosa causada

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descubierto más recientemente. Tanto

Cuasi falla Falta o error que no ocurrió

Daño relacionado con la atención a la Perjuicio derivado de la acción u omisión de

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Difusión: Proceso de propagar o divulgar

Efecto secundario Efecto conocido, distinto del deseado

Error médico: Conducta clínica equivocada en la práctica

Error médico por comisión Ocurre como resultado de una acción

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Factor atenuante: Acción o circunstancia que impide o

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Incidente relacionado con la seguridad Evento o circunstancia que ha ocasionado

Incidente sin daño: Incidente que no llegó a causar daño, se

Mejora del sistema: Resultado o efecto directo de la cultura, los

Notificación: Mecanismo mediante el cual se da a

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atención médica que se otorga en una

Proyecto de intervención: Plan, acción o propuesta, creativa y

Reacción adversa: Daño imprevisto derivado de un acto

Reacción adversa a medicamento Respuesta nociva e inesperada a un

Responsable: Que ha de rendir cuentas de una

Salud en el Trabajo Actividad multidiciplinaria que

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control de enfermedades y accidentes y

SIAH Sistema Integral de Administración

Virus Es un agente infeccioso microscópico

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conoce como Coronavirus SARS COV2

El Modelo de Seguridad del Paciente

Proceso de certificación del Hospital se diseña e implementa a través de estándares

Así mismo el Modelo busca un enfoque de sistema, una integración de toda la

El Modelo fomenta en las organizaciones el desarrollo de una cultura de calidad y

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Otro aspecto importante es el trabajo en colaboración, el cual se logra cuando se

Los Estándares para Implementar el Modelo en Hospitales 2015 | EDICIÓN 2018,

ACCIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

SISTEMAS CRÍTICOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

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3. Prevención y Control de Infecciones (PCI)

MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

Acciones Esenciales de Seguridad en el Paciente (AESP) / Metas

Las Acciones Esenciales de Seguridad en el Paciente / Metas Internacionales de

Llevar a cabo la acción o acciones especifica(s) (barreras de seguridad):

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• La finalidad es “dificultar el error” en procedimientos clínicos específicos durante

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Identificación correcta del paciente