CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

MÓDULO 2:
Hipertensión Arterial Dr. Francisco González A - Dr. Fabián Miranda O.

Contenidos

Hipertensión Arterial 3

¿Cuál es la validez del diagnóstico de HTA en APS?

Metas y Seguimiento 5

Impacto de las medidas no farmacológicas 7

Antihipertensivos basados en la evidencia: 1ra, 2da y 3ra línea 9

Tiazidas

IECA o ARA II

Bloqueadores de Canales de Calcio 11

Betabloqueadores 13

Cuándo iniciar terapia

Eligiendo la terapia 14

Primera Línea 15

Segunda Línea 16

Tercera Línea

Cuarta Línea
Kaiser Permanente 17

Si sospecho HTA secundaria: ¿Cómo planificar un estudio racional? 18

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Enfermedad Renovascular

Hiperaldosteronismo primario 19

Enfermedad Renal Crónica

Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS)

Otras causas: 20

Endocrinológicas

Vasculares
Manejo práctico de la crisis hipertensiva 21

Bibliografía 23

Validez Diagnóstico en APS 23

Metas

No farmacológicas 24

Terapia

Crisis hipertensiva 25

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Hipertensión Arterial
La hipertensión arterial es una de las causas
prevenibles más importantes de enfermedades
crónicas y muerte prematura en Chile y el mundo.
Está asociada fuertemente con la edad, siendo hasta
un 78% en los mayores de 65 años. Además, está
relacionada con el nivel educacional, con alrededor
de 54% en la población con educación baja, y un 16%
en los que tienen alto nivel de educación.
La presión arterial tiene una distribución normal en
la población. Habitualmente se establece un punto
de corte arbitrario para diagnosticar hipertensión,
por no tener un punto de corte natural sobre el cual
existan manifestaciones propias de ella, y bajo el
cual no los haya. Los riesgos asociados a la presión
arterial elevada son continuos, por cada 2 milímetros
de mercurio sobre 115 / 75 aumenta la mortalidad
por cardiopatía coronaria en 7%, y la mortalidad por
accidente vascular (ACV) un 10%. Lamentablemente,
una proporción significativa de la población no
conoce su diagnóstico de hipertensión, y del total de
hipertensos conocidos, solo un 16% está controlado,
según la Encuesta Nacional de Salud del 2010.
Respecto a su patogénesis, ha habido numerosos
avances que ayudan a dilucidar sus mecanismos.
Más de 60 genes se han identificado que afectan el
control de la presión, muchos de ellos otorgan bajos
aumentos de la presión, entre 0.5 y 1 milímetros
de mercurio cada uno. Resaltamos este punto
por la importancia de la herencia al diagnosticar
hipertensión arterial esencial, ya que hasta un 30%
de la variabilidad de la presión arterial se podría
deber a mecanismos genéticos.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo
especialmente importante para ACV isquémico
y hemorrágico, infarto agudo al miocardio,
insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica,
deterioro cognitivo y muerte prematura. Incluso
más, es el principal contribuyente a la morbilidad
y mortalidad global, con 9.4 millones de muertes
atribuidas por año.
3
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Los estudios clínicos que apoyan el tratamiento de la
hipertensión han modelado la investigación clínica,
y han posibilitado avances importantes en múltiples
áreas del conocimiento médico.
La hipertensión arterial forma parte de un conjunto
de factores de riesgo cardiovascular, que coexisten
de forma variable entre los pacientes, determinando
un perfil distinto de riesgo global de sufrir, o
morir de, un infarto o accidente cerebrovascular.
La relación entre estos factores y la posibilidad de
presentar estos desenlaces es prácticamente lineal,
según lo demostrado en el estudio internacional
INTERHEART, tanto en su versión global como en el
análisis de los pacientes chilenos incluidos en él.
De lo anterior, se entiende que los programas que
busquen disminuir la tasa de infartos, accidentes
cerebrovasculares, enfermedad renal crónica,
insuficiencia cardíaca entre otros, debe incluir el
manejo de cada factor de riesgo cardiovascular.
¿Cuál es la validez del
diagnóstico de HTA en
APS?
Un correcto diagnóstico de hipertensión arterial es
crucial para evitar sus consecuencias, y disminuir
intervenciones a pacientes sanos, que son muy
costosas al tener en cuenta la magnitud del problema
a nivel de salud pública.
Existe evidencia que los resultados de la medición
ambulatoria automatizada, o Holter de presión
arterial, y la monitorización en domicilio tienen
mejor correlación con eventos cardiovasculares que
las mediciones en la consulta o el hospital realizadas
por un médico o enfermera.

Una revisión sistemática evaluó la precisión del
diagnóstico de presión arterial en medios hospitalarios
o en el domicilio, en comparación al Holter de presión
arterial.
Las lecciones extraídas de esta revisión se resumen
en:
1. La sensibilidad y especificidad de la medición
en la consulta o en hospital fue de 74% (IC 95%
60.7 - 84.4%) y 74.6% (IC 95% 47.9 - 90.4%)
respectivamente
2. La sensibilidad y especificidad de la medición en
el domicilio fue de 85.7% (IC 95% 78 - 91%) y
62.4% (IC 95% 48 - 75%) respectivamente
3. Suponiendo un 30% de prevalencia de
hipertensión arterial en la población, hay sólo
un 56% de probabilidad que la medición en la
consulta tenga un diagnóstico correcto.
4. Es decir, ninguna de las dos alternativas tiene
la precisión suficiente como para reemplazar el
Holter de presión arterial, que sería el estándar
de referencia.
Este método es el recomendado en las guías NICE del
Reino Unido del 2011. En relación a la alta prevalencia
de la hipertensión de delantal blanco, que según
cifras de una cohorte española llega hasta el 25%
de los pacientes diagnosticados con hipertensión
arterial, la inversión en monitores de presión
arterial ambulatoria ha logrado ahorrar sobre USD 14
MM en 5 años en el Reino Unido, tanto por menores
controles como menos fármacos indicados. Otra
utilidad de la medición ambulatoria es el diagnóstico
de la hipertensión arterial oculta o enmascarada. Se
refiere a pacientes con presión arterial normal en la
consulta, pero alterada en el domicilio. Finalmente,
otorga claves respecto a hipertensión arterial
secundaria, tanto en la evaluación de la severidad,
como en la disminución o inversión del nadir (o dip)
nocturno de la presión arterial, que es característico
de la Apnea obstructiva del sueño.
En estas mismas guías recomiendan usar el promedio
de al menos 14 tomas de presión arterial en las horas
de vigilia.
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La hipertensión de delantal blanco constituye una
materia de debate actual. Se diagnostica como aquella
hipertensión que aparece en el medio hospitalario,
pero que no se corrobora al realizar una medición
automatizada de la presión arterial ambulatoria.
El debate se centra en si es que representa un estado de
morbilidad mayor a los normotensos. Para responder
esto, se realizó una revisión sistemática de estudios
que comparasen pacientes hipertensos esenciales,
con fenómeno del delantal blanco y normotensos.
Encontraron una relación lineal con hipertrofia
ventricular izquierda y diámetro de aurícula
izquierda, que son factores de riesgo reconocidos de
muerte cardiovascular. Queda pendiente dilucidar
cuál es la mejor terapia o seguimiento para este tipo
de pacientes.
Si hay diferencias de presión arterial entre los brazos,
recomendamos usar las cifras más elevadas. Esto se
sustenta en los datos de una revisión sistemática, de
la que rescatamos que:
1. Una diferencia de 10 milímetros de mercurio
entre los brazos se asocia a estenosis subclavia,
con un Riesgo Relativo de 8.8 (IC 95% 3.6 - 21.2),
y a enfermedad vascular periférica, con un Riesgo
Relativo de 2.4 (IC 95% 1.5 - 3.9), con una muy
baja sensibilidad, pero alta especificidad.
2. Una diferencia de 15 milímetros de mercurio se
asoció a mayor enfermedad cerebrovascular,
con Riesgo Relativo de 1.6, mayor mortalidad
cardiovascular con un Hazard Ratio de 1.7 y
mayor mortalidad global (HR 1.6).
Estos pacientes probablemente se beneficien de
un mayor control de presión arterial y evaluación
vascular periférica.
Si bien la validez interna y resultados de la evidencia
que apoya el diagnóstico de hipertensión arterial
con Holter de presión es robusta, tenemos un gran
problema de aplicabilidad, o validez externa, en
nuestro medio. La falta de disponibilidad de Holter
de presión arterial, o de la dificultad en su acceso
por el costo, es una limitante real para muchos de
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nuestros pacientes.
Si la presión arterial resulta elevada en la consulta, Una alternativa a este procedimiento más tradicional
sugerimos: es uno que se rescata de una RS de 2019, en que se
examinan las diferencias de tomas de presión arterial
1. Medición en domicilio tomadas durante el día en ambulatorio con tomas
a. Por cada medición en posición sentada, debe automatizadas de presión arterial en la consulta. El
tener 2 mediciones adicionales, separadas por procedimiento consta en realizar 3 tomas de presión
un minuto. arterial automatizada en una consulta sin personal
b. Medir la presión arterial 2 veces al día, durante médico o paramédico y en silencio. Prácticamente no
la mañana y la noche se encontraron diferencias entre estos dos métodos,
c. Registrar mediciones de presión arterial por y notablemente, no encontraron efecto de “delantal
lo menos por 4 días, siendo ideal 7 días. blanco” por estar en una institución médica.
d. Descartar las mediciones del primer día, y
hacer un promedio con el resto. Si el promedio
es sobre 140/90, diagnosticar hipertensión
arterial. Metas y Seguimiento
2. Medición en consulta, consultorio u hospital
a. Si dispone de un programa de toma de
Las metas sobre las cuales vamos a considerar que un
presión arterial, puede utilizarlo, sin conocer
paciente está bien controlado es materia de debate en
exactamente si es superior al de las tomas
las múltiples sociedades y asociaciones que realizan
ambulatorias.
guías al respecto. Se debe a que, por un lado, sabemos
b. La toma correcta de la presión arterial incluye,
que la relación entre eventos cardiovasculares
al menos, los siguientes puntos
mayores y presión arterial es lineal desde los 120 / 70
i. Brazo descubierto
mm Hg, y que reducirla disminuye tales riesgos, pero
ii. Brazo extendido apoyado completamente
por otro, que el sobre tratamiento aumenta el riesgo
sobre una superficie plana a la altura del
de hipotensión, que también se asocia a exceso de
corazón
mortalidad.
iii. Uso de un manguito de presión apropiado
para el tamaño del brazo
En general, en los últimos años ha habido un
iv. Indicación de no hablar durante la toma
consenso relativamente estable de que las metas
v. Ambos pies bien apoyados en el suelo
para la mayoría de los pacientes debería ser presiones
c. Tomar la presión arterial al menos 2 veces
menores a 140 / 90 mm Hg. (Tabla 1)
cada vez, en 4 visitas distintas, en no más de
15 días.
d. Tome en cuenta que las medidas estandarizadas
para la medición de la presión arterial indican
que el paciente no debe haber fumado, ni haber
tomado alcohol o café, tiene que haber estado
sentado por al menos 15 minutos, sin deseos
de orinar, en un ambiente tranquilo. Si las
tomas de presión son muy dispares, continúe
midiendo cada 15 a 30 minutos hasta que las
diferencias no sean mayores a 5 milímetros de
mercurio.

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TABLA 1. Metas propuestas por distintas sociedades científicas y aseguradoras de salud. RCV Riesgo Cardiovascular, ERC
Enfermedad Renal Crónica, ACV Accidente cerebrovascular, AIT accidente isquémico transitorio
Sin embargo, el estudio SPRINT, publicado en 2015,
que replicó la metodología utilizada en ACCORD, pero
en población no diabética, con una meta de terapia
de Presión Arterial menor a 120/80 comparado con
metas habituales, encontró los siguientes hallazgos:
1. Disminución de desenlace compuesto (Infarto
agudo al miocardio, ACV, Insuficiencia cardíaca,
muerte de causa cardiovascular) de 2.19 a 1.65%
por año, con un número necesario a tratar de 186
pacientes
2. Disminución de mortalidad por cualquier causa
(HR 0.73 IC 0.6 - 0.9)
Además, estudios posteriores de la misma cohorte
encontraron que la terapia era costo-efectiva, y que
no afectaba negativamente la calidad de vida de los
pacientes.
Este estudio no ha sido incorporado aún a las guías
clínicas del GES ni de la Sociedad Española ni
Europea de Cardiología. Sin embargo, la guía NICE
fue revisada con posterioridad, y concluye que no hay
evidencia suficiente como para recomendar bajar las
metas en estos pacientes.
Las razones para no incorporar esta evidencia
son varias, dentro de las que se encuentran que el
estudio incluyó a pacientes con alto riesgo CV, con
estrictos protocolos de medición de presión arterial,
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que incluían mediciones después de varios minutos
de reposo, medida que se ha estimado que reduce
por sí sola los valores de presión arterial entre 5 a
10 mm Hg. Además, no sería aplicable a una gran
cantidad de pacientes, en particular diabéticos, con
ACV previo, adultos mayores institucionalizados o
que no pudiesen deambular, por haber sido excluidos
del estudio. Finalmente, este estudio fue terminado
precozmente debido a beneficio, lo que en nuestra
opinión debe ser tomado con extrema cautela, ya que
los resultados podrían ser sobreestimados.
La discusión se tornó más interesante aún, con la
aparición de las guías AHA de hipertensión arterial
a fines de 2017, en la que recomiendan tratar a todos
los pacientes con presiones arteriales mayores a
130/80, y con análisis subsecuentes publicados en
mayo de 2018 en que estiman que las vidas salvadas
serían sobre 600 mil al año en Estados Unidos.
Tiene igual número de seguidores y detractores,
argumentando los primeros en base a su efectividad
y la disminución de mortalidad a nivel poblacional,
los segundos refiriendo que la población estudiada
era muy enferma, que no tiene en adecuada
consideración al adulto mayor y que al tener esta
nueva medida, muchos pacientes antes sanos, ahora
serán catalogados como enfermos, con todo lo que
ello implica. La controversia aún existe a inicios de
2019, no habiendo un consenso global de las metas
ideales para la gran mayoría de los hipertensos.

Respecto a los pacientes con Enfermedad Renal
Crónica, un meta análisis de fines de 2017, en el
que se incluyeron más de 15000 pacientes con ERC
etapas III a V, encontró un beneficio de tratar más
intensamente a este grupo, con promedio cercano a
los 130 / 80 de presión arterial, versus 140 / 90, con
una reducción de riesgo absoluto de mortalidad de
14%. Esta evidencia no parece haber sido considerada
en las guías anteriormente descritas.
Como recomendación, nosotros proponemos utilizar
la meta de 140 / 90 mm Hg para la mayoría de los
pacientes. Considerar metas más altas, de 150 / 90,
en adultos mayores de 80 años, o en adultos mayores
frágiles, en particular en aquellos con riesgo alto de
caídas. Considerar metas más estrictas en pacientes
jóvenes con muy alto RCV, en pacientes con
Enfermedad Renal Crónica o Nefropatía diabética
con proteinuria.
Respecto a la forma de hacer el seguimiento, un
artículo publicado en 2018 en NEJM analiza el rol del
Holter en la titulación de la terapia. Se asoció a mayor
poder de predicción de mortalidad que la presión
tomada en la consulta (HR 1.58 por cada desviación
estándar sobre el promedio medida en el Holter,
vs 1.02 en el caso de la PA medida en la consulta).
Nuevamente, el Holter aparece como una buena
medida a implementar, pero con los problemas ya
descritos de aplicabilidad.
Impacto de las medidas
no farmacológicas
Las medidas no farmacológicas tienen un impacto
muy relevante en el control de enfermedades
crónicas, en especial de la hipertensión, ya que varias
de ellas bajan la presión arterial tanto o más que un
fármaco.
Una revisión sistemática de la colaboración
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Cochrane identificó 34 ensayos, con 3230 pacientes,
hipertensos o no, sometidos a disminución de ingesta
de sal comparados con ingesta habitual de sal, que
fue en promedio de 4 gramos menos de sal al día. El
cambio de presión arterial fue de -4.18 milímetros
de mercurio para la presión sistólica, y -2.06 para
la presión diastólica, magnitudes similares a lo
que vemos con todas las familias de fármacos anti
hipertensivos. Mayores disminuciones de consumo
de sal, de 6 gramos, reducen la presión todavía más,
con -5.8 para presión sistólica.
El promedio de efecto en los hipertensos fue de -5.39
para presión sistólica, y -2.82 para presión diastólica.
Con esta restricción, hay un pequeño aumento en
la actividad de la renina plasmática, aldosterona
y noradrenalina, sin cambios significativos en el
perfil lipídico. Se cree que una dieta con no más de 3
gramos de sal al día puede alcanzar el mayor impacto
en la reducción de la presión arterial, y por lo tanto
de la morbimortalidad cardiovascular.
Para lograr este menor consumo de sal, una
alternativa puede ser el uso de sales alternativas
al cloruro de sodio. Las más habituales en nuestro
medio son mezclas de cloruro de sodio y cloruro
de potasio. Una revisión sistemática evaluó la
evidencia, encontrando disminución sostenida de la
presión arterial con uso de sustitutos del cloruro de
sodio. Su impacto promedio fue de -4.91 milímetros
de mercurio para la presión sistólica, y -1.52 para
la presión diastólica. Al aplicar esta medida, debe
considerar si su paciente está en riesgo de desarrollar
hiperkalemia, ya sea por uso de fármacos (IECA, ARA
II, espironolactona) o por enfermedad renal crónica.
Una revisión sistemática analizó el impacto de
diversas medidas no farmacológicas para reducir la
presión arterial. Incluyó 105 estudios con un total de
6805 pacientes. Sus hallazgos fueron disminuciones
importantes de la presión arterial con los siguientes
resultados:
A. Intervención en la dieta: 5 mm de mercurio.
B. Actividad física: 4.6 mm de mercurio.
Recomendamos un aumento de progresivo de
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actividad física, para lograr lentamente a los 150

minutos de ejercicio aeróbico, en no menos de 3
sesiones por semana.
C. Disminución de consumo de alcohol: 3.6 mm de
mercurio, idealmente no más de una copa de vino
al día
D. Suplementos con aceite de pescado: 2.3 mm de
mercurio

En esta misma revisión, mostraron disminuciones

significativas de técnicas de relajación cuando se
comparaban contra placebo, pero no se mantenía
cuando se comparaba contra otras terapias activas.
Asimismo, no encontraron utilidad en disminución
de la presión arterial con los suplementos de
calcio, magnesio o potasio, por lo que no están
recomendados.

En las recomendaciones de las guías de Hipertensión

Resistente de la AHA, actualizadas el año 2018, añaden
de estas medidas.
a las recomendaciones previamente descritas el
TABLA 2. Sugerencias de intervenciones no
dormir al menos 6 horas de manera ininterrumpida.
En la misma línea, aconsejan evaluar los patrones
de sueño de todos los pacientes hipertensos, para
detectar Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño
En este capítulo, hemos intentado transmitir la
(SAHOS). importancia de las medidas no farmacológicas
en el control de los pacientes hipertensos. Sin
En suma, adicionando estas intervenciones a la embargo, lograr una buena adherencia a estas
disminución de consumo de sal en la dieta, recomendaciones, y cambios reales en los estilos
los pacientes podrían experimentar grandes de vida es una tarea no menor. Lo invitamos a
reflexionar sobre los métodos que ha utilizado
disminuciones de presión arterial, comparable al uso
hasta ahora con sus pacientes, y de qué formas
de al menos dos fármacos anti hipertensivos, por lo podría aumentar la adherencia a las mismas.
que se debe poner especial énfasis en la adherencia

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farmacológicas
Antihipertensivos
basados en la evidencia:
1ra, 2da y 3ra línea
Son muchas las guías clínicas que abordan el problema
de la hipertensión arterial, como las guías NICE
(Inglaterra), International Society of Hypertension
(ISH), American Society of Hypertension, Guías
GES y JNC-8 entre otros, que intentan resumir la
abundante evidencia. Sin embargo, difieren mucho
respecto a sus recomendaciones farmacológicas, por
lo que iremos analizando cada familia de terapias:
Tiazidas
Una revisión sistemática de la colaboración Cochrane
examinó los desenlaces asociados al uso de tiazidas
en dosis bajas como primera línea en comparación
a placebo, encontrando mayores reducciones de
presión arterial sistólica, diastólica y de presión
de pulso, al compararlos de forma indirecta con
las otras terapias farmacológicas. La indapamida y
clortalidona, que son diuréticos tipo tiazida, tendrían
un efecto superior al de la hidroclorotiazida, en
disminuir la presión arterial y morbimortalidad
cardiovascular.
Respecto a la disminución de eventos clínicamente
relevantes, una revisión sistemática reciente
del uso de tiazidas, encuentra una disminución
significativa en eventos cardiovasculares,
coronarios, cerebrovasculares y mortalidad global,
al compararlos con placebo. Esta diferencia se pierde
cuando comparamos contra otros agentes anti
hipertensivos.
En otras palabras, es efectivo para disminuir la
presión y eventos mayores, pero parece no ser
superior a otros fármacos, en particular Bloqueadores
de Canales del Calcio, IECA o ARA II.
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El principal problema de las tiazidas radica en
las alteraciones hidroelectrolíticas, siendo la
hiponatremia la de mayor preocupación. En un estudio
caso control, las tiazidas se asociaron a un Odds
Ratio de 1.61 para este desenlace. El NNH calculado
en este estudio fue 15, lo que es muy significativo.
Es probable que los adultos mayores sean el grupo
de mayor riesgo de sufrir esta complicación, por lo
que no la recomendamos en este grupo, al menos no
como primera línea. De todas maneras, en el estudio
citado, la hiponatremia no se asoció a mayor riesgo
de hospitalizaciones o muerte. La segunda causa de
preocupación en el uso de tiazidas es la alteración
del perfil glicémico, con mayor riesgo de producir
diabetes. Una revisión sistemática del 2015 revisó
estas alteraciones, demostrando un promedio de
aumento de glicemia de 4.8. Al considerar sólo a
los con altas dosis, el aumento fue de 10 gr/dL. La
heterogeneidad de los resultados fue muy alta, por lo
que su interpretación debe ser cuidadosa.
Uno de los hallazgos interesantes del estudio es que
muestra evidencia a favor de todas las familias de
fármacos anti hipertensivos, salvo el betabloqueo,
con el que no encuentra diferencias. Es decir, el
betabloqueo y las tiazidas producirían similares alzas
en el perfil glicémico.
Respecto al riesgo de desarrollar diabetes, una
revisión sistemática publicada en 2007 comparó a las
distintas familias de terapia anti hipertensiva contra
los diuréticos tipo tiazidas. Todos, salvo nuevamente
el betabloqueo, produjeron menos diabetes
Como mensaje principal, entonces, de las tiazidas,
es que son efectivas en reducir la presión arterial
y los eventos cardiovasculares mayores, pero no
más que otras familias, y se asocian a alteraciones
hidroelectrolíticas y glicémicas que limitan su uso.
IECA o ARA II
Los IECA y ARA II aparecen en muchas de las guías
como terapia de primera línea, sobre todo en pacientes
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menores de 55 años. Una revisión sistemática de la colaboración Cochrane del 2015 encontró evidencia de
moderada calidad respecto a la mortalidad global comparada con otros antihipertensivos. Llegaron a las
mismas conclusiones que lo mencionado para las tiazidas, en que no hay diferencias en mortalidad entre
las familias de fármacos. Sí encontraron un pequeño factor protector para insuficiencia cardíaca y accidente
cerebrovascular al comprarlos con tiazidas. Al comparar IECA con Bloqueadores de canales de calcio, se
producían menos casos de insuficiencia cardíaca, pero ligeramente más casos de accidente cerebrovascular.

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Respecto al uso de los IECA o ARA II, una Revisión sistemática de la colaboración Cochrane del 2014 no encontró
diferencias en mortalidad global o eventos cardiovasculares al tratar con uno u otro. Los ARA II, como era de
esperar, tuvieron una menor discontinuación de la terapia a largo plazo, con un NNT para no suspender la
terapia de 55. Reconocen que no tuvieron acceso a análisis de subgrupos de estudios grandes, por lo que esta
información podría cambiar en el futuro.

Como nota de precaución, se ha asociado al uso
de IECA y ARA II en mujeres en edad fértil a un
riesgo aumentado de malformaciones neonatales.
Si bien la calidad de los estudios es baja, hay
alternativas seguras para estas pacientes, incluyendo
bloqueadores de canales de calcio y betabloqueo.
Bloqueadores de Canales de Calcio
Los bloqueadores de canales de calcio representan otra
familia de anti hipertensivos que son útiles en muchos
tipos de pacientes. La evidencia respecto al usarlos
como primera línea es algo contradictoria. Sabemos,
por lo anteriormente visto, que los bloqueadores de
canales de calcio son útiles para disminuir la presión,
y disminuir eventos cardiovasculares mayores. Una
revisión sistemática del 2010 de la colaboración
Cochrane, indica que la mortalidad global entre
fármacos no es distinta, pero que los bloqueadores
de canales de calcio eran superiores al betabloqueo
en disminuir eventos cardiovasculares totales
(RR 0.90), accidente cerebrovascular (RR 0.77) y
mortalidad cardiovascular (RR 0.90). Al compararlos
con diuréticos, tuvieron una mayor tasa de eventos
cardiovasculares (RR 1.05) y de insuficiencia cardíaca
congestiva (RR 1.37). Finalmente, respecto a IECA y
ARA II disminuyeron los accidentes cerebrovasculares
(RR 0.85) e infarto agudo al miocardio (RR 0.83).
Como vimos anteriormente, una de las reacciones
adversas más importantes de esta familia es el
aumento de la insuficiencia cardíaca. Una revisión
sistemática del 2010 examinó este punto, siendo

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mayor el riesgo al compararlos contra IECA o ARA II (OR 1.21) y diuréticos (OR 1.32) pero no contra betabloqueo.
En el análisis de subgrupos, los pacientes con mayor riesgo fueron los diabéticos (OR 1.71)

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Betabloqueadores

Los beta bloqueadores, recomendados como terapia de primera línea en la guía GES para menores de 55 años,
han sido desacreditados para el tratamiento de hipertensos esenciales sin comorbilidades, por su menor
impacto en bajar la presión arterial y menor impacto en disminuir eventos cardiovasculares mayores, incluida
la muerte. Una revisión sistemática de la colaboración Cochrane del 2012, da sustento a estas afirmaciones.

Es muy importante recalcar el enorme beneficio de A esta lista, añadimos la sugerencia de iniciar
los beta bloqueadores en pacientes con cardiopatía terapia farmacológica en aquellos pacientes que no
coronaria y en aquellos con insuficiencia cardiaca, tienen un factor potencialmente intervenible. Por
por lo que lo antes mencionado no se refiere a ellos. ejemplo, si mi paciente no tiene las comorbilidades
antes mencionadas, pero hace ejercicio, no es obeso,
no fuma y no no consume sal o alcohol en exceso,
Cuándo iniciar terapia
es difícil que intensificando parte de la terapia no
farmacológica lleguemos a las cifras tensionales
En sintonía con las guías GES y NICE, sugerimos
objetivo.
iniciar terapia farmacológica en todos los menores de
80 años que tengan presión arterial elevada menor a
Si es que el paciente tiene presión arterial elevada
160 / 100, y que tengan uno de los siguientes:
por sobre 160 / 100, recomendamos iniciar terapia
inmediatamente, luego de confirmar que esta alza es
1. Diabetes
persistente en el tiempo.
2. Enfermedad cardiovascular establecida
3. Daño de órgano blanco
Si es que no tiene una de las anteriores, el paciente podría
4. Enfermedad Renal Crónica
ser tratado con intervenciones no farmacológicas con
5. Riesgo cardiovascular alto o muy alto
un seguimiento de varios meses.
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Eligiendo la terapia
Pocas guías clínicas ofrecen un algoritmo de terapia. En particular, las guías GES y NICE si las tienen.

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Lo principal a la hora de elegir la terapia
farmacológica, es definir si el paciente tiene una
indicación perentoria de iniciar algún fármaco
específico. Ejemplos de lo anterior son pacientes con:
1. Diabéticos, que requieren IECA o ARA II de
primera línea
2. Angina, que se benefician de betabloqueo, IECA
o ARA II, y Bloqueadores de canales de calcio no
dihidropiridínicos. El nifedipino de acción corta
está contraindicado.
3. Cardiopatía coronaria, en quienes indicamos
IECA o ARA II y betabloqueo
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4. Insuficiencia cardíaca, usamos IECA o ARA II
y betabloqueo. Evitamos usar bloqueadores de
calcio no dihidropiridínicos.
Primera Línea
Respecto a las guías GES, por lo que ya vimos, no
recomendamos la terapia diurética como primera
línea, ni tampoco la terapia con betabloqueo. Esta
última podría ser de utilidad en mujeres en edad
fértil, o en pacientes con intolerancia a otras familias
de fármacos. Respecto a IECA o ARA II, y Bloqueadores
de Canales de Calcio, nos parece que la evidencia es
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ligeramente mejor hacia los primeros, por lo que los como cuarta línea de terapia. Es importante recalcar
sugerimos de primera línea en todos los pacientes que en estos pacientes debe medirse electrolitos
que lo toleren y no tengan contraindicaciones. En plasmáticos al menos una vez al mes al inicio de la
ambas guías se proponen los bloqueadores de canales terapia. Por lo tanto, sugerimos como cuarto fármaco
de calcio en pacientes sobre 55 años, lo que parece espironolactona.
razonable a la luz de la evidencia, y que podría ser
útil en ellos, por lo que también los recomendamos. Esta información fue recientemente refrendada
en otro RCT que comparó espironolactona contra
clonidina, mostrando mayor eficacia de la primera.
Segunda Línea
Alternativamente, se puede emplear betabloqueo.
Si no se logran los objetivos de la terapia con la
Además, pacientes que reciban 4 fármacos
primera línea, sugerimos la combinación de IECA
probablemente se beneficien de manejo por un
o ARA II asociado a Bloqueadores de Canales de
especialista, por lo que recomendamos su derivación.
Calcio. Si el paciente tiene Insuficiencia cardíaca
Debemos recordar que la adherencia a la terapia es
o tiene alto riesgo de desarrollarla, tiene edema o
fundamental en todos los pasos, por lo que sugerimos
intolerancia a los BCC, sugerimos iniciar diuréticos
elegir siempre los fármacos de una toma al día, y
como hidroclorotiazida a dosis bajas.
las combinaciones farmacológicas en una pastilla,
No usar simultáneamente IECAs y ARA II, por el
siempre que se pueda.
mínimo beneficio y gran riesgo que propone esta
combinación.

Tercera Línea

Si las presiones aun no se controlan con la terapia

anterior, debería, al igual que en todos los pasos,
asegurarse una adecuada adherencia a la terapia
farmacológica y no farmacológica. Si a pesar de
esto sigue hipertenso, la combinación sugerida es
IECA o ARA II, Bloqueadores de Canales de Calcio
y Diuréticos. Algunos expertos recomiendan en
este escenario, el cambio de hidroclorotiazida por
clortalidona.

Cuarta Línea

Son los pacientes más desafiantes. Un artículo reciente

randomizó a pacientes con presión arterial sobre
140/80 que usaban 3 tipos de fármacos, a utilizar,
en forma secuencial, placebo, espironolactona,
doxazosina y bisoprolol. En total, 285 pacientes
completaron todo el ciclo. Al evaluar los resultados,
espironolactona resultó tener la mayor reducción
de la presión arterial, por lo que la recomendamos

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Kaiser Permanente
Para finalizar, queremos presentarles la experiencia
de una estrategia de cuidados del paciente hipertenso
que han logrado que hasta el 85% de sus pacientes
estén bajo control, en comparación al 16% de la
realidad nacional.
De forma abreviada, el programa consta de 6 pilares:
1. Registro de Hipertensos: Se refiere a identificar
quiénes son la población objetivo.
2. Estandarización de la toma de presión:
Incluye medición reiterada de 4 puntos, con
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CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA
retroalimentación frecuente a todos los que
toman presión arterial
3. Uso de fármacos protocolizados, eligiendo sólo
aquellos con alta efectividad. Además, prefieren
iniciar la terapia farmacológica con 2 fármacos,
habitualmente IECA y tiazida a dosis bajas.
4. Intervenciones por personal no médico, con
guías claras para que una enfermera o químico
farmacéutico aumente dosis de vasodilatadores,
y de libre disposición para medición seriada de la
presión arterial
5. Intervenciones por personal médico, con énfasis
 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

en actualización constante, y recordatorios de Enfermedad Renovascular

ajuste de terapia
6. Intervenciones con pacientes, identificando Diversas fuentes la identifican como la causa de
subtipos específicos, como afroamericanos, hipertensión arterial secundaria más frecuente.
hispanos, etc. Lamentablemente, no contamos con datos locales
para evaluarlas. Existen dos tipos, la enfermedad
renovascular por aterosclerosis, más frecuentes
en pacientes con enfermedad ateroesclerótica
Si sospecho HTA diseminada, y relativamente más viejos, que
responden de forma heterogénea a la terapia invasiva,
secundaria: ¿Cómo y los por displasia fibromuscular de la arteria renal,

planificar un estudio más frecuente en jóvenes y en mujeres, y que se

benefician extensamente de la revascularización.

racional? Las claves para identificarlo son:

1. Hipertensión moderada a severa con episodios

Por una parte, identificar a los pacientes con
recurrentes de edema pulmonar “flash”
hipertensión secundaria es de vital importancia
2. Hipertensión arterial etapa II en pacientes sobre
para el adecuado tratamiento y prevención de daño
55 años
a órganos blanco y muerte. Por otra, el estudio de
3. Hipertensión arterial moderada a severa en un
hipertensión secundaria es extenso y costoso, por
paciente con aterosclerosis difusa
lo que debemos elegir cuidadosamente la paciente
4. Disminución de tamaño renal unilateral
que requiere mayor evaluación. Una aproximación
5. Asimetría renal de más de 1.5 cm que no pueda ser
sistemática nos permitirá hacer un mejor uso de los
explicada por otra razón
recursos.
6. Soplo abdominal sistólico o diastólico
7. Aumento de la creatinina de al menos 30% luego
Habitualmente, los pacientes con sospecha de
de iniciados IECA o ARA II (aunque también puede
hipertensión esencial tienen una batería limitada
ser espontáneo)
pero útil de test diagnósticos, orientadas a descartar
8. Angina sin objetivar lesiones coronarias
un origen secundario, y a determinar el daño de
significativas
órgano blanco. Para estos fines, sugerimos tomar
Hemograma, Perfil Bioquímico, Función renal,
Un método suficientemente bueno es la ecografía
electrolitos plasmáticos y Electrocardiograma.
doppler renal, que tiene Sensibilidad de 82% y
Especificidad de 90%, por lo que es una medida
Dentro de las características generales de sospecha
razonable para iniciar el proceso diagnóstico.
de encuentran:
Habitualmente se requiere de una tomografía
1. Hipertensión severa o resistente
computada con contraste para establecer el
2. Aumento de la presión arterial desde un basal
diagnóstico y evaluar las posibilidades terapéuticas.
estable
Sugerimos solicitar una tomografía si es que el
3. Inicio previo a la pubertad
paciente podría ser sometido a revascularización.
4. En menores de 30 años sin historia familiar de
hipertensión y sin obesidad
Hay factores que pueden predecir la respuesta a la
revascularización, dentro de los que se encuentran:
Las causas más frecuentes de hipertensión secundaria
son:

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1. Favorables:
a. Edema pulmonar súbito (flash) recurrente
b. Hipertensión refractaria a terapia con 3
fármacos
c. Falla renal progresiva no explicada por otro
motivo
d. Aumento de creatinina reversible luego del
inicio de IECA o ARA II
e. Índice de resistencia de arterias renales
menor a 80 mm Hg en la Ecografía Doppler
2. Desfavorables
a. Presión arterial menor a 140/90 con menos
de tres fármacos antihipertensivos
b. Función renal normal
c. Asimetría renal, con riñón pequeño unilateral
d. Sospecha de embolía de colesterol
e. Índice de resistencia renal elevado
f. Proteinuria mayor a 1 gramo al día
g. Más de 10 años de hipertensión arterial
h. Estenosis renal menor a 70 %
Hiperaldosteronismo primario
Otra enfermedad muy frecuente, la principal clave
diagnóstica es una hipokalemia espontánea, o de
fácil aparición, con eliminación exagerada de potasio
a través de la orina. Lamentablemente, la mayoría
de los pacientes con hiperaldosteronismo primario
son normokalémicos. También debería sospecharse
en pacientes con hipernatremia leve, hipertensión
resistente, o hipertensión con incidentaloma
suprarrenal.
Se propone un tamisaje a través de la relación de renina
plasmática activada y aldosterona, la que debe tomar
en posición sentada, pero muy importantemente con
suspensión de fármacos que alteren el examen por
al menos dos semanas. Una relación sobre 20 hace
el diagnóstico posible, y sobre 50 muy probable, con
niveles de aldosterona sobre 15 ng/dL.
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CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA
Enfermedad Renal Crónica
Sospechada a través de los exámenes de función
renal y examen de orina completa. Hay que descartar
que no se trate de una injuria renal aguda. Sugerimos
complementar con ecografía renal para evaluar
el tamaño renal y ecogenicidad del parénquima,
como signos de cronicidad, además de descartar un
potencial componente post renal.
Síndrome de Apnea-Hipopnea
Obstructiva del Sueño (SAHOS)
Las manifestaciones típicas de la apnea obstructiva
del sueño son variadas, y el diagnóstico basado en la
historia clínica y examen físico no tienen la suficiente
precisión diagnóstica como para confirmarlo, por lo
que todos los pacientes con alto nivel de sospecha
deben ir a un examen confirmatorio, preferentemente
una polisomnografía de noche dividida, en la que se
hace el diagnóstico en la primera mitad, y se titula la
ventilación mecánica no invasiva en la segunda.
Lo que hace sospechar el diagnóstico son:
1. Hombres obesos que roncan, especialmente si
tienen apneas relatadas por el compañero de
cama.
2. Hipersomnia diurna, habitualmente con puntaje
alto en la escala de Epworth
Los pacientes con probabilidad pre test alta son
aquellos con ronquidos más apneas más Epworth
mayor a 15 o IMC mayor a 30 o comorbilidad
cardiovascular.
 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

TABLA 3. Escala de somnolencia de Epworth. Contestar aplicando el siguiente puntaje; 0: nunca, 1: baja frecuencia,
2: moderada frecuencia, 3: alta frecuencia.

Otras causas:

Otras causas menos frecuentes de hipertensión Hipotiroidismo, sospechado por síntomas y
secundaria son: confirmado con TSH elevada

Presión arterial elevada por fármacos: Hiperparatiroidismo Primario, con Calcemia elevada.
1. AINEs
2. Estimulantes: Cocaína, metilfenidato Vasculares:
3. Inhibidores de la calcineurina, como
inmunosupresores en pacientes con trasplante Coartación de la Aorta, en que encontramos
de órgano sólido. Hipertensión en los brazos con pulsos femorales
4. Antidepresivos, como la venlafaxina disminuidos o enlentecidos, y con presión arterial en
5. Anticonceptivos orales las piernas muy disminuida.

Endocrinológicas: Para redondear, les sugerimos el siguiente algoritmo:

Feocromocitoma, cuyas claves son:
1. Elevaciones paroxísticas de la presión arterial
2. Tríada de cefalea, palpitaciones y sudoración
3. Estigmas cutáneos de neurofibromatosis
4. Incidentaloma suprarrenal
Síndrome de Cushing, caracterizado por:
1. Fascie cushingoidea, obesidad central, debilidad
muscular proximal, y equímosis
2. Historia de consumo de glucocorticoides

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Manejo práctico de la
crisis hipertensiva
Las crisis hipertensivas pueden ser difíciles de
afrontar en el escenario de la consulta ambulatoria,
especialmente con poco tiempo de atención y pocos
recursos.
Respecto a su categorización, las tendemos a dividir
en tres grupos:
1. Emergencia hipertensiva, en la que se objetiva
un daño de órgano blanco que se asume es
causado (edema pulmonar agudo, retinopatía
y encefalopatía hipertensiva, entre otros), es
causal (glomerulonefritis aguda, esclerodermia
y preeclampsia, o que no tiene relación de
causalidad (infarto agudo al miocardio, disección
aórtica) con la hipertensión, y que se benefician
de su control.
2. Urgencia hipertensiva, en la que no se objetiva
daño a órgano blanco, pero que se piensa que está
en riesgo de desarrollarlo.
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CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA
3. Hipertensión crónica no controlada, en la que
no se sospecha que pueda desarrollar daño de
órgano blanco en un plazo de tiempo abreviado.
Al respecto, es conveniente recordar algunos puntos
relevantes:
1. El riesgo sin terapia de un paciente con PA sobre
180 / 120 es de 40% a 18 meses de sufrir hemorragia
retiniana, ACV, disección aneurismática, infarto
agudo al miocardio o insuficiencia cardíaca.
2. El pronóstico de los pacientes con presión
arterial sobre 220 / 120 es de de mayor riesgo que
con presiones menores, resultando en un riesgo
adicional de 23% de enfermedad cardiovascular,
insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular en
plazo de 4 años
3. Respecto al pronóstico, sobre 58000 pacientes
con presión arterial sobre 180 / 90 en consulta

fueron analizados. La mayor parte de ellos tomaba
2 o más fármacos, y 25% tenían enfermedad
cardiovascular.
a. A los 6 meses, la tasa de infarto, ACV o AIT fue
de 1.2%.
b. El pronóstico de los pacientes hospitalizados
respecto a los de manejo ambulatorio no tuvo
diferencias en desenlaces clínicos relevantes.
Es muy importante asegurar una buena medición de
la presión arterial para no hacer sobre diagnósticos.
En particular, recordar que debe asegurar que el
manguito sea el apropiado y que el brazo esté a la
altura del corazón.
El nivel de presión arterial que se requiere para
producir daño, y que defina una urgencia o
emergencia hipertensiva no está bien definido.
Los datos anteriores son usando, en su mayoría,
una presión sistólica superior a 180. Respecto a la
diastólica, la variabilidad es aún mayor, con cifras
desde 90 hasta 120 mm Hg.
Una vez que establezca una presión arterial que sea
de estas magnitudes, y luego de corroborar que la
presión arterial fue bien tomada, procederemos a
buscar elementos a la historia, síntomas o signos que
hagan sospechar una Emergencia hipertensiva, que
incluye:
1. Embarazo
2. Esclerodermia
3. Dolor torácico
4. Disnea
5. Edema
6. Confusión
7. Focalidad neurológica
8. Disminución aguda de agudeza visual
9. Hemorragias retinianas en el fondo de ojo.
Si es que existe alguno de estos hallazgos, sugerimos
fuertemente derivar a un servicio de urgencia, con
ambulancia si fuese necesario, para el control de la
presión arterial en minutos a horas. Desaconsejamos
el uso de captopril sublingual, muy habitual en
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CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA
nuestro medio, por su gran potencia vasodilatadora,
pero de corta vida media, con habitual rebote de la
presión arterial al cabo de algunas pocas horas.
Para el tratamiento de las Emergencias Hipertensivas,
recomendamos su derivación a un centro que
cuente con las medidas para no solamente tratar la
presión arterial, sino que además la condición que
establece la Emergencia. Se utilizan vasodilatadores
endovenosos, como el Labetalol en dosis de 5 mg
en bolo, con repetición y mediciones de presión
arterial seriadas cada 5 a 10 minutos, ojalá con
medición invasiva de la presión arterial (mediante
línea arterial). No se recomienda este agente en falla
ventricular izquierda aguda ni como manejo único
en la intoxicación por cocaína. Otra alternativa es la
Nitroglicerina, en dosis de 5 a 100 mcg / minuto, con
la precaución de evitarla en pacientes con eclampsia.
El objetivo del manejo de la Emergencia Hipertensiva
es lograr disminuir un 20 a 25% la presión arterial en
la primera hora, con meta de 160 / 100 entre la 2a y
6a hora, excepto en los casos de disección aórtica y
edema agudo de pulmón, en que el alivio del dolor
y la mejoría de la disnea y síntomas congestivos
guiarán la terapia.
¿Qué hacer si es que mi paciente no tiene síntomas
sugerentes de Emergencia Hipertensiva?
Lo primero sería reconocer que este paciente tiene
un riesgo elevado de desarrollar complicaciones
debido a la hipertensión arterial en un plazo de
meses, y no horas o días. Además, que la mayoría
de ellos no se beneficiará de una evaluación en el
servicio de urgencias, salvo en casos en los que haya
duda respecto de los síntomas, y que requieren bajar
la presión arterial en días a semanas, por lo que la
terapia con vasodilatadores de acción corta no es lo
ideal. La mayor parte de estos pacientes requerirá
terapia con dos o más fármacos, y es razonable
iniciarlos de inmediato. Además, es muy probable
que se beneficien de un contacto estrecho, con
controles seriados, titulando la terapia de acuerdo a
la monitorización en domicilio y en la consulta.
 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

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