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Manual de Apuntes de

Nefrologa Clnica

Coordinador: Dr. Roberto Jalil Milad, Dpto.


Nefrologa UC
Colaboradores:
Dr. Francisco Cruz, Dpto. Radiologa UC
Dr. Patricio Downey, Dpto. Nefrologa UC
Dr. Alvaro Huete, Dpto. Radiologa UC
Dr. Aquiles Jara, Dpto. Nefrologa UC
Dra. Pilar Orellana, Unidad de Medicina Nuclear, UC
Dra. Mireya Ortiz M., Dpto. Nefrologa UC
Dra. Marcela Schultz, Dpto. Anatoma Patolgica UC
Dra. Gloria Valds S., Dpto. Nefrologa UC
Dr. Andrs Valdivieso, Dpto. Nefrologa UC
1

INDICE
1. Introduccin a la nefrologa......3
2. Balance: Rol de los riones en la Homeostasis......8
3. Alteraciones del equilibrio cido base....26
4. Trastornos del metabolismo del potasio....34
5. Diurticos....45
6. Introduccin a la nefrologa clnica....50
7. Sndrome nefrtico..54
8. Sndrome nefrtico....66
9. Hipertensin arterial..78
10. Tratamiento antihipertensivo..89
11. Insuficiencia renal aguda..105
12. Etapas y progresin de la insuficiencia renal crnica....113
13. El rion en las enfermedades sistmicas..118

Captulo 1

Introduccin a la Nefrologa
La Nefrologa es !a rama de la Medicina Interna que se ocupa de las enfermedades mdicas
vinculadas con el aparato urinario y la hipertensin arterial. Sus orgenes como disciplina definida
son relativamente recientes dentro de la Historia de la Medicina y esta particularmente vinculados al
desarrollo de la Fisiologa renal durante el siglo XX.
Los albores de esta disciplina se remontan a trabajos del anatomista Vesalio, que en el siglo XVI
definieron la estructura macroscopica de los riones y rganos relacionados. Contribuyo tambin a
los estudios anatmicos de los riones el trabajo del anatomista italiano Bartolomeo Eustachio (s.
XVI).

Estos trabajos, eminentemente anatomicos fueron seguidos por los primeros intentos de comprender
la Fisiologia renal en el siglo XVII, primero por Giovanni Alfonso Borelli con sus trabajos publicados
en De motu animalium (Rome, 1680) y posteirormente con Lorenzo Bellini, discipulo de Borelli, quien
postul que una red de tubulos y espacios se conectan con la pelvis renal y que determinan la
formacion de orina (Exercitatio anatomica de usu renum 1662). Estos 2 ultimos cientistas eran el
propotipo del hombre cientifico post renacentista, abracando multiples disciplinas del saber
incluyendo matematica y, fisica y biologia.
El siguiente hito importante de la historia de la Negrologia transcurre casi en paralelo con estas
importantes publicaciones en Italia y ocurre en Delft, Holanda, donde un comerciante, Antony van
Leeuwenhoek hombre sin mayor formacin cientifica pero con una gran habilidad manual e
inteligencia desarrolla el microscopio, instrumento sin paralelo en la biologia, que permite poner al
alcance del ojo humano el mundo de lo pequeo de hecho van Leeuwenhoek fue el primero en
describir bacterias y protistas.

Mientras esto ocurria en los piases bajos, en la Inglaterra Isabelina un notable medico William
Harvey, desarrollaba sus conceptos respectos al sistema circulatorio los que sern publicados en
1628, en Frankfurt con el nombre de De Motu Cordis. Esta obra desarrollaba el concepto de Sistema
Circulatorio. En esta obra Harvey mostraba el Sistema Circulatorio como un sistema organizado de
vasos sanguneos, por cuyo interior circulaba la sangre. Lo que Harvey no pudo explicar en esta obra
era la conexin entre la sangre arterial y venosa. Este particular punto, sera comprendido y
3

desarrollado nuevamente en Italia por Marcello Malpighi, en la Universidad de Bologna, discipulo de


Bellini, quien con ayuda del microscopio desarrollado por Van Leeuwenhoek fue capaz de ver las
redes capilares y complementar asi el modelo de Harvey. Pero Malpighi fue mas all, descubriendo
los corpsculos renales, los tubulos contorneados y rectos, sentando los comienzos de la
microanatomia renal.
No habra nuevos antecedentes significativos hasta mediados del siglo IX en que Sir William
Bowman, histlogo y oftalmlogo, describe con gran detalle la microanotomia renal y el fisilogo
aleman Carl Federich Ludwing desarrolla sus trabajos sobre la circulacin renal. Los conceptos
modernos de fisiologa renal sin embargo, se desarrollaran fundamentalmente durante el siglo XX,
con los estudios del fisilogo americano Homer Smith y los primeros trabajos de micropuncion en la
dcada del 60.
La Nefrologia clnica como disciplina se inicio en Inglaterra, durante el siglo XIX, con un medico y
botnico ingles, Sir Richard Bright quien fue el primero en iniciar una aproximacin clnica ordenada
al concepto de nefritis crnica, integrando las observaciones clnicas de la patologa renal y el
examen de la orina.

II.- Revisin de algunos aspectos morfolgicos renales


A.- Anatoma Renal
B.- Circulacin Renal
C.- Estructura Glomerular
D.- Los tbulos
Los riones son rganos pares retroperitoneales, con un tamao variable, de 12 a 13 cm de
diametro mayor, de 125 a 175 grs. de peso aproximadamente. Generalmente el rio izquierdo es de
ubicacin levamente ms cefalica y es 1 cm mas largo que el rio izquierdo. Al corte, se distinguen
una porcin interna o medulla. Cada organo consta alrededor de 8 pirmides medulares, estructura
en forma conica, de base externa, rodeada de tejido cortical. Cada piramide renal y tejido cortical
adyacente constituye un lbulo renal, cuyo eje est constituido por los rayos medulares, estructuras
medulares que penetran en la corteza renal.

La irrigacion renal proviene de la aorta, a traves de la arteria renal, generalmente unica. A nivel del
hilio renal, cada arteria se subdivide en una rama anterior y otra posterior. La primera se subdivide
en tres o cuatro ramas y la posterior se mantiene como tal o se subdivide en dos ramas. De estas
ramas provienen las arterias interlobares, que se ubican en las columnas renales, cercanas a las
piramides renales (o medulares). En la union corticomedular, estas arterias se subdividen en arterias
arcuatas, que se ubican en la base de las piramides renales. Las arterias arcuatas dan origen a su
vez a las arterias interlobulillares que se orientan en forma radiada entre los rayos medulares. Estas
arterias interlobulillares se subdividen a su vez, originando las arteriolas aferentes que se entraran al
cropusculo renal para constituir la red capilar glomural. La red capilar glomerular se reunifica en la
arteriola eferente, que da origen a la red capilar peritubular, en los Glomrulos corticales. En los
Glomrulos yuxtamedulares se originan los mismos capilares, pero ademas los vasos rectos, que
descienden como arterolas rodeando por las piramides medulares, constituyen diversos plexos
anastomosados. Los vasos venenosos siguen un camino inverso constituyendo a nivel medular un
sistema de contracorrientes (corrientes de sentido opuesto) que confluyen en las venas
interlobuliallares arcuatas, interlobares y renales.

Cada rin esta compuesto por alrededor de 1000000 de unidades funcionales, o tubulos
uriniferos. Cada tubulo urinifero esta compuesto por un nefrn que mas la porcin intrarrenal de los
conductres colectores. Los nefrones estan compuestos a su vez por los glomerulos (corpuros
renales) y su aparato tubular, conectado con en serie con el anterior. Los glomerulos pueden
distribuirse en 2 subgrupos: corticales (85% en el ser humano) y yuxtamedualres que son aquellos
que se ubuican cerca de limite entre corteza y medula.
Los nefrones se componen de los siguientes elementos:
1. Corpsculo renal
a. Clusula de bowman
b. Ovillo glomerular
2. Cuello;
3. Tbulo proximal
a. Tbulo contorneado
b. Porcin recta
4. Asa de Henle
a. Porcin de descendente delgada
b. Porcin de ascendente delgada
5. Tbulo distal
a. Pars recta
5

b. Pars maculata (macula densa)


c. Tbulo contorneado distal
6. Tbulo conector

1. Corpsculo renal
El corpsculo renal (llamado frecuentemente, aunque en forma inaimprotpia glomerulo), consta de un
epitelio pariental, hoja visceral, membrana basal, capilares intraglomerulares y mesangio
intraglomerular. La hoja parital de capsula de Bowman esta constituida por un epitelio plano, que se
refleja, a nivel de polo vascular del glomerulo, en la hoja visceral de la cpsula, formada por un epitelio
especializado de cedulas llamadas podocitos y se continua en el polo urinario con el epitelio del tubulo
proximal. Entre las hojas del epitelio capsular queda un espacio virtual, llamado espacio urinario.

Al interior del glomerulo dela arteriola aferente se generan 3 a 5 ramas principales, cada una de
las cuales genera subramificaciones anastomoticas capilares en lo que se conoce como ovillo
glomerular, cuyo eje o tallo esta formado por el mesangio. Las ramificaciones capilares del lobulillo
intraglomerular confluyen nuevamente en el origen del tallo para converger finalmente en la arteriola
eferente. Cada capilar intraglomerular as, limita hacia el centro de su tallo respective, con el
mesangio y, hacia la periferia con la Membrana estructura, endotelio, membrana basal y podocitos
constituyen la membrana de filtracin.

2. Cuello segmento de unin de Glomerulo con TP


3. Tbulo proximal
El TP esta compuesto por el TCP y la Porcin recta. El TCP esta compuesto por cedulas de
aspecto cuboideo, aunque de forma muy compleja, que tiene entre sus caractersticas ribete de
cepillo, un aparato de digestin intracelular muy avanzado y una cantidad muy importante de
mitocondrias, para poder cumplir con funciones importantes de rabsorcion y igestion intracelulares.
Este segmento tubular tiene una funcion muy importante en absorcin de Sodio y Agua, como
asimismo de peptidos. Es el segmento mas largo del tubulo.

El TCP se continua con la pars recta, que constituye la primera porcion del asa de Henle. En
general estas cedulas son las bajas y menos complejas en forma que las del TCP. Sus organelos de
digestin y mitocondrias son menos abundantes, coincidiendo con una disminucin cuantitativa de la
absorcin de Na+ y agua.
4. Asa de Henle
Aunque existen diferencias morofologicas entre las especies y entre las posiciones de los
glomerulos respectivos (corticales o yuxtamedulares), las Asas de Henle se componen del asa
delgada descendente, asa delgada ascendente y segmento ascendente grueso. El epitelio del asa
tiene funcionamiento diferente segn el sector avaluada. En el segmento descendente es permeable
el agua y el sodio, a diferencia del segmento grueso ascendente, que es impermeable al agua.
Estas caractersticas permiten, en conjunto con el aumento de la tonicidad del intersticio, poder
concentrar la orina, generando una medula cuya tonicidad aumenta desde la porcion mas externa
hacia la porcin mas interna.
5. Tbulo distal
El Tbulo distal comienza con la parte ascendente gruesa del Asa de Henle, y se continua con la
pars maculata es parte del aparato yuxtaglomerular.
El Tbulo contorneado distal esta conformado por cedulas cuboideas, sin ribete en cepillo, a
diferencia del TPC. Contiene mitocondrias en abundante cantidad, compatible con la demanda
energtica que los procesos de reabsorcin que ocurren a este nivel requieren. Hay uniones
estrechas entre las cedulas, dadas por multiples capas de uniones intercelulares, que permiten
mantener las diferencias de portencial transcelular que ocurren a este nivel.
El aparato yuxtaglomerular corresponde a una estructura formada por la union de la pars maculata
del tubo distal con las arteriolas aferente y eferente y el mnesagio extraglomerular que existe a este
nivel. Este aparato permite conectar funcionalmente al tubulo distal con el glomerulo, manteniendo
una filtracin glomerular ajustada con las funciones tubulares.

Captulo 2

BALANCE: ROL DE LOS RIONES EN LA


HOMEOSTASIS (falta hipo e hipernatremia)
Dr. Andrs Valdivieso

Nuestro organismo se encuentra en balance corporal para numerosas substancias. Esto significa
que sus ingresos y sus prdidas estn equilibradas. En la prctica, ello se cumple para determinada
molcula, si su:
Ingreso desde el exterior + Produccin interna = Excrecin + Consumo o destruccin
Estos trminos se describen mejor as:
Ingesta: alimento, agua, aire
Produccin interna: sntesis, anabolismo
Excrecin; orina, deposicin, aire espirado, sudoracin, lgrimas.
Consumo interno; catabolismo.
Para muchas substancias, el balance se consigue, sin la participacin de los riones, simplemente
equilibrando produccin y destruccin internas (ej. metabolismo) Sin embargo, los riones cumplen
un rol fundamental en la mantencin de algunos equilibrios: agua, electrolitos y desechos
metablicos.
Los riones son los principales responsables del balance corporal externo del agua.
Si bien sta se elimina por el sudor, ventilacin y deposiciones, la excrecin mejor regulada es la
urinaria y se consigue en los tbulos renales, de tal suerte que las prdidas igualan a la ingestin.
De hecho, los riones son los rganos ms importantes en la regulacin del volumen de agua
corporal, de la osmolaridad y concentracin de sodio del lquido extracelular.
En el caso de las sales minerales, el organismo no las produce ni destruye y su balance slo
depende de su ingesta (o ingreso parenteral) y excrecin (urinaria, fecal, cutnea, lacrimal, etc).
Para los electrolitos, la va excretora ms importante y mejor regulada es la va urinaria; los riones
participan directamente en el control del balance y concentracin extracelular de sodio, potasio,
cloro, calcio, fsforo, magnesio y en el equilibrio cido bsico y control del pH extracefular.
Los riones excretan adems productos de desecho metablico, que no se ingieren como tales
sino resultan del metabolismo corporal. Ejemplos: urea (catabolismo proteico), cido rico
(catabolismo de purinas) y creatinina (metabolismo de la creatina muscular). En este caso la
excrecin urinaria est en balance con su generacin. Finalmente, tambin eliminan molculas
ajenas al organismo (e.j drogas) cuya salida se equilibra con su ingestin.
Conviene destacar dos ideas importantes respecto al estado de equilibrio o balance corporal:
a)
Para molculas eliminadas principalmente por la orina, ;y en ausencia de darrea; en la
prctica, la excrecin refleja la ingesta. Por lo tanto, en una muestra de orina de 24 hrs, la medicin
de sodio nos permite deducir lo ingerido, ya que su absorcin intestinal es casi total ( [Na+] deposic 1
mE/I); en forma anloga, la medida de la urea urinaria nos permite conocer las protenas ingeridas y
catabolizadas.
b)El balance corporal externo se mantiene an en presencia de un grado avanzado de
insuficiencia renal crnica, a costa sin embargo de cambios en el medio interno. Vale decir, ingesta =
8

excrecin por largo tiempo, sin embargo con frecuencia ello ocurre en paralelo con cambios en el
tamao y composicin del lquido extracelular. As por ej. en insuficiencia renal avanzada, la
excrecin y generacin de urea son iguales, pero su concentracin plasmtica sube;, un aumento en
la ingesta de potasio se compensa aumentando su eliminacin, pero aparece hiperkalemia o un
aumento en la ingesta de sodio se compensa, pero el sodio corporal total aumenta apareciendo
hipervolemia y/o hipertensin arterial.
Resumiendo, un sujeto en balance corporal externo se parece al ejemplo puesto en el dibujo
siguiente:
Ud. tiene un recipiente donde entra y sale un lquido (ej. agua) a la misma velocidad y su nivel se
mantiene en la mitad. Si Ud. reduce parcialmente (no lo cierra por completo) el dimetro del orificio
de salida sin modificar la entrada, la cantidad de agua excretada por unidad de tiempo es menor y el
nivel lquido sube. Pero esta subida no es indefinida. La presin hidrosttica dentro del recipiente
aumenta y el flujo de salida se re;equilibra con el de ingreso Nuevamente hay balance, pero.... el
nivel del agua en el vaso ahora es mayor.

EQUILIBRIO HIDROSALINO GENERALIDADES


1. Distribucin del agua corporal.
El agua constituye el 60% del peso de un adulto, pero este contenido es variable. En nios el
porcentaje es mayor (70%) y en la mujer es ms bajo, (aprox 50%), debido a su mayor proporcin de
tejido adiposo. Ella est distribuida en dos grandes espacios. Dos tercios del total se ubica en el
espacio intracelular (lquido intracelular - LIC) y un tercio en el extracelular (lquido extracelularLEC).
El agua del LEC a su vez, ocupa el intersticio (3/4 del LEC) y el intravascular o volumen
plasmtico (1/4 del LEC). En el extracelular, ella circula adems por otros compartimentos, en
equilibrio con el intersticio (ej. secreciones digestivas, lquido cfaloraqudeo, agua del tejido
conectivo, humor acuoso, lquido pleural etc), pero cuya magnitud no modifica mayormente las
proporciones mencionadas.
La Tabla I ilustra la distribucin del agua en los distintos compartimentos corporales para una
persona de 60 kgs, suponiendo para el agua una densidad de 1.000 gr/ml.
Tabla I
Distribucin del agua en los compartimentos corporales
Volumen estimado

Persona de 60Kg

Agua total = Peso x 0.06

60% x 60 = 36lt.

L. intracelular = 2/3 de agua total

2/3 x 36 = 24lt.

L. extracelular = 173 de agua total

1/3 x 36 = 12lt.

Agua plsmatica: agua de LEC

1/4 x 12 = 3 lt.

Agua intersticial: agua de LEC

3/4 x 12 = 9 lt

Volumen sanguneo: Agua plan/1- Hct

3lt / (1-0.4) = 5lt

2.Osmosis.
Es el desplazamiento de solvente entre dos soluciones de distinta concentracin, separadas por
una membrana semipermeable, que permite el paso del solvente pero no del soluto. El agua se
moviliza desde la solucin ms diluda a las ms concentrada y tericamente esto se mantiene hasta
que la diferencia de concentracin original desaparece.
En el caso de compartimentos ms o menos rgidos como las clulas, el agua desplazada no
consigue aumentar demasiado el volumen del espacio celular, generando una presin hidrosttica
que se opone y frena el movimiento inicial.
La presin osmtca depende del nmero de partculas libres y mviles por unidad de volumen de
solvente y su unidad de medida es el osmol. Su determinante principal es el nmero de partculas
mviles y no el tamao ni la carga elctrica de los solutos en cuestin.
La osmolaldad de una solucin mide el nmero de osmoles de soluto por kg de solvente y la
osmolaridad, en cambio, mide el nmero de osmoles por litro de solucin. En los fludos corporales,
ella se expresa en miliosmoles/litro. Como el agua ocupa el 93% del volumen plasmtico, en un litro
de plasma existen 930 mi de agua por lo que, la diferencia entre osmolalidad y osmolaridad es
cercana a un 7%.
En el plasma, la osmolaridad resulta de la suma de las concentraciones de las principales
partculas disueltas; cationes, aniones, glucosa y urea. En la prctica clnica el clculo terico utiliza
la siguiente frmula simplificada:
Osmolaridad plasmtica = Natremia x 2 + Glicemia/18 + N.Ureico/2.8
Por ej. 138 x 2 + 104/18 + 12/2.8 = 286.0
La natremia se expresa en mEq/l, y se duplica para incluir a los aniones suponiendo que el Na+ est totalmente
disociado: para Na+ mEq/l y mOs/l es lo mismo; la glicemia y el NU se expresan en mg/dl y se transforman en
miliosmoies/lt al dividirlos por 18 y 2.8, respectivamente.

La osmolaridad plasmtica normal es aproximadamente 286 + 2 mOsm/lt; las protenas del


plasma, contribuyen muy poco a dicha cifra (1.0 mOsm/lt) ya que su peso molecular es mucho mayor
y proporcionalmente el nmero de partculas libres es bastante menor. Sin embargo, -como se verellas juegan un rol importante en el intercambio del agua a nivel capilar.
Se dice que un osmol es "efectivo" en la misma medida en que no difunde libremente ni se
equilibra a travs de la membrana celular; dicho de otro modo, en la misma medida en que est
presente a diferentes concentraciones entre el LIC y el LEC (ej. sodio, potasio, protenas). Una
molcula puede contribuir a la osmolaridad total, pero no comportarse como un osmol "efectivo"
porque difunde rpido hacia y entre las clulas.
Por ej. la urea que pasando por canales especficos, iguala sus concentraciones LEC/LIC o el
alcohol etlico (etanol) que tambin cruza fcilmente la membrana celular. Ellos no contribuyen en
consecuencia a la tonicidad del medio interno.
La determinacin de la osmolaridad del plasma ;por descenso del punto crioscpico; no discrimina
entre osmoles "efectivos" o "no efectivos";, la medicin slo recoge el nmero total de partculas
disueltas.

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3. Equilibrio osmtico entre el lquido intra y extracelular.


A pesar de su rico contenido en lpidos, la gran mayora de las membranas celulares son muy
permeables al agua, gracias a la presencia de canales para agua o acuaporinas en su estructura. La
osmolaridad total es la misma en ambos espacios (286 + 2 mOsm/it), sin embargo, los mecanismos
de transporte de solutos mantienen notables diferencias de composicin entre ellos.
En las clulas existe una mayor concentracin de aniones no difusibles y sus osmoles principales
son el potasio (K+), magnesio (Mg++) y las protenas. En cambio en el LEC, el osmol ms
importante es el sodio (Na+).
La Tabla II ilustra la composicin n'ca normal de los lquidos intra (LIC) y extracelular (LEC).
Para el LEC, los datos se expresan por litro de plasma, por litro de agua y su rango normal.
Tabla II
Compsicin inica normal expresada como mEq/l en plasma, agua plasmtica y LIC
Plasma

Rango nl

Agua

LIC

151
4.3
2.7
1.1
3.7
162.8

10.0
160.0
0.0001
18.5

110
25.6
2.1
17.0
8
162.7

2.0
8.0
37.5
55.0
86
188.5

Cationes:
Na+
K+
Ca++
Mg++
Otros
Total:

142
4.0
2.5
1.0
3.5
153

(137 -144)
3.6 - 4.9

Aniones
CI
HCO3
PO4
ProtenasOtros
Total

103.5
24.0
2.0
16.0
7.5
153

(96-106)
(23-25)

188.5

Las protenas y los lpidos ocupan aproximadamente el 7% del volumen plasmtico. Por esto, 1 lt de plasma contiene
slo 930 ml de agua; en consecuencia, las concentraciones de los diversos solutos del plasma son un 7% ms altos.
Los valores para calcio y magnesio slo representan su concentracin ionizadal; la concentracin total de ellos es
aproximadamente el doble de la mencionada.
La neutralidad elctrica de la solucin se mantiene pues la suma de las cargas positivas es igual a la suma de las
cargas negativas.

La diferencia de composicin se mantiene especialmente por el trabajo de la sodio/potasio


ATPasa, que continuamente intercambia estos dos cationes a travs de la membrana.
Si en un estado de equilibrio, (osmolalidad de LIC y LEC la misma), se infunde por va
endovenosa dos lts de NACI isotnico (NaCi 0.84% aproximadamente 287 mOs/lt), la infusin
expande el LEC, pero dado que la osmolaridad del lquido infundido es muy semejante a la del
plasma, no se producen desplazamientos de agua a travs de la membrana y la concentracin de
sodio plasmtico (natrema) se mantiene invariable (140 + 4 mE/1).

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Si a este mismo modelo inicial se agrega dos lts de agua destilada (por va oral) tambin se
expande el LEC, pero ste se torna hipotnico, su osmolaridad y natremia se reducen
(hiponatremia). Esto promueve el paso de agua al LIC y ambos compartimentos se expanden.
Finalmente, si introducimos al LEC 25 grs de sal (NaCi 25 grs o aproximadamente 427 milieqs por
va oral), subir la concentracin del sodio extracelular (hipertona o hipernatremia) desplazndose
agua desde el LIC lo que reduce el volumen celular y aumenta el extracelular.
Ntese como en los tres ejemplos, el lquido extracelular se expande, sin embargo, la
concentracin de sodio (natremia), en una caso se mantiene, en otro baja, y en el ltimo se eleva.
Pues la natremia, slo refleja la relacin entre el sodio y el agua plasmtical; nada dice sobre el
sodio y el agua corporal total.
4. "Osmoregulacin" versus "Regulacin del volumen extracelular".
Los riones son los principales responsables de regular simultneamente el tamao del volumen
circulante y la osmolaridad del lquido extracelular. Parecera lgico regular el volumen modificando
la excrecin del agua y la osmolaridad cambiando la excrecin del sodio. As por ej. corregir una
hipernatremia eliminando el exceso de sodio o una hipervolemia, eliminando ms agua por la orina.
Sin embargo, ello no sucede as. Los cambios en la osmolaridad inducen modificaciones en la
sed y en la excrecin urinaria del agua. Los cambios del volumen extracelular modifican la excrecin
renal de sodio. Cuando las perturbaciones afectan a ambos sistemas de control, el rin corrige
prioritariamente el volumen circulante antes que la natremia o la osmolaridad. A la hora de elegir,
parece proteger ms la perfusin de los tejidos que la composicin del fluido que los baa.
Los dos sistemas se complementan muy bien para controlar la homeostasis del medio interno. La
Tabla III los compara:
Tabla III
Sistema
Qu sensa?
Quin lo hace?
Efectores?
Qu cambia?

Osmoregulacin
Osmolaridad del plasma
Osmoreceptores
hipotalmicos
Vasopresina, sed
lngesta de agua,
osmolaridad urinaria.

Regulacin del Volumen


Volumen circulante
Receptores de volumen y
presin
Renina,
angiotensina,
Actividad simptica, PNA
Excrecin urinaria de Na+

Las enfermedades de la osmoregulacin afectan la capacidad de mantener la tonicidad del


plasma y habitualmente se deben un trastorno en la excrecin urinaria del agua; sus tpicas
consecuencias son la hponatrema o la hipematremia.
En cambio, las patologas del control del volumen son la hipovolemia y el edemal; se deben
justamente a una incapacidad de excretar apropiadamente el sodio por la orina.
Estas cuatro alteraciones, pueden adems combinarse. As por ejemplohipernatremia + deplecin
de volumen por intensa sudoracin; hiponatremia + hipovolem'a por hemorragia grave que estimula
la 'secrecin de vasopresina, etc.

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5. Intercambio de agua entre el plasma y el intersticio.


En 1896, el fisilogo ingls Ernest Starling identific los mecanismos responsables del traslado de
agua, electrolitos y nutrientes a travs de un endotelio capilar.
En sntesis, ellos son las presiones hidrosttica y osmtica, actuando en cada lado del vaso, la
permeabilidad de la pared y el mayor o menor drenaje linftico tisular.
Las descripciones de Starling fueron realizadas probablemente en redes capilares de msculo y
las presiones medidas fueron vlidas probablemente tambin para los capilares de la piel. Estas son
las que sealaremos a continuacin.
Debemos advertir, sin embargo, que estas mediciones varan en otros territorios tales como los
sinusoides hepticos y los capilares del glomrulo renal.
En humanos, la presin hidrosttica (Pc) a la entrada del capilar es 25 mm Hg y baja hasta 10 mm
Hg en el extremo venoso. En promedio, en la red capilar misma, es ms o menos 17 mm Hg. La Pc
depende de tres factores: la presin arterial media (80-90 mm Hg), la resistencia del esfnter pre
capilar y la presin venosa. El esfnter determina en que medida la presin sistmica se transmitir
al capilar; esto es importante pues las variaciones en la resistencia esfinteriana mantienen Pc ms o
menos fija pesar de que la presin sistmica vare. De otro modo, por ejemplo un sujeto con
hipertensin arterial sufrira simultneamente edema, secundario al paso de lquido desde el lumen
al Intersticio capilar. Esto se denomina autoregulacin y es controlada principalmente in situ por
receptores de distensin de la pared vascular. En cambio, la resistencia en el extremo venular es
escasa y mal regulada; por esto, los cambios en la presin venosa sistmica se transmiten
fcilmente al lumen capilar.
La presin hidrosttica intersticial es difcil de medir y en algunos tejidos es negativa (ej. -4 mm
Hg) aparentemente por la remocin de fludo que realizan los vasos linfticos locales.
La presin coloido osmtica capilar ( ) depende de la concentracin de protenas. En los
capilares, ella es en promedio alrededor de 26 mm Hg y en el intersticio 5.3 mm Hg. Las protenas
plasmticas ejercen una
capilar, que es curiosamente mayor que la calculada a partir de su
concentracin qumica [Ecuacin de Van`t Hoff: = a(nCRT)]
Esto ocurre porque su presencia en el lumen vascular aumenta el nmero total de iones
osmticamente activos. Las protenas, son en su mayora, aniones no difusibles que actan como
osmoles efectivos y adems mantienen una distribucin desigual de cargas a ambos lados de la
membrana. Efectivamente, la concentracin de sodio es ligeramente superior en el plasma (152.7
mEq/it de agua) que en el intersticio (145 mE/1 de agua), ya que la albmina, -no difusible- atrae
cationes (especialmente Na+) y repele aniones (principalmente cloro) en el espacio intravascular
(Efecto Gbbs-Donnan). Este efecto, sumado a la presin osmtica generada por las protenas
mismas, sostiene el volumen intravascular.
En el extremo arteriolar, la presin hidrosttica -generada por la fuerza contrctil del coraznsupera a la osmtica y el agua, electrolitos y nutrientes difunden al intersticio y a los tejidos. A lo
largo del vaso, ella se disipa y la concentracin de protenas (que no atraviesan la pared) sube, de tal
suerte que en el extremo venoso predomina la presin onctica y el flujo acuoso se invierte.
La filtracin neta en un capilar est dada por la ecuacin;

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Filtracin neta
Pc y Pi
cy i
K:

K [ Pcap - Pi) - ( c - i) ], donde:

presiones hidrostticas de capilar e intersticio


presiones oncticas de plasma e intersticio,
coeficiente de permeabilidad para determinado vaso.

El gradiente neto en msculo ser: [17 - (-4) ] - [26 - 5.3] = (21 - 20.7) = + 0.3 mm Hg
Como ya se coment, estos valores son muy distintos en:
a)
sinusoides hepticos, donde la permeabilidad proteica es tan grande que el gradiente de presin onctica ( c i) desaparece;, en consecuencia el gradiente de presin hidrosttica no tiene contrapeso, favoreciendo la filtracin;,
b) glomrulos, donde la presin hidrosttica de la arterola aferente es 46 mm Hg, en el espacio de Bowmann 10
mm Hg y el gradiente ms elevado (36 mm Hg).

CONTROL
DEL
EXTRACELULAR

VOLUMEN

DEL

LIQUIDO

BALANCE DE SODIO
1. Introduccin.
El volumen circulante es el determinante fundamental de la perfusin tisular. Su reduccin grave
conduce al shock y su aumento desmedido a la congestin capilar y formacin de edema.
La perfusin tisular depende en la prctica, del volumen intravascular y de la presin de perfusin.
La "volemia" es controlada por mecanismos capaces de percibir sus variaciones, an cuando la
osmolaridad del lquido se mantenga constante como sucede por ej. durante prdidas isotnicas,
como las de una hemorragia.
Estos mecanismos fueron descubiertos especialmente por Otto Gauer entre los aos 1950-1960.
Ellos reconocen y responden al tamao del volumen plasmtico, que es- como se dijo antes; una
parte del volumen del lquido extracelular.
Sin embargo aparentemente- ellos no reconocen ni regulan especficamente el tamao del
volumen del intersticio, como una medida del volumen total del LEC.
La pregunta fundamental ser entonces: de qu depende el tamao del volumen del lquido
extracelular? Respuesta: depende de la masa de solutos que hay en l.
Como el principal soluto all, son las sales sdicas, dicho volumen crecer cuando el Na+ corporal
total aumente y viceversa, decrecer, cuando el sodio corporal total sea bajo.
A su vez, los cambios en el sodio corporal total y en el volumen del LEC son la consecuencia del
balance de este catin, reflejo del equilibrio entre su ingesta y excrecin.
En suma: la excrecin o retencin renal de sodio regula hacia abajo o hacia arriba el volumen del
plasma en indirectamente de todo el lquido extracelular. Esto es esencial para mantener la
perfusin tisular.
Esto lo ilustramos en el esquema siguiente.
14

HIPOVOLEMIA

NORMOVOLEMIA

HIPERVOLEMIA

Normovolemia LEC contiene alrededor de 1700 mEqs de Na+ en alrededor de 12 lts


Hipovolemia.
La prdida de Na+ y agua (por ej. un diurtico) reduce el Na+ total a 1400 mEqs y en paralelo su
volumen a cerca de 10 lts.
Hipervolemia. lngesta de una dieta rica en sodio, eleva ambos: sodio total y volumen total.

Se llama volumen circulante efectivo (VCE) al volumen intravascular que efectivamente perfunde
los tejidos. No es una variable de fcil medicin, es ms bien un concepto referido a la cantidad de
sangre que perfunde un rgano; casi siempre es directamente proporcional al dbito cardaco, pero en diversas patologas- puede ser independiente de ste, tambin del volumen extracelular e incluso
del volumen plasmtico. Volveremos a mencionarlo al discutir el edema.

2. Relacin entre el balance del sodio y el tamao del lquido extracefular.


La informacin sobre el control del apetito por la sal es an escasa, pero en cambio conocemos
con bastante detalle los mecanismos de su excrecin renal. Imaginemos un sujeto en una dieta
normosdica (ej. 130 mEqs/d) y en balance, es decir eliminando lo mismo que recibe. Si la ingesta
de sodio se incremento bruscamente de un da para otro (ej. desde 130 mEqs/da a 260 mEqs/da),
la mitad de este incremento (65 meqs) se elimina por la orina en las primeras 24 hrs. El resto se
retiene, elevando el Na+ corporal total y tambin -tericamente si no bebe agua- su osmolaridad.
Ello estimula salida de agua desde las clulas al extracelular, la secrecin de vasopresina y
especialmente aparece sed. Estos ajustes provocan retencin de agua, aumento del volumen
circulante que se detecta como alza del peso corporal. En los das siguientes, la excrecin renal de
sodio y agua sube progresivamente hasta que tres o cuatro das despus del cambio inicial, el sujeto
consigue un nuevo equilibrio. Su lquido extracelular y su peso han aumentado.
La reduccin de la ingesta de sodio provoca la secuencia inversa; inicialmente el balance es
negativo hasta que el volumen del LEC cae lo suficiente como para reducir la excrecin urinaria y
reequilibrarla con la dieta.
Ntese que esta adaptacin es lenta y ello no se debe a que el intestino absorba el sodio con
dificultad. El balance toma tiempo, pero se logra y el sodio corporal total y el tamao del lquido
extracelular se modifican. No es claro, si el volumen del LEC tiene realmente un punto de equilibrio
o "set-point", como lo tiene la osmolaridadl; parece haber muchos "set-points", cada uno segn la sal
ingerida. Si la ingesta y la excrecin la bajaremos al mnimo (0-5 mEqs/da), nos quedaramos con
un volumen extracelular reducido y de sodio corporal total que algunos autores denominan "sodio
corporal total basal". Por debajo de ste, todo sodio ingerido se retiene.
En suma, la relacin sodio-volumen es estrecha; los cambios del volumen circulante constituyen la
seal que permite al rin variar la excrecin de sodio, de acuerdo con la ingesta. Veremos a
continuacin la forma de hacerlo.

15

3. Mecanismos de Control.
El sistema opera como un arco reflejo, con receptores que monitorean volumen/presin/tensin de
pared vascular, vas aferentes, vas eferentes y efectores" que modifican la excrecin urinaria de
sodio.
3.1 Receptores y vas aferentes.
Qu detectan? Dnde estn? Ellos perciben diferentes variables:
a) tensin de la pared, con terminaciones nerviosas ubicadas en ambas aurculas, las venas cava
y ventrculos; envan su informacin por el nervio vago al centro cardiovascular del bulbo;
b) presin arteral meda con terminaciones ubicadas en los baroreceptores del arcoartico y
seno carotdeo; las aferencias viajan por el vago y glosofarngeo tambin al centro del bulbo;
c) cambios en la tensin de la acerola aferente, localizada en el aparato yuxtaglomerularl;
d) cambios en la concentracin de sodio del tbulo distal, sensor tambin ubicado en la mcula
densa del mismo aparato yuxtaglomerular.
3.2 "Vas eferentes y efectores".
Son varios y todos -salvo la secrecin de vasopresina; modifican de una manera u otra la excrecin
urinaria de sodio.
En general, digamos que la excrecin de Na+ siempre refleja la diferencia entre el sodio filtrado y
el reabsorbido en los tbulos, de tal modo que la excrecin final se ajusta modificando estas
variables. Filtracin y excrecin correlacionan en forma directa;, reabsorcin tubular y excrecin,
naturalmente lo hacen al revs.
Los efectores ms importantes son,.
a) actividad simptico adrenrgica intrarenal y los niveles plasmticos de catecolaminas
b) sistema renina angiotensina
c) aldosterona
d) pptido natriurtico auricular
e) vasopresina (hormona antidiurtica)
D la filtracin glomerular.
g) la presin hidrosttica peritubular.
Ellos
combinan efectos sistmicos e intrarenales y operan integradamente. No se discutirn
con gran detalle, pero conviene destacar lo siguiente.
a. El trfico simptico adrenrgico, correlaciona inversamente con la activacin de los
receptores en las venas, cmaras cardacas y grandes arterias. La distensin por hipervolemia, lo
frena; la deplecin de volumen lo acelera. La actividad simptico- adrenrgica estimula la
reabsorcin tubular de sodio (va _-receptores, especialmente tubular proximal) incluso antes de
modificar el tono vascular o la filtracin glomerular (FG). A frecuencias mayores, la inervacin baja el
flujo plasmtico renal y la FG reduciendo an ms la natriuresis.

b. La secrecin de renina (con la correspondiente activacin posterior de angiotensina II y


aldosterona), se estimula por la actividad adrenrgica , por hipotensin en arterola aferente y por
una cada en la concentracin de sodio en el tbulo distal . Esto es percibido en la mcula densa y
habitualmente se asocia con mayor reabsorcin de sodio en el asa ascendente de Henle. Por el
contrario, la secrecin de renna se frena al reducirse la actividad simptico adrenrgica, o
distenderse la arterola aferente y aumentar la [Na+ en el lumen del tbulo distal.
16

c. Angiotensna II aumenta directamente la reabsorcin de sodio en el tubo contorneado


proximal, activando el intercambiador Na+/H+ de la membrana luminal.
d. Aldosterona es un importante estimulador de la reabsorcin de sodio en las clulas principales
del tubo colector cortical. Activa la bomba de sodio basolateral, y aumenta la probabilidad de
apertura del canal de sodio luminal (ENac).
e. La secrecin del pptido natrurtico auricular aumenta con la hipervolemia y distensin
auricular. Este pequeo pptido inhibe directamente la reabsorcin de sodio en el tubo colector ya
concentraciones ms elevadas es vasodilatador y eleva la filtracin glomerular.
f. Vasopresina. Los cambios en la volemia afectan inversamente su secrecin pero slo se
gatillan cuando el volumen circulante efectivo desciende en un 10% o ms. En esas circunstancias,
su secrecin noosmtica probablemente defiende el volumen circulante, reteniendo agua pero no
sodio; adems vasopresina funciona como vasoconstrictor.
Esto incluso puede' provocar
hiponatremia; ntese entonces como frente a una grave hipovolemia, el organismo sacrifica el control
de la osmolaridad para mantener el volumen circulante.
g. Filtracin glomerular per se. Si bien es un determinante bsico de la excrecin, en la prctica
es menos relevante por dos razones; en primer lugar pues est muy bien regulada y tiende a variar
poco (autoregulacin, accin del feedback tbulo;giomerular) y porque adems sus cambios se
acompaan de un rpido ajuste en la reabsorcin tubular proximal, que opera en sentido inverso (ej
la carga filtrada de sodio sube, la reabsorcin tambin proximal tambin lo hace). (Balance
glomrulo;tubular).
h. La presin hidrosttica peritubular acta como un factor fsico que frena la reabsorcin de
agua y sodio;, parece ser importante en casos de aumento bruscos de la presin arterial sistmica,
donde parece tener un efecto natriurtico.
Estos mecanismos actan notablemente integrados. Las catecolaminas, angiotensina ll, aldosterona
activan la reabsorcin de sodio y reducen la natriuresis. El pptido natrurtico auricular y la presin
hidrosttica en los capilares peritubulares tienen el efecto contrario.

Ejercicio.
Es posible que el lector se pregunte, porqu tantos mecanismos? tendrn todos la misma
importancia? Qu suceder por ejemplo si alguno falla? Esto directamente altera a todos los
dems?
Revisemos por ejemplo lo que sucede si se "descontroia" la actividad aldosternica.
Administremos diariamente una inyeccin de aldosterona a un sujeto sano, en balance de sodio y
que come una dieta fija en NaCi . Observaremos que en los primeros 5-6 das existe retencin renal
de Na+, el volumen plasmtico y LEC se expanden, sube de peso, la actividad de renina se suprime
y puede aparecer hipertensin arterial. Sin embargo, -aunque la administracin de aldosterona de
mantenga- cumplido esa fecha aparece el escape aldosternico", reaparece la natriuresis y el sujeto
excreta la misma sal que ingiere. Probablemente la excrecin de sodio se consigue porque hay una
mayor filtracin glomerular y una menor reabsorcin tubular de sal (renina suprimida, menor tono
simptico adrenrgico y alza del pptido natriurtico auricular). Es decir, el resto de los
componentes del sistema regulador tiende a compensar la desviacin original. El organismo tiende a
17

recuperar el equilibrio o balance corporal externo. En clnica, la enfermedad "hiperaldosteronismo


primario" una patologa causante de hipertensin arterial, se comporta en forma bastante similar.
4. Medicin de la excrecin urinaria de sodio.
La excrecin en 24 hrs. se determina fcilmente conociendo la concentracin urinaria (UNa) en
mEq/1 y el volumen de la orina de 24 hrs (V). Se calcula como UNa x V (mEqs/24 hrs).
La reabsorcin tubular se puede conocer calculando la fraccin excretada de sodio (FE Na+), que
corresponde al porcentaje de sodio filtrado que se excreta por la orina. Se obtiene as:
FE Na (%) = Cantidad de sodio excretado x 1 00
Cantidad de sodio filtrado
Cantidad excretada = Concentracin urinaria de sodio (UNa) x volumen de orina (V)
Cantidad filtrada = Concentracin plasmtica de sodio (PNa) x filtracin glomerujar (FG)
FG estimada por el clearance de creatinina: Ucr x V /Pcr (ml/min)
V
(mi/min)

De donde:
FE Na = UNa x V x 1 00
PNa x UCr x V
Pcr
Se anula V en el numerador y denominador, quedando,
FE Na = UNa x Pcr
PNa x UCr
Como puede observarse en la frmula, para determinar la FENA+ (%) slo se necesita de
muestras simultneas de plasma y orina donde determinar sodio y creatinina.
En condiciones normales slo aparece en la orina el 1% del sodio filtrado, es decir, un rin sano
reabsorbe cerca del 99% del sodio filtrado.
La FE Na+ es menor a 1% cuando la perfusin renal se reduce, pudiendo reabsorberse
prcticamente todo el filtrado glomerular; ella sube a cifras mayores del 3% cuando se bloquea la
reabsorcin tubulr como sucede por ejemoplo en la enfermedad tubular aguda o con el empleo de
diurticos. En la insuficiencia renal crnica avanzada, el nmero de nefronas disponibles cae en
forma progresiva y el balance externo de sodio se consigue subiendo la FE mucho ms (hasta 1020%).

ALTERACIONES DEL VOLUMEN CIRCULANTE


1. Hipovolemia.
Reduccin del volumen intravascular que se traduce en un menor volumen circulante efectivo para
los diferentes rganos. La perfusin tisular se reduce.

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Causas.
- Prdida de sangre. hemorragia digestiva, trauma , heridas.
- Prdida de plasma; quemadura extensa, pancreatitis.
- Prdida de agua y electrolitos renal o extrarenal.
Renal; estados poliricos, abuso de diurticos, dficit de
mineralocorticoides
Extrarenal; diarrea, vmitos, fstulas, acumulacin de
lquido en tercer espacio (ileo, ascites), prdidas cutneas, etc.
Sntomas y signos.
Los de la enfermedad original sumados a signos indirectos de la hipovolemia y de los mecanismos
compensatorios correspondientes.
a) Hipotensn. Espcialmente notoria al colocar al paciente de pies asentarlo con pies colgando.
En esa postura la PA sistlica desciende en al menos 20 mm Hg. Esto sin embargo, slo es vlido
en ausencia de drogas hipotensoras o de alteraciones del tono autonmico (ej. neuropata diabtica)
b) Taquicardia. Mecanismo compensador para aumentar el dbito cardaco.
c) Signos de mala perfusin perifrica; frialdad, cianosis
d) Prdida del turgor y elasticidad cutnea, reflejan un lquido intersticiol disminuido
e) Calambres, generalmente asociados a isquemia muscular e intensa deplecin de sodio.
f) Sed.

Laboratorio - Manejo.
En los exmenes encontramos un hematocrto normal en hemorragias agudas (Prdida
proporcional de glbulos rojos y plasma) o elevado si se perdi plasma, agua y electrolitos. La
concentracin de nitrgeno ureico sanguneo sube (uremia pre-renal) porque baja su filtracin y se
incremento su reabsorcin tubular. La sed y la secrecin de vasopresina habitualmente estn
estimulados, pero la natremia puede ser normal, alta o reducida segn sea la ingesta y excrecin del
agua.
Cuando las prdidas son extrarenales y los riones estn sanos, la concentracin urinaria de
sodio y su fraccin excretada son bajas (< a 20 mE/1 y < 1% respectivamente). Por el contrario, si
las prdidas son renales, la concentracin urinaria de Na+ es mayor de 20-25 mE/1 y la FE mayor al
2-3% del filtrado.
Conviene tomar estos exmenes antes de iniciar un tratamiento para poder apreciar
adecuadamente los cambios que se obtienen con las medidas teraputicas.
La terapia consiste en reponer volumen sea con sangre total, plasma, o soluciones electroliticas
de composicin variable. Es recomendable iniciar la expansin con cloruro de sodio 0.9% ("suero
fisiolgico") solucin claramente hipertnica respecto al plasma (308 mOs/lt) 1-2 lts en dos a seis
horas segn el caso. Tambin puede emplearse solucin Ringer-Lactato. La velocidad del aporte
ser algo menor en pacientes ancianos o portadores de cardiopata. No es conveniente re-expandir
con solucin glucosada al 5%, pues ella es hipotnica respecto al plasma (276 mOs/lt) y facilita la
hiponatremia.
Si existe hipertona inicial (hipernatremia), una vez recuperada la presin arterial, continuar con
soluciones hipotnicas (cloruro de sodio 0.45%) u ojal con agua por va enteral.
En cambio, si junto con hipovolemia el paciente presenta hiponatremia grave (ej menor de 115
mE/1), debiera recibir NACI hipertnico (Ver Captulo Hiponatremia).
Deber corregirse las alteraciones concomitantes de potasio, calcio, fsforo y magnesio, como
tambin vigilar la normalidad del equilibrio cido bsico del enfermo.
19

2. Edema.
Es la acumulacin de lquido en el espacio intersticiol. Se le reconoce desde los comienzos de la
ciencia mdica y est incluso presente en algunos jeroglficos y papiros egipcios, como "agua
subcutnea".

2.1 Fisiopatologa.
An esconde algunos misterios, sin embargo la identificacin por Starling -ya comentada- de las
variables que regulan el paso de agua entre capilar e intersticio permiti entenderlo mejor.
Flujo transcapilar = Kf (_P - _ ), donde:
Kf : permeabilidad capilar; _P y _ , = diferencias de p. hidrosttica y onctica transcapilar correspondientes.

Lo inicia una perturbacin en estos mecanismos y lo perpeta la retencin renal de sodio y agua.
a) Inicio del edema.
Estas alteraciones iniciales pueden ser:
a) Aumento de la permeabilidad capilar; ejs. alergia, quemaduras, hipotiroidismo grave.
b) Aumento de la presin hidrosttica capilar venosa ej obstrucc. venosa, insuf. cardaca.
c) Menor presin onctica del plasma; ej. hipoalbuminemia.
d) Aumento de presin onctica intersticial; ej. obstruccin linftica.
La permeabilidad capilar sube -desde luego- en edemas asociados a inflamacin y hoy sabemos
que en parte, ellos son mediados por citokinas, tales como el factor de necrosis tumoral, la
interleukina 1 y 3. Vale esto para reacciones alrgicas, anafilcticas, triquinosis al parecer tambin
para el hipotiroidismo. Pero adems, el aumento de permeabilidad glomerular por citokinas, parece
explicar en parte la proteinuria de algunos sindromes nefrticos (nefrosis lipodea).
El alza en la presin hidrosttica explica varios edemas. En primer lugar, el edema de la
congestin por trombosis venosa, pero tambin el observado en insuficiencia renal avanzada con
hipertensin arterial, sea aquella reversible (aguda, tamao renal normal) o irreversible (riones
pequeos). Lo mismo vale para el edema pulmonar secundario a insuficiencia cardaca izquierda y
el edema perifrico propio de la claudicacin ventricular derecha. Finalmente, el bloqueo de vnulas
post sinusoidales, (cirrosis heptica), genera hipertensin portal y eventualmente ascites.
La hipoproteinemia y en especial, la hipoalbuminemia, reduce la presin onctica ( ) del plasma.
El mecanismo est presente tanto en el sindrome nefrtico (prdidas proteicas por la orina), como en
la cirrosis heptica (menor sntesis) y en la desnutricin (Kwashiorkor), graves.
Sin embargo, es muy difcil predecir -para un cierto nivel de protenas plasmticas- cules
pacientes presentarn edema; la relacin no es simple o directa. Es clsica la descripcin de ratas
analbuminmicas, sin edema y recientemente de pacientes con nefropata asociada a infeccin por
virus VIH, que estando con grave hipoproteinemia, no tienen edema. Tambin, se report que
protenas plasmticas de pacientes nefrpatas no generan -in vitro-; la misma presin onctica que
una concentracin proteica similar de sujetos normales, por razones desconocidas.
La explicacin de estos fenmenos requiere un anlisis ms fino de la fsicoqumica de la presin
onctica; en particular de los factores fsicos que explican cmo las molculas proteicas "sujetan" a
las molculas de agua en los compartimentos biolgicos. El cmo la adicin de un soluto (albmina)
20

a un solvente cambia (reduce) la "energa libre" de las molculas y esto a su vez disminuye su
frecuencia de colisiones, y probabilidad de paso transmembrana.
b) Mantencin del edema
Estos mecanismos tienen algo en comn; aumentan el volumen intersticiol, lo que tericamente
podra frenarse cuando las fuerzas de Starling se reequilibren.
La salida del agua desde el intravascular, provoca un grado variable de hipovolemia, la que -va
diversos mediadores ya comentados (ej activacin de renina)- estimula la retencin renal de sodio y
agua. Ello facilita la operacin del mecanismo original y perpeta el edema.
Por otra parte, basta pensar que, si el edema generalizado recin es evidente cuando se han
retenido 2.5 Its y el volumen del plasmtico normal es 3 lts, su sola aparicin causara un shock
hipovolmico, lo que es excepcional. Por esto, en los edemas generalizados, el balance corporal de
sodo es positivo.
Sin embargo, para algunos edemas generalizados, el mecanismo inicial y especialmente, el que
mantiene el trastorno es ms dificil de comprender. En primer lugar, esta hipovolemia no siempre se
demuestra; en muchos casos el cuadro cursa con volumen plasmtico normal o alto, freno del
sistema reninaangiotensina y aumento del pptido natriurtico auricular. Ello est descrito en un
nmero significativo de pacientes con sindrome nefrtico, cirrosis heptica y edema "ideoptico";,
adems es caracterstico de la glomeruionefritis aguda y de la insuficiencia cardaca con dbito alto.
Curiosamente, en ellos tambin la FENA+ es baja y retienen sodio.
Probablemente se trata de una alteracin renal compleja, que combina la resistencia al pptido
natriurtico con la reabsorcin tubular de sodio, mediada por el sistema adrenrgico y por otros
mecanismos hormonales y bioqumicos, an desconocidos.

2.2 Diagnstico.
El edema es localizado (ej oclusin venosa o linftica de una extremidad, traumatismo) o
generalizado (ej insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc) El mdico lo aprecia en el examen
fsico por inspeccin y palpacin (fovea) y pesando al paciente. Sin embargo se ha comprobado que
el espacio extracelular puede expandirse hasta 2.5-3 Its sin que an ste sea evidente. En sujetos
deambulando, es ms intenso en las extremidades inferiores; en cambio en los sujetos en decbito
es evidente en la regin lumbosacra. En nios fcilmente se desplaza al rostro ya la regin
periorbitaria. La nicturia es frecuente por la reabsorcin facilitada por la posicin horizontal.

21

La Tabla IV resume la fisiopatologa y clnica de sus diversas etiologas.

TABLA IV. FISIOPATOLOGIA Y CLINICA DEL EDEMA


Hallazao

F.Starling Alterada

Localizado
Inflamacin
Trombo venoso
Doppier vena
Linfedema
Linfografa
Generalizado
lns Cardaca
RX trax
Ecocardiogram
lns
Renal
oligrica
N U, RX trax
Desnutricin
Albmina pl
Albmina pl
S.Nefrtico
Proteinuria
_Albmina pl
Cirrosis
Ecografa abd
_Salb, _T'Prot
ldeoptico
Na+ orina

Mecanismo
SntomasISignos

Exs Laborat

Sube Kf
_ _P

Citokinas
Obstruccion

Calor, dolor, edema


Adenopatias

_ intersticio

Obstruccin

Adenopatas

_ _P

_ Dbito cardaco
Renina;angio;aldo

_ _P

Expansin intravascular

Ortop, HA, nausea

__

_ energa libre?

Edema

__

_ energa libre?

Anasarca

_ _KF

Citokinas

Orina espumosa

_ _P
_ _P

Aldosterona
Hipertensin portal

Edema, HA
Ascites, vrices

__
_ _P

_ energa libre?
Renina-angio-aldost?

Edema
Edema

Ortopnea, DPN
Edema

_Energa libre: se refiere a cambios en la fsico qumica del plasma provocados por hipoproteinemia
y que afectan el desplazamiento de agua.

2.3 Tratamiento.
a. El edema puede ser una emergencia clnica (edema pulmonar agudo, ascites masiva, edema
larngeo anafilctico). Sin embargo en la mayora de los casos, el tratamiento puede ser gradual; su
correccin prudente evita alteraciones hemodinmicas secundarias a tratamientos depletivos
bruscos o desproporcionados.
b. Identifcar el mecanismo perturbado y tratar la enfermedad original que lo alter.
Para edemas causados por infeccin, reacciones autoinmunes o hipotiroidismo, la terapia ser la
administracin de antibiticos, esteroldes u hormonas tirodeas.
22

Para los edemas generalizados; en insuficiencia cardaca emplear intropos, drogas que reducen
la postcarga (ej inhibidores de enzima de conversin de angiotensina, hidralazina), o la precarga
(isosorbide, diurticos). Los pacientes con sndrome nefrtico recibirn segn el caso, algn
inmunosupresor y drogas que inhiben la enzima convertidora de angiotensna o bloqueadores del
receptor de angiotensina ll. Los pacientes con insuficiencia renal grave oligrica requieren
ultrafiltracin y dilisis.
Los pacientes con kwashiorkor, deben nutrirse, pero teniendo presente que, ello suele provocar el
"edema de realimentacin" secundario a retencin de sodio mediada por secrecin de insulina
(insulina estimula reabsorcin tubular de sodio en tbulo proximal).
c. Medidas simples. Dieta.
El reposo en decbito es til pues redistribuye el lquido acumulado en las extremidades inferiores;
puede complementarse con elevacin de los pies y empleo de medias elsticas.
La restriccin de sodio es indispensable pero difcil. Se debe abandonar el consumo de pan
corriente, de alimentos ricos en sal (cecinas, conservas, sopas concentradas, jamn, aceitunas,
papas fritas, etc). En pacientes nefrticos, debe corregirse la hipoalbuminemia subiendo la ingesta
de protenas de alto valor biolgico (clara de huevo que proporciona 3 gr por unidad, lcteos, carne.
pescado). En la cirrosis heptica, aumentar gradualmente las protenas observando su tolerancia,
para evitar la encefalopata portal.
d. Diurticos.
Son un pilar de esta terapia, especialmente los diurticos de asa (furosemida, bumetamida, cido
etacrnico) solos o combinados. Pero, evite emplearlos simplemente por razones cosmticas, pues
no son inofensivos.
Su abuso puede reducir el volumen circulante y generar azotemia pre renal. Adems, pueden
causar serias alteraciones hidroelectrolticas, cido base y metablicas
(hiper o hipopotasemia, hipomagnesemia, alcalosis metablica, hiponatremia, hiperuricemia, etc).
Deben usarse en la mnima dosis til o en forma intermitente. El tratamiento puede comenzar con
furosemida oral 40 mg y subir en 20-40 mg/da hasta obtener una diuresis apropiada.
e. Manejo.
A qu velocidad debe reducirse el edema? Vara segn la velocidad con que se repleta el
volumen intravascular desde el intersticio o desde un tercer espacio. En insuficiencia cardaca se
puede eliminar 1.5 lt/da sin mayor dificultad, pero en un paciente cirrtico con ascites es difcil
movilizar ms de 600 mi/da desde el ascites al intravascular. Toda deplecin mayor a sta, contrae
el volumen plasmtico, hipotensa al paciente y lo arriesga a caer en azotemia o encefalopata. En el
manejo ambulatorio, es til el control frecuente del peso y medir de la excrecin urinaria de sodio en
24 hrs. Si tomando diurticos en dosis que se demostraron tiles, el edema persiste y la natruresis
es mayor de 100 meqslda, el paciente debe restringir ms la ingesta de sal. En cambio, una
natriuresis menor de 40 mEqs/da,. con edema persistente, nos indica que existe una vida
reabsorcin tubular de sodio, lo que puede reflejar dosis insuficiente o refractariedad a la terapia.
Ocasionalmente el paciente puede hacerse refractario a la furosemida u a otros diurticos.
Algunas explicaciones; absorcin intestinal deficiente, mala llegada de la droga a su sitio de accin
(menor biodisponibilidad para la secrecin tubular) o hiperaldosteronismo secundario. En estos
casos deben combinarse drogas que acten en diversos sitios del nefrn (va oral) o emplear
furosemida con albmina por va endovenosa.
Ejemplos: efectos en asa de Henle + tbulo distal (furosemida + hidrociorotiazida o metolazone);
efectos en asa de Henle + bloqueo de hiperaldosteronismo (furosemida + espironolactona o
amiloride o triamterene). En pacientes con edema y volumen circulante efectivo bajo, evite el uso de
23

anti inflamatorios no esteroidales. Estos inhibidores de la sntesis local de prostagiandinas, pueden


reducir an ms el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular.
f. Otras medidas.
La albmina endovenosa se usa sola o combinada con furosemida. El efecto natriurtico suele ser
espectacular, pero con frecuencia fugaz y costoso.
En pacientes con cirrosis heptica, se ha usado la reinfusin del lquido asctico y el shunt de
Leveen que conecta la cavidad abdominal con la vena yugular. Estas medidas redistribuyen
volumen pero tienen otros riesgos (sepsis, coagulopata de consumo). En el edema ideoptico
puede intentarse el captopril, ya que bloquea la sntesis de angiotensina II y aldosterona, pero los
resultados son variables y puede causar insuficiencia renal aguda.

HIPOVOLEMIA
Hombre de 34 aos portador de una lcera duodenal. Abandona el tratamiento. Siete das ms
tarde consulta por anorexia, nauseas y presenta una hematemesis que el considera de un volumen
aproximado a dos tazas.
Al da siguiente vuelve a sangrar un volumen semejante e ingresa al Servicio de Urgencia. Acusas
mareos, decaimiento, oliguria (diuresis 500 ml/d) y sed ++.
Al exmen: plido, sudoroso, decado.
Decbito: PA 120/80 mm Hg FC 90 x' regular
De pies: PA 90/50 mm Hg
FC 128 x' y mareado.
Abdomen: blando, depresible, sensible en epigastrio. No hay edema.
Exmenes: Hematocrito. 43% Proteinemia: 8.5 gr/dl Albuminemia 5.0 gr/dl
Electrolitos en plasma:
Na 140 mE/l K+ 3.2 mE/l
Electrolitos urinarios:
Sodio: 10 mE/l K+ 40 mE/l
Actividad de renina pl:
4.5 ng/ml/hra (nl 0. 8;1.5)
Orina. pH 5. 0 d: 1030 Eritrocitos O- 1/cpo GBI 0-2/cpo.
Cilindros hialinos ++ Protenas 1+
Osmolaridad palsmtica 288 mOs/lt
Osmolaridad urinaria: 1 1 00 m Os/lt
N. Ureico pl: 50 mg/dl Creatinina pl: 1. 50 mg/dl
Evolucin y tratamiento.
Con qu fludo corregira Ud. el volumen del LEC? Nombre los dos que Ud. considera ms
tiles.
Plasma
NACI 0.9 %
Suero glucosado 5%
Ringer lactato
Sangre
Dos das ms tarde, la presin de/ paciente fue 130180 mm Hg, sin ortostatismo. Haba orinado
2000 mI/24 hrs
Electriolitos plasmticos: Na+ 138 mE/l K+ 4.0 mE/l
Electrolitos urinarios.; Na+ 60 mE/l K+ 25 mE/l
Osmolaridad plasmtica: 288 mOs1/t Osmo urinaria: 790 mOs1/t.
Hamatocrito: 38% N. Ureico: 30 mg/dl Creatinina: 1. 20 mg/dl
Comente la evolucin clnica y de laboratorio.
24

HIPONATREMIA
Mujer de 32 aos, que ingresa electivamente para someterse a una histerectoma total, por mioma
uterino. No hay antecedentes de ingesta de diurticos, slo hierro oral, mal tolerado.
PA : 130180 mm Hg FC 66 x' reg Hcto 34% Glicemia 100 mg/dl
ELP Na+ 138 mell K+ 4.0 mE/l. NU 15 mg/dl Pcr 1.0 mg/dl
Osmolaridad plasmtica : 287 mOsml/t.
Orina. pH 6.0 d 1020 GR 0-1lcpo GB 1-2/cpo protenas (-).
Evolucin.
La ciruga se complic con sangramiento de una arteria uterina, requiriendo transfusin de 300 m
de GRojos. En pabelln recibi Ringer lactato 500 m.
Primer da post operatorio: PA 100/60 mm Hg acusando intensas nauseas, cefalea y dolor
hipogstrico. Por esto, recibi fentanyl y luego morfina ev. en bolos sucesivos, junto a S. Glucosado
5% 2000 ml + NACI 1gr c/500 m.
2 da post operatorio: cefalea, nausea, vmitos, seguidos de una convulsin tnico-cinica
quedando en sopor profundo, post ictal? Inyectan fenitona 300 mg ev pero el sopor no se modifica.
PA 130/80 mm Hg FC 11 0 x' No hay orlostatismo, ni edema.
Exmenes:
Hcto27% ELP:Na+ 11OmE/l K+3.8mE/l.
Osmol pl: 228 mOs/l Glicemia: 90 mg/dl NU sang: 8 mgldl
Orina. d 1035 pH 6.0 Sedimento urinario: GR O;llcpo GB O;llcpo
Osmolaridad urinaria: 800 mOs/l Na+ 60 mE/l K+; 25 mE/l
Preguntas.
1.

Porqu se produjo hiponatremia?


2; Qu sntomas se explican por la hiponatremia ?
3. Cmo debe tratarse la hiponatremia?

25

Capitulo 3

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO


INTRODUCCION
1. Bases fisiolgicas
La concentracin plasmtica de protones libres es muy pequea y se mantiene casi constante (40
nanoeq/lt, lo que equivale a un pH arterial de 7.40), gracias a un complejo sistema tampn y de
excrecin de cido, que comprende;.
a) tampnes extracelulares, el ms importante de los cuales es el sistema bicarbonato/cido
carbnico;
b) tampnes intracelulares;. el 'bicarbonato intracelular, los fosfatos y las protenas, destacando
entre stas la hemoglobina;
c) el carbonato de sodio y de calcio de los huesos, que al unirse a los protones se transforma en
bicarbonato, que pasa al plasma;,
d) la excrecin de anhdrido carbnico por el pulmn;,
e) la excrecin urinaria de hidrgeno.
Los buffers (o tampones), son cidos dbiles, es decir parcialmente disociados, que captan o
ceden protones libres contribuyendo as a mantener constante el pH del medio interno.
HA

_ H+ + A-

En un estado de equilibrio la concentracin de H+ libres, est definida por la relacin:


H+ = Ka (HA/A-), donde:
Ka = constante de disociacin del cido
HA = concentracin del cido no disociado
A = concentracin del anin disociado
La concentracin de H+ es directamente proporcional a la concentracin del cido sin disociar e
inversamente proporcional a la del anin que se libera cuando el cido se disocia. Dicho de otro
modo, si en el sistema aumenta la concentracin del cido no disociado (HA) (ej. Se agrega desde
fuera), aumenta tambin el nmero de molculas de HA que se disocian y tambin los H+ libres. Si
aumenta la concentracin del anin (por ej. Se agrega anin al sistema junto a otro catin), ste
capta H+ libres, para formar HA y la concentracin de H+ libre se reduce.

La ecuacin de Henderson y Hasselbach, expresa esta misma relacin pero como pH:
pH = pK + log (A-/HA), donde;.
pH y pK son el log negativo de la concentracin de protones libres (H+) y de la constante de
disociacin del cido (Ka), respectivamente.
El buffer bicarbonato/cdo carbnico es la pareja tampn ms importante y se puede medir en
clnica, con el examen de gases en sangre arterial.
26

CU2dis + H20

H2CO3 _

H+ +HCO3

El cido carbnico, excretado por los pulmones, est en equilibrio con el C02 disuelto del plasma,
el que a su vez es directamente proporcional a la presin plasmtica del gas. En la ecuacin, el C02
disuelto lo reemplaza y se calcula como:
0.03 (mmoles/I/mm Hg) x pCO2 (mm Hg).
pH 6.1 + log (HCO3/O.03 x pCO2)
El bicarbonato arterial normal es cercano a 24 mEq/I; la pCO2
aproximadamente 40 mm Hg; el C02 disuelto es de 0.03 x 40 = 1.2 mE/I y la relacin HCO3/ 0.03
x pCO2 resulta cercana a 20.
La oxidacin de la mayor parte de los carbohidratos y triglicridos, produce aproximadamente 15.000
mmoles al da de C02, que son excretados por el pulmn. El metabolismo de los aminocidos
genera, a su vez, 50-100 mEq/da, de cidos no voltiles, que son tamponados por el bicarbonato del
plasma.
El rin, mantiene la concentracin plasmtica de bicarbonato, a travs de dos procesos:
a) reabsorviendo el HCO3 filtrado y
b) regenerando el bicarbonato consumido en tamponar los cidos fijos. Durante esta ltima
actividad, secreta simultneamente 50-100 mEq de H+/da, como amonio (NH4+) y acidez titulable
(H+ unidos al buffer fosfato HP04--). La acidificacin urinaria puede, si es necesario, aumentar hasta
llevar el pH urinario a un mnimo de 4.4 en sujetos jvenes, normales.
2. Defniciones
Cuando el pH arterial cae bajo 7.36, (o sea al subir la concentracin de H+ libres sobre 44 mEq/1)
hablamos de academia. S, en cambio, el pH sube sobre 7.43 (o la concentracin de H+ libres cae
bajo 36 mEq/1), decimos que un paciente est alcalmco.
En cambio, la acidosis y la alcalosis son los procesos que conducen a la acumulacin o
disminucin de los protones libres, respectivamente.
Con mucha frecuencia, la acidosis cursa con academia y la alcalosis con alcalemia, pero ello no
es invariable. Puede existir una alteracin cido bsica y el pH estar en el rango normal en dos
circunstancias:
a) en el inicio de un trastorno cido-base leve; ej; una acidosis donde el pH baje de 7.43 a 7.37.
b) cuando una acidosis y una alcalosis coexisten, neutralizndose (alteracin cido - base mixta).
Existen dos tipos fundamentales de alteraciones cido bsicas;
a) metablicas, donde cambia primariamente la concentracin plasmtica de bicarbonato y
b) respiratorias, donde se afecta inicialmente la presin parcial de C02.
A su vez, ellas se agrupan en cuatro trastornos primarios:
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
27

3. Compensaciones.
Toda alteracin primaria, despierta una respuesta compensatora, que tiende a llevar el pH al
rango normal. Sin embargo, esto habitualmente no se consigue completamente y el paciente
permanece acadmico o alcalmico hasta que se corrige la patologa que origin el trastorno
cido;bsico. Por ej: hasta que un diabtico con ketoacidoss recibe insulino o un paciente con
acidosis lctica se recupera del shock.
La compensacin se realiza a cuatro niveles y a distinta velocidad.
- extracelular (inmediata); ej. Unin de HCO3 con H+ formando H2CO3;1
- intracelular (2-8 horas); ej. Unin del H+ con protenas celularesl;
- pulmonar (efectividad mxima 12 horas), con mayor o menor ventilacin;
- renal: la excrecin de un exceso de bicarbonato se alcanza en 24 hrs, pero el aumento en la
excrecin de amonio (compensacin de una acidosis extrarenal) alcanza un mximo en 2-3
das.
En la prctica el diagnstico cido;bsico, se hace interpretando los cambios
de la pareja bcarbonatolcdo/carbnico.
Las alteraciones metablicas , promueven cambios en la ventilacin (pCO2) y las respiratorias en la
reabsorcin y regeneracin renal de bicarbonato (HCO3). Esto se resume en el siguiente esquema:
ALT. PRIMARIA 0 CAUSAL
Respiratoria
Acidosis - pCO2
Alcalosis - pCO2
Metablica
Acidosis - HCO3
Alcalosis HCO3

COMPENSACION
Renal
Mayor reabsorcin HCO3
Menor reabsorcin HCO3
Respiratoria
Hiperventilacin
Hipoventilacin
Hipoventilacin

Existen tablas y grficos donde aparece cuanto debe cambiar el bicarbonato y la pCO2 una
vez iniciada la alteracin primaria (rangos de compensacin).
A continuacin se analizar cada alteracin cido;base por separado. Tngase presente, que en
su mayora, ellas con secundarias a otra patologa y no constituyen entidades clnicas en s mismas
(salvo la alcalosis respiratoria crnica de la altura). Tienen tratamiento especfico, pero el ms
importante es el de la patologa que les dio origen.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Trastorno cido base primario, caracterizado por acidemia, aumento de la pCO2 (hipercapnia) y
elevacin compensatorio del bicarbonato. Puede ser aguda o crnica.
Fisiopatologa y causas

28

La retencin de CO2, puede ocurrir, tericamente por mayor produccin (hipermetabolismo) o


menor eliminacin. Sin embargo, el estmulo ventilatorio del CO2 es tan fuerte que la hipercapnia
casi siempre es sinnimo de hipoventlacn.
A continuacin se presenta un listado de causas en orden anatmico y fisiopatolgico. Tngase
presente, sin embargo, que en clnica, la causa ms frecuente de acidosis respiratoria es la
alteracin del intercambio qaseoso pulmonar, sea por eliminacin crnica del flujo areo o por
edema pulmonar agudo.
Causas:
a) Inhibicin del Centro Respiratorio
Aguda: ej. Barbitricos, opiceos.
Crnica: ej. Sindrome de Picwlck.
b) Alteracin de msculos respiratorios y caja torcica.
Aguda: ej. Crisis de miastenia gravis, Guillain-Barr
Crnica: ej. Xifoescoliosis.
c) Obstruccin de la Va Area Superior
Ej. Aspiracin, espasmo larngeo.
d) Alteracin del Intercambio Gaseoso Pulmonar.
Agudo: crisis de asma grave, edema pulmonar
Crnico: limitacin crnica del flujo areo.
e) Error de ventilacin mecnica.
Cabe destacar que todos los pacientes hipercpnicos que respiran aire ambiental, tienen
simultneamente hipoxemia.

Acidosis respiratoria aguda


El organismo no est adaptado para corregir, en forma inmediata, cambios bruscos de la pCO2.
El bicarbonato no puede tamponar al cido carbnico; HCO3 + H2CO3. La compensacin consiste
en captar el exceso de H+ en los tejidos, intercambindolos especialmente por potasio. Tiene lugar,
principalmente en el espacio intracelular y hueso, pero no en el rin. Esta ltima es ms lenta.
La narcosis por C02 produce cefalea, visin borrosa, temblor, aleteo, (fiapping), delirio y sopor
profundo, en los casos graves. Puede verse tambin congestin ocular, mayor presin del lquido
cefaloraqudeo y edema de papila. Estos ltimos sntomas parecen ocurrir por aumento del flujo
sanguneo cerebral. Con pH menor de 7.10 aparecen arritmias y vasodilatacin perifrico.
El tratamiento es la ventilacin apropiada.
principal riesgo es elevar an ms la pCO2;.
HCO3 + H+ = H2CO3 = C02 + H20

No se recomienda usar bicarbonato de sodio: su

Acidosis respiratoria crnica


La hipercapnia, estimula la secrecin tubular de H+ en 2;4 das, lo que eleva paralelamente el
bicarbonato plasmtico. La compensacin es bastante efectiva.
29

Los sntomas son los de la patologa original, con frecuencia, complicados con corazn pulmonar
y sndrome edematoso. El tratamiento, persigue optimizar la ventilacin y oxigenacin del paciente.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Trastorno cido base primario, caracterizado por alcalemia, cada de la pCO2 (hipocapnia) y
reduccin compensatorio del bicarbonato. Puede ser aguda o crnica.
Fisiopatologa y causas
La ventilacin se estimula, fisiolgicamente por activacin de quimioreceptores centrales, que
responden al aumento de la concentracin de H+ en el lquido extracelular cerebral y perifricos, que
responden a la hipoxemia y al aumento de concentracin de H+ libre. Sin embargo, otros estmulos,
pueden estimular tambin la ventilacin actuando directamente en el sistema nervioso central.
Causas;
1.- Hipoxemia
Altura
Patologa pulmonar
Insuficiencia cardaca

2.- Estmulos directos sobre el centro respiratorio.


Psicognicos
Encefalopata portal
Sepsis
Progesterona, embarazo
Accidente vascular cerebral
Tumor de protuberancia
Intoxicacin saliclica
3.- Ventilacin mecnica

Alcalosis respiratoria aguda


Su compensacin tisular es parcial y rpida; salen H+ del intracelular al extracefular, unindose al
bicarbonato. Estos protones se desprenden de protenas, hemoglobina y fosfatos. Tambin sube la
sntesis de cido lctico. La respuesta no es muy eficiente.
Los sntomas aparecen con pC02 bajo 25 mm Hg. Ellos son; mareos, parestesias, espasmo
muscular (carpo-pedal), indistinguible del secundario a hipocalcemia y sncope. Pueden ocurrir
arritmias graves. Parecen ser secundarios a menor flujo cerebral y mayor irritabilidad del sistema
nervioso central y perifrico.
El nico tratamiento efectivo es corregir la alteracin original. Se puede obligar al paciente a
inhalar, transitoriamente, su propia ventilacin. Rarsima vez es necesario intubar y tomar el control
externo de la ventilacin.
30

Alcalosis respiratoria crnica


La hipocapnia mantenida, reduce en tres das. La excrecin urinaria de amonio y la reabsorcin
tubular de bicarbonato. Esto provoca bicarbonato y reduccin del bicarbonato del plasma. El pH
arterial puede incluso ser normal, como sucede en los habitantes altiplnicos. Esto requiere
tratamiento especfico. Es el nico trastorno primario, donde la compensacin logra llevar el pH a lo
normal.

ACIDOSIS METABOLICA
Trastorno cido;base primario caracterizado por un descenso del bicarbonato, acidemia y reduccin
compensatorio de la pCO2.
Fisiopatologa
La Ac metablica se genera por:
a) Ganancia neta de H+, la que puede ocurrir en caso de;
- mayor produccin endgena (ketoacidosis),
menor excrecin renal (insuficiencia renal, defectos de acidificacin tubular),
- salida de H+ del espacio intra al extracelular (hiperkalemia)
b) Prdida de bicarbonato;.
- digestiva;. diarrea profusa
- urinaria, acidosis tubular proximal
La ganancia neta de H+, sea de origen endgeno o exgeno, es tamponada
por cuatro sistemas distintos;
buffers extracelulares, de accin inmediata, donde el principal es el bicarbonato mismo (H + HCO3 =
H20 + CO2);
a) buffers tisulares, destacando aqu, las protenas y sales clcicas del hueso; ellas logran
tamponar el 50-60% de una carga cida determinada en 6 horas (H + Prot = H p rot) ;
b) la compensacin respiratoria, que hace bajar la pCO2 y alcanza su mxima eficiencia en 1214 horas;
c) la compensacin renal, naturalmente slo vlida para acidosis extrarenales y que aumenta la
excrecin urinaria de NH4 hasta 5 veces el valor normal. Esto se consigue en 72 horas.
Sntomas
Inespecficos. Con acidemia leve (7.25 - 7.35); anorexia, nusea, cefalea, letargo. Esto vale para
agudas y crnicas.
En casos agudos y graves aparecen obnubilacin, vasodilatacin e
hiperventilacin notorias (Kussmaul).
En grados extremos (pH menor de 7.0) sopor,
vasoconstriccin e hipotensin rebelde a drogas presoras. El coma y las convulsiones no son
manifestaciones tpicas de acidemia grave. Pueden serlo de sus cuadros asociados o causases.
Las acidosis metablicas ms frecuentes son la secundaria a insuficiencia renal crnica, la
acidosis lctica y la ketoacidosis diabtica.
31

Tambin provocan acidosis metablica las prdidas digestivas de bicarbonato (diarreas graves,
fstulas pancreticas) y los defectos de acidificacin renal.
Tratamiento
1.- Corregir la enfermedad original.
2.- Las acidosis crnicas deben ser tratadas precozmente con bicarbonato oral (insuficiencia
renal moderada, acidosis tubulares) y as evitar la desmineralizacin del hueso.
3.- Cuando el HCO3 es menor a 10 mE/I, la hiperventilacin no logra subir el pH sobre 7.20 y se
debe administrar bicarbonato endovenoso.
4.- En algunas acidosis graves (Ictica p. ej), la frmula descrita arriba puede subestimar los
requerimientos de bicarbonato; si la cantidad de NaHCO3 requerida es muy alta, provoca congestin
cardiovascular o simplemente no basta para corregir el pH a 7.20, el paciente debe dializarse.
5.- En la ketoacidosis diabtica, la correccin de la volemia y el uso de insulina habitualmente
bastan. Si el pH es menor de 7.20 debe usarse bicarbonato.

ALCALOSIS METABOLICA
Alteracin cido-base primaria caracterizada por aumento del bicarbonato plasmtico,
hipocloremia y casi invariablemente, hipokalemia. Su com ensacin lgica es la hipoventilacin, la
cual est limitada por la hipoxemia de modo que la pCO2 no sobrepasa 55 mmhg.
Fisiopatologa
Para comprenderla conviene distinguir los factores que generan alcalosis metablica (AM) y los
que la perpetuara,

1.- Generacin: La AM ocurre por prdidas externas de H+, redstribucin de H+ o ganancia neta
de bicarbonato.
a) Prdidas externas de H+ y Ci: digestivas (por ej. Vmitos, succin nasogstrica)y urinarias.
Las prdidas urinarias ms importantes son secundarias al abuso de diurticos (prdidas de cloro
y protones) y el hipermineralocorticoidismo (prdida de potasio y protones)
b) Acumulacin de bicarbonato ej; aporte exagerado en presencia de insuficiencia renal o
despus de un paro cardaco.
c) Entrada de H+ del espacio extra al intracelular (intercambindose con potasio en
hipopotasemia grave).
2.- Mantencin: la perpetuara la hipovolemia, la hipokalemia y el hiperaldosteronismo, todos al
aumentar la secrecin tubular de H+. Tambin la puede perpetuar la insuficiencia renal misma,
especialmente cuando se combina con aporte exagerado de alcali. Todos estos factores impiden la
bicarbonaturia y la correccin del cuadro.
32

Sntomas
Inespecficos. Obnubilacin, parestesias, calambres, predisposicin a la tetania y convulsiones.
Asemejan o se asocian con los propios de hipocalcemia. Tambin se ven sntomas de hipokalemia,
aparicin de arritmias y agravamiento de hipoxemia en pacientes respiratorios crnicos.
Tratamiento
En el paciente con filtracin glomerular normal o levemente normal o levemente reducida, no se
logra la correccin espontnea de la AM porque la Replecin de volumen Y/O de potasio corporal
total aumentan la reabsorcin tubular de bicarbonato. En consecuencia, el objetivo principal del
tratamiento es restablecer el balance del volumen y del potasio, para as permitir la bicarbonaturia.
Esto requiere la administracin de cloro, sea como NACI, KCL o incluso HCL. Adems el aporte de
potasio, reduce tambin el bicarbonato plasmtico, pues al penetrar al espacio intracelular se
intercambia con H+, que sale al plasma.
1.- Tratar la patologa original.
2.- Si existen prdidas de cloro y la alcalosis cursa con hipovolemia debe reponerse volumen en
forma de NaCi 0.9%, suplementando adems cloruro de potasio parenteral. Si el cuadro es la
consecuencia de un hipermineralocorticoidismo, no existe hipovolemia. Debe buscarse su causa,
administrar potasio y espironolactona, un inhibidor competitivo de la aldosterona, lo que impide su
accin a nivel tubular.
3.- En las alcalosis metablicas secundarias a sobrecarga de bicarbonato, la bicarbonaturia se
encarga de corregir el trastorno, salvo que exista insuficiencia renal. En esos casos, puede ser
necesario dializar al paciente contra una solucin rica en cloro y pobre en bicarbonato.

33

Capitulo 4

Trastornos en el Metabolismo del Potasio


I.- Hipokalemia
Sntomas y signos.
Reduccin en la concentracin plasmtica de potasio por debajo de 3.6 mEq/Lt Es peligrosa, pues
hace ms negativo el potencial elctrico de reposo, es decir, hiperpolariza la membrana celular. Esto
aleja al potencial de reposo del potencial umbral, enlentece la depolarizacin de las membranas y
baja considerablemente la excitabilidad de la clula muscular y nerviosa. Si es grave, puede llegar
incluso a la parlisis flccida.
Consecuencias;.
a. Musculares: paresia, luego parlisis de msculos estriado (especialmente extremidades) y liso
(leo paraltico). Incluso puede precipitar necrosis muscular (rabdomiolisis) por disminuir la
disponibilidad de oxgeno en el msculo esqueltico.
b. Cardacas: predispone a arritmias e induce cambios electrocardiogrficos progresivos de
acuerdo a la magnitud del trastorno. Ellos son: Aplanamiento de la onda T ~ Depresin del
segmento ST ~ Aparicin de onda U ~ Arritmias auriculares y ventriculares especialmente si el
paciente emplea digitlicos ~ Paro cardaco por asistola
c. Renales: vasoconstriccin y reduccin de la filtracin glomerular, poliuria por resistencia al
efecto de la hormona antidiurtica;, mayor sntesis de amoni'o y aumento en la excrecin urinaria de
cido.
Recordemos la ecuacin que defme el potencial de reposo de membrana:
Em= -61 log [K+]ic/[K+}ec
Conviene sefialar que la gravedad de la paresia o debihdad muscular secunaaria a hipokalemia no
guarda estricta relacin con el nivel del K+ plasmtico.
a) Primero, ella depende ms de la intensidad del cambio en el cuociente K+ic /K+ ec que de la
magnitud de la hipokalemia misma. Asl por ej. en la parlisis peridica el ingreso brusco de potasio
a la clula eleva el cuociente y provoca una debilidad
muscular intensa. En cambio la prdida externa de potasio, lenta y progresiva, va reduciendo
adems el contenido intracelular. En esos casos, hipokalemias leves pueden ser asintomticas y la
fatiga muscular recin aparecer con niveles de kalemia bastante bajos (< 2.0 mEq/L)

5) La excitabilidad de la membrana vara adems con la concentracin de calcio inico y el pH


extracelular El Ca++ modifica la magnitud del potencial umbral (ni= 65 mV);, la hipocalcemia
aumenta la excitabilidad de la membrana bajando el nivel del V umbral Por el contrario, la
hipercalcemia, lo sube reduciendo la excitabilidad de la membrana.
34

Fisiopatologa.
La hipokalema responde a cuatro mecanismos fisiopatoigicos
1. Redistribucin.
2. Prdidas no renales.
3. Prdidas por la va urinaria
4. Menor ingesta
* Redistribucin
El potasio ingresa -habitualmente en forma rpida- al liquido intracelular, sin que cambie el potasio
corporal total. Conviene tener presente sin embargo, que lo contrario es posible: vale decir existen
pacientes donde se reduce el K+ corporal total sin que exista necesariamente hipokalemia
simultnea (ej. paciente con hiperglicemia, hipertona extracelular y diuresis osmtica con kaiiuresis).
Las causas ms frecuentes de hipokalemia por redistribcin son; la estimulacin beta adrenrgica
(stress, infarto de miocardio, terapia antiasmtica feocromocitoma), la administracin o secrecin
brusca de insulina (realimentacin) y la alcalosis metablica aguda con alcalemia. Menos frecuentes
son la parlisis peridica hipokalmica (generalmente asociada al hipertiroidismo o enfermedad
familiar) y el consumo de potasio por proliferacin celular como ocurre al aportar vitamina B12 a
pacientes con Anemia megaloblstica
* Prdidas no renales.
Las diarreas crnicas producen prdidas de K+ por secrecin colnica o por arrastre osmticol;
pueden inducir as una deficiencia grave. Los vmitos lo hacen principalmente por prdidas urinarias
como se detallar ms adelante La sudoracin profusa y las quemaduras tambin pueden producirla.
* Prdidas por va urinaria
Son la causa ms frecuente de hipokalemia Se entiende que nos referimos a prdidas que
superan la ingesta para provocar el desbalance corporal.
Los mecanismos responsables son:
Aumento de la llegada de sodio al tubo colector
- aumento dein flujo tubular.
- Mayor actividad mineralocorticoidal.
Sin embargo ellos se combinan y pueden coexistir en una misma enfermedad. Algunos pacientes
adems, se presentan con hipertensin arterial, otros sin ella.

Los agruparemos en la siguiente forma:


a. Mayor entrega de sodio al tubo colector e hiperaldosteronismo secundario
El ejemplo ms comn es la administracin de diurticos es decir drogas que inhiben la
reabsorcin de sodio y de cloro, ya sea en el asa de Henle (furosemida), en el tubo contorneado
distal (tiazidas) en contorneado proximal (acetazolamida) o a lo largo de todo el nefrn (manitol).
Aumenta la llegada de Na+ y cloro al tbulo colector se reabsorbe mas. Na+ que Ci- y el gradiente
electroquimico facilita la secrecin de K+. Los diurticos adems, aumentan el flujo tubular, elevan la
diuresis, contraen el volumen del LEC y causan hiperaldosteronismo secundario.

35

Algo semejante ocurre a sujetos afectados por defectos congnitos (mutaciones) del gen para el
cotransportador Na+2CI-K+ en el asa ascendente de Henle (Sindr. Bartter) o del cotransportador
Na+-Ci- del tbulo distal (Sind. Gitelman).
b. Mayor entrega de sodio al t. colector unido con aniones que all no se reabsorben totalmente.
Esto puede asociarse con hiperaldosteronismo secundario.
Ejemplos:
- Generacin" (etapas iniciales) de la alcalosis metablica; el bicarbonato del plasma aumenta;
la concentracin del bicarbonato filtrado supera la capacidad de reabsorcin tubular proximal; el
bicarbonato arrastra sodio, el que en parte se reabsorbe en el t. colector pero tambin se pierde por
la orina. La secrecin de K+ se facilita por gradiente electroqumico. Las prdidas de NaHCO3
reducen el volumen del LEC, esto despierta hiperaldosteronismo secundario y la kaiiuresis se
potencia.
- Cetoacidosis diabtica. Acumulacin de betahidroxibutirato y acetoacetato de sodio en plasma
(por carencia de insulina) los que se excretan por la orina junto con sodio; el LEC se colapsa y hay
hiperaldosteronismo secundario.
- Prdidas de bicarbonato de sodio por defectos en su reabsorcin tubular proximal (acidosis
tubular proximal).
c. Aumento de la actividad mineralocorticoidal asociados con hipertensin arterial.
Se explican por:
Sntesis y secrecin de aldosterona descontrolada" o desproporcionado para la actividad de
renina circulante; la intensa reabsorcin de sodio expande el lquido exiracelular y la actividad de
renina plasmtica se reduce (Hiperaldosteronsmo primario)
Aumento de la actividad de renina en plasma e hiperaldosteronismo secundario.
Ej. estenosis renovascular, hipertensin arterial maligna.
d. Deficiencia de magnesio.
Ella aumenta la secrecin tubular de potasio por mecanismos todava mal identificados; tal vez por
aumentar la actividad de renina y as la aldosterona en plasma.
e. Menor ingesta.
Ya sealamos que inevitablemente el organismo pierde un mnimo de 10;20 meqs diarios, de modo
que dietas con menos K+ conducen a la deplecin potsica. Sin embargo, un rgimen as es
excepcional; puede verse en sujetos que sufren anorexia nervosa, alcoholismo crnico, abandono y
desnutricin. Lo habitual es que la menor ingesta contribuya a la hipolcalemia de cualquier otro
origen, pero no sea su nica causa.
Diagnstico.
Como es habitual, descansa en la anamnesis y en el exrnen fsico del paciente.
La mayora presenta prdidas urinarias. Ocasionalmente hemos encontrado personas que
ingieren drogas diurticas y laxantes, ocultamente y consultan por las complicaciones de
hipokalemia. Habitualmente, se trata de pacientes de sexo femenino, algunas con alteraciones
psiquitricas, (anorexia nervosa), otras que intentan bajar de peso con rapidez.
La combinacin de hipokalemi e hipertensin arterial obliga a buscar un hiperaldosteronismo
primario o secundario a estenosis renovascular o a hipertensin arterial maligna.
En el ambiente intrahospitalario es frecuente la interconsulta por hipokalemia y poliuria,
especialmente provocada por arrastre osmtico (sea por sodio, glucosa o urea) Estas personas
pierden potasio por la orina y suelen perder tambin magnesio y requieren la reposicin de ambos
cationes, pues la hipomagnesemia perpeta la hipokalemia. Tambin en el Hospital es frecuente la
hipokalemia por redistribucin. La vemos en pacientes de Cuidado intensivo (stress) o por
36

administracin de insulina, grandes aportes de hidratos de carbono o drogas -2 agonistas. Rara


vez se encuentran pacientes con hipertiroidismo y parlisis peridica.
La excrecin urinaria de potasio permite deducir si-en presencia de hipokalemialos riones
participan en la patogenia del trastorno; o por el contrario conservan el in evitando su prdida.
Sujetos que pierden por va extrarrenal o no se alimentan convenientemente, excretan menos de 20
mEqs/da de K+. En cambio, aquellos que lo pierden por la orina excretan habitualmente ms de 20
meqs por da; hemos dicho as pues en realidad, si el mecanismo culpable de las prdidas se
interrumpe (se suspende el diurtico) el nefrn rpidamente vuelve a conservarlo.
Como se explic en la revisin de la fisiologa, la cantidad de potasio excretado por la orina por
unidad de tiempo es el producto de su concentracin urinaria x el flujo urinario (diuresis). En el
nefrn la zona reguladora ms importante para estas dos variables corresponde al tubo colector de
la corteza (secrecin de K+, reabsorcin del agua va vasopresina) y de la mdula (reabsorcin del
agua por vasopresina, reabsorcin de K+)

FISIOPATOLOGIA HIPOKALEMIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MECANISMOS RESUMIDOS

Reduccin de [K+]pl
Redistribucin Prd. No Renal

Prd. Renal

No ingesta
K+Corp tot NI

Bajo

Bajo

Rinn evita la prdida?


S: UK <25 mEq/l

No: UK >25 mEil

HIPOKALEMIA SECUNDARIA A PERDIDAS RENALES


MECANISMOS

Aumento de la llegada de Na+ al tubo colector


Aumento del flujo tubular
Mayor actividad mineralocorticoidal.
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FISIOPATOLOGIA
HIPOKALEMIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Distribucin sin variar el K+ corporal total (ingreso rpido al LIC).
Hiperinsulinernia
- Estimuiacin beta;adrenergica (ej. stress, infarto miocrdico, terapia del asma)
- Alcalosis metablica.
- Otras poco frecuentes: parlisis peridica hipokalmica, consumo de K+ por proliferacin celular
(trat anemia megaloblstica)
-

2. Prdidas de potasio y reduccin importante del K+ corporal Total.


a. Extrarrenales:
Gastrointestinales (diarrea, vmitos*, drenajes)
Cutneas: quemaduras extensas, sudoracin grave.

b. Urinarias. Son la causa ms frecuente de hipokalema


*Pacientes sin hipertensin arterial (HA) (Mecanismos variados)
- Consumo de diurticos
- Vmitos e hiperaldosteronismo secundario
- Enfermedades del tbulo renal (acidosis tubular, dao por drogas aminoglicsidos, sndrome de
Bartter)
Excrecin urinaria de algn anin que facilita la secrecin tubular (ej. bicarbonato)
- Deficiencia de magnesio
* Pacientes con hiperlensin arterial (Exceso de mineralocorticoide o glucocorticoide
- Actividad de renina baja (Hiperaldosteronismo primario,Cushing
- Actividad de renina alta: HA renovascular, HA maligna.
*Los vmitos provocan perdidas especialmente urinarias por hiperaidosteronismo secundario
3. Menor ingesta de potasio.
Causa muy poco frecuente que provoca una reduccin adaptativa de las prdidas urinarias y
digrestivas del catin.

Utilidad de la concentracin de potasio (UK+) en la orina:


a)
Prdidas extrarenales o muy mala ingesta UK es menor de 25 mEq/Lt
b) Prdidas renales. UK es mavor de 25 mEq/Lt

FISIOPATOLOGIA METABOLISMO DEL POTASIO


HIPOKALEMIA
Sntomas y signos
Neuromusculares
38

Fatiga, paresia, parlisis


Cardacos
Arritmias graves
Renales
Vasoconstriccin y reduccin de filtracin glomerular
Polluria secundaria a resistencia a la HAD
Mayor armoniognesis y excrecin urinaria de cidos (Alcalosis metablica)

Cambios electrocardiogrficos progresivos.


Aplanamiento de Qnda T ~ Depresin segmento ST Aparicin de onda U ~ ~ Otras arritmias
auriculares y ventriculares especialmente si se usa digitlicos.

TRATAMIENTO DE LA HIPOKALEMIA
# Estimar dficit corporal total;
K+ corp total cae ~ 350 mEqs/cada 1.0 mEq/Lt de cada ~ bajo 4.0 mEq/Lt
# Seleccione la sal a emplear
S existe Alcalosis Metablica (frecuente compaera);. KCI
Si existe Acidosis Metablica; bicarbonato de K+ o citrato K+ (oral)
# Emergencia
Terapia ev con KCI - Catter central - Velocidad mxima 40 meqlhora Monitoreo frecuente de niveles
(cada 2-4 hrs) - Concentracin mxima 60 mEq/Lt
# Superada la Emergencia
Tratar la causa
Dieta rica en K+
K+ oral como cloruro, citrato o gluconato
Diurticos que ahorran K+ (ej. espironolactona, triamterene, amiloride)
~ Si es 2ria a trastorno de distribucin
Tratar la etiologa.

II.- HIPERKALEMIA
Sntomas Signos
Aumento de la concentracin plasmtica de potasio por sobre 5.0 mEq/L Potencialmente es muy
grave, pudiendo provocar la muerte por paro cardaco. Al igual que la hipopotasemia la hiperkalemia
afecta al potencal de reposo hacindolo menos negativo, es decir depolariza la membrana celular y
la acerca al potencial umbral de depolarizacin. Por lo tanto inicialmente al menos,aumenta la
excitabilidad de la membrana celular. Sin embargo, la hiperkalemia grave sube tanto la magnitud del
V de reposo, que puede hacerlo incluso ms bajo (menos negativo) que el potencial umbral. En
39

esas circuntancias, la clula no logra repolarizar despus de un potencial de accin y se hace


nexcitable. En consecuencia, la hjperkalemia tambin puede conducir a la parlisis muscularms
an, afectar gravemente las fibras del sistema excitoconductor del corazn
Consecuencias:
# Cardacas Alteraciones electrocardiogrficas, deterioro de la conduccin aurculo; ventricular y
arritmias. El electrocardiograma se modifica sucesivamente de acuerdo a la mgnitud del trastorno:
Alza de las ondas T ~ prolongacin del intervalo PR con bradicardia ~ Desaparicin de ondas P
(Ritmo SinoVentricular) ~ Ensanchamiento del QRS ~ Pattern sinuoso adonde se funden QRS y
onda T ~ Fibrilacin ventricular y asistola. Alteraciones electrolticas concomitantes (hiponatremia,
hipocalcemia) y acidosis potencian las arritmias
# Neuromusculares parestesias debilidad muscular y eventual parlisis.
# Renales la hiperpotasemia reduce la sntesis de amonio, limitando as la excrecin urinaria de
cido y causando acidosis metablica
Tal como se coment al describir la hipokalemia, los efectos de la hiperkalemia sobre la
membrana guardan especial relacin con los cambios del cuociente K+ic /kec ms que con la
magnitud de la hiperkalemia misma. Esto vara tambin con la velocidad de aparicin del trastorno.
Hiperkalemias crnicas leves o moderadas (5.1-6.5 mEil) que aumentan tambin el K+ intracelular,
generalmente son asintomticas. Sin embargo, se comprende que un aumento sobre esa basal
puede ser extraordinariameante peligrosa. Ms an el efecto del calcio sobre el V umbral pennite
tratar la hiperkalemia grave. Efectivamente, la administracin ev de calcio, sube el calcio inico y
eleva el V umbral, por sobre el V de reposo, devolviendo la excitabilidad a las clulas.
Fisiopatologa.
Los mecanismos que provocan hiperkalemia son los siguientes:
a. Pseudohiperkalemiaa
b. Redistribucin. -c.
Desequilibrio ente la entrada de potasio al plasma y su eliminacin.

~ Pseudohioerkalema.
Debe descartarse de inmediato. Corresponde a un aumento del potasio provocado por
destruccin celular o isquemia muscular durante la toma de la muestra El potasio corporal es
totalmente normal. La pseudohiperkalemia se la encuentra en muestras de suero con hemlisis o
grandes leucocitosis (> 100,000/mm3) o trombocitosis (> 1.000.000/mi donde el catin es liberado
desde los elementos figurados de la sangre. Habitualmente una muestra de plasma simultnea
arroja un resultado normal, salvo enfermedad hemoiit'ica Importante. La extraccin de sangre para
medir electrolitos debiera realizarse evitando la hemlisis por trauma, como tambin la salida de
potasio de los msculos de la extremidad. Para esto es recomendable evitar el empleo de agujas
demasiado finas, no aplicar prolongadamente un torniquete y evitar la contraccin de la mueca
durante la extraccin.

40

~ Redistribucin
El potasio sale de las clulas o no logra entrar a ellas, sin variaciones en el contenido corporal
total. En los prrafos dedicados al metabolismo del potasio sealamos algunos de estos
mecanismos y generalmente el trastorno grave resulta de su combinacin. Se puede provocar
hiperkalemia por redistribucin en:
- Defciencia de los mediadores que introducen K+ al LIC;. insulina (diabetes mellitus),
catecolaminas (empleo de drogas -bloqueadores alteracin autonmica o de mdula suprarenal) o
bloqueo de la bomba Na+/K+ ATPasa (intoxicacin por digital).
- Hipertonia extracelular. Se desplaza agua desde el citosol, el K+ intracelular se concentra y
sigue al agua por su gran gradiente de cocentracin. En general, alzas se la osmolaridad srica de
10 mosikg elevan la kalemia en 0.3-0.5 mEq/L
Acidemia. Slo acidosis;hiperclormicas. Descensos del pH en 0.1 unidad elevan el K+pl en 0.7
mEq/L.
- Ejercicio intenso con gran activacin -adrenrgica que reduce la entrada al LIC.
- Infrecuentes.
Empleo de succinilcolina, droga relajante muscular, depolarizante que aumenta la permeabilidad
de la membrana al K+.
Parlisis peridica hiperkalmica, hereditaria
~ Mayor ingreso de. potasio al lquido extracelular + defecto de excrecin
Recurdese la enorme capacidad excretora del potasio por los rifiones y colon normal; sumados
pueden eliminar aportes hasta de 400 mEq diarias. Por lo tanto, en la gral; mayora de los casos la
hiperkalemia es secundaria a una combinacin de factores y lo ms habitual es encontrar que la
ingesta supera la excrecin renal.
a) Exceso de aporte
El mecanismo ms frecuente es el aumento de la ingestal; se consume ms potasio contenido en
frutas verduras y carne, en otras ha existido exceso de aporte en soluciones . endovenosas. Sin
embargo, tambin el potasio puede ingresar bruscamente al compartimento vascular debido a ima
lisis celular masiva, ej. quimioterapia antitumoral), reabsorcin de grandes hematomas o destruccin
de la musculatura estriada (rabdiomiolisis). En estos casos, generalmente la excrecin urinaria de
K+ sube salvo cuando existe adems insuficiencia renal (aguda o crnica) o hipoaldosteronismo.
b) Menor excrecin.
Los mecanismos se comprenden con facilidad despus de la revisin de la fisiologa. El K+ se
excreta defectuosamente debido a:
- Reduccin del flujo tubular y de la llegada de sodio al tubo colector.
- Menor actividad mineralocorticoidal sobre tbulos colectores y en colon (ej. hipoaldosteronismo).
Ambos mecanismos -con frecuencia combinados- superan La enorme respuesta secretora que
mantena la kaliuresis y la kalemia normal.
La menor llegada de sodio al tubo colector y del flujo tubular se producen por reduccin en la
filtracin glomerular es decir, por insuficiencia renal. La hiperkalemia es mucho ms comn en la
insuficiencia renal aguda que en la crnica; pues la; primera no permite el desarrollo paulatino de
mecanismos excretores de compensacin. Efectivamente, los pacientes nefrpatas crnicos slo la
presentan en etapas muy avanzadas de la enfermedad (filtracin menor de 8-10 mi/min) y
41

generalmente gatillada por algn factor adicional (aporte exagerado, redistribucin etc.). Es poco
comn que en presencia de filtracin glomerular cercana a lo normal o enteramente normal; el flujo
tubular y el aporte de sodio al tubo colector bajen hasta causar menor secrecin de potasio o de H+.
Esto ocurre cuando la reabsorcin tubular (proximal y asa Henle ) de sodio y agua sube
desproporcionadamente, por razones tal vez relacionadas con exceso de actividad adrenrgica o
aumentos de la angiotensina ll. Lo mencionamos pues lo hemos comprobado en algunos pacientes,
especialmente con cirrosis heptica o insuficiencia cardaca descompensada. Generalmente la
hiperkalemia es leve pues ellos sufren adems hiperaldosteronismo secundario, que equilibra el
defecto comentado.
La menor actividad mineralocorticodea y el hipoaldosteronismo disminuyen la secrecin tubular
de K+ (clula principal) como tambin de H+ (clula intercalada) estimuladas normalmente por
aldosterona. Por esto, el cuadro se caracteriza por hiperkalemia, natriuresis y acidosis metablica
No existe necesanamente insuficiencia renal, pero puede haberla
El cuadro obedece a varias etiologas. Probablemente la ms frecuente sea el uso de drogas que
compiten con aldosterona unindose a su receptor (espironolactona) o inhibidoras de la enzima
convertidora angio I / angio II (ej. Enalaprilo) que bloquean el canal de sodio en la membrana apical
de clula principal (amiloride, triamterene).
Provocan hipoaldosteronismo, las diversas patologas de la glndula suprarenal que reducen su
sntesis y/o secrecin (Enfermedad de Addison y el hiporreninismo ; este ltimo disminuye el nivel
de angiotensina ll, principal estmulo para la sntesis de aldosterona. La sntesis de renina cae con la
reduccin local de prostagiandinas, estimulantes de su sntesis (uso de antiinflamatorios como
tambin en patologas que daan las clulas del aparato yuxtragiomerular (ej. nefropata diabtica).

FISIOPATOLOGIA
METABOLISMO DEL POTASIO
HIPERKALEMIA CAUSAS
En la gran mayora de los Casos, la hiperkalemia es secundaria a una combinacin de
factores y lo mas habitual es encontrar que la ingesta de K+, supera la excrecin renal
* Pseudohiperkalemia (Falsa)
Hemlisis (habitualmente en extraccin de muestra)
Trombocitoss o gran leucoctoss (liberacin de K+)
Contracciones en antebrazo ligado (al extraer muestra)
*

Aumenlo del aporte oral o endovenoso

* Alteracin de la distribucin corporal (K+ Corp total normal) Menor actividad de bomba
NA+IK+ ATPasa
Deficiencia de insulina
Bloqueo -adrenrgico
Hiperosmolaridad (ej. hipergilcemia grave)
Destruccin tisular-celular
Rabdomiolisis/ Trauma
Lisis celular post quimioterapia
Acidosis metablica (Acidos inorgnicos)
Ejercicio intenso
42

* Menor excrecin urinara de K+


Cada grave de la filtracin glomerular
Insuficiencia renal aguda oligrica
lnsuf. renal crnica muy avanzada (filtracin < 10 mi/m)
Drogas que reducen la secrecin tubular bloqueando el canal al de sodio en membrana luminal
(amiloride, triamterene, trimetoprim)

Menor llegada de Na+ a tbulo colector


lnsuf renal grave
Oliguria
*Avida reabsorcin de Na+ en t. proximal y asa de Henle
* (Especialmente en hipovolemia, insuf cardaca, cirrosis heptica)
Hipoaldosteronismo o menor accin aldosternica
Bloqueadores del receptor de aldosterona (espirqnolactona)
Drogas inhibidoras de enzima de conversin (ej enalaprilo)
Hipoaldo hiporeninmco (falla produccin de renina)
Menor estmulo a liberar renina (anti inflamatorios no esteroidales)
Insuficiencia suprarenal

FISIOPATOLOGIA
METABOLISMO DEL POTASIO
HIPERKALEMIA
Sntomas y Signos

Cardacos

Neuromusculares

Arritmias

Parestesia, debilidad

Renales
Menor amoniognesis

Cambios electrocardiogrfcos progresivos


Onda T alta, simtrica, delgada ~ Prolongacin P-R ~ Prdida onda P ~ Ensanchamiento del Q
RS ~ QRS y T se funden en pattern sinuoso
~ Fvr ventric.

TRATAMIENTO DE LA HIPERKALEMIA
43

Mecanismo

Tiempo de accin/Durac

Antagonizar efecto sobre membrana


Minutos/Minutos Calcio ev.

Ingresar K+ al LIC
lnsulina/Glucosa
Agonistas 2
Bicarbonato ev.

30-60'/Hrs.
30-60'/Hrs.
30-60'/Hrs.

Eliminar K+ corporal
Hrs.
Resina de intercambio
23 Hrs.
Dilisis
Hrs.
Reducir ingesta de K+

44

Capitulo 5

DIURETICOS
La retencin de sodio se manifiesta clnicamente como expansin del LEC, que produce
secundariamente edema. En muchas ocasiones no es posible corregir el fenmeno primario
responsable de esta alteracin y es necesario usar drogas que incrementan la excrecin de sal. Los
diurticos provocan mayor excrecin de sal y agn independiente de la causa subyacente, son
drogas poderosas con efectos colaterales que pueden provocar serios trastornos al organismo. Por
su capacidad de modificar la excrecin de otras sustancias son ocasionalmente utilizados en el
tratamiento de la hipertensin arterial, nefrolitiasis, hiponatremia, glaucoma o edema pulmonar por
altura.
BASES FISIOLOGICAS
Normalmente solo el 1% de la carga de sodio filtrada es eliminada en la orina. En otras palabras el
99% de NACI filtrado es reabsorbido mediante diversas protenas transportadoras presentes en la
membrana apical de los tbulos renales. La fuerza impulsara para este trnsito es generada por Na
K-ATPasa ubicada en la cara basolateral de la clula tubular Esta protena remueve
permanentemente sodio del lquido intracelular o LIC y lo intercambia por potasio El gradiente enfre
LIC y liquido extracelular (LEC) provoca condiciones favorables tanto qumicas como elctricas,
para que el sodio se desplace desde lumen tubular hacia el LIC y desde ste hacia el interticio donde
es incorporado al torrente sanguneo de la red capilar peritubular
Tabla 1
Clasificacin de los diurticos
nombre
Inhibidor
anhidrasa
carbnica

potencia
absorcin oral vida media
relativa

acetozolamida

100%

6-9 horas

furoseniida

++

11;90%

0,3-3,4 h

torasemida

+++

79;91 %

0,8-6 h

hdroclorotiazida
indapamida

+
++

65;75 %
100%

2,5 h
10-22 h

metolazona

++

65%

4-5 h

amiloride
triamterene
espronolactona

+
+
+

glicerina

manitol

++

inactivo via oral

urea

inactivo via oral no hay datos

21 h
4,2 h
1,6 h
0,5-0,75 h

metabolizada

diurticos distales

diurticos osmticos

15-25 %
30-70 %
60-70 %
activo via
oral

renal
60% renal
40% metab
30% renal
70% metab
renal
metabolizada
80% renal
10% biliar
10% metab
renal
metabolizada
metabolizada

diureticos de asa

diurticos
tbulo colector

ruta
eliminacin

0,25-1,7 h

renal
renal
45

DIURETICOS PROXIMALES
En el tbulo contorneado proximal se reabsorbe aproximadamente 2/3 de agua sodio filtrados. El
Sodio atraviesa de diversas formas este epitelio para alcanzar la red capilar peritubular. Existe un
intercam bio electroneutro de Na+ por H+ ; el protn desplazado hacia el lumen se combina con
bicarbonato para formar cido carbonice, H2CO3, que mediante anhidrasa carbnico presente en el
ribete en cepillo e transformado en C02 y H20 que fcilmente son reincorporados al epitelio
reconvertidos en HCO3- por la misma enzima. Los inhibidores de la actividad de la anhidrasa
carbnico provocan disminucin en la reabsorcin de sodio, cloro, bicarbonato y agua a nivel
proximal. La prdida de reabsorcin de bicarbonato genera acidificacin de la sangre que puede
conducir a acidosis metablica.

A pesar de que el segmento proximal tiene la mayor reabsorcin de sodio la excrecin final no es
de gran magnitud Ms adelante el resto de segmentos tubulares son capaces de Incrementar la
absorcin de sodio en forma compensadora cuando se incremento la oferta hacia distal. Por este
motivo diurticos proximales como la acetozolamida tienen escasa aplicacin el tratamiento de la
expansin del LEC. Se utilizan ms frecuentemente en el manejo del glaucoma por bloquear la
anhidrasa carbnico del humor acuoso y en la enfermedad provocada por la altura. Por su capacidad
de generar acidosis metablica son utilizados en el tratamiento de alcalosis metablica cuando la
administracin de cloro est contraindicado como en estados de hipervolemia.
DIURETICOS DE ASA
El 25% del sodio filtrado es reabsorbido en el asa de Henle gracias a la accin del transportador
Na-K-2CI que puede ligar una molcula de sodio, dos de cloro y una de Potasio. Nuevamente es NaK-ATPasa la que genera el gradiente para el desplazamiento del sodio desde el lumen tubular hacia
LIC. Sodo y cloro abandonan la clula epitelial por la membrana basolateral, sin embargo potasio
vuelve a salir por un poro apical diferente llamado ROMK para reincorporarse al transportador apical.
Furosemida, bumetanida y torasemida son poderosos diurticos por su capacidad de unirse al
transportador. Al interferir con el transporte de iones hacia el interesticio, estos agentes alteran
profundamente la tonicidad de la mdula renal que depende, en parte, del sodio y cloro reabsorbido
S la tonicidad de la mdula cae el gradiente osmtico para la entrada de agua desaparece y se
produce una orina hipotnica
DIURETICOS DISTALES
Despus del asa de Henle est el tbulo contorneado distal (TCD) capaz de reabsorver entre 5 a
10% de la carga filtrada de sodio. El Na entra a la clula mediante un cotransportador Na;Cl ubicado
en el pice y gracias a Na-KATPasa la abandona por la cara basotateral. Los diurticos distases son
drogas con carga negativa que circulan unidas a protenas y son secretadas por el TCP hacia el
fumen por un sistema transportador de aniones y al unirse al sitio del cloro inhiben al cotransportador
NA-CI. Debido a la impermeabilidad del segmento distal al agua el transporte de sodio aumenta la
dilucin del fludo tubular, por lo tanto los diurticos distases alteran esta capacidad. Operan con
velocidad de filtracin glornerular sobr 40 mi/min a excepcin de metolazona que es efectiva an con
valores menores y se utiliza en la falla renal aguda con niveles de creatinina elevados.
Por su capacidad para inhibir la excrecton de calcio, tienen aplicacin en nefrofolitiasis por
hipercalciuria.
46

DIURETICOS DEL TUBULO COLECTOR


La reabsorcin de sodio en el tbulo colector representa el 3% de la carga filtrada y depende ms
del gradiente elctrico que del qumico. La entrada de sodio a la clula a travs de canales inicos y
su posterior desplazamiento hacia la cara basolateral genera unal gradiente con polo negativo en el
lumen tubular y positivo en el capilar peritubular. Esta negativiedad facilita la salida de potasio desde
la misma clula principal hacia el lumen pero por otra va restableciendo la neutralidad.
Triamterene y Amiloride bloquean la reabsorcin de sodio a este nivel y simultneamente la
excrecin de potasio al mantener el lumen tubular electricamente positivo. Ello explica el efecto
ahorrador de potasio de estos agentes. Espironolactona bloquea el ingreso de sodio por un
mecanismo completamente diferente.
Al competir por el receptor nuclear de Aldosterona
(mineralocorticoide secretario por la corteza suprarrenal) evita la unin del canal epitelial de sodio o
ENAC al lumen apical. Ello produce un efecto similar a los agentes anteriormente mencionados,
impidiendo la salida de potasio hacia un lumen ahora positivo por el sodio que fue impedido de
ingresar.
Como el porcentaje de sodio reabsorbido en este segmento es discreto los diurticos del tbulo
colector tienen potencia limitada. Son particularmente tiles en situaciones donde existe
hiperaldosteronismo primario (adenoma o hiperpiasia suprarenal) o secundario (falla heptica,
insuficiencia cardiaca). Es posible combinarlos con diurticos de asa para evitan la deplecin de
potasio. El reciente inters por los efectos beneficiosos de aldostrona en insuficiencia cardiaca han
ampliado las indicaciones de estos diurticos.

DIURETICOS OSMOTICOS
Este grupo de agentes no interacta con un determinado transportador y su efecto es inespecfico.
Se comportan como partculas osmticas en el lumen tubular al no ser reabsorbidos impidiendo la
generacin de un gradiente que permita el desplazamiento de agua desde lumen hacia capilar.
Manitol es filtrado pero no reabsorbido permaneciendo en el lumen e impidiendo la reabsorcin de
fludo. La excrecin de NACI tambin se inhibe ya que la reabsorcin de solutos, que no esta
inhibida, diluye el fluido tubular y crea un gradiente para retrodifusin de sodio desde la mayor
concentracin a la menor. Sodio, potasio, cloro, bicarbonato y otros solutos son excretados en
presencia de estos agentes. La osmolalidad urinaria se acerca a la plasmtica, el flujo plasmtico
renal aumenta y esto diluye el gradiente medular lo que acenta la prdida de la capacidad
concentradora del rin. Manitol es utilizado para prevenir el edema cerebral como partcula
osmtica en la circulacin cerebral y secundariamente promoviendo diuresis. Su uso como protector
renal de nefropata por medio de contraste radiolgica, rabdomiolisis e Insuficiencia Renal Aguda no
ha demostrado tener ventajas en comparacin con la adecuada hidratacin.

COMPLICACIONES
Las complicaciones mas frecuentes que generan los diurticos son debidas a un efecto excesivo,
es decir, colapso del LEC y cambios en la concentracin de iones como potasio, magnesio, sodio.
Todos lo durticos pueden contraer el LEC, sin embargo clnicamente no siempre es evidente. La
presencia de ortostatismo con cada de la presin sistlica mayor a 15 rnm de Hg al incorporarse es
un signo til. La relacin ente las concentraciones de BUN y creatinina se eleva sobre 20 y aparecen
47

signos d e hiperaldosteronismo secundario como alcalosis metablica. Por razones obvias los
cambios en los electrolitos urinarios no tienen utilidad en este caso.
Los diurticos distases generan frecuentementsecre hipokalemia cuando no se administran con
suplemento de potasio. El 50% de los pacientes presenta una hipokalemia leve y 17% llegan a
potasemias menores a 3,0 mEq/L En cambio furosemida provoca hipolcalemia leve solo en 5% y
moderada en el 1% de los usuarios Este efecto adverso tiene diversas explicaciones; el incremento
del flujo que tanto los diurticos distases como de asa dificultan la reabsorcin de potasio a nivel
distal. La contraccin del LEC provoca incremeto en la secrecin de aldosterona que estimula la
secrecin de potasio tanto en el rin como en el colon. Por ltimo, la hipomagnesemia que se
desarrolla con los diurticos distases y de asa interfiere con la reabsorcin de potasio incluso cuando
se suplementa con este catin La hipolcalemia no es inocua, predispone a debilidad muscular y
arritmias ventriculares. Para evitarla se debe ingerir una dieta rica en potasio y pobre en sodio,
suplemetar potasio en forma de KCI, utilizar la dosis de diurticos mnima necesaria y evitar la
hipomagnesemia.
Es frecuente encontrar asociada a la hipopotasemia, alcalosis metablica leve, secundaria a
diuticos distases. La excrecin de NaCI provoca contraccin de volumen alrededor de una cantidad
fija de bicarbonato, (HCO3) elevando su concentracin sangunea.
En segundo lugar el
hiperaldosteronisio estimula la secrecin de protones directamente en las clulas intercaladas del
tbulo colector. La alcalosis metablica puede
La hiponatremia es una complicacin asociada a diurticos distases que se desarrolla lentamente,
pero que puede ser seria.
La hiperpotasemia es una complicacin propia de los diurticos del tbulo colector,
particularmente frecuente en insuficientes renales o en los usuarios de inhibidores de la enzirna
convertidora.
Las tiazidas pueden generan intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia e hiperuricernia cuando son
utilizados en forma crnica.
Furosernida tiene efectos txicos sobre el aparato auditivo pudiendo provocar hipoacusia cuando
dosis altas son administradas rpidamente (15mg /min) a pacientes con falla renal.

RESISTENCIA A DIURETICOS

En determinadas circunstancias los diurticos en dosis moderadas o altas no logran reducir la


expansin del LEC an cuando sean usados apropiadamente y se habla de resistencia a diurticos.
Algunos autores consideran esta situacin cuando la fraccin excretada de sodio o FENA+ es menor
0,2% en presencia de diurticos. Epstein lo ha a definido como una excrecin de sodio durante 72
horas menor a 90 mEq/L despus de una carga oral de 160 mg de furosemida cada 12 horas Una
causa frecuente es la ingesta excesiva de sodio cuando el paciente estando en balance de sodio,
elimina gran cantidad de sodio. Una excrecin 100 a 120 mEq (2-3 gramos) en 24 horas indica que
la ingesta de sodio es excesiva y no existe una real resistencia diurtica.
La absorcin gastro-intestinal de los diurticos es vaniable. Para furosemida es en promedio 5660% y puede ser menor an cuando existe edema intestinal por falla cardaca o sndrome nefrtico.
48

Si la biodisponibilidad est en duda es preferible utilizar torasemida o bumetanida que tienen una
biodisponibilidad 80%. Cuando las dudas persisten es preferible utilizar la ruta intravenosa.
Los diurticos despues de ser absorbidos llegan al nflon y son secretarios por el sistema secretor
de aniones en el tbulo proximal. Los AINE interfieren con la secrecin de aniones y por ende con la
llegada de diurticos a su sitio de accion.
En el sndrome nenefrtico la resistencia diurtica es frecuente por la reduccin en la
concentracin de albumina, transportador natural en el plasma. Una estrategia til es administrar los
diurticos mezclados con albmina.
Si la perfusin renal es insuficiente como ocurre en la falla cardiaca avanzada, se reduce
significamente la cantidad de droga que llega al rin En ese caso dosis bajas de dopainina (1 -1,5
pgr/Kg/min) dilatan la vasculatura renal y elevan el flujo plasmtico renal lo que aumenta la oferta de
la droga.
En cirrosis heptica la paracentesis evacuadora puede incremetr la excrecin de sodio y agua. Se
ha planteado que el aumento de presin abdominal sera capaz de comprimir externamente las
venas renales y con ello enlentecer el flujo sanguneo intrarenal.
Cuando fracasan estas medidas simples es posible incorporar algunas modificaciones. Los
diurticos de asa pueden ser administrados 4 veces al da cuidando que se mantenga un nivel
plasmtico sobre cero. En esta situacin es conveniente considerar la infusin de furosemida va
endovenosa, que ha demostrado ser ms efectiva que dosis equivalentes administradas en forma
intermitente. La razn se encuentra en la reabsorcin compensadora de sodio renal que se produce
entre cada dosis cuando se administra la droga a intervalos. La infusin mantiene un nivel
plasrntico estable evitando este fenmeno.
La combinacin de diurticos de diferentes clase produce sinergismo, es decir su efecto
combinado es superior a la suma de ambas por separado. La combinacin de un diurtico de asa y
uno distal bloquea la reabsorcin de sodio en dos sectores que estan ordenados en forma sucesiva
de manera que no es posible la reabsorcin compensadora del segmento ms distal.
El diurtico distal debe ser administrado una hora antes que el de asa de modo que el tbulo distal
este refractario al sodio cuando la oferta desde proximal aumente.

49

Capitulo 6

Introduccin a la Clnica Nefrolgica


Signos esenciales de enfermedades renales
Objetivos:
I. Azotemia
II. Edema
III. Alteraciones en las caractersticas de la orina
Proteinuria
Hematuria
Cilindruria
Piuria
IV. Alteraciones en el volumen urinario
Anuria y Oliguria
Poliuria

I.

Azotemia

La reduccin de la filtracin glomerular (funcin renal) conduce a la acumulacin de sustancias


diversas, de diversos tamaos. Dentro de estas sustancias, se han empleado tradicionalmente como
marcadores de filtracin un conjunto de sustancias nitrogenadas, entre las que se encuentran la
Urea (PM) y la Creatinina, derivada del catabolismo muscular de la creatina. En general, el concepto
de azotemia se refiere a la elevacin de cualquiera de estos productos nitrogenados por sobre sus
valores normales. Se diferencia del concepto de uremia en que en este ltima acepcin, adems de
la elevacin de los niveles plasmticos de sustancias nitrogenadas, hay evidencias de intoxicacin
dadas por la acumulacin de productos de desecho renal.
La Urea se puede medir directamente, o indirectamente, a travs del Nitrgeno Ureico srico
(BUN), que se convierte en Urea de acuerdo a las proporciones estequiomtricas.

Las elevaciones de los productos nitrogenados se producirn en condiciones de reduccin de la


filtracin por mecanismos prerrenales renales o postrenales (ver captulo de Insuficiencia Renal
Aguda).
II.

Edema

El edema es uno de los signos ms caractersticos de las enfermedades renales. Este tema ya ha
sido tratado desde un punto de vista fisiopatolgico en el captulo de Trastornos en el metabolismo
50

del Sodio. El edema puede encontrarse como localizado o generalizado que es el que nos interesa
en este captulo. Este ltimo se manifiesta cuando la retencin de sodio y agua en el LEC, supera al
5 al 10% del Peso seco del individuo. Como mecanismos subyacentes del edema se encuentran:

Alteraciones difusas permeabilidad capilar


Reduccin de flujo plasmtico renal
Hipoalbuminemia
Insuficiencia Cardaca
Insuficiencia Heptica (con HT Portal)
Otras

El grfico resume los posibles mecanismos vinculados al edema

51

II. Alteraciones en las caractersticas de la orina


La orina se puede alterar en 2 formas en presencia de enfermedad renal. Puede tener un cambio
cualitativo, si es que hay modificaciones en su aspecto o composicin, o cuantitativo, si hay
alteraciones en su volumen.
Desde el punto de vista de la composicin, es la aparicin de sustancias o clulas patolgicas la
que estudiaremos a continuacin.
A.-

Proteinuria;

Como revisamos en el captulo de estructura renal, el glomrulo est diseado para filtrar
eficientemente las sustancias pequeas, impidiendo la filtracin de sustancias ms grandes,
especialmente si stas poseen carga elctrica negativa, como las protenas. En condiciones
normales, sin embargo, existe un porcentaje relativamente pequeo de pptidos que filtra por los
glomrulos, pero en su mayora son metabolizados en el tbulo proximal, obtenindose en la orina
finalmente cantidades despreciables de protenas.
Las protenas que filtran por el glomrulo son captadas en su mayor porcentaje por las clulas del
TP en un proceso de endocitosis. Una vez incorporadas al citoplasma de las clulas, se le adhiere
un lisosoma, inicindose un proceso de digestion proteica hasta la etapa de aminocidos, que en su
mayora son reincorporados al torrente circulatorio.

El esquema muestra las etapas de las protenas que son filtradas. En condiciones normales, no
debieran eliminarse en la orina ms de 250-300 mg/da de protenas.
Comprendidas las etapas de la fisiologa de las protenas a nivel renal, se comprenden 3
mecanismos posibles de generacin de proteinuria:
1. Sobreproduccin
2. Alteraciones glomerulares
3. Disfuncin tubular
52

En el mecanismo tipo 1, existe una generacin particularmente alta de proteinas por lo que
aunque laproporecion filtrada se mantenga la cantidad es tan alta, que supera los mecanismos de
reabsorcin tubular. Un ejemplo de este mecanismo es la proteinuria de las paraproteinemias (v. gr.
Mieloma). El mecanismo tipo 2 o por alteraciones glomerulares se observa en alteraciones de la
estructura y/o funcin glomerulares, en que la barrera de filtracin pierde las propiedades de evitar el
paso de protenas a la orina. En este caso aparecen en la orina protenas de tamao grande, que
normalmente no debieran filtrar, como la Albmina y las Globulinas, en cantidades variables, que
pueden llegar a ser superiores a 3 gr/da (rango nefrtico).
En la proteinuria de tipo tubular, la produccin de protenas y el filtro son normales, pero se
produce una alteracin en los mecanismo de reabsorcin tubular. Aparecen en la orina protenas
que normalmente pueden filtrar, pero en cantidades anormales (en general < 2 gr/da), como
l2microgiobulin, cadenas livianas de immunogiobulinas, protena de union del retinal y aminocidos.

http.;Ilwww.nddk.nih.govlhealthlkdneylbupslprotienuralproteinuria.htm

53

Capitulo 7

SINDROME NEFRITICO
INTRODUCCION
Las enfermedades renales son un problema de gran frecuencia en la prctica clnica de todo
mdico, especialista y general, tanto en la practica ambulatorio como hospitalaria.
Dentro de ellas, las glomerulopatas representan un grupo amplio de enfermedades renales con
dao originado en el glomrulo, que se pueden dar en el contexto de muchas enfermedades
sistmicas o bien enfermedades limitadas al rin, que se pueden manifestar clnicamente de
variadas formas, y que implican generalmente un desafo en la aproximacin diagnstico para el
clnico.
Se han descrito 5 sindromes principales mediante los cuales se pueden presentar clnicamente las
glomerulopatas;
Sd. Nefrtico agudo.
Glomeruionefrits Rpidamente progresiva.
Glomeruionefritis crnica.
Hematuria o proteinuria aislada.
Sndrome nefrtico.
En caso de diagnstico tardo, puede encontrarse ya con el cuadro florido de sndrome urmico.
En esta presentacin describiremos a los sndromes clnicos que cursan con hematuria
glomerular, y sus principales caractersticas clnicas; analizando con mayor detalle el Sd. Nefrtico y
la GNRP, sus etiologas principales y algunos elementos del manejo teraputico, con principal
nfasis en la aproximacin diagnstico.
HEMATURIA GLOMERULAR AISLADA PERSISTENTE:
Definicin
Presencia de hematuria de origen glomerular (con acantocitos, y ocasionalmente cilindros
hemticos), sin otro elemento de inflamacin glomerular, es decir, sin HTA, ni edema, con proteinuria
menor a 1 gm /24 hs, y funcin renal normal, estable.
En caso de hematuria persistente, aislada, las posibilidades principales es que se trate de
Glomerulonefritis por IgA (lo ms frecuente), enfermedad de membrana basal fina, Sd. de Alport,
(raro) o el inicio de una glomeruionefritis crnica (< probable) (15) . Tambin puede tratarse de una
GN Post-Streptoccica, con persistencia de hematuria.
A continucacin se describirn brevemente:
Nefropata por IgA; Enfermedad de Berger y sndrome de Shnlein-Henoch, se consideran por
algunos como espectro de una misma enfermedad, siendo Berger la forma limitada al rin.
Es la Glomeruionefritis aguda ms frecuente. Se da entre los 15 y 35 aos, y es 3 veces ms
frecuente en hombres, tiene tres patrones clnicos de presentacin:
54

1. Como hematuria macroscpica, 24 - 48 hs. posterior a cuadro respiratorio alto, asociado a dolor
lumar. Hematuria dura 2 - 6 das, rara vez presenta HTA o deterioro de funcin renal, y tiene
proteinuria mnima. Recurre hasta en un 50%. De esta forma se presenta un 40-50%.
2. Como hematuria microscpica, con proteinuria leve, detectada solo en Sed. Orina, por rutina.
30 - 40 % se presenta as.
3.Como Sd. Nefrtico (HTA, Edema, Hematuria), pudiendo evolucionar algunos de estos casos
como GNRP. Se presentan as un 10 %.

Generalmente cursan con proteinuria menor a 1-2 gm/24 hs. Pocos desarrollan Sd. nefrtico (10
%)
Existe un grupo de pacientes (20 - 40 %), que evoluciona con falla renal progresiva, llegando a
IRT en 5 - 25 aos. Se ha detectado como factor de riesgo de esta evolucin la presencia de Sd.
nefrtico o proteinuria > lgm/24h, edad, HTA, deterioro de la funcin renal, ausencia de hematuria
macroscpica. Si no tiene ninguno de estos factores, tiene poca probabilidad de desarrollar falla
renal, y no se ha demostrado que el tratamiento, en este grupo de bajo riesgo, altere la evolucin de
la enfermedad.
Al laboratorio, el complemento es generalmente normal, rara vez elevado. Existe aumento de IgA
circulante entre un 30 - 50 %, sin ser especfico de esta enfermedad.
Para el diagnstico, se requiere de biopsia renal, donde se identifican por inmunohistoqumica, la
presencia de depsitos de IgA. Biopsia de piel carece de especificidad y de sensibilidad para
diagnstico de enfermedad de Berger.
Enfermedad de Membrana basal delgada
Se produce por adelgazamiento difuso de la MB glomerular. Es una enfermedad hereditaria, y la
causa ms frecuente de hematuria familiar benigna. Su pronstico es benigno, con rara evolucin a
falla renal progresiva.(2)

Nefritis hereditaria
Enfermedad gentica, ligada a cromosoma X, que se manifiesta con enfermedad renal progresiva,
sordera y alteraciones oftalmolgicas. Generalmente se inicia a los 5 aos, con hematuria aislada, a
veces macroscpica, con compromiso progresivo pero lento de funcin renal, llevando a IRT entre 16
- 35 aos del diagnstico. Solo se presenta en hombres (mujeres son portadoras). No tiene
tratamiento demostradamente til. Inhibidores de la ECA pueden disminuir progresin de
enfermedad (2)
Recomendaciones de enfrentamiento ante hematuria glomerular aislada; Existen muchas causas
de hematuria aislada transiente (ejercicio extremo, infecciones, etc). Si no tiene otros elementos
(HTA, Edema, proteinuria ni falla renal) slo debe ser reevaluado en algunos meses. En caso de ser
persistente, se debe tener en cuenta lo siguiente:

55

*Nefropata por IgA es la causa ms frecuente de hematuria glomerular aislada persistente, que
cuando carece de factores de mal pronstico como HTA, Edad avanzada, alteracin de funcin
renal, o proteinuria > 1, gm el tratamiento no afecta su evolucin (y por lo tanto, diagnstico tampoco)
*Enfermedad de MB fina es benigna.
*Nefritis hereditaria es rarsima, y sin tratamiento eficaz.
Por lo tanto es una recomendacin vlida que cuando no se presentan los factores de riesgo
mencionados, slo se observe a este grupo de pacientes, no realizar biopsia, y controlar
peridicamente con Sed. de orina, proteinuria, funcin renal, y PA. y realizar estudio serolgico
bsico para descartar otras glomerulopatas iniciales (primarias o secundarias). En caso de
aparicin, o presencia desde el principio de proteinuria > 1 gm 1 / 24 hrs, edema, HTA, o disfuncin
renal, se recomienda realizar biopsia renal (16).

GLOMERULONEFRITIS CRNICA
Definicin
Sndrome caracterizado por proteinuria y/o hematuria persistente, asociado a insuficiencia renal
que progresa lentamente en aos (3)
Muchas de las glomerulopatas se pueden presentar de esta forma.
El estudio incluye serologa, medicin de complemento, y generalmente se debe terminar en
Biopsia renal para confirmar diagnstico.

SNDROME NEFRTICO
Definicin
Se define como las manifestaciones clnicas secundarias a inflamacin glomerular aguda.
caracterizada por hematuria con hemates dismrficos y cilindros hemticos, asociado generalmente
a hipertensin arterial, proteinuria de rango variable, edema perifrico y cierto grado de disfuncin
renal (4)
Etiologa
Mltiples. La ms frecuente, post-infecciosa, principalmente post-streptoccica, la cual es el
prototipo de Sd. Nefrtico agudo.
Se ha descrito tambin secundario a infecciones por otras bacterias (Neumococo, S.aureus,
EBSA), virus (Hep. B y C;1 HIV, CMV), e infecciones parasitarias.
Generalmente es de inicio brusco y de curso autolimitado.
Clnica y laboratorio
Para definir como Sd. Nefrtico, aparte de la hematuria glomerular, se requiere necesariamente de
algunos de los otros elementos como HTA o edema, que reflejan inflamacin glomerular aguda.
Analizaremos con ms detalle la glomeruionefritis post; streptoccica, como prototipo de Sd.
Nefrtico agudo.
Glomeruionefritis post-streptoccica.
Etiologa
56

Causado por diferentes cepas de estreptococo B-hemoltico grupo A, principalmente cepa 12


(faringitis) y cepa 49 (infeccin cutnea). Existen al menos otras 8 cepas, menos frecuentemente
involucradas.
Epidemiologa
Afecta principalmente nios, 2-10 aos, (algo ms frecuente en hombres), pero tambin puede
afectar adultos y nios menores de 2 aos.
En caso de epidemias, la incidencia puede llegar hasta 5 - 10 % postfaringitis, y hasta 25 % postimptigo(5,).
Fisiopatologa
No se conoce an en forma exacta. Presencia de IgG y C3 en glomrulo sugiere participacin de
complejos inmunes;, no se sabe si formados in situ, o por depsito de Cl circulantes (46). Evidencia
reciente sugieren que uno o ms antgenos del estreptococo con afinidad por estructuras
glomerulares se fijan al glomrulo durante la infeccin, seguidos 10 a 14 das despus por respuesta
inmune del husped, donde los Ac. se fijan al antgeno (6). Existen 3 antgenos involucrados.
Clnica
Cuadro clnico muy variable, desde cuadro subclnico con hematuria microscpica detectada solo
ante screening y leve proteinuria, hasta sndrome nefrtico completo. con hematuria macroscpica.
edema. HTA y falla renai. (8) Proteinuria es generalmente de leve cuanta, presentndose con rango
nefrtico en menos del 5 % de los casos.
Se presenta entre 7 das hasta 12 semanas despus de cuadro infeccioso, con perodo de
latencia promedio de 10 das post; faringitis, y 15 - 21 das post-imptigo.(8)
Laboratorio
Los siguientes son los hallazgos tpicos:
*
C3 y CH50 (componente hemoltico de complemento) disminuido, con C4 normal o
mnimamente disminuido. Vuelve a valores normales entre 6-8 sems. (13) Persistencia de valores
bajos por plazo mayor a 8 semanas, debe hacer plantear dx. diferencial con nefritis lpica o
glomeruionefritis mesangiocapilar (hipocomplementmica)
*
*
*

Creatinina, normal o levemente aumentada (1 - 2 mg/dL).


Presencia de criogiobulinas mixtas.
Hipergammagiobulinemia transitoria.

Diagnstico
Ante cuadro clnico compatible, y evolucin tpica, basta la confirmacin de infeccin reciente por
Streptococo grupo A, para apoyar diagnstico, siendo necesario la Biopsia renal slo en casos de
evolucin trpida hacia una glomeruionefritis rpidamente progresiva, o duda diagnstica importante.

57

Estudio serolgico; Es una forma confiable de confirmar infeccin estreptoccica. Existen varios
tipos de anticuerpos, los cuales en conjunto estn presentes en > 90 %. Estos son;
Antiestreptolisina 0 (ASO).
Antidesoxirribonucleasa B (anti-DNAsa B).
Antiestreptokinasa (AKAsa).
Antidinucleotidasa y Adenina (antiDNAsa).
Antihialuronidasa (Ahasa).

En caso de sospecha de infeccin faringoamigdaliana, ASO, Anti-DNAsa, o anti;Hasa tienen alta


especificidad (>95 %) y sensibilidad. Sin embargo, ante infeccin cutnea, ASO est presente solo
en un 50%, probablemente por inactivacin de antgeno por lpidos de la piel. Por lo tanto, en estos
casos se debe medir Anti-DNAsa B o Anti-Hasa.
Ttulos de Ac. se eleva a los 7 das, con peak al mes, y vuelve a valores normales entre 3 - 4
meses.
Cultivos:
Son de poca utilidad, ya que muchas veces estn negativos al momento de presentarse
la enfermedad renal.
Biopsia renal: Generalmente no es necesaria cuando cuadro clnico, antecedente infeccioso y
serologa estn presentes. En caso contrario, o ante evolucin trpida, se debe solicitar.

Evolucin
Generalmente es de curso agudo, con resolucin espontnea. Resolucin clnica generalmente
rpida, con normalizacin de diuresis y presin arterial dentro de 1 - 2 semanas, y normalizacin de
creatinina en 4 semanas (9).
Resolucin de hematuria entre 3-6 meses, pero proteinuria leve puede durar hasta 3 aos en un
15 %, y hasta 10 aos en un 2 % (10).
Existe un grupo de paciente con evolucin trpida, con deterioro rpidamente progresivo de la
funcin renal, presentando el cuadro clnico de glomeruionefritis rpidamente progresiva o
crecntica, que se describir posteriormente.

Pronstico a largo plazo


La mayora de los pacientes, particularmente los nios, presentan recuperacin completa.
Sin embargo, a largo plazo, algunos pacientes desarrollan HTA, proteinuria recurrente e
Insuficiencia renal progresiva, hasta 10 - 40 aos posterior al episodio. (11,12). En la biopsia de
esos paciente se ha encontrado glomeruloescierosis. Se ha planteado como hiptesis, que luego de
GNA, permanecen algunos nefrones irreversiblemente daados, los normales compensan su funcin
con hiperfiltracin, desarrollando a largo plazo glomeruloescierosis, y falla renal progresiva. La otra
posibilidad, es que aquellos con falla renal progresiva hayan sido desde el primer momento, una
glomeruionefritis mesangiocapilar, falsamente diagnosticada como postestreptoccica (9).
Tratamiento
58

Debe ser tratamiento de soporte, enfocndose en medidas contra sobrecarga de volumen e HTA
con diurticos e hipotensores. En caso necesario, dilisis.
Terapia inmunosupresora no modifica curso de enfermedad.
ATB no modifica curso de enfermedad, pero si disminuye contagiosidad.

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP) 0 CRESCENTICA.


Definicin
Sndrome clnico caracterizado por signos de glomeruionefritis, es decir, hematuria glomerular,
proteinuria v cilindros hemticos, y un deterioro rpido de la funcin renal que de no mediar
tratamiento puede llevar a insuficiencia renal terminal en un perodo de das a semanas. Algunos
autores lo han definido arbitrariamente como "prdida de funcin renal mayor al 50 % en < de 3
meses" en contexto de inflamacin glomerular.
Patologa
El patrn histopatolgico relacionado muestra presencia de crecientes en ms del 50 % de los
glomrulos. Estas crecientes resultan de la proliferacin de clulas epiteliales perietales, fagocitos
mononucleares y fibroblastos dentro de la cpsula de Bowman. (13)
Clnica
En general, es de inicio ms insidioso que el Sd. Nefrtico agudo, y es menos frecuente la HTA y
el edema. Siempre estn presente la hematuria glomerular, y proteinuria de rango variable, siendo
nefrtica en menos del 30 % de los casos. Puede manifestarse solo con estos hallazgos
nefrolgicos, o con otros signos cuando est en el contexto de una enfermedad sistmica. Se puede
presentar en tres escenarios clnicos principales:
Inicialmente como Sd. nefrtico, pero que evoluciona de forma no autolimitada, y con deterioro
progresivo de la funcin renal.
Paciente con falla renal aguda, en el cual se detecta sedimento urinario inflamatorio ("activo), con
o sin altraciones extrarrenales asociadas.
Como aparicin y progresin de la falla renal, con hematuria glomerular, en un paciente con
enfermedad sistmica.
Clasificacin
Este sndrome es causado por una amplia gamma de enfermedades, tanto sistmicas como
limitadas al rin. Se ha clasificado desde un punto de vista patolgico segn la presencia o
ausencia de depsitos inmunes, y de su patrn de distribucin a la nmunofluorescencia,
clasificndose en 3 grupos principales;.
* GNRP mediada por Ac. anti.Membrana-basal.
* GNRP mediada por complejos inmunes.
* GNRP pauciinmune.
59

Ultimamente, se modific esta clasificacin segn la presencia o ausencia de 2 marcadores


serolgicos.
* Ac. anti-Membrana Basal Glomerular (Ac-MB)
* Anticuerpos anti citoplasma de Neutrfilos (ANCA).
Determinando as 4 tipos de GNRP ( que incluyen la clasificacin anterior).
En el siguiente cuadro se presentan los 4 tipos de GNRP, el patrn serolgico que las define, el
patrn de inmunofluorescencia que se relaciona a ellas, su proporcin dentro del total de GNRP y las
principales enfermedades, ya sea limitadas al rin o sistmicas que se pueden manifestar con cada
tipo de GNRP.
Tipo Patrn serolgico % Clasificacin segn IF Patrn
de lF. Enfermedad limitada al rin Enfermedad sistmica.
1. Anti-MB (+)
ANCA (-) 10;20 GNRP mediada por Ac. anti MBG. Lineal-Enfermedad anti-MB glomerular - Sd.
Goodpasture
2.
Anti-MB (-)
ANCA (-) 40-50 GNRP mediada por Complejos inmunes. Moteado
- Enfermedad por IgA (Berger).
- GN Mesangiocapilar Tipo I y ll.
- GN membranosa (muy raro). - GN; Postestreptoccica.
- LES
- Criogiobulinemia esencial
mixta.
- EBSA
- Prpura de S; henoch.
- Infecciones crnicas.
3. Anti-MB (-)
ANCA (+) 40-50 GNRP pauciinmune. Ausencia -GNRP ANCA (+) limitada al rin. -Poliangeitis
microscpica.
- Vasculitis de Wegener
- Sd. Shurg-Strauss.
- Vasculitis ANCA (+)
asociada a drogas.

A continuacin, se describirn los principales elementos de los distintos tipos de GNRP.


GNRP Tipo 1 y tipo 4; (GNRP mediada por Ac.anti-MB glomerular.)
Incluye la enfermedad anti-Membrana Basal glomerular, cuando es limitada al rin, y al Sndrome
de Goodpasture, cuando presenta hemorragia alveolar. Corresponde aproximadamente al 5 % del
total de GNRP, y al 1 % de las glomerulonefritis en general.
Se presenta con peak bimodal, entre 5 - 30 a, y entre 50 - 60 aos. Es 6 veces ms frecuente en
hombres.
Clnicamente es variable, desde hematuria microscpica, hasta GNRP, con falla renal en 3-4
semanas, hemoptisis y anemia. Ocasionalmente proteinuria en rango nefrtico, e HTA.
Sin tratamiento, un 80 % derivar en I.R.Terminal en 1 ao.
60

La mayora presenta Ac. Anti-MB circulantes, (> 90 %), que se mantiene positivo por meses, con
complemento srico normal. Hasta un 20 - 30 % tiene adems ANCA, clasificndose como grupo
especial, que presenta mejor respuesta a tratamiento inmunosupresor (GNRP tipo 4).(17)
GNRP Tipo 2 (GNRP mediada por complejos inmunes)
Incluye todas las patologas sistmicas y limitadas al rin mencionadas en la tabla previa.
No tienen ANCA ni AC. Anti-MB circulantes.
Describiremos los elementos principales de algunas de ellas:
Patologas sistmicas que cursan con GNRP tipo 2:
Criogiobulinemia esencial mixta: Vasculitis sistmica de vaso pequeo, asociada a infeccin
crnica por virus hepatitis C (en un 80 %). Ms frecuente en mujeres de edad media. Clnicamente
se presenta con prpura (90%), artralgias, y GNRP en un 50 %. Es raro el compromiso pulmonar.
Permite realizar el diagnstico la presencia de complemento bajo, principalmente C4, y
criogiobulinas tipo 1 y ll. Apoya tambin el diagnstico la presencia de ac-VHC. (1,19)
Prpura de Shnlein-Henoch; Vasculitis de vaso pequeo, generalmente de nios, alrededor de 5
aos. Aparece comnmente post;cuadro respiratorio alto. Clnicamente con lesiones cutneas (90
%), artraigias, GNRP en 50%, y clicos intestinales o isquemia mesentrica en hasta un 60%. Raro
compromiso pulmonar. (1,19)
Lupus Eritematoso sistmico; Produce distintos tipos de dao glomerular, con distintas
manifestaciones clnicas, pronstico y tratamiento. Los tipo III y IV de la clasificacin de WHO
evolucionan con GNRP, y requieren tratamiento agresivo. Predice dao glomerular, niveles de
complemento bajo y ac.dsDNA. Generalmente es necesario realizar biopsia renal para caracterizar
tipo de nefritis lpica, y planificar tratamiento. (19)
GNRP tipo 2 limitadas al rin:
Glomeruionefritis membranoproliferativa, mesangiocapilar o hipocomplementmica; Generalmente
se presenta en nios y adultos jvenes. Se divide en 2 tipos.
Tipo 1: Puede ser secundario a infecciones, tumores, o enfermedades autoinmunes; o bien
primario. Generalmente es de evolucin benigna (85 %), con funcin renal levemente alterada. Se
puede manifestar como Sd. Nefrtico, o hematuria microscpica. Rara vez GNRP.
Tipo 2: es una enfermedad autoinmune, que se debe a IgG contra convertasa de C3 (que lo
inactiva), provocando activacin descontrolada de C3, formacin de CI, y dao glomerular.
Generalmente se manifiesta como Sd. Nefrtico, Sd. Nefrtico, y en algunos, como GNRP.
Evolucin menos favorable que tipo 1, con IRT entre 5 - 10 a. (3)
Nefropata por IgA o enfermedad de Berger;. Ya fue descrita. Puede producir GNRP hasta en un
10%.
GNRP Tipo 3 (GNRP pauciinmune.)
Ya se mencionaron las principales causas en la tabla anterior. La mayora de las veces est en el
contexto de una Vasculitis sistmica, no se entrar en detalles en esta presentacin.
GNRP pauciinmune limitada al rin:
61

Al igual que en las GNRP pauciinmune asociada a Vasculitis tiene ANCA (en este caso p-ANCA),
ausencia de ac- antiMB, y complemento normal. Algunos piensan que son el espectro de una misma
enfermedad con PAM, en estadios diferentes. El manejo y evolucin desde el punto de vista renal,
son similares. (3)
Aproximacin diagnstico de GNRP:
Al enfrentarse a un paciente con un cuadro clnico compatible con GNRP, debemos preocuparnos
de establecer un diagnstico precoz de la etiologa, de tal forma de iniciar un tratamiento lo antes
posible. La precocidad del tratamiento va a ser uno de los factores pronsticos ms importante de la
funcin renal futura.
La aproximacin diagnstico que se entrega a continuacin tambin puede ser utilizada ante un
sndrome nefrtico agudo, principalmente si no cumple los elementos tpicos de la glomerulonefritis
post-streptoccica.
En primer lugar, debemos descubrir con una buena anamnesis, examen fsico y exmenes de
laboratorio bsicos, si se trata de una enfermedad limitada al rin o parte de una enfermedad
sistmica.
Si tiene elementos clnicos o de laboratorio extrarenales, segn los hallazgos, podemos intentar
agruparlos en 4 grupos principales, y aproximarse posteriormente a las etiologas agrupadas segn
esos hallazgos. Estos grupos no tienen sntomas patognomnicos, ni tampoco son excluyentes
entre si, y solo pretenden orientar el enfoque diagnstico.
- Vasculitis Sistmicas Debe sospecharse en todo paciente con GNRP con sntomas
extrarrenales, principalmente si presenta compromiso de nervios perifricos, alteraciones cutneas
(prpura palpable), lesiones isqumicas mltiples etc. Sospechado este diagnstico, se puede
avanzar evaluando la presencia de ANCA, presente en los 4 tipos de vasculitis ms frecuentemente
involucradas en GNRP (Wegener, PAMicroscpica, Shurg;Strauss y vasculitis ANCA + asociada a
drogas). En caso de ausencia de ANCA, evaluar complemento y presencia de criogiobulinas, para
descartar crioglobulinemias esencial mixta.
Si todos estos elementos son (-), debe sospecharse y evaluarse otro dx. fuera de vasculitis,; sin
embargo, an puede ser vasculitis, con serologa (-); y el diagnstico final lo otorgar la biopsia renal,
o de otro rgano comprometido.
- Sd. Rin-Pulmn: Es un sndrome caracterizado por la presencia concomitante de
glomerulonefritis (hematuria glomerular, con cierto grado de falla renal) y de hemorragia alveolar
difusa (manifestada con infiltrados pulmonares bilaterales y hemoptisis en la mitad de los casos,
junto a una difusin de monxido de carbono aumentada o LBA con macrfagos marcados con
hemosiderina). Tambin algunos autores incluyen el compromiso granulomatoso de la V. Wegener
dentro de este sndrome.
Las causas ms frecuentes de este sndrome son;.
- Vasculitis sistmicas ANCA -> Poliangeitis Microscpica (la ms fcte)
-> V. Wegener.
-> V. Schurg;Strauss (raro)
-> Vasculitis ANCA (+) asociada a drogas.
62

- Sd. Goodpasture.
- LES (y otras enfermedades del tejido conectivo)
Debe distinguirse este sndrome, de otras causas de dao o infiltrados pulmonares en el contexto
de GNRP, como por ejemplo infecciones, congestin pulmonar, etc.
Luego de confirmar la existencia de Sd. Rin pulmn, nos podemos acercar al diagnstico
preciso mediante ANCA, Ac.anti-MBGlomerular, C3 y ANA. (ver algoritmo)
- Enfermedades del tejido conectivo: Debe sospecharse en todo paciente con GNRP, y
sntomas extrasistmicos, principalmente ante la presencia de artraigias o artritis, alteraciones
cutneas, poliserositis, fenmenos autoinmunes hematolgicos, etc. Apoya su diagnstico la
presencia de ANA, y marcadores serolgicos especficos. Muchas veces, se presenta con pocos
sntomas, presentes tambin en vasculitis o infecciones, y ser solo la serologa, o la biopsia, la que
confirmar el diagnstico
- Infecciones: Siempre debe sospecharse, y descartarse ante elementos clnicos que la sugieran,
dado la necesidad de tratamiento antibitico, que en la mayora influye en la evolucin de la GNRP;1
y adems, debido a que un tratamiento inmunoupresor agresivo puede incendiar una infeccin
oculta.
Las infecciones ms frecuentemente involucradas son la EBSA, la glomeruionefritis
post;estreptoccica, infecciones virales (VHC, VHB, HIV, otros), e infecciones crnicas de shunt
ventriculo peritoneal, osteomielitis crnica, etc.
A continuacin, mostramos un algoritmo sugerido como aproximacin de estudio, para un paciente
con manifestaciones extrarrenales en el contexto de GNRP
Si no tiene elementos extrarrenales, y por lo tanto, es una enfermedad limitada al rin, se debe
iniciar el estudio evaluando presencia de ANCA, AcMB, niveles de complemento, y presencia de
ANA. Segn el resultado de estos marcadores, se continuar el estudio. A continuacin, otro
algoritmo sugerido para enfocar el estudio de un paciente sin manifestaciones extrarrenales (aunque
tambin vlido cuando stas estn presentes)
De esta forma, se puede aproximar en forma significativa el diagnstico especfico de la
enfermedad subyacente. En algunos casos, no ser necesaria la biopsia renal, como por ejemplo,
Sd. Goodpasture con clnica tpica, y Ac. antiMB (+), Vasculitis de Wegener con cuadro tpico y
C;ANCA (+), EBSA con HC (+) y ecocardiograma (+), etc. Sin embargo, en muchos casos va a ser
necesario llegar a la biopsia renal para establecer el diagnstico de certeza. Si la condicin del
paciente no lo permite, se debe diferir, inicindose inmunosupresores y corticoides inicialmente
emprico, realizndose biopsia renal una vez estabilizado el paciente.
Tratamiento
Es fundamental el inicio de tratamiento precoz. A mayor precocidad, mayor probabilidad y grado
de recuperacin de funcin renal.
Los pilares del tratamiento son los corticoides, frmacos inmunosupresores, citotxicos y la
plasmafresis en algunos casos.
Corticoides: Existe evidencia que pueden ser tiles, tanto slos como en combinacin con
ciciofosfamida. En casos ms severos, se recomienda administracin en pulsos (0.5 - 1 gm /da x 3
das), seguido de prednisona vo, 1 mg/Kg/da. (3,4,18)
63

Ciciofosfamida: Utilidad sugerida por mltiples estudio no controlados. Utilidad vara segn
enfermedad especfica. Dosis habitual es de 1.5 ; 2 mg/Kg/da. Pulso ev. mensual sera menos
txico, pero solo se ha demostrado eficacia similar a vo. en nefritis lpica.
Otros inmunodepresores: En fase de remisin, se ha intentado uso de otros inmunodepresores
menos txicos, como metotrexato, azatioprina etc, con resultados variables.
Plasmafresis: Mayor evidencia de utilidad en enfermedad anti;MB glomerular y Sd. Goodpasture.
En Wegener y PAM, solo til ante hemorragia pulmonar, o en paciente en dilisis.
A continuacin, se mencionan algunos elementos del tratamiento especfico de algunas
GNRP.(3,4,18)
Wegener y poliarteritis microscpica
Principios teraputicos y respuesta es similar entre ellas.
Tratamiento debe ser instaurado desde el inicio con ciciofosfamida ms corticoides. Estudios han
mostrado clara ventaja de esta combinacin (85 - 90 % respuesta, con remisin completa > 75 %),
v/s Prednisona sola
Dosis aprobada;
Prednisona
1 mg / Kg /da
Ciciofosfamida 1,5 - 2 mg / Kg / da.
Existe discusin si pulso de ciciofosfamida mensual (que se asocia a menor toxicidad), sea igual
de eficaz que vo.
A diferencia de Goodpasture, paciente que ya requieren dilisis, an mantienen una alta tasa de
respuesta; hasta 55 - 90% recupera funcin renal suficiente para suspender dilisis, y 40 - 70%
permanece sin requerimientos de dilisis por 2 - 3 aos.
Plasmafresis no otorgara beneficio a terapia standard (20), salvo en pacientes que estn en
dilisis, o en aquellos con hemorragia alveolar o presencia concomitante de AC-MBG.
En esas situaciones se recomienda administrar corticoides como pulso de metilprednisolona ev. ,
y dosis mayores de ciciofosfamida vo. (1, 19)
Enfermedad anti-Mbgiomerular y Sd. Goodpsture
Sin tratamiento presentan rpida evolucin a 1.R.Terminal.
Traba os no controlados, sugieren utilidad aproximada de 40 % al agregar plasmafresis, en
prevenir IRT. Por lo tanto, y dado gravedad del cuadro sin tratamiento, el esquema sugerido es:
- Plasmafresis, ms
- Pulso de metilprednisolona por 3 das (30 mg/Kg/da) seguido de prednisona oral, ms
- Ciciofosfamida vo, 2 mg/Kg/da.
Solo tratar si creatinina es < 5 mg/dL (dado alta falla de respuesta ante creatinina mayor).
No tratar si creatinina es > 5 - 7 mg/dL, excepto si existe ANCA concomitante, ya que este grupo
responde mejor a tratamiento.
Siempre tratar si existe hemorragia pulmonar (independiente de creatinina). Nefritis Lpica
(4,19,20)
Tratamiento va a depender del tipo histolgico, y del grado de falla renal.
Tipo I (normal); Sin tratamiento

64

Tipo II Buen pronstico. Generalmente existe inclinacin por no tratar. Algunos casos
evolucionan a formas ms agresivas, por lo que algunos autores recomiendan tratarlos con
prednisona vo.
Tipo III y IV Se tratan con pulso de metilprednisolona ev, combinado con ciciofosfamida
(francamente mejor que corticoides solos). Se ha demostrado, en nefritis lpica, que pulso de
ciciofosfamida ev mensual tiene igual eficacia que vo, y es menos txica.
Tipo V tratamiento con prednisona vo, con excelente respuesta.. Es discutido necesidad de
agregar otro inmunosupresor.
Plasmafresis no tiene utilidad en nefritis lpica. (4,19,20)

65

Capitulo 8

Sndrome Nefrtico
INTRODUCCION
El sd. nefrtico (SN) corresponde a una combinacin de anormalidades clnicas y de laboratorio
comunes a una variedad de patologas que tienen en comn un aumento en la permeabilidad de la
pared capilar glomerular a protenas plasmticas (1). As, el SN puede definirse como proteinuria > a
3,5 gr/24 hrs/1,73 m2 (en la prctica > a 3 gr/24 hrs) que produce hipoalbuminemia (< 3.0 gr/di) y en
forma variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad (1,2,3,4,5,6).
La definicin de proteinuria nefrtica es sin embargo arbitraria y no debe darse especial
importancia al criterio para distinguir una proteinuria nefrtica de una no-nefrtica (1,2)
El componente principal entonces es la proteinuria, los otros componentes y complicaciones del
sndrome son secundarios a sta y pueden ocurrir en pacientes con bajos niveles de proteinuria o
estar ausentes incluso en aquellos con proteinuria masiva (3,6).
Su importancia radica en el mal pronstico que otorga a la evolucin de la nefropata original (a
excepcin de aquellas con buena respuesta al tratamiento esteroidal) y a la serie de complicaciones
sistmicas asociadas que requieren de un abordaje teraputico global independiente de la
enfermedad de base (1).
El SN es una de las enfermedades ms severas encontradas en nefrologa. En casos severos los
pacientes estn agradecidos cuando alcanzan la fase terminal de la enfermedad, lo cual implica el
cese de la funcin renal y el trmino de la proteinuria (7).
El SN puede ocurrir en el contexto de una variedad de enfermedades primarias y sistmicas. En
Adultos, aproximadamente un 30% de los casos presenta una enfermedad sistmica como Diabetes
Mellitus, Amiloidosis o Lupus Eritematoso Sistmico. El resto de las causas corresponden en su
mayora a nefropatas primarias, principalmente glomeruionefritis membranosa (30-40%),
glomeruloescierosis focal y segmentaria (15-25%) y enfermedad por cambios mnimos (20%) (1,3).
Diversas neopiasias se asocian al SN. Los tumores slidos generalmente se asocian a
glomerulopata membranosa, mientras linfomas y leucemias lo hacen con la enfermedad por
cambios mnimos (5).
Por ltimo, es importante sealar que distintas drogas como penicilamina, AINES, sales de oro,
captopril y otras tambin se asocian a la aparicin del SN (1,5).

FISIOPATOLOGIA
La proteinuria en el SN se debe a un aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular a
macromolculas circulantes. Normalmente la membrana capilar glomerular restringe el paso de
estas macromolculas sobre la base de tamao y carga inica.
66

El ultrafiltrado glomerular debe atravesar (1) clulas endoteliales fenestradas, (2) la membrana
basal glomerular (MBG) y (3) clulas epiteliales con sus podocitos.
La barrera en funcin de la carga inica depende de la electronegatividad de la pared capilar,
formada por cargas aninicas presentes en las clulas endoteliales y especialmente en componentes
aninicos de la matriz extracelular localizados en la MBG (giucosaminoglicanos polianinicos). Esta
barrera normalmente restringe el paso de pequeas protenas polianinicas (70-150 A) como la
albmina. (1,2,5).
La barrera en funcin del tamao depende de poros ubicados en la MBG y diafragmas ubicados
entre los podocitos de las clulas epiteliales que restringen el paso de protenas mayores a 150 A
(8).
La proteinuria en la mayora de las enfermedades glomerulares se debe a trastornos estructurales
que aumentan el nmero de poros relativamente no selectivos. La prdida parcial de la selectividad
aninica tambin puede contribuir en la prdida de protenas. La mayor excepcin a este
mecanismo, es la enfermedad por cambios mnimos, en la cual la prdida de la barrera aninica
(aparentemente por disminucin de la sntesis de polianiones a partir de las clulas epiteliales
daadas) es la mayor responsable del aumento en la filtracin de protenas (8).
La albmina es la protena que se pierde en mayor cantidad ya que es la protena ms abundante
en el plasma, sin embargo tambin aumenta la excrecin de una serie de otras protenas
plasmticas.
Consecuencias y complicaciones:
Proteinuria
Si bien no suele considerarse como complicacin, la proteinuria per s tiene implicancias en
trminos de su capacidad de causar dao renal y por ende progresin hacia la insuficiencia renal.
Estudios demuestran que el rango de prdida de funcin renal en pacientes con proteinuria
persistente se relaciona directamente con la magnitud de la misma (9).
Hipoalbuminemia
La concentracin plasmtica de albmina disminuye como consecuencia de su prdida en orina.
La relacin entre la magnitud de la proteinuria y la hipoalbuminemia es variable reflejando la
influencia de la ingesta proteica, sntesis heptica de protenas, catabolismo proteico y cambios en la
distribucin de la albmina entre los compartimientos intra y extravascular.
La sntesis heptica de albmina normalmente tiene la capacidad de aumentar a un rango de
aproximadamente 25 gr/da. No se sabe con certeza porqu pacientes que excretan 4-6 grs. de
protenas en 24 hrs no son capaces de incrementar la sntesis de albmina para normalizar su
concentracin plasmtica. Al mismo nivel de prdida de albmina, pacientes con SN tienen una
albuminemia alrededor de 1 gr/di menor que pacientes tratados con peritoneodilisis continua (10).
Aparentemente un aumento en el catabolismo renal de protenas filtradas produce una prdida
mayor de albmina que la estimada por su excrecin en orina.
Existen pacientes con proteinuria en rango nefrtico que no presentan hipoalbuminemia
importante, estos pacientes generalmente presentan formas secundarias de glomeruloescierosis
67

focal y segmentaria y no formas primarias. La liberacin de citoquinas en estas ltimas (FNTA, IL-1
por ej) podra suprimir directamente la sntesis heptica de albmina (3,10).

Edema
El edema es el sntoma que se presenta con ms frecuencia en pacientes con SN. Tpicamente
desarrollan edema en extremidades inferiores, en regin periorbitaria y tejido escrotal. Tambin
puede aparecer derrame pleural y ascitis (5).
Se han propuesto 2 teoras que explican la aparicin de edema en estos pacientes. La teora
clsica o hipovolmica y la teora de retencin renal primaria de Sodio (Na).
La teora clsica plantea que el edema es secundario a hipoalbuminemia y la disminucin en la
presin onctica resultante. Esto favorecera la extravasacin de lquido desde el compartimiento
intravascular al intersticiol, causando una disminucin del volumen plasmtico efectivo que
estimulara
mecanismos
neurohormonales
compensatorios
(sistema
simptico,
eje
renina;angiotensina;aldosterona y hormona antidiurtica) favoreciendo la retencin renal de Na y
agua (1, 3,5,1 0).
Diversas observaciones van en contra de esta teora. Es importante sealar que la retencin de
fluido en el compartimiento vascular no depende exclusivamente de la presin onctica del plasma
sino de la presin onctica transcapilar (presin onctica plasmtica ; presin onctica intersticiol).
La presin onctica del plasma es de aproximadamente 26 mmhg, mientras que la presin onctica
del intersticio es de 10 a 15 mmhg debido a la acumulacin de pequeas cantidades de albmina
filtradas normalmente a travs de la pared capilar. La disminucin de la presin onctica del plasma
en pacientes nefrtcos produce una menor entrada de albmina al intersticio y por ende una
disminucin en forma paralela de la presin onctica intersticiol. Como consecuencia, la gradiente
transcapilar se mantiene relativamente constante a menos que la hipoalbuminemia sea aguda o muy
severa (4, 1 0)
Ms an, pacientes con SN generalmente presentan volumen plasmtico normal o aumentado.
La hipertensin arterial asociada a fases de proteinuria nefrtica tambin es consistente con
hipervolemia (2).
El bloqueo farmacolgico del sistema renina;angiotensina;aldosterona puede no aumentar la
natriuresis, respuesta esperable si la retencin de Na fuese consecuencia de un aumento
compensatorio de este sistema.
Estudios en modelos animales sugieren que la retencin de Na en estos pacientes se debe a una
mayor reabsorcin en tbulos colectores (sitio de accin del pptido natriurtico auricular (PNA)).
Pacientes nefrticos presentan niveles plasmticos de PNA muy superiores a pacientes no
nefrticos ingiriendo la misma cantidad de Na (4,10,11). Estudios tanto animales como humanos
han demostrado resistencia a la accin del PNA, la que se debera en parte a un aumento en al
actividad de la fosfodiesterasa en los tbulos colectores. Esto produce mayor degradacin del
segundo mensajero del PNA, el GMP cclico. lnhibidores de la fosfodiesterasa revierten estos efectos
y reestablecen la respuesta normal al PNA (2,1 0)
68

Hiperlipidemia y lipiduria
Existe un aumento variable en las concentraciones de VLDL, IDL y LDL en pacientes con SN,
resultando en un aumento de la concentracin plasmtica de colesterol ya sea en forma aislada o en
conjunto con un aumento en la concentracin plasmtica de triglicridos. La fraccin HDL en general
se mantiene normal pero sus subtipos se distribuyen en forma anormal, con disminucin del subtipo
HDL2 y aumento del HDL3 (2,12).
El perfil lipdico resultante es un perfil altamente aterognico.
Existen tres mecanismos principales que explican la hiperlipidemia: 1. aumento en la sntesis
heptica de lipoprotenas, 2. disminucin del catabolismo lipdico y 3. disminucin del clearence de
lipoprotenas mediado por receptores. (12)
La hipercolesterolemia se debera principalmente a un aumento en la sntesis heptica de
lipoprotenas que contienen colesterol y lipoprotena B. Esto ha sido documentado in vivo en ratas
nefrticas. El hgado de stas muestra hipertrofia, aumento en la concentracin tisular de colesterol
y en la actividad de la enzima 3-hidroxi 3-metiigiutaril-CoA reductasa (HMG-COA reductasa) (12).
El estmulo que gatilla el aumento en la sntesis heptica de lipoprotenas no es totalmente
conocido, aunque parece estar relacionado directamente con la hipoalbuminemia ya que infusiones
de albmina normalizan los lpidos y lipoprotenas plasmticas. Sin embargo, otras macromolculas
oncticamente activas son igualmente efectivas, lo que sugiere que una disminucin en la presin
onctica sera el estmulo ms importante (12,13). Ms an, la severidad de la hiperlipidemia se
relaciona en forma inversa con la cada en la presin onctica.
Un aumento en la sntesis heptica de otras protenas puede jugar un rol importante en el
desarrollo de hiperlipidemia. Por ejemplo, el aumento en la sntesis de la enzima colesteril ester
transferasa (CETP) que normalmente transfiere colesterol esterificado desde HDL a lipoprotenas
ricas en triglicridos (VLDL, IDL)
Numerosas observaciones demuestran que una disminucin del catabolismo lipdico parece jugar
un rol an ms importante en la hiperlipidemia de pacientes con SN (2,12)
Es probable que la prdida urinaria o la disminucin de la actividad de alguna sustancia implicada
en el catabolismo renal an no identificada sea el factor preponderante. (2)
Por ejemplo se ha demostrado disminucin en la actividad de la Lipoproteinlpasa (LPL) en
pacientes con SN. La albmina aumenta la actividad de esta enzima al unirse a cidos grasos libres
(producto de la hidrlisis lipoproteica) por lo que la hipoalbuminemia podra causar una acumulacin
de cidos grasos libres que inhiban la accin de esta enzima. La prdida urinaria de un cofactor de
esta enzima tambin podra contribuir.
Tambin se aprecia disminucin de la actividad de otra enzima clave en el catabolismo
lipoproteico, la enzima Lecitin Colesterol Transferasa (LCAT). La albmina tambin se une a un
producto de la reaccin de esta enzima (lisolecitina) por lo que su acumulacin podra inhibir su
actividad. La prdida urinaria de LCAT tambin juega un rol importante.
69

Lipiduria usualmente est presente en el SN (Figura 5). La filtracin de lipoprotenas es mnima


en sujetos normales pero est francamente aumentada cuando aumenta la permeabilidad glomerular
a macromolculas. As, la lipiduria es prcticamente patognomnica de enfermedad glomerular con
la nica excepcin de la enfermedad polqustica (14).
La hiperlipidemia en pacientes nefrticos tiene implicancias clnicas importantes. El perfil lipdico
que se observa en estos pacientes es un perfil altamente aterognico.

La coexistencia de hipertensin arterial e hipercoagulabilidad hace difcil precisar el rol de la


hiperlipidemia por s sola en el aumento del riesgo de enfermedad coronara pero a su vez crean una
creciente preocupacin respecto a la alta incidencia de patologa cardiovascular en estos pacientes
(1,12).
Se ha demostrado un riesgo relativo de 5,5 en cuanto a mortalidad por enfermedad coronara, 2,5
respecto a la posibilidad de desarrollar enfermedad coronara y 5,3 de presentar un infarto agudo al
miocardio en comparacin con pacientes controles (15). Incluso en poblacin peditrica la incidencia
de enfermedad ateroesciertica es especialmente alta (9).
Una segunda preocupacin es la capacidad de la hiperlipidemia de aumentar la injuria renal y
promover la progresin hacia la insuficiencia renal (3,4,9,12,13). Los lpidos pueden contribuir
directamente a la injuria glomerular y tbulointersticial.
Estudios en modelos animales alimentados con dietas ricas en colesterol, muestran el desarrollo
de hiperlipidemia, proteinuria y glomeruloesclerosis. Los lpidos se depositan en el rin enfermo
tempranamente en el curso de la enfermedad renal. El depsito promueve la infiltracin
mononuclear. Monocitos que infiltran el mesangio se diferencian en macrfagos que ingieren los
lpidos depositados transformndose en clulas espumosas. Estas clulas liberaran mediadores
inflamatorios que modifican la funcin glomerular.
Las molculas de LDL adems aumentan la sntesis de componentes de la matriz. Molculas de
LDL oxidadas son citotxicas para las clulas mesangiales y estimulan la produccin de tromboxano
A2, un potente vasoconstrictor. En ratas, las anormalidades hemodinmicas asociadas con
hiperlipidemia son revertidas por un antagonista del receptor de tromboxano (12).
A pesar de esto, la mayora de los pacientes con hiperlipidemia primaria no desarrollan
enfermedad glomerular. Esto sugiere que cuando la funcin renal es normal el rin est protegido
de la injuria mediada por lpidos.
En resumen, una vez iniciado el dao glomerular, la acumulacin de lpidos en el mesangio puede
iniciar una respuesta inflamatoria crnica con infiltracin de macrfagos, muerte de clulas
mesangiales y acumulacin excesiva de componentes de la matriz. Estos eventos son similares a
aquellos que transforman estras grasas en placas fibrosas en la pared arterial.
Hipercoagulabilidad y tromboembolismo
Pacientes con SN tienen una elevada incidencia de complicaciones tromboemblicas arteriales y
venosas (10-50%), particularmente trombosis de vena renal (TVR), la que se presenta con mayor
70

frecuencia en pacientes con glomerulopata membranosa (20-30%) (2,3,4,16) y glomeruionefritis


membranoproliferativa (3).
Se han descrito una serie de anormalidades hemostticas que conducen a un estado de
hipercoagulabilidad. Los mecanismos que la producen pueden dividirse en dos grandes grupos: 1.
Sntesis aumentada de factores procoagulantes, entre los que destaca el aumento del fibringeno
(que se relaciona directamente con la mayor sntesis de albmina), Factor V y Factor Vill (2,4,9) y 2.
Prdida urinaria de factores anticoagulantes, especialmente de antitrombina lii, aunque tambin se
ha descrito disminucin de la actividad de la protena C y S, plasmingeno, antiplasmina y del Factor
Xil (5,9,16).
Existe adems trombocitosis y un aumento de la agregacin plaquetaria. Esta ltima se relaciona
inversamente con la concentracin plasmtica de albmina y revierte tras infusiones de sta. La
albmina se une al cido araquidnico y limita su conversin a tromboxano, un potente estimulador
de la agregacin plaquetaria. Un aumento en la produccin de tromboxano puede contribuir a la
hiperagregabilidad plaquetaria.
Otra posibilidad es que la injuria inmune en el glomrulo resulte en un aumento de la actividad
procoagulante. La TVR es ms comn en pacientes con glomerulopata membranosa y
glomeruionefritis membranoproliferativa, la incidencia es mucho menor en pacientes con enfermedad
por cambios mnimos, glomeruloesclerosis focal y Amiloidosis, en los cuales la formacin de
complejos inmunes no juega un rol (16).
No existen indicadores confiables del riesgo individual de hacer una complicacin tromboemblica,
pero una albuminemia menor a 2,5 gr/di, proteinuria mayor a 10 gr/24 hrs, niveles de fibringeno
aumentados, antitrombina III menor a 75% e hipovolemia se asocian significativamente a un riesgo
mayor (2,4).
Trombosis de Vena Renal (TVR)
Diversos factores estn implicados en la gnesis de esta complicacin en pacientes con SN (4).
Adems del estado de hipercoagulabilidad, una disminucin del flujo a travs del glomrulo y por
ende, hemoconcentracin en la circulacin postglomerular podra tericamente aumentar el riesgo.
El tratamiento diurtico puede aumentar la hipovolemia y el riesgo de TVR. Algunos estudios
muestran mayor incidencia en pacientes con tratamiento diurtico intensivo (4).
El rol de la injuria Inmune a nivel glomerular ya ha sido discutida y explicara la mayor incidencia
en pacientes con glomerulopata membranosa.
Por ltimo, el uso de esteroides podra jugar un rol secundario ya que se ha observado un riesgo
aumentado en pacientes sometidos a tratamiento esteroidal (4).
La TVR constituye una de las complicaciones ms severas del SN debido a su capacidad de
generar episodios de tromboembolismo pulmonar (TEP) en un 60-70% de los casos (9).
Cuadro clnico; El modo de presentacin de la TVR vara de paciente en paciente pero puede
dividirse en un modo de presentacin agudo y crnico.

71

El cuadro agudo se caracteriza por el inicio brusco de dolor persistente en el flanco, hematuria
macroscpica, aumento de volumen y disminucin de la funcin renal (4,16). En ocasiones puede
ser bilateral causando insuficiencia renal aguda oligrica. Puede tambin apreciarse la aparicin de
varicocele a izquierda ya que la vena testicular de este lado drena directamente en la vena renal (6).
No ms de un 10% de los casos se presenta con sntomas (2).
El cuadro crnico es el ms frecuente y generalmente asintomtico. En estos casos la aparicin
de TEP puede ser la nica clave que haga sospechar el diagnstico (2). Puede sospecharse
tambin, cuando existe edema de extremidades inferiores desproporcionado a la magnitud de la
hipoalbuminemia por extensin del trombo a vena cava inferior.
Los exmenes de eleccin para el diagnstico son la cavografa inferior con venografa renal
selectiva, la tomografa axial computada y la resonancia nuclear magntica.
Disfuncin endocrino
La prdida de albmina y protenas transportadoras de hormonas son responsables de la mayora
de los trastornos metablicos y endocrinos que se observan en pacientes con SN.
Disfuncin tirodea
La prdida de la protena transportadora de tiroxina (TBP) resulta en una disminucin de la
concentracin plasmtica de T4 en aproximadamente el 50% de los pacientes nefrticos con funcin
renal relativamente normal. Lo mismo sucede con T3. La concentracin de T4 y T3 libre, al igual
que la de TSH suelen ser normales. A su vez, la relacin T4/T3 tpicamente es normal, sugiriendo un
rango de produccin normal de T3. Como resultado, el tratamiento de sustitucin generalmente no
es requerido en estos pacientes (4,17).
Cuando aparece insuficiencia renal en la evolucin de la enfermedad, las anormalidades suelen
ser ms severas pudiendo requerir tratamiento.
Vitamina D y metabolismo del Calcio
El SN se asocia a la prdida de la protena transportadora de Vit D (VDBP). El precursor del
calcitriol, calcidiol se une a esta protena y por ende tambin se pierde en orina. La concentracin de
calcitriol libre sin embargo, es usualmente normal.
Las consecuencias fisiolgicas en el metabolismo de la Vit D son inciertas (3,4,17). Slo un grupo
pequeo de pacientes presenta hipocalcemia y aumento en las concentraciones plasmticas de
hormona paratirodea. El hiperparatiroidismo puede producir alteraciones en el metabolismo seo,
especialmente en pacientes de edad avanzada, SN persistente o recurrente, insuficiencia renal y
aquellos que reciben tratamiento esteroidal (17).
El tratamiento de reemplazo con Vit D no es entonces recomendado en pacientes con SN salvo en
aquellos con enfermedad prolongada, hipocalcemia persistente o tratamiento esteroidal (4,17).
Infecciones

72

Pacientes con SN son ms susceptibles a contraer infecciones. Dicha susceptibilidad ha sido


atribuida a la disminucin de los niveles de IgG y de los factores B y D del complemento, lo cual
dificulta la opsonizacin de microorganismos encapsulados.
Las infecciones bacterianas,
especialmente la peritonitis pneumoccica fue la principal causa de muerte en nios con SN antes de
la aparicin de los tratamientos antibiticos (2,3,4). El uso conjunto de inmunosupresores en el
tratamiento de estos pacientes convierten esta complicacin en una constante preocupacin para el
mdico tratante.
Anemia
Es frecuente observar anemia leve en pacientes con SN, la cual se debe a la prdida urinaria y
disminucin en la sntesis de eritropoyetina, y a la prdida urinaria de transferrina (3,9).

Desnutricin proteica
El balance nitrogenado negativo en pacientes con proteinuria marcada, puede conducir a
desnutricin, a veces enmascarada por el edema. El edema en la mucosa gastrointestinal puede
contribuir produciendo sntomas como anorexia y vmitos (3).

ENFRENTAMIENTO DIAGNOSTICO FRENTE A UN PACIENTE CON SN:


La excrecin normal de protenas debe ser menor a 150 mg/da. Valores superiores no deben ser
ignorados.
Es importante cuantificar la proteinuria ya que como se ha discutido, la cuanta de la misma
orienta respecto a la severidad de la enfermedad de base v tiene implicancias pronsticas.
Pacientes que tienen proteinuria mayor a 3 gr/da son considerados en rango nefrtico. Una
alternativa a la medicin de la proteinuria en orina de 24 horas es calcular la relacin entre la
concentracin de protenas y la de creatinina en una muestra aislada de orina. Esta relacin se
correlaciona directamente con la proteinuria en gr/1,73 m2 (4,8).
Es de suma importancia evaluar el sedimento urinario en busca de otros signos de enfermedad
glomerular como hematuria, cilindros hemticos o lipiduria.
Una vez documentada la proteinuria, el estudio inicial debe ir dirigido a diferenciar si el SN se
debe a una enfermedad primaria o es secundario a un trastorno sistmico. En este sentido el
enfoque inicial puede ser guiado en cierta manera por la epidemiologa. As, trastornos sistmicos,
especialmente la DM deben ser rpidamente descartados (4).
La etiologa puede ser sugerida por la historia y el examen fsico, particularmente en pacientes
que presentan una enfermedad sistmica como DM, Insuficiencia Cardaca, LES, HIV o ingieren
algn tipo de frmaco como AINES, oro o penicilamina. La posibilidad de una infeccin o neoplasia
tambin debe ser considerada, esta ltima especialmente en pacientes mayores (4).
73

El laboratorio inicial debe incluir la medicin de creatinina plasmtica, perfil lipdico, glicemia y
cuando la historia no es til, una ecografa renal que permita descartar lesiones estructurales como
nefropata por reflujo o enfermedad poliqustica.
Una serie de tests serolgicos suelen solicitarse como exmenes de rutina en estos pacientes.
Estos incluyen:
1. Anticuerpos antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnstico de LES).
2. Electroforesis de protenas (en busca de Amiloidosis o mieloma mltiple).
3. Serologa para sfilis (asociado a nefropata membranosa)
4. Serologa para Hepatitis B y C (especialmente asociados a nefropata
membranosa y membranoproliferativa respectivamente).
5. Crioglobulinas (en presencia de prpura no trombocitopnico)

El uso rutinario de estos exmenes ha sido sin embargo cuestionado. Un estudio que evalu la
certeza diagnostica de varios nefrlogos pre y post tests serolgicos, al compararlos con el resultado
histolgico, no mostr un aumento en la concordancia diagnostica. Adems, los tests raramente
fueron anormales en ausencia de sospecha clnica, demostrando que la certeza diagnostica no
mejora con el uso rutinario de estos exmenes (18).
El rol de la biopsia renal es controversial. No existe un acercamiento nico respecto a su
utilizacin en pacientes con SN. En general la biopsia se utiliza cuando la etiologa del SN est en
duda con el fin de realizar el diagnstico de la enfermedad de base y as orientar el manejo (8).

TRATAMIENTO
El tratamiento del SN implica 1. el tratamiento de la enfermedad de base, 2. medidas generales
dirigidas al control de la proteinuria cuando no se logra la remisin de la enfermedad con
tratamientos inmunosupresores y 3. El tratamiento de las complicaciones (6).
El tratamiento especfico de la enfermedad de base escapa al objetivo de esta revisin que estar
dirigida a discutir los ltimos 2 aspectos.
La proteinuria, como ha sido discutido previamente, es un factor promotor de insuficiencia renal,
por lo que la disminucin de sta constituye un objetivo teraputico importante (2,3). Existen 3
medidas dirigidas a disminuir la proteinuria.
Dieta hipoproteica
Dietas que contienen 0,6 a 0,8 grs de protena por Kg de peso no han demostrado disminuir la
proteinuria en forma consistente. Sin embargo, se ha demostrado que una dieta hipograsa con 0,7
grs de protena de soya por Kg de peso logra importantes beneficios en trminos de disminuir la
proteinuria y mejorar el perfil lipdico (2,12). La desnutricin sin embargo, es un potente predictor de
74

mortalidad en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal por lo que muchos nefrlogos
prefieren utilizar dietas con contenido normal de protenas (2).
Dietas hiperproteicas en contraparte no aumentan la concentracin plasmtica de albmina y
pueden aumentar el rango de catabolismo proteico y proteinuria dado el aumento en el rango de
filtracin glomerular que producen las protenas de la dieta (2).
AINEs
Diversos estudios han documentado una disminucin en la proteinuria obtenida con el uso de
AINEs (2,9). Sin embargo, sus potenciales efectos adversos, en especial el sangramiento
gastrointestinal han limitado su uso en este tipo de pacientes (2).
lnhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
El uso de IECA es fundamental para disminuir la presin intraglomerular y la progresin de la
enfermedad renal subyacentes. Los IECA disminuyen la proteinuria ms all de lo que pudiera
esperarse por sus efectos sobre la presin arterial. Estudios que comparan IECA con distintos
frmacos antihipertensivos, como bloqueadores de canales de calcio, demuestran que la disminucin
de la proteinuria lograda por los IECA no se debe a sus efectos antihipertensivos ya que pese al
mismo nivel de control de la presin arterial obtenido por ambas drogas, el efecto sobre la proteinuria
es mucho mayor con los IECA, pudiendo incluso aumentar con el uso de bloqueadores de canales
de calcio (19,20).
Se ha demostrado que el tratamiento con IECA mejora la barrera glomerular en funcin del
tamao en pacientes con nefropata membranosa, logrando una disminucin en la proteinuria que
persiste por ms de 2 meses despus de interrumpido el tratamiento. (21).
En resumen, la disminucin de la proteinuria lograda por los IECA permite enlentecer la
progresin hacia la insuficiencia renal en forma independiente al control de la presin arterial (9).
Esto refuerza el concepto de proteinuria como factor promotor de injuria renal per s.
Edema en el paciente nefrtico
La ausencia de hipovolemia en la mayora de los pacientes con SN tiene importantes implcancias
teraputicas ya que el exceso de fluido puede ser removido sin inducir deplecin de volumen (3,10).
El uso de diurticos y una dieta hiposdica constituyen los pilares de tratamiento.
Dada la avidez renal de Na en pacientes con SN, diurticos de asa como la furosemida son
indispensables (2). Al mismo tiempo es aconsejable inhibir la reabsorcin de Na a nivel distal, en
donde sta est aumentada en pacientes nefrticos. Esto pude lograrse aadiendo tiazidas y
diurticos ahorradores de potasio (2).
A pesar de que la mayora de los pacientes responde al uso de furosemida, se observa una menor
natriuresis que un pacientes normales. Esto se explica por la unin de la furosemida a la albmina.
La cantidad del frmaco unido a la albmina disminuye con lo cual aumenta su distribucin en el
espacio extravascular y por ende, disminuye su llegada al rin. Por otra parte, parte del frmaco
filtrado que entra al lumen tubular se une a la albmina filtrada dificultando su unin con los
transportadores de Na (2,10). En la prctica, esto implica que mayores dosis son necesarias para
75

lograr el objetivo deseado. Pacientes que no responden pueden requerir la adicin de un diurtico
tiazdico para bloquear la reabsorcin de Na a distintos niveles (10).
Mucho se ha debatido respecto a la administracin conjunta de furosemida y albmina con el
objetivo de mejorar la respuesta a esta ltima.
Dos estudios comparan el uso de furosemida versus el uso de furosemida en combinacin con
albmina en pacientes nefrticos (22,23). Ambos demuestran que el efecto de la furosemida ms
albmina es escasamente superior al de la furosemida sola. Ms an, al utilizar dosis mximas de
furosemida, este aumento no es significativo. En la prctica resulta mejor entonces, aumentar la
dosis de furosemida y no infundir albmina.
El edema debe ser revertido lentamente ya que una natriuresis masiva puede agravar la
insuficiencia renal, ocasionar hipovolemia y hemoconcentracin, aumentando el riesgo de
complicaciones tromboemblicas.
Hiperlipidemia
Los principios del tratamiento son similares a los de otras poblaciones: 1. Dieta, 2. Eliminar otros
factores de riesgo cardiovascular y 3. Tratamiento farmacolgico (6).
Las medidas dietticas han demostrado disminuir los niveles de colesterol plasmtico, sin
embargo, los efectos sobre LDL son menos marcados. Estudios recientes con una dieta rica en
protenas de soya, demostr disminuir los niveles de colesterol, LDL y Apo B (2).
Los Frmacos de mayor eficacia en el tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes nefrticos son
los inhibidores de la HMG;CO A reductasa como lovastatina y simvastatina (2,6,13,9) y los
secuestradores de cidos biliares como el colestipol y la colestiramina. Los ltimos pueden producir
una respuesta aditiva. Sus efectos gastrointestinales sin embargo, limitan su uso (13).
Hoy en da, los inhibidores de la HMG;CO A reductasa son el tratamiento de eleccin para la
hiperlipidemia en pacientes con SN, logran una disminucin del 30;35% en los niveles plasmticos
de colesterol y LDL.
La disminucin en los niveles plasmticos de colesterol puede proteger contra el desarrollo de
ateroescierosis y enlentecer la progresin de la enfermedad renal.
El uso de IECA otorga un efecto hipolipemiante adjunto que puede ser aprovechado. La
disminucin en la proteinuria lograda por los IECA se asocia a una disminucin de un 10 a 20% en
los niveles de colesterol total y LDL (13).
Complicaciones tromboemblicas
Existen 2 aspectos en el tratamiento del estado de hipercoagulabilidad en pacientes con SN;
tratamiento anticoagulante profilctico y el tratamiento de la enfermedad establecida (16).
La anticoagulacin profilctico es otro tema controversial en el tratamiento de pacientes con SN.
Sarasin y Schifferli (24) utilizando un modelo de decisin de anlisis demostraron que el nmero de
eventos tromboemblicos fatales prevenidos con tratamiento anticoagulante profilctico en pacientes
76

con glomerulopata membranosa, excede el nmeros de hemorragias fatales. No es claro si este


tipo de enfrentamiento es extrapolable a otros pacientes con SN (16).
Cuando ocurre un evento tromboemblico este debe tratarse con heparina seguido por
tratamiento anticoagulante oral mientras el pacientes se permanezca nefrtico (3,4,16). El efecto de
la heparina puede estar atenuado en estos pacientes dado el dficit de antitrombina 111 (2,5,6).
La funcin plaquetaria tambin est aumentada por lo que el uso de inhibidores plaquetarios,
especialmente dosis bajas de aspirina parece razonable. No existen sin embargo estudios que
demuestren su utilidad en estos pacientes (2)

NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO


El uso de antagonistas del receptor de angiotensina 11 ha demostrado tener la misma eficacia que
los IECA en la disminucin de la proteinuria (7,25). La posibilidad de efectos aditivos de ambos
frmacos no ha sido estudiada.
Heparinoides; Estudios experimentales muestran que glicosaminoglicanos, constituyentes tanto de
la MBG como de la heparina, actan como polianiones reestableciendo la carga negativa de la MBG
y la arquitectura de los podocitos (7,26). El uso de glicosaminosglicanos en humanos ha demostrado
disminuir leve pero significativamente la proteinuria. El tratamiento anticoagulante requerido en
pacientes con SN debiera quizs realizarse con heparinas de bajo peso molecular envs de los
tratamientos orales dado su efecto sobre la proteinuria y efectos protectores sobre la MBG. Ms
an, se han desarrollado glicosaminoglicanos con efectos no anticoagulantes que estn siendo
probados en pacientes con SN (7).

77

Capitulo 9

HIPERTENSION ARTERIAL

DEFINICIONES
No existe una lnea divisoria natural entre hipertensin y presin arterial normal. En la poblacin se
observan valores continuos de presin entre la normalidad y los estados hipertensivos ms graves,
asocindose los valores ms elevados a mayor riesgo cardiovascular. Arbitrariamente se ha
establecido que en el adulto el lmite entre normo e hipertensin es la cifra de 140/90 mmhg.
La prevalencia de hipertensin arterial vara entre un 10 a un 20% de la poblacin, presentando un
ascenso a medida que aumenta la edad. En nuestro pas se han encontrado prevalencias de 8 a
20%.
En aproximadamente 90% de los individuos hipertensos no se puede determinar la causa de la
elevacin tensional, denominndose a este tipo hipertensin esencial o primaria. Es muy posible
que lo que actualmente consideramos como una entidad nica sean elevaciones tensionales
causadas por distintos mecanismos como alteraciones de la permeabilidad celular al sodio en la
capacidad renal para excretarlo, excesivo tono adrenrgico, dficit de factores vasodilatadoras (xido
ntrico, prostagiandinas, calicrena tisular), entre otros. Es altamente probable que existan
alteraciones de uno o de varios de los mecanismos enumerados, posiblemente determinadas por
una herencia de carcter polignico. A la alteracin gentica se agregan factores ambientales que
contribuyen a la expresin de la tendencia hipertensiva, como alto consumo de sodio, sobrepaso,
elevada ingesta de alcohol, exposicin prolongada a situaciones de tensin.
Alrededor del 10% restante corresponde a diversos tipos de hipertensin llamadas secundarias
(Tabla l). De stas la mitad aproximadamente son hipertensiones propias de las enfermedades
renales crnicas. Como puede apreciarse, la variacin en la frecuencia de las diferentes etiologas
permanece estable a travs de 18 aos, lo que enfatiza el rol de la sospecha clnica sobre los
avances tecnolgicos de los exmenes de laboratorio.
TABLA N 1

Nota: El hiperaldosteronismo primario ha sido detectado por hipokalemia, actualmente por relacin
aldosteronalactividad de renina alcanza una frecuencia de 10%.

78

Se denominan hipertensiones arteriales curables aquellas en las que la correccin quirrgica de la


enfermedad causal logra normotensin.
Entre estas merecen destacarse las siguientes:
1.

VASCULARES;.
- Hipertensin renovascular; lesiones estenosantes de arteria renal
principal o sus ramas
- Coartacin de aorta.
2. RENALES;.
- Lesiones renales unilaterales; (pielonefritis crnica, hidronefrosis, quistes, tumores renales).
3. SUPRARRENALES;.
- Feocromocitoma.
- Adenoma de corteza suprarrenal; sndrome de Cohn.
- Hipercortisolismo; sndrome de Cushing.
Otra importante grupo de hipertensiones curables son las secundarias a hbitos corregibles o
medicamentos, que habitualmente aparecen en individuos que presentan una predisposicin
gentica a ser hipertensos. El primer lugar lo ocupan los anticonceptivos orales, seguidos por los
antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, simpaticomimticos en antigripales y gotas nasales,
alimentos que contienen tiramina (quesos antiguos, vinos) en personas que usan inhibidores de
monoaminoxidasa, supresores de apetito, antidepresivos, uso excesivo de bicarbonato de sodio,
ciciosporina, eritropoyetina, sustancias ilcitas.
HISTORIA NATURAL
La hipertensin arterial esencial comienza en el adolescente o adulto joven con alzas tensionales
transitorias, habitualmente frente a situaciones de tensin emocional. Paulatinamente, entre los 30 y
40 aos de edad, la hipertensin lbil se transforma en una de hipertensin estable, que sin
tratamiento evoluciona con elevacin progresiva de las cifras tensionales atribuible a adaptacin de
los baroreceptores, y a arterioloescierosis que contribuye a la elevacin de la resistencia perifrico.
Al agregarse deterioro importante de la funcin renal se agrava la hipertensin por retencin
hidrosalina.
Desde que se instala la hipertensin estable el paciente puede permanecer aproximadamente 15
aos asintomtico o presentar sntomas inespecficos como cefalea, fotopsias y tinitus. Despus de
este perodo aparecen complicaciones derivadas del compromiso vascular ateromatoso y
arterioloesciertico de riones, corazn, encfalo, vasculatura perifrico. Es este compromiso
secundario el que causa la muerte del paciente alrededor de 20 aos despus de iniciada la
hipertensin. Esta hipertensin de evolucin prolongada se denomina "benigna".
Se denomina hipertensin maligna o acelerada aquella que tiene cifras de presin rpidamente
ascendentes y trastornos humorales que provocan proliferacin de la ntima y necrosis
fibrinoide. Este grave compromiso vascular habitualmente se acompaa de importante
sintomatologa hipertensiva y se manifiesta con hemorragias, exudados y edema de papila en el
fondo de ojo, deterioro rpido de la funcin renal, riesgo alto de accidente vascular enceflico o
coronarlo y provoca la muerte del paciente en plazo de 6 meses o 2 aos. Ahora que se dispone de
potentes frmacos antihipertensivos y de la posibilidad de remplazar la funcin renal con la dilisis
crnica la sobrevida alcanaza al 100%. Con la difusin del tratamiento antihipertensivo la
hipertensin maligna esencial es actualmente poco frecuente (1%), por lo que ante una evolucin de
tipo maligno se debe pensar en una causa secundaria, especialmente en hipertensin renovascular o
79

feocromocitoma. Esta modalidad maligna es prcticamente inexistente en el hiperaldosteroni'smo


primario y la coartacin de aorta.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO


El principal problema en el diagnstico del paciente hipertenso es la falta de deteccin, derivada del
curso habitualmente asintomtico del ascenso tensional y de la falla en incluir la determinacin de
presin en las atenciones de salud. Se recomendar especialmente realizar la medicin en familiares
de hipertensos, individuos con otros factores de riesgo cardiovascular, en mujeres que hayan
cursado embarazos con hipertensin y en todos aquellos que reciben medicamentos que pueden
provocar hipertensin.
La evaluacin del paciente en que se ha comprobado elevacin de las cifras tensionales
considera;
1. Magnitud de la hipertensin, catalogando de hipertenso lbil a quien presente cifras
tensionales elevadas alternadas con cifras normales y de hipertenso estable a quien mantiene cifras
elevadas en controles sucesivos.
La clasificacin de la presin arterial realizada por el Vi Report del Comit Americano para la
Deteccin, Estudio, y Tratamiento de la Hipertensin Arterial es la siguiente.
Tabla 2

Presin ptima: <120/80


Presin normal:
Normal Alta: 130;139/85;89

<130/85

HTA etapa I: 140-159/90-99


HTA etapa II: 160-179/100-109
HTA etapa lll:>1 80/110

Para definir la magnitud se controlar la presin arterial en posicin sentada en 3 oportunidades, con
intervalos de horas a un par de semanas dependiendo de las cifras tensionales y el compromiso
secundario. Para la definicin de la magnitud de hipertensin se usa la cifra del ltimo control. En el
primer control se tomar la presin en ambos brazos a fin de detectar si hay diferencias
significativas.
2. Compromiso de parnquimas nobles;. corazn, riones, vasculatura perifrico, cerebro.
3. Etiologa, poniendo especial nfasis en las causas curables por las consecuencias favorables
que ello puede tener para el paciente y por las dificultades que presentan estas al tratamiento
medicamentoso.
4. Otros factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus,
hiperlipidemias, predisposicin familiar a dao cardiovascular temprano.
5. Patologas concomitantes, que influyen en la eleccin del tratamiento medicamentoso, ya
sea porque pueden exacerbarse o beneficiarse de antihipertensivos especficos.
80

El clnico exigir el mximo a una buena anamnesis y examen fsico, ms que a una abundante
gama de exmenes de laboratorio. Estos 2 elementos permiten detectar el uso de medicamentos
capaces de producir hipertensin, hipertrofia e insuficiencia cardaca, enfermedad coronara
sintomtico, compromiso vascular perifrico, insuficiencia renal avanzada, soplos sobre reas de
arterias renales, estigmas de hipercortisolismo (Figura l), la diferencia de presiones de la coartacin
artica. Los pacientes con hipertensin suprarrenal tambin podrn ser sospechados con elementos
clnicos que se analizarn ms adelante.
Figura 1

El examen fsico permite aproximarse al perfil hemodinmico del paciente, de acuerdo a los
siguientes ndices:
* Elevacin sistlica predominante: Aumento tono adrenrgico o del Volumen
plasmtico
Reduccin de la distensibilidad artica
* Elevacin diastlica predominante;Vasoconstricci'n por mayor tono adrenrgico
o del sistema renina;angiotensina
* Frecuencia cardiaca > 80 lpm; tono adrenrgi'co
* Frialdad distal; vasoconstriccin
* Descenso de la presin de pie: disminucin tono adrenrgico
deplecin terminacin sinptica: Neuropata
perifrica, feocromocitoma
volemia contrada
*Cambios de presin con stress/relajacin.
El examen de fondo de ojo indicar cronicidad si existe signos de esclerosis vascular (aumento de
brillo y cruces A-V alterados); los exudados y hemorragias son signos de falla de la autoregulacin
vascular y habitualmente se encuentran en hipertensin arterial grave de corta evolucin que no ha
producido engrosamiento de la pared vascular. El edema de papila traduce falla en el retorno
venoso debido a hipertensin enceflico.
81

Con el fin de realizar una anamnesis y examen fsico completo y especificamente dirigidos es til
una ficha tipo. Al final del captulo se adjunta la usada por nosotros.
Exmenes de laboratorio bsicos que incluyan electrocardiograma y sedimento de orina, una
determinacin precisa de funcin renal mediante clearance de creatinina, junto a proteinuria de 24
horas que de estar alterados pesquisan hipertrofia ventricular y en fo patologa renal primaria o dao
renal secundario a hipertensin (nefroescierosis). A estos exmenes se agregar la solicitud de
hemograma a mujeres en edad frtil y grandes fumadores, ya que pueden tener anemia ferropriva o
policitemia respectivamente. La determinacin de sodio y potasio plasmticos y en orina de 24 horas
es indispensable para pesquisar hipermineralocorticoidismo hipocalmico o con calemias
inapropiadas.
El mayor valor de la determinacin de electrolitos en la orina es que permite conocer la cantidad
de sodio aportada por la dieta, demostrndose ingestas elevadas no reveladas en la anamnesis.
Un perfil bioqumico proporcionar datos sobre colesterol, cido rico, glicemia, que pueden
mostrar alteraciones metablicas y que influirn en la eleccin de drogas. Adems, este examen
permitir descubrir los trastornos del metabolismo calcio-fsforo asociados a insuficiencia renal
crnica. Idealmente la determinacin de colesterol debe acompaarse de la de colesterol de HDL y
de triglicridos, ya que no es infrecuente el hallazgo de niveles bajos de HDL y de
hipertrigliceridemia.

La ecocardiografa es ms sensible que el electrocardiograma para determinar la magnitud y el


patrn del crecimiento ventricular y para evaluar posteriormente variaciones secundarias al
tratamiento. Por su costo y por ser operador dependiente no se incluye en el estudio habitual. La
baja sensibilidad de la radiografa de trax para apreciar el compromiso cardaco hace que este
exmen pueda evitarse excepto ante sospecha de coartacin de aorta y en pacientes fumadores, por
su riesgo de cncer pulmonar.
En casos seleccionados se solicitarn exmenes dirigidos a pesquisar etiologas curables que
requieran un estudio especial debido a la importancia que implica realizar un diagnstico precoz.
ESTUDIO DIRIGIDO A BUSQUEDA DE HIPERTENSION SECUNDARIA CURABLE
El mdico debe realizar un esfuerzo diagnstico, clnico y de laboratorio, para determinar la
naturaleza de estas hipertensiones, que pueden corregirse si el diagnstico se hace oportunamente.
A) COARTACION DE AORTA:
La elevacin de las cifras tensionales es causada por una disminucin del volumen artico que
recibe al dbito cardaco, provocando alza de la presin en el territorio proximal a la estenosis.
El diagnstico de coartacin de aorta puede hacerse con un prolijo examen fsico del paciente, no
debiendo nunca pasar inadvertida en la evaluacin clnica.
En todo nio y adolescente hipertenso, la medicin de presiones arteriales en ambas
extremidades superiores e inferiores se realizar en forma rutinaria, ya que en esta poblacin el
diagnstico de coartacin tiene mayor frecuencia. Al no contar con un manguito ancho para muslo
puede usarse el manguito corriente en la pantorrilla y determinando presin sistlica por palpacin
del pulso pedio.
En todo adulto se palpan en forma rutinaria los pulsos pedios y tbiales posteriores y al encontrar
una diferencia significativa con la amplitud o aparicin del pulso radial se medirn tambin las
presiones con esfingomanmetro.
Al signo clnico principal, que es la diferencia de presin arterial entre extremidades superiores e
inferiores, puede agregarse un soplo sistlico dorsal paravertebral, pulsos intercostales y en la
82

radiografa de trax una imagen artica en reloj de arena y muescas en el reborde costal inferior
producidas por el mayor desarrollo de las arterias intercostales.
Si se comprueba una diferencia de presiones arteriales de 20 mmhg o ms entre las extremidades
superiores e inferiores se realizar aortografa.

B) HIPERTENSION RENOVASCULAR:
Constituye la causa ms frecuente de hipertensin secundaria curable (alrededor de 4% de la
poblacin de hipertensos). Su deteccin precoz reviste especial importancia, ya que la reversibilidad
de la hipertensin con la correccin de la lesin se anula una vez que el rin contralateral ha sufrido
nefroescierosis. En clnica se aprecia falla en revertir la hipertensin pasados 5 aos del inicio de
una hipertensin renovascular, lo que se ilustra por el experimento de la Figura 2.
Figura 2

Se sospecha una hipertensin renovascular en pacientes con:


1. hipertensin reciente con diastlica igual o mayor de 110 mmhg.
2. comienzo de hipertensin antes de los 30 o despus de los 50 aos.
3. retinopata arterioespstica.
4. hipertensin con enfermedad vascular perifrico concomitante.
83

5. soplo sistodiastlico en epigastrio o sistlico en flancos.


6. presencia de exudados, hemorragias y edema de papila.
7. cambio de las caractersticas clnicas en el curso de una hipertensin arterial.
8. deterioro de funcin renal secundario al uso de inhibidores de enzima convertidora o
antagonistas del receptor tipo 1 de Angiotensina ll.
9. Edema pulmonar episdico (flash pulmonary edema).
En pacientes que presentan uno de los 4 primeros criterios se solicitan exmenes de tamizaje no
invasivos, y se continuar con estudio angiogrfico si estos muestran signos de isquemia renal:
Ecografa doppier de arteria renal, que muestra la estenosis y el aumento de la resistividad
vascular intrarenal
Cintigrafa renal pre y postcaptopril: retardo o reduccin del peak vascular, retardo en la fase
de eliminacin ya sea basases o inducidos por el captopril. La acentuacin de las alteraciones
isqumicas secundaria al inhibidor de enzima de conversin se debe al bloqueo de la formacin de
Angiotensina li, que en condiciones basases de isquemia vasoconstrae la arteriola eferente,
elevando la filtracin glomerular. En la Figura 3 se muestran las curvas de la concentracin de
radioistopos que reflejan flujo renal (I-hippurato) y filtracin glomerular (TcDTPA). En estas curvas
puede apreciarse el retardo en el peak en condiciones basases, y el aplanamiento de la curva de
perfusin y filtracin causado por el captopril.
Figura 3

Pielografa de eliminacin minutada; es til en pacientes en que se sospechan patologas de


vas urinarias (litiasis, hidronefrosis), siempre que no exista deterioro de funcin renal que pueda
acentuarse con el medio de contraste. Los signos sugerentes de hipertensin renovascular son:
- retardo en concentracin o excrecin del medio de contraste,
84

disparidad de tamao renal de 1,5 cm o ms (despus de tomar en cuenta que el rin izquierdo
es 0,5 cm ms largo que el derecho).
hiperconcentracin tarda,
muescas en pelvis o urter.

Dado que los exmenes no invasivos presentan falsos negativos se aconseja indicar directamente
una angiografa a los pacientes que presentan los 4 ltimos criterios de sospecha.
Si los exmenes no invasivos son normales, la respuesta al tratamiento antihipertensivo adecuada
y no se constata deterioro de funcin renal el paciente secundario al descenso tensional el paciente
puede ser catalogado de hipertenso esencial. Por el contrario, si a pesar de exmenes no invasivos
normales presenta refractariedad al tratamiento bien llevado o deteriora su funcin renal se indica
estudio angiogrfico.
Aunque haya sospecha de una lesin renovascular, los exmenes no invasivos y la angiografa
podrn obviarse en pacientes que por su edad, estado general o patologas asociadas no estn en
condiciones de ser sometidos a correcin de su eventual compromiso vascular.
Merece destacarse que no toda lesin de las arterias renales provoca hipertensin, por lo que en
lesiones de significin funcional dudosa es necesario identificar su rol hipertensivo midiendo
actividad de renina plasmtica (ARP) en ambas venas renales y en vena cava inferior. Se considera
ndice positivo de ARP cuando la relacin entre los valores de cada lado es mayor que 1,5
(previamente se ha restado a ambos la actividad en vena cava). Para aumentar la sensibilidad se
puede estimular la secrecin de renina con captopril (1 mg x Kg 1 2 horas antes), diurticos, y
vasodilatadorescon este mismo fin, es conveniente evitar los medicamentos que interfieren en la
produccin o secrecin de renina como betabloqueadores, metildopa o cionidina.
La determinacin de renina puede demorar y hay situaciones en que la correccin quirrgica de la
estenosis no puede posponerse como en casos de ateroma que ocluyen ms del 80% del lumen,
cuando hay deterioro importante de la funcin renal o frente a lesiones en las que se ha observado
progresin rpida de la estenosis. En estas situaciones el riesgo que el vaso se ocluya
completamente y se pierda la funcin del rin condiciona la correccin an sin resultados de la
medicin de renina.
La progresin de muchas lesiones de arterias renales obliga a controlar en forma peridica a los
pacientes en los que se ha decidido proseguir con tratamiento mdico, Debe vigilarse las cifras de
presin, funcin renal y tamao de los riones. Esto ltimo puede hacerse con ecografas seriadas.
Las lesiones de arteria renal son corregidas en su mayora mediante puentes aortorenales con
vena safena o arteria hipogstrica o autotraspiante si la lesin es distal o requiere de ciruga
extracorprea. La angiopiasta intraluminal constituye una interesante alternativa de correccin
especialmente frente a lesiones de tipo fibroso.
Es de extraordinaria importancia hacer esfuerzos para evitar la nefrectoma ya que la incidencia
de lesiones arteriales bilaterales es alta (alrededor de un 30% en el momento del estudio o en la
evolucin posterior).

C) HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (Hiperplasia o adenoma)


Al utilizar el criterio clsico del hiperaldosteronismo hipokalmico esta es una causa
infrecuente de hipertensin secundaria (menor a 1% de la poblacin de hipertensos). Se sospecha
frente a:
- fatigabilidad muscular y calambres espontneos o provocados por diurticos en dosis bajas o
moderadas.
- poliuria y nicturia que sugieran un defecto de concentracin secundario a la hipokalemia.
- hipertensin refractaria.
85

- potasio plasmtico menor a 3,5 mEq/lt acompaado de una excrecin urinaria en 24 horas mayor
a 30 mEq, en presencia de un adecuado aporte de sodio (mayor a 100 mEq en orina de 24 h).
Al comprobar hipokalemia acompaada de kaiiuresis el paciente ser referido a centro especializado
para estudio en condiciones basases, de estimulacin (deplecin de sodio, posicin de pies) y de
supresin (captopril, sobrecarga de sodio, expansin con desoxicorticosterona) que permitan
efectuar el diagnstico diferencial entre adenoma e hiperplasia, que requieren tratamiento quirrgico
o mdico respectivamente.
Si hay razones para sospechar un hiperaldosteronismo y se encuentra potasio plasmtico mayor
de 3,5 mEq/it se proseguir la bsqueda de hipokalemia despus de administrar 200 mEq diarios de
sodio (agregar 10 g de sal a una dieta cocinada sin sal) durante 3 das. La mayor oferta de sodio al
tbulo distal, ilustrada en la Figura 4, favorece el intercambio de sodio por potasio. El descenso de
potasio plasmtico junto al aumento de la eliminacin de sodio y potasio urinario obligar a continuar
con el estudio de un probable hiperaldosteronismo.

Figura 4

Actualmente se preconiza utilizar la determinacin rutinaria de los niveles de aldosterona y


actividad de renina plasmticos, para sospechar un hiperaldosteronismo primario con una relacin
aldosterona/PRA > a 25, y considerar diagnostica una > a 50. Utilizando este criterio se ha
encontrado una prevalencia de alrededor de 10% en hipertensos previamente considerados como
esenciales. De comprobarse un hiperaldosteronismo, se hace necesario diferenciar un adenoma de
una hiperplasia mediante tests de frenacin del nivel de aldosterona. Para proseguir con la
localizacin preoperatoria de un adenoma se realiza tomografa axial. En la Figura 5 se visualizan
glndulas normales e hiperplsticas, las que enfatizan el rendimiento del examen.
Figura 5

86

D) FEOCROMOCITOMA:
Es una causa infrecuente de hipertensin secundaria (menor de 1% de la poblacin de
hpertensos). Reviste sin embargo un alto riesgo por las importantes alzas tensionales producidas
por liberacin masiva de catecolaminas a la circulacin perifrica.
Una anamnesis y examen fsico cuidadoso permitir seleccionar a pacientes con:
- sntomas adrenrgicos estables o paroxsticos (taquicardia, sudoracin corporal, baja de peso,
alteracin de carcter).
- hipertensin paroxstico espontnea o inducida por anestesia.
-respuesta hipertensiva producida por propranolol, induccin anestsico, manipulaciones
quirrgicas.
- presencia de otras patologas que se asocian a feocromocitoma (sndromes mucocutneos, von
Hippel-Lindau, Sndrome de Sipple, ACTH ectpico).
En estos pacientes se solicitar una determinacin de catecolaminas o sus derivados, teniendo en
cuenta que la determinacin de mayor sensibilidad es la de metanefrinas urinarias. La determinacin
de cido vanillilmandlico tiene baja especificidad, y la de catecolaminas urinarias puede no
demostrar una elevacin transitoria de stas. Una vez realizado el diagnstico bioqumico de
feocromocitoma, este debe localizarse, ya que los tumores pueden localizarse desde la base del
crneo hasta el piso pelviano (Figura 6), en el recorrido del tejido cromafn en la vida fetal.
Figura 6

Al comprobarse una hipersecrecin adrenrgica est indicado localizar el tumor mediante


cintigrafa con metaiodobenzilguanidina (MIBG) o tomografa axial computada como se muestra para
un tumor parailac oizquierdo en la Figura 7.
Figura 7

87

Al final de este captulo se hace necesario enfatizar que el mayor rendimiento est dado por los
criterios clnicos, como lo muestra la siguiente tabla adaptada de Roessler (Hospital Salvador,
Santiago).
Tabla 3
Sensibilidad de claves diagnosticas "al
lado de la cama del paciente" en
hipertensin secundaria (Rocssler 1998)
Anamnesis
HTA medicanientosa
Feocromocitoma
Examen fsico
Coarcion de aorta
Cushing
Enfermedad poliluistica
Enfermedad renovascular
Laboratorio general
Nefropatas cronicas
Adenoma siiprarenal

0.99
0.90
0.95
0.80
0.75
0.45
0.90
0.76

88

Capitulo 1 0

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Este est dirigido a la prevencin secundaria y terciaria.
Tabla 4
____________________________________________
Prevencin en la hipertensin
airterial
* Prevencin primaria: Evitar la aparicin de hipertensin
* Prevencin secundaria: Normotensar y evitar la repercusin de la hipertensin
* Prevencin terciaria: Controlar hiperteiisin en paciente secuelado (IRCR, IM, AVE)
_______________________________________________

Las evaluaciones del tratamiento de la hipertensin han demostrado beneficios claros sobre la
morbi-mortalidad cardiovascular, tanto en hipertensos etapa 1 como en los adultos mayores que
presentan hipertensin sistlica aislada. A mayor intensidad de la hipertensin, mayor es la eficacia
del tratamiento, como lo demuestra la siguiente tabla.
TABLA 5

Hipertensin
Maligna 1 ao
Hipertensin
115-129 mm
20 meses
Hipertensin
< 1 10 mm Hg
5a

Eficacia del tratamiento


antihipertensivo
Tratamiento
60%
muertes
1.4%
muertescompl. CV
5.8%
muertescompl. CV

Placebo
60%
muertes
38%
muertescompl. CV
7.1%
muertescompl. CV

A)

RECOMENDACIONES GENERALES:
Todo mdico que trate a pacientes hipertensos debe estar consciente de las dificultades para
lograr modificar hbitos o para usar medicamentos durante el resto de la vida del paciente. Por esta
razn es indispensable considerar los siguientes aspectos:

89

1) Al paciente debe quedarle claro el significado de la hipertensin arterial como factor de riesgo
cardiovascular y como enfermedad crnica que requiere controles peridicos y tratamiento continuo.
2) Los medicamentos deben ajustarse a las caractersticas hemodinmicas, metablicas y a la
actividad de cada paciente.
3)

Se debe evitar los frmacos de accin central pues interfieren con las actividades cotidianas.

4) El esquema medicamentoso debe ser lo ms sencillo y barato posible, idealmente con una
droga en una dosis diaria. Sin embargo, se debe considerar que un tratamiento combinado con
dosis bajas disminuye los efectos colaterales causados por la monoterapia a dosis altas.
5) No debe interrumpirse bruscamente la administracion de un antihipertensivo.
6) El mdico debe familiarizarse con un nmero limitado de frmacos antihipertensivos para
poseer experiencia en sus efectos tiles e indeseados.
7) A excepcin de la hipertensin grave los medicamentos deben prescribiese en forma
escalonada para alcanzar el control adecuado de la presin.
8) En la mayora de los pacientes el tratamiento es indefinido y debe evitarse los cambios
innecesarios. Hay que recordar que no siempre la droga ms nueva es la ms eficaz.

B) MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
Pueden usarse en forma exclusiva en el hipertenso leve o agregadas al esquema medicamentoso
en pacientes hipertensos moderados y graves.
En nuestro pas las dificultades econmicas para adquirir medicamentos en forma permanente y
las posibilidades de modificar la dieta hacen que estas medidas adquieran importancia mayor en el
tratamiento.
El mdico tratante debe tener presente que para la mayora de los pacientes estas medidas
significan cambios en los hbitos, ms difciles de aceptar que un medicamento. Es por esto que se
seleccionar cuidadosamente a los pacientes que tendrn la disposicin necesaria para adherir a
esta indicacin dndoles la atencin y tiempo necesario para entregarles los contenidos educativos;,
para esto es de gran valor la cooperacin del equipo de salud. Estos pacientes sern citados para
controles regulares, idealmente una vez al mes en los primeros 6 meses, para lograr su colaboracin
y compromiso al tratamiento y para decidir si se hace necesario agregar medicamentos.
Se recomienda incorporar estas medidas a toda la familia del hipertenso, que tiene mayor riesgo
de desarrollar hipertensin. Con esto se motivar adems al hipertenso.
El mayor rendimiento del tratamiento no farmacolgico se obtiene en hipertensos etapa 1, lo que
debera promover la deteccin dirigida de esta poblacin, al igual que la de hipertensos lbiles y de
nios y adolescentes cuyas presiones cursan en los rangos normales altos.
a) RESTRICCION DE SODIO: Estudios realizados en poblaciones cuyas dietas difieren en el
aporte de sal han demostrado una alta correlacin entre ste y la incidencia de hipertensin.
La mayora de los trabajos que han evaluado el efecto de restricciones moderadas han
demostrado un descenso tensional significativo. Se ha observado, sin embargo, una respuesta
heterogneo habiendo pacientes que no modifican su presin y otros que logran normotension y que
90

han sido denominados "sensibles a la sal". Hasta el momento no han podido precisarse los ndices
clnicos o de laboratorio que permitan identificar a esta poblacin. La inocuidad de la restriccin de
sal permite emplear esta medida en forma general aunque su beneficio alcanzar slo a alrededor
del 50%. En el siguiente grfico se muestra como la intervencin opuesta mediante una sobrecarga
de sal, eleva en un 10% o ms la presin arterial en 9 de 18 hipertensos, grupo que se define como
"sal sensible".
Figura 8

La reduccin de sal acta en forma similar al uso de diurticos, reduciendo el volumen plasmtico,
el sodio intracelular y la reactividad vascular. La reduccin de la ingesta de sal potencia el efecto de
prcticamente todos los medicamentos antihipertensivos. Al ser usada en conjunto con un diurtico
disminuye el riesgo de hipokalemia al ofrecer menos sodio intercambiable al tbulo renal distal.
Para evaluar la adhesividad a esta medida la encuesta alimentarla es insuficiente y debe
realizarse la medicin de sodio en orina de 24 horas. Se recomienda que un hipertenso mantenga
sodio urinario bajo 100 mEq en 24 horas. Una reduccin del aporte de sodio de esta magnitud
puede ser lograda reduciendo el pan (1 diario), eliminando el salero de la mesa, las conservas,
cecinas, cubos de sopa, alimentos para cocktail.
b) DESCENSO DE PESO: se ha demostrado una clara relacin entre peso corporal y presin
arterial tanto en individuos normales como hipertensos.
El descenso de peso, an sin llegar a la normalidad, logra bajas tensionales importantes (15
mmhg en presin arterial media) acompaados de disminucin de actividad de renina plasmtica,
aldosterona, norepinefrina, glucosa, cido rico y colesterol. Se ha comprobado adems que la baja
de peso se acompaa de disminucin en la mortalidad y morbilidad cardiovascular
independientemente del descenso tensional.
c) REDUCCION DE LA INGESTA DE ALCOHOL: Una ingesta diaria de alcohol superior a 30 grs
de etanol (cerveza 4,5%; vino 12%; licores entre 30 y 50% de alcohol) se acompaa de elevacin de
las cifras tensionales, ms marcada para la presin sistlica, probablemente mediada por cortisol y
catecolaminas. Estudios del efecto de la ingestin aguda de alcohol demuestran que la accin sobre
91

la presin tarda 48 horas en instalarse y la suspensin de la ingesta causa un significativo descenso


tensional ya a las 24 horas.
En la anamnesis de un paciente hipertenso se consignar su ingesta alcohlica y de ser esta
mayor de 30 gramos diarios (2 cerveza, 2 vasos de vino o equivalente) debe reducirse.
d) SUPRESION DE CIGARRILLO: el cigarrillo produce elevacin transitoria de la presin arterial
(probablemente mediada por estimulacin adrenrgica) y una mayor morbi;mortalidad
cardiovascular. En el hipertenso fumador es indispensable insistir en la supresin del hbito
tabquico.
e) EJERCICIO DINAMICO REGULAR: Los programas de entrenamiento fsico controlado han
demostrado un descenso tensional que se pierde paulatinamente una vez suspendido el programa
de ejercicios. El ejercicio regular facilita adems la mantencin de peso adecuado, la disminucin
del stress y del consumo de cigarrillo y alcohol.
El ejercicio dinmico produce vasodilatacin transitoria, la que se hace permanente al alcanzar
condiciones de entrenamiento. Esta se ha atribudo a una disminucin del tono adrenrgico y niveles
de renina plasmtica y aumento de prostagiandinas vasodilatadoras. El ejercicio esttico (levantar
pesas) provoca en cambio elevacin tensional importante, por lo que se desaconseja.
f) AUMENTO DE LA INGESTA DE POTASIO: La comprobacin de presiones arteriales ms
bajas en poblaciones que tienen ingestas altas de potasio, y el descenso tensional logrado en
estudios a corto plazo con suplementacin de potasio, sugieren un rol vasodilatador de l. Este es
an un efecto controvertido dada la escasa magnitud del descenso tensional. Tambin se ha
descrito un efecto vasculoprotector de la ingesta alta de potasio en humanos y animales de
experimentacin, el que da ms fuerza a esta recomendacin que la modificacin de presin.
El aporte de potasio se eleva aumentando el consumo de frutas y verduras lo que hace que esta
medida, que es inocua en individuos con funcin renal conservada, sea de fcil adopcin y bajo
costo en nuestro medio. El uso de KCI como sustituto de la sal contribuir a hacer ms tolerable la
dieta hiposdica y a elevar el aporte de potasio.
Estas indicaciones son especialmente
recomendables en hipertensos bajo tratamiento diurtico, en los que se ha demostrado que la
elevacin del potasio plasmtico se acompaa de descenso tensional.
Al igual que para valorar la ingesta de sodio, la adherencia a una dieta rica en potasio se
comprueba midiendo el potasio en orina de 24 horas. Se recomienda mantener la excrecin urinaria
sobre 80 mEq/24 horas.
g) OTRAS MEDIDAS: La suplementacin de calcio ha demostrado ser efectiva slo en una
pequea subpoblacin de pacientes hipertensos, por lo que es conveniente limitarla a la poblacin
de mujeres postmenopasicas que podran obtener este discreto beneficio hipotensor adems de la
prevencin de la osteoporosis. En algunos estudios se ha asociado el descenso de presin arterial a
suplementacin de cidos grasos poiiinsaturados y disminucin del aporte de cidos grasos
saturados y, aunque no hay suficiente evidencia para recomendar esta dieta por su efectividad sobre
la hipertensin, ella tiene claras ventajas al reducir el nivel de colesterol y el riesgo cardiovascular.

92

TABLA 6
______________________________________________
Efecto antihipertensivo de las
medidas no farmacolgicas
*
*
*
*

Reduccin ingesta de sal (4;6 g)


-7/3 mm
Reduccin sobrepaso (BMI < 27)
-5/3 mm
Ingesta alcohol b@ja (1 - 2 tragos/dia) -5/3 mm
Ejercicio regular
- 6/6 mm
*
Ingesta potasio adecuada (90 mmol)
-3/1 mm
* Dieta hipograsa
* Suspension cigarrillo
______________________________________________

C) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Si las medidas no farmacolgicas fueran insuficientes para lograr normotensin o el paciente
presenta una hipertensin moderada o grave se instalar tratamiento farmacolgico.
TABLA 7
______________________________________________
Cuando y como iniciar
tratamiento segn JNC VI (1997)
Etapas
H TA
Normal
Alta
130 - 139
85 - 89
140 - 159
90 - 99

Sin FRCV
Repercusion
organica ECV

1 o mas
FRCV, sin RO
o ECV

Diabetes, RO,
ECV

No Farmacologico No Farmacologico Farmacologico

No
Farmacologico
lgico (12 ms)

No
Farmacologico
lgico (6 ms)

Farmacologico

160 o ms
100 o ms
Farmacologico
Farmacologico
Farmacologico
______________________________________________
El medicamento ideal sera el que corrigiera las modificaciones hemodinmicas causantes de la
hipertensin (Figura 9) ydejara intactos los mecanismos reflejos.
Figura 9
93

Dado que las caractersticas clnicas permiten aproximarse a la alteracin hemodinmica de cada
individuo hipertenso, se propone actualmente un esquema individualizado. Las diversas drogas
antihipertensivas, sus doss, efectos colaterales y contraindicaciones estan detalladas en la tabla N
2.
Monoterapia:
En la eleccin de los medicamentos antihipertensivos de primera lnea se requiere tomar en
cuenta la edad y las condiciones clnicas del paciente (frecuencia de pulso, vasoconstriccin distal,
hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia, tabaquismo).
Para comprender los efectos benficos como los colaterales de los -bloqueadores es importante
conocer los efectos de los receptores 1 y 2.
Receptor 1:
Aumentan la automaticidad y velocidad de conduccin del ndulo sinusal, AV, haz de Hiss,
aurculas y ventrculos.
Aumentan la contractilidad miocrdica
Aumentan la secrecin de renina del aparato yuxtaglomerular Aumentan la liplisis de los
adipocitos
Receptor 2:
Dilatan arteriolas coronarlas, del msculo esqueltico, pulmones, visceras abdominales, rin,
vasos, venas
Relajan la musculatura traqueal y braquial, detrusor, miometrio y msculo ciliar ocular
Aumentan secrecin bronquial
Aumentan contractilidad del msculo estriado
Aumentan glicogenolisis y la captacin de K del msculo esqueltico, glicogenolisis y
neoglucognesis heptica, y la secrecin pancretica de insulina.
Figura 10

94

Es recomendable el uso de betabloqueadores en pacientes jvenes (menores de 50 aos) con


caracteres hiperdinmicos (taquicardia, predominio de elevacin de cifras sistlicas, ausencia de
vasoconstriccin perifrico). La dosis inicial de atenolol ser de 25 a 50 mg cada 12 horas. La
bradicardia (pulso bajo 56 por minuto en decbito) y la vasoconstriccin distal son indicadores de
que se ha alcanzado la dosis mxima. Frente a pacientes con bradiocardia secundaria a dosis bajas
de atenolol, estn indicados los betabloqueadores con accin simptica intrnseca (ISA en ingls)
como pindolol y acebutolol. Los betabloqueadores cardioselectivos (CS o bloqueadores del receptor
Pl) como atenolol y metoprolol poseen menor (no nulo) efecto broncoconstrictor que los
bloqueadores no selectivos (bloquean receptores 1 y 2) como el propranolol y el nadolol; s
causan obstruccin bronquial obligan a suspender el betabloqueo. Se recomienda al mdico
familiarizarse con un preparado cardioselectivo y otro con efecto ISA. El uso de los
betabloqueadores se ha asociado a la reduccin del riesgo de recurrencia infarto. Otras condiciones
que se benefician con el bbioqueo son las migraas, el temblor esencial, las arritmias.
Las siguientes situaciones clnicas contraindican el bloqueo. En el paciente fumador se evitar el
betabloqueador no selectivo por bloquear la vasodilatacin perifrico ante la descarga adrenrgica
provocada por el cigarrillo, consideracin vlida frente a la sospecha de feocromocitoma. En el
diabtico con riesgo de hipoglicemia el P;bloqueo atena tanto la signologa como la compensacin
al descenso de glucosa. Con excepcin del nadolol, reducen la filtracin glomerular, por lo que no
deben emplearse en el paciente con deterioro de funcin renal, en el que adems presentan riesgo
de hiperkalemia. Deterioran la perfusin perifrico, por lo que acentan los sntomas de la
vasculopata perifrico y del Raynaud. Afectan la contractilidad miocrdica, deterioran la respuesta
al ejercicio y pueden precipitar insuficiencia cardaca. Los lipoflicos (propranolol) atraviesan la
barrera hematoenceflica, estimulan pesadillas y pueden gatillar depresin. Poseen discreto efecto
nocivo sobre triglicridos y colesterol HDL y reducen la tolerancia a la glucosa. Por mecanismos no
conocidos pueden provocar impotencia y disminucin de libido. Su retirada puede provocar
taquiarritmias de rebote.

95

FIGURA 11

Como se aprecia en la siguiente figura, un betabloqueador no selectivo (lnea continua) reduce


primariamente el dbito cardaco, pero eleva la resistencia perifrico (anula la vasodilatacin
perifrico secundaria al receptor ), y a lo largo de los das reduce la presin arterial. Un
betabloqueador con efecto ISA en cambio logra menor reduccin de dbito y mayor efecto sobre la
resistencia perifrico.
FIGURA 12

Los diurticos se caracterizan por actuar en diferentes segmentos del tbulo, lo que les confiere
potencias diferentes.

96

FIGURA 13

En el tbulo proximal la acetazolamida inhibe la anhidrasa carbnico y posee un efecto natriurtico


mnimo. En el segmento ascendente del asa de Henle tienen potente y rpido efecto natriurtico, por
lo que son especialmente tiles en pacientes con filtracin glomerular menor a 30 ml/min. En el
tbulo distal la hidrociorotiazida y la ciortalidona poseen un efecto suave y mantenido, por lo que son
tiles con funciones renales mayores de 30 mi/min, mientras que en el mismo segmento la
indapamida y la metolozona poseen un efecto inicial ms marcado. En el semento conector del
tbulo distal la espironolactona, el amiloride yel triamtirene inhiben el intercambio de sodio por
potasio, por lo que son ahorradores de potasio.
En la Figura 14 se diagraman los efectos del uso, y retiro, de diurticos tiazdicos sobre la presin
arterial, el volumen plasmtico, la resistencia perifrico y la actividad de renina plasmtica. Su
mecanismos predominantes son la reduccin del volumen circulante y la disminucin del sodio
intracelular, con la consiguiente disminucin de la reactividad vascular.
Figura 14

97

Los diurticos suaves (tiazidas, ciortalidona) han demostrado ser eficaces en pacientes de edad
avanzada y los potentes (furosemida, cido etacrnico) en insuficientes renales. Hay que recordar
sus efectos metablicos; aumento de glicemia, colesterol y triglicridos, los que son proporcionales a
las dosis usadas y pueden explicar el curioso hallazgo de mayor mortalidad cardiovascular en
algunos grupos de hipertensos leves tratados con diurticos. Provocan hiperuricemia, reduccin de
la excrecin de calcio e hipercalcemia, hipokalemia por aumentar la oferta de sodio al tbulo de
coneccin y por hiperaldosteronismo secundario. En pacientes que presentan litiasis renales
clcicas, y en mujeres postmenopusicas puede lograrse un beneficio colateral a la reduccin de la
calciuria. Estn por razones obvias contraindicados en pacienes con uropata obstructiva o con
incontinencia urinaria. Frente al valor que se ha dado a los efectos metablicos y electrolticos de
diurticos se hace aconsejable iniciar tratamiento con hidrociorotiazida o ciortalidona en dosis de
12.5 mg y no sobrepasar los 50 mg.
Los antagonistas de calcio bloquean la entrada de calcio al msculo liso provocada por cambios
de voltaje y receptores, como la liberacin de calcio del retculo sarcopismico. El calcio es necesario
para activar calmodulina, fosforila a y permite la unin de actina con miosina, provocando el
acortamiento del sarcmero y la contraccin del msculo liso. Entre ellos se distinguen 3 familias:
dihidropiridinas (nifedipina y derivados), benzodiazepinas (diltiazem) y fenilalquilaminas (verapamil).
El efecto vasodilatador decrece, mientras que el crontropo e intropo negativo aumenta en esta
secuencia. A mayor vasodilatacin mayor edema, cefalea, taquicardia; a mayor efecto crontropo e
intropo negativo es mayor el descenso de la frecuencia cardaca, la constipacin y con suficiencia
cardaca limtrofe la falla cardaca.

Figura 15

Los antagonistas de calcio son los nicos vasodilatadores directos que no se acompaan de
expansin de volumen, debido a un suave efecto natriurtico. La poblacin que ha mostrado mejor
98

respuesta es la de pacientes de mayor edad (> 50 aos), que presenta con mayor frecuencia
compromiso coronarlo y vascular perifrico.
Los inhibidores de enzima de conversin bloquean la transformacin de angiotensina 1 a lI, e
impiden la degradacin de bradicinina, con lo que potencian por su efecto vasodilatador (bloqueo
agonista vasoconstrictor, reduccin de la estimulacin de aldosterona, vasodilatacin y natriuresis
directas). Estos han demostrado poseer efectos vasculo y cardioprotectores agregados a su efecto
antihipertensivo. Los antagonistas del receptor tipo 1 de angiotensina II tienen beneficios similares, a
pesar de no potenciar cininas;, se postula que logran este efecto por inhibir el efecto de angiotensina
II generada por quimasas, en forma independiente a enzima convertidora.
FIGURA 16

RENINA

CALICREINA

ANGIOTENSINOGENO

CININOGENO

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

BRADICININA

PRODUCTOS DEGRADACION

El primer inhibidor oral de ACE es el captopril antihipertensivo que actualmente se emplea en


forma aguda por su efecto breve;, ya que presenta un grupo sulfidrilo se asociaba reacciones
idiosincrticas como leucopenia y prpteinuria. La mayoria de los inhibidores de ACE contiene grupo
carboxilo, y poseen la ventaja de efectos ms prolongados que permiten 2 (enalapril) a 1 dosis diaria
(lisinopril, quinapril, ramipril). Los dos ltimos tipos de drogas son especialmente recomendables en
pacientes con diabetes o hiperuricemia, por su ausencia de efectos metablicos. Los inhibidores de
99

enzima de conversin tendran la ventaja de reducir la proteinuria y la curva de deterioro de funcin


renal en diabticos y en nefrpatas.

Los efectos colaterales son tos secundaria a la potenciacin de cininas, hipokalemia secundaria al
hipoaldosteronismo secundario, hipotensin marcada frente a deplecin importante de volumen y
deterioro de funcin renal en situaciones de filtracin dependiente de vasoconstriccin de la arteriola
eferente (monoreno con estenosis unilateral, estenosis bilaterales). La tos, pero no otros efectos
colaterales de IEC), puede revertirse con el cambio a antagonistas del receptor de angiotensina II
de tipo 1 (losartan, valsartan, irbesartan).
Una importante contraindicacin al bloqueo del sistema reninaangiotensina por IEC o antagonistas
de Angiotensina II es el embarazo, ya que se asocian a hipoperfusin de la unidad fetopiacentaria,
habindose descrito abortos, desnutricin intrauterino, oligoamnios, mortinatalidad, hipoplasia
pulmonar, anuria del recin nacidos, y malformaciones craneo;faciales. Las mujeres en edad frtil
que reciben estos tipos de antihipertensivos deben ser instruidas para discontinuar la droga y
contactar al mdico tratante.
Otro tipo de antihipertensivo que puede emplearse como droga de primera lnea son los
antagonistas del receptor adrenrgico
(doxazocina). Su principal indicain es frente al urpata
obstructivo, en quien mejoran la evacuacin vesical.
La monoterapia logra controlar al 50-60% de los pacientes hipertensos.
Tabla 8
Seleccin de frmacos
antihipertensivos

TABLA 9
__________________________________________
Seleccin de antihipertensivos
Costo HVI Ef.Met. Experiencia
+

+
-

+
-

BB HCT
IEC AnCa

__________________________________________
100

Si no se obtiene normotensin con el uso de droga nica el prximo paso es realizar asociaciones.
Es importante combinar antihipertensivos de acciones complementarias, o capaces de inhibir los
efectos hipertensivos de la droga primaria. Un 30-40% de los pacientes hipertensos se controlan con
bi-asociacin.
Triple asociacin:
Esta es habitualmente la etapa en que se inicia el tratamiento del hipertenso con diastlica sobre 120
mmhg. La combinacin ms recomendada es la asociacin de diurtico, inhibidor del sistema
reninaangiotensina y vasodilatador.
Al no obtener un resultado satisfactorio en esta etapa se requiere revisar los siguientes aspectos:
1.- Falla en la adherencia del paciente al esquema medicamentoso.
2.- Inadecuado manejo del volumen; lngesta de sodio mayor de 150 mEq/da o efecto insuficiente
de diurticos tiazdicos frente a deterioros de funcin renal mayores de 30% con control inadecuado
del volumen extracelular.
3.- Hipertensin secundaria. Se indica realizar exmenes de laboratorio especficos o referir a
centro especializado para mejor estudio.
4.- Efectos paradjicos de los medicamentos, como la vasoconstriccin que pueden provocar los
betabloqueadores no selectivos sin actividad simptica intrnseca o una exhacerbacin del tono
adrenrgico causado por una hipovolemia secundaria a diurticos.
5.Uso de medicamentos presores o que interfieran con la accin de los antihipertensivos;
corticoides, antiinflamatorios no esteroidales, anticonceptivos, antidepresivos tricclicos,
simpaticomimticos.
6.- Hiperreactividad que provoca alza de la presin arterial durante el control.
Estas
hipertensiones transitorias se sospechan cuando existe una disparidad entre la magnitud de las
cifras tensionales y la repercusin orgnica,; se investiga haciendo mediciones en condiciones ms
tranquilizantes para el paciente (monitoreo ambulatorio o Holter de presin arterial, en su casa, por
personal paramdico, en controles prolongados).
7.- Presencia de hipokalemia, pues se ha demostrado que su correccin logra mejora de las cifras
tensionales.
4a etapa;
Si despus de analizar todas las causas de refractariedad en la 3a etapa, an no se logra reduccin
significativa de las cifras tensionales, puede agregarse minoxidil, el vasodilatador de mayor potencia.
Su uso se ve limitado por la hipertricosis.
Otros antihipertensivos de uso ms inhabitual son los agonistas oc de efecto central como la
metildopa y el guanabenzo, de los cuales la primera es slo usada ampliamente en el embarazo. La
hidralazina, un vasodilatador directo es tambin empleada en la gestacin. La reserpina y la
guanetidina que causan deplecin de la terminacin adrenrgica son antihipertensivos cuyo uso se
ha abandonado pues sus efectos colaterales sobrepasan la magnitud del efecto antihipertensivo.

Titulacin retrgrada:
Una vez que se ha logrado mantener normotensin por perodos mayores a un ao puede
intentarse una reduccin muy paulatina en la dosis o nmero de frmacos.

101

HIPERTENSION ARTERIAL EN LA MUJER EMBARAZADA


En la hipertensin arterial de la mujer embarazada hay que tener presente algunas consideraciones
importantes;
- Los cambios fisiolgicos en los mecanismos reguladores que modifican los niveles de presin
durante el embarazo normal. Se considera que la presin diastlica normal mxima es 80 mmhg
durante el segundo trimestre y 85 mmhg durante el tercer trimestre.
- Las distintas entidades que causan hipertensin en el embarazo.
- La necesidad de corregir el alza tensional materna sin producir deterioro de la perfusin
fetoplacentaria y evitando tambin causar efectos colaterales indeseados al feto (Ej. Teratogenia
con el uso de bloqueadores del sistema renina;angioensina, o bradicardia, hipoglicemia, alteracin
de reactividad bronquial del rwecin nacido al usar betabloqueadores en el preparto inmediato).
La hipertensin arterial asociada a embarazo se ha clasificado en 4 tipos:
- preeciampsia - eclampsia.
- hipertensin crnica de etiologas diversas .
- hipertensin crnica con preeciampsia agregada.
- hipertensin tardia o transitoria. En sta ltima la elevacin tensional
parece ser secundaria a una predisposicin que hace muy probable su reaparicin en embarazos
futuros o evolucin hacia la hipertensin estable.
El diagnstico diferencial entre estas 4 condiciones no es fcil dado que en la mayora de los
casos no se cuenta con controles de las cifras tensionales previas al embarazo que permitan
certificar la presencia de una hipertensin crnica. A esto se agrega el descenso fisiolgico que
puede hacer que una hipertensin crnica prexistente se normalice en los primeros meses y
aparezca en el III trimestre dificultando su diferenciacin con la preeciampsia. Si bien la histologa
renal sera el nico elemento que permite hacer el diagnstico certero de preeciampsia, el uso de la
biopsia renal no se justifica excepto frente a casos de evolucin clnica desfavorable por la duracin
o intensidad de las alteraciones renales.
Como criterio til se usa el valor de la uricemia, la que si es mayor a 5 mg/di apoyara el
diagnstico de preeciampsia pura o sobreagregada. La presencia de proteinuria y de deterioro
progresivo de funcin renal apoyan tambin este diagnstico.

Es importante el diagnstico diferencial por el pronstico fetal, peor en la preeciampsia pura o


sobreagregada que en la hipertensin crnica o transitoria. Tambin por la evolucin de la presin
arterial en el post;parto y en embarazos futuros ya que en la preeciampsia remite y tiende a repitiese
en un evos embarazos si ha sido severa o de instalacin precoz.
La preeciampsia es una patologa propia del embarazo causada por un defecto en la etapa de la
placentacin an de origen desconocido, que se presenta con lesiones placentarias y glomerulares
caractersticas (aterosis y endoteliosis glomerular respectivamente) en la que la hipertensin se
asocia a proteinuria, edema y ocasionalmente a alteraciones hepticas (HELLP) y/o de la
coagulacin. Se presenta habitualmente en nulparas despus de la semana 20 del embarazo y
complica entre el 5 al 10% de los embarazos. Actualmente se desconoce su etiologa. El aumento
precoz de la reactividad vascular y la posterior elevacin de la resistencia perifrico se atribuyen a
deficit de los sistemas vasodilatadores, habindose descrito deficit de prostagiandinas (PGE2 y
prostaciclina) y calicrena.
102

Con fines terapeticos es importante conocer que una de las principales alteraciones en estos
pacientes es la reduccin del volumen plasmtico.
Toda mujer con preeciampsia debe ser hospitalizada hasta el trmino del embarazo. El reposo en
decbito lateral aumenta la perfusin uter'ina y contribuye al descenso de las cifras tensionales. Si
no se logra reducir las cifras tensionales diastlicas a 100 mmhg se recomienda el uso de hidralazina
o metildopa. No se emplean diurticos o restriccin de sal excepto si existen signos de insuficiencia
cardiaca. El propsito de este tratamiento es prevenir la eclampsia, reducir el riesgo de
complicaciones cardovasculares en la madre, mejorar la perfusin placentaria comprometida por la
vasoconstriccin y evitar o detener el dao de la vasculatura placentaria permitiendo prolongar la
permanencia del feto in tero con el fin de evitar las complicaciones del nio prematuro.
Frente al riesgo de progresin a eclampsia o de refractariedad al uso de medicamentos
hipotensores orales el manejo requiere condiciones especiales:
1. Sala de tratamiento intensivo, protegida de la luz y del ruido.
2. Reposo absoluto en decbito lateral.
3. Sedacin .
4. Control horario de signos vitales, de los reflejos maternos, latidos
cardiofetales y diuresis.
5. Restriccin de sal y/o diurticos slo frente a insuficiencia cardaca.
6. Uso de hipotensores de mayor potencia y rpidez de accin.
1) HIDRALAZINA. Es la droga de primera lnea en estas pacientes. Su uso se inicia con la
administracin de 5 mg ev y si a los 20 minutos la presin diastlica no ha bajado a cifras menores
de 100 mmhg se administra 10 mg ev, pudiendo repetirse esta dosis cada 20 minutos hasta reducir
la presin arterial. En ciertos casos puede administrarse en fleboclisis colocando 40 mg en 500 ml
S.G. 5%, regulando el goteo de acuerdo a las cifras tensionales.
2) DIAZOXIDE. La administracin de 1 ampolla completa (300 mg e.v.) se asoci a hipotensiones
extremas y a complicaciones maternas y fetales. Existe amplia experiencia con su uso en forma de
bolos de 30 mg ev cada 1 2 minutos, con lo cual no se observan complicaciones;, es raro que se
requiera usar la ampolla completa.
3) NIFEDIPINA. A excepcin de su eficiencia como hipotensor y como bloqueador de la
contractilidad uterina, hay aspectos que an se desconocen en relacin a su uso en embarazadas.
Creemos por esto que su uso estara justificado si no se cuenta con diazoxide o hidralazina. Tiene la
ventaja de su administracin oral en dosis de 10 mg que puede repetirse a los 30 minutos. No se
conocen adecuadamente sus efectos cuando se utiliza en asociacin a otras drogas. En dosis
txicas es teratognico en animales y si bien esto es cuestionable en seres humanos, no debe ser
usada en el primer trimestre de la gestacin.
4) SULFATO DE MAGNESIO. Es la droga de eleccin en pacientes que presentan hiperreflexia
o sntomas y signos premonitores de convulsiones (cefalea, hipoacusia, tinitus, alteraciones visuales,
taquicardia, naseas, dolor epigstrico, hematuria, oliguria) por su efecto sobre la excitabilidad del
sistema nervioso central, a pesar de que su efecto hipotensor es pobre. Se administra una dosis
inicial de 4 g en solucin al 20% en 5 minutos, continuando con una infusin de suero glucosado 5%
con 10-20 g de la droga, manteniendo una velocidad de infusin que permita administrar 1-2 g/h.
Durante el uso de sulfato de magnesio se exige:
- Presencia de reflejos osteotendneos.
- Diuresis mayores a 25 mi/h.
- Ausencia de depresin respiratoria.
- Vigilar la posibilidad de hipocalcemia que se manifiesta por agitacin, temblor y colapso vascular
(se corrige con la administracin de 1 g de gluconato de calcio por va e.v).
103

En general, y conscientes de la gran variabilidad de conductas adoptadas por los propios


especialistas, se recomienda conducta expectante en embarazos de pretrmino , con miras a
obtener recin nacidos de mayor peso y mayor edad gestacional. Los criterios de interrupcin del
embarazo son los siguientes:
- preeciampsia moderada con feto maduro (edad gestacional mayor de 37 semanas)
- evidencia de deterioro de la condicin materna o de la unidad
fetoplacentaria independientemente de la edad de gestacin, ya que en esa situacin la sobrevida
extrauterina sera ms favorable que su permanencia in tero (crisis hipertensivas recurrentes o
hipertensin refractaria al tratamiento, importante deterioro del clearence de creatinina, agravacin
de la proteinuria).
- eclampsia.
La crisis ecimptica puede presentarse hasta el 7 da de puerperio, por lo que debern mantenerse
los controles maternos, la sedacin y eventualmente los hipotensores hasta haber obtenido una
remisin completa del compromiso renal y neurolgico.

HIPERTENSION EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA


El hallazgo de una hipertensin sistlica aislada es frecuente en el paciente mayor de 65 aos. La
aparicin de hipertensin diastlica despus de los 60 aos har sospechar una causa secundaria,
habitualmente lesin renovascular.
Hay que tener en cuenta que la hipertensin del paciente de edad debe ser reducida muy
gradualmente a fin de no provocar hipotensin con hipoperfusin secundaria de territorios
i'squmicos (corazn, encfalo).
La mayor parte de los pacientes de edad con hipertensin sistlica aislada responden bien a la
restriccin de sodio y a la reduccin de sobrepaso.
Es conveniente recordar que estos pacientes son especialmente sensibles a reduccin de
volumen, por lo que en ellos los diurticos deben ser usados en dosis muy bajas (Ej. 12,5 mg de
hidrociorotiazida). Si es necesario agregar otras drogas se tendr tambin cautela y se emplearn
en dosis menores a las recomendadas para el adulto ms joven.

104

Capitulo 11

Insuficiencia renal aguda


Introduccin
La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por el deterioro de la funcin renal en un periodo
que comprende desde horas hasta das y que se traduce en una incapacidad del rin para excretar
productos nitrogenados y mantener
homeostasis de electrolitos y fluidos.1
Es una patologa de alta mortalidad, en promedio 50%2; que se ha mantenido a pesar de los
adelantos mdicos y de los avances en el conocimiento de esta entidad, como se observa en la
figura 1. La incidencia estimada al momento de ingresar al hospital es de 1% y entre 2 y 5% en
pacientes hospitalizados.3

Figura 1 mortalidad de IRA en los ltimos 40 aos. En la figura se observa la tendencia de


mortalidad desde 1951.se puede observar un incremento lento, pero sostenido durante el perodo de
seguimiento, a pesar de los avances ya descritos.4

Por otro lado, como se observa en el siguiente grfico, la mortalidad fue mayor en el grupo de
pacientes que desarrollaron IRA durante su estada en el hospital versus quienes la desarrollaron
previo a su ingreso (ver figura 2); lo que estara en relacin con el perfil de IRA, ya que las que se
presentan en el hospital son de causa ms severas y generalmente ocurren en pacientes mas
graves.

Thadahani, R. Pascual, M.; Bonventre, Joseph. Acute Renal Failure. NEJM 19961 334;. 1448-1460
Downey, P. Insuficiencia Renal Aguda. Apuntes de Medicina Intensiva. Programa de Medicina Intensiva, Fac. de medicina, PUC.
3
Thadahani, R, Pascual, M.; Bonventre, Joseph.Acute Renal Failure. NEJM 1996;334: 1448-1460.
4
Liao, F; Pascuai,J.; Acute Renal Faiure; causes and prognosis. Chapter 8.
2

105

Figura 2; mortalidad por IRA segn creatinina srica, al momento de ingreso al hospital.5
Adems de la alta prevalencia y mortalidad ya mencionadas, cabe sealar que slo un tercio de los
pacientes que sobrevivan recuperar su funcin renal normal, otro tercio aprox., presentar una
regresin parcial del cuadro, con deterioro progresivo de sta un grupo de ellos y el grupo restante
no mostrar mejora.6
El objetivo de este articulo es presentar una revisin de las principales caractersticas de esta
patologa.

Presentacin clnica
Los parmetros que permiten definir una IRA son principalmente bioqumicos. 7
Aumento de la creatinina plasmtica 0.5 mg/di sobre el nivel basal
Aumento de la creatinina plasmtica de 50 % del valor basal
Reduccin del clearence de creatinina en al menos 50%

Una forma de reconocer la presentacin de una IRA es por el desarrollo de oligoanuria. La


oliguria ( < 400 mi/ 24 hrs) o anuria siempre implican una forma de IRA, aunque afortunadamente, la
mayora de los casos que se presentan en la prctica clnica corresponden a la forma no oligrica. 8
Estudios recientes sealan que el flujo urinario en IRA , se correlaciona directamente con la filtracin
glomerular residual y escasamente con la funcin tubular.9 Lo anterior es compatible con la menor
severidad y morbmortalidad observada en la IRA no oligricala.10
Una tercera aproximacin al diagnstico de IRA, es mediante la alteracin de otras pruebas de
laboratorio, como la presencia de; anemia, hiperkalemia, acidosis, hipocalcemia, hipofosfemia,
hipermagnesemia, hiperuricemia, o la presentacin clnica caracterstica del sndrome urmico. 11
5
6

Finn, W. Acute Renal Failure. Recovery From Acute Renal Failure. Chapter 35.
Liao, F; Pascuai,J.; Acute Renal Failure; causes and prognosis. Chapter 8. 7

Downey, P. Insuficiencia Renal Aguda. Apuntes de Medicina Intensiva. Programa de Medicina Intensiva, Fac. de medicina, PUC.
Anderson, R. Acute Renal Failure. Clinical and Laboratory Diagnosis of ARF. Chapter 1 1.
9
Rahman, SN. Glomerular and tubular factors in urine flow ratios of ARF patients. Am J Kidney Dis 1994; 23:30-36.
10
Anderson, R; Linas, SL; Berns, AS. Nonoliguric ARF. NEJM 1977;1 296;1134
11
Anderson, R. Acute Renal Failure. Clinical and Laboratory Diagnosis of ARF. Chapter 11.
8

106

Diagnstico
Al igual que en otras patologas, en el proceso diagnstico se reconocen distintas etapas:

Historia y examen fsico:


Orienta en la etiologa y pronstico conocer el estatus basal del paciente: edad, comorbilidad,
farmacoterapia, factores predisponentes, antecedentes quirrgicos;, la forma de instalacin (de
acuerdo a lo sealado anteriormente, si se presenta en la comunidad o durante su hospitalizacin).
La presencia de eventos que impliquen la perdida de volumen intravascular ( diarrea, vmitos),
alteracin en el calibre del chorro miccional, abuso de medicamentos, la sospecha de un cuadro
infeccioso, el uso de medio de contraste endovenoso en la realizacin de estudio de imgenes, entre
otros.
En el examen fsico es importante definir ( aunque en la prctica clnica es difcil de objetivar) el
estatus de la volemia del paciente ( signos de ortostatismo, mucosas secas, por ejemplo). La
realizacin del fondo de ojo, la presencia de signos de embolizacin perifrico (Ej. endocarditis
bacteriana), determinacin de insuficiencia cardiaca, hallazgos compatibles con dao heptico
crnico e insuficiencia renal crnica, enfermedad vascular perifrico, permiten plantear hiptesis
diagnosticas de IRA.

Laboratorio
Se basa fundamentalmente en el anlisis de sangre (Hemograma, Perfil Bioqumico, BUN,
Creatinina, ELP, Creatin Kinasas, Gases Venosos), en la determinacin del volumen urinario y en el
sedimento urinario (figura 3), caracterizndose por ser exmenes ampliamente disponibles, de bajo
costo y de alto rendimiento.
Tambin aporta informacin til la determinacin de electrolitos, creatinina y cido rico urinarios,
en conjunto con otros marcadores; permitiendo as, el anlisis global de los datos obtenidos,
diferenciar la forma prerenal de la renal (especialmente Necrosis Tubular Aguda) (figura 4).
Figura 3: sedimento de orina en IRA.12

12

Anderson, R. Acute Renal Failure. Clinical and Laboratory Diagnosis of ARF. Chapter 11.

107

Figura 4 diagnstico diferencial de IRA prerenal de renal.13

Estudio de Imgenes

Permite en forma rpida descartar evaluar la presencia de obstruccin del tracto urinario, en
especial en aquellos pacientes con oligoanuria (en conjunto con la cateterizacin vesical). La
Ecotomografia Renal , es de alto rendimiento en este sentido, pero debe recordarse las limitaciones
asociadas a la experiencia del operador. Adems informa sobre la presencia de ambos riones,
forma y tamao.

Biopsia Renal

13

Anderson, R. Acute Renal Failure. Clinical and Laboratory Diagnosis of ARF. Chapter 11.

108

En general, no tiene un rol establecido en forma rutinaria en el estudio de IRA. Sin embargo, en el
caso que en el proceso diagnstico se han excluido causas prerenales y obstructivas y sea plantean
con alta probabilidad, patologas propias del rin (giomeruionefritis, vasculitis, necrosis tubular,
nefritis tubulointersticial), la biopsia permite establecer el diagnstico y orientar en la terapia. En un
estudio prospectivo, en que se debi recurrir a este mtodo, el anlisis histolgico modific el manejo
en alrededor de de los pacientes.14 Fundamentalmente, el uso y dosificacin de agentes
inmunosupresores, depender de la informacin obtenida. Cabe sealar, que este procedimiento
tiene un riesgo de complicaciones graves menor al 1% y que en general se presentan dentro de la
primeras 24 horas.
Etiologa
La insuficiencia renal se clasifica en prerenal, renal o postrenal, de acuerdo al mecanismo que la
desencadena (figura 5). Las causas prerenales e intrnsecas, representan el mayor porcentaje de
casos. No es infrecuente, observar que la etiologa sea multifactorial, lo que esta determinado por la
gran variedad de noxas existentes y el tiempo de evolucin desde la instalacin de IRA.

IRA prerenal: es la reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao estructural,
que puede ser revertida15, si se reconoce la causa a tiempo. Se presenta en un 55-60% de los
casos. Puede corresponder a un dficit absolutos de lquidos (vmitos, diarrea, diurticos) o relativo
(IC, insuficiencia heptica, sepsis, drogas hipotensoras). Se caracteriza por presentar excrecin
urinaria menor a 20 meq/lt y FeNa menor a 1%. Los pacientes mayores son especialmente
susceptibles a esta etiologa (figura 6).
IRA renal: implica dao parenquimatoso; tubular, intersticiol, glomerular y/o vascular. Se presenta
en un 30-40% de los casos. El dao tubular agudo es principalmente secundario a isquemia (NTA),
que cursa con excrecin de sodio mayor a 40 meqlit, y FeNa mayor a 2%. Puede suceder a una falla
prerenal que no fue corregida a tiempo o en forma inadecuada. En un segundo lugar, las toxinas son
responsables de esta causa : aminoglicsidos, medios de contraste ev, quimioterapia, entre otros. La
nefritis intersticiol aguda, ocurre en a menudo en el contexto de reaccin a drogas.
IRA postrenal: es secundaria a la obstruccin del flujo urinario. Implica compromiso de ambos
tractos o de uno solo en el caso de pac. monorenos. Se asocia frecuentemente a obstruccin
prosttica, cncer cervico;uterino, compromiso del retroperitoneo, urolitiasis bilateral, necrosis
papilar. Se plantea que no slo correspondera aun factor mecnico, sino que tambin, a cambios
en la perfusin renal.
Es de vital importancia descartarla en forma temprana, porque la reversibilidad depende del
tiempo de obstruccin.16

14

Richards, NT; Darby, S; Howie,A. knowiedge of renal histology alters patient management in over 40% of cases. Nephrol Dial
Transpiant 1994; 9;12551259.
15
Downey, P. Insuficiencia Renal Aguda. Apuntes de Medicina Intensiva. Programa de Medicina Intensiva, Fac. de Medicina, PUC.
16
Downey, P. Insuficiencia Renal Aguda. Apuntes de Medicina Intensiva. Programa de Medicina Intensiva, Fac. de medicina, PUC.

109

Fgura 5: principales categoras de IRA.17

Figura 6: causa de IRA segn edad. Destaca la distribucin de acuerdo a edad. Se observa
predominio de causa prerenal y obstructiva en poblacin mayor (sobre 65 aos)18
tratamiento
pnncipios generales
1 ) control de la causa responsable que desencaden la IRA; deteccin y tratamiento temprano y
agresivo de cuadros spticos, correccin de fracturas, por ejemplo.
2) Restablecer la entrega tisular de oxgeno, lo que se consigue a travs de medidas como ; el
aporte de cristaloides y/o coloides para restablece euvolemia; correccin de trastorno del intercambio
gaseoso, mediante la temprana conexin a ventilacin mecnica;, mantener hemodinamia estable,
mediante el apoyo de drogas vasoactivas;
No se debe olvidar, que la reposicin de volumen tiene su rol fundamental como estrategia
preventiva de desarrollo de IRA.
3) Evitar o suspender nefrotxicos.

17

Downey, P. Insuficiencia Renal Aguda. Apuntes de Medicina Intensiva. Programa de Medicina Intensiva, Fac. de medicina, PUC
Liao, F; Pascuai,J.; Acute Renal Failure: causes and prognosis. Chapter 8.
Metha,RL. Therapeutic alternativas to renal replacement for critically ill patients in ARF. Semin Nephrol 1994; 21;.522;526
18

110

4) Correccin de trastorno electroltico;. que se basa fundamentalmente en el manejo de la


hiperkalemia, que se asocia a un alto riesgo de arrtimias cardacas severas.
5) Correccin de trastorno cido;base, principalmente la acidosis metablica, si la concentracin
de bicarbonato es menor a 18 meq/it o pH menor a 7.3 .

Terapia depletiva
Los diurticos adems del rol de incrementar el flujo urinario, tienen un efecto vasodilatador
venoso y estimulan la sntesis del de prostaglandinas renales. Permiten controlar el balance hdrico
en un paciente crtico, pero generan hipoperfusin renal, pudiendo acentuar la isquemia.
Los diurticos permiten transformar o mantener una IRA no oligrica, haciendo mas sencillo el
manejo global de enfermo, pero sin modificar la historia natural de la enfermedad. 19 Mediante la
infusin continua de furosemida, se evita la reabsorcin de Na+ compensadora, al desaparecer el
efecto diurtico.

Terapia extracorprea
El 85 % de las IRA oligricas y 35 % de las no oligricas requieren alguna forma de terapia
extracorprea.20 La introduccin de los distintos mtodos de depuracin sangunea, permiten
entregar un soporte temporal en espera de la recuperacin de la funcin renal y disminuir las
complicaciones asociadas al sndrome urmico.
Cabe sealar, que esta terapia constituye un tratamiento de soporte y no de reemplazo de la
funcin renal, ya que carecen de funciones metablicas, endocrinas y homeostticas.
Las indicaciones comunes son; sobrecarga de volumen, hiperkalemia severa o refractaria a
tratamiento mdico, acidosis metablica y sndrome urmico.
El tipo de soporte (hemodilisis intermitente, depuracin continuahemofiltracin, hemodiafiltracin)
depender fundamentalmente del estado catablico del paciente, que se estimar de acuerdo a la
produccin de urea y de su estabilidad hemodinmica, prefirindose los mtodos continuos si existe
inestabilidad.
En el caso del paciente crtico, no se ha logrado demostrar que las terapias
continuas mejoren la recuperacin de la funcin renal y ofrezcan mayor sobrevida. 21
Con respecto al tipo de membrana de dilisis a utilizar en la terapia de soporte, se ha demostrado
que las conocidas como biocompatibles o sintticas tienen un menor rol activador de la va alterna
del complemento y menor capacidad trombognica que las bioincompatibles (derivadas de celulosa),
permitiendo una mayor recuperacin de la funcin renal y menor mortalidad.22

Por ltimo, queda an por definir, el momento de inicio de la dilisis y la frecuencia de sta, ya que
existen datos contradictorios al respecto.23
19

. Downey, P. Insuficiencia Renal Aguda. Apuntes de Medicina Intensiva. Programa de Medicina Intensiva, Fac. de medicina, PUC
Downey, P. Insuficiencia Renal Aguda. Apuntes de Medicina Intensiva. Programa de Medicina Intensiva, Fac. de medicina, PUC
21
Metha,RL. Therapeutic alternativas to renal replacement for critically ill patients in ARF. Semin Nephrol 1994; 21;.522;526.
22
Hakim, RM; Toikoff; Rubin, N et al. A multicenter comparison of bioincompatible and biocompatible membranas in the treatment of
ARF.J Am Soc Nephrol 1994; 5;394
23
Conger, JD. Interventions in clinical ARF;. what are the data? Am J Kidney Dis 1995;126;565-576.
20

111

Peritoneodlisis en IRA
El soporte en agudo de peritoneodilisis tiene su rol en aquellos pacientes con inestabilidad
hemodinmica , ya que al ser un procedimiento mejor tolerado, permite el retiro de volmenes
mayores en un tiempo prologado, la depuracin de productos nitrogenados y la correccin de las
alteraciones cido base y electrolticas.
Adems se puede utilizar en aquellos pacientes que existe contraindicacin de tratamiento
anticoagulante, con malos accesos vasculares o hipotermia severa. La desventaja implcita de este
mtodo, es que no permite la correccin rpida de aquellos trastornos que impliquen riesgo vital de
paciente (insuficiencia respiratoria secundaria a sobrecarga de volumen, hiperkalemia severa, entre
otros)

112

Captulo 12

Etapas y Progresin de la IRC


I.

Etapas de IRC

Los pacientes con deterioro crnico de su funcin renal pueden mantenerse estables en el tiempo
o progresar hacia la Enfermedad renal terminal (IRC). Esta ltimo proceso ocurre con velocidades
diferentes segn la(s) patologa(s) basases y/o factores acompaantes de estos procesos. Desde un
punto de vista clnico, podemos definir diversos estadios de la funcin renal de los pacientes.

Definimos como estadio 1 de disminucin de funcin renal al estadio de Reserva Renal disminuida.
En esta condicin, que se considera entre clearance aproximados de 50 a 75 ml/min, el paciente no
tiene sntoma alguno, sus exmenes de laboratorio son an normales. Se encuentra, sin embargo,
ms expuesto a presentar azotemia frente a alguna injuria de importancia. El estadio II se presenta
con Clearance entre 20 y 50 mi/min aproximadamente (en la literatura sajona este estado es definido
como "insuficiencia renal", aunque convencionalmente nosotros reservamos dicha denominacin
para la etapa lV. En la literatura sajona la etapa IV es llamada "Falla renal"). En estas condiciones,
habitualmente hay perturbacin para el aclaramiento de algunos solutos (drogas) y reduccin de la
habilidad renal de concentracin y dilucin, por lo que el manejo del agua se hace menos plstico",
quedando el paciente ms expuesto a deshidrataciones. Se alteran las funciones endocrinas del
rin, producindose alteraciones en el metabolismo calcio/fsforo (tendencia a hiperfosfemia) y
aparece anemia.
El estadio III se produce con clearance entre 10 y 20 ml/min. En esta condicin hay importantes
alteraciones de las funciones de filtracin (glomerular) y tubulares del rin. Aparece acidosis
metablica (generalmente hiperciormica) y sobrecarga de volumen. Hay anemia, tendencia a la
hipocalcemia e hiperfosfemia. La etapa IV, con clearance bajo 10 ml/min es la etapa de Insuficiencia
renal terminal. En esta condicin, la funcin renal remanente es insuficiente para mantener las
funciones vitales del sujeto, quien entra en el estado llamado de Uremia. Requiere sustitucin de la
funcin renal.
113

II. Progresin de IRC


Dentro de los factores que determinan distintas velocidades de progresin de una patologa
crnica renal, hay diversos mecanismos y factores clnicos que modulan dicha velocidad de
progresin. Es importante conceptualizar que la mayor parte de las enfermedades renales crnicas
no son sincrnicas, vale decir, no todas las unidades funcionales del rin estn daadas en igual
proporcin en un momento dado. Mas bien se reconoce una gran heterogeneidad en el dao,
existiendo nefrones no funcionantes, nefrones hiperfuncionantes y una gran gama de nefrones
intermedios con porcentajes variables de funcin. De la sumatoria estadstica de todas estas
funciones nefronales resulta el Clearance de creatinina, que est reflejando bsicamente una funcin
integrada o promedio de unidades que de suyo tienen una comportamiento muy heterogneo. Esto
es radicalmente diferente de la Insuficiencia renal aguda, que suele ser un proceso sincrnico, en
que todos los nefrones claudican en una proporcin similar en un tiempo dado.
Los mecanismos que determinan distintas tasas de progresin de la
enfermedad renal crnica son:

Hipertensin
Prdida Nefronal/ Hipertrofia Glomerular
Proteinuria
Disilpidemia
Trombosis capilar
Alteraciones celulares
Dao tbulo-intersticial
Alteraciones metabolismo Ca/P
Otros

Estos mecanismos adems estn influidos por ciertos factores clnicos moduladores, como el
Sexo, Raza y presencia o no de tabaco. As, en trminos generales, prcticamente todas las
enfermedades renales tienen un pronstico ms ominoso en hombres que mujeres, en pacientes de
raza negra ms que caucsicos o asiticos. Como regla general, toda enfermedad renal en la que
coexista el uso del tabaco evoluciona ms agresivamente que cuando este factopr est ausente.

1. Hipertensin Arterial
De todos los factores de progresin, probablemente la HTA sea el factor aislado ms importante
en determinar la evolucin de una patologa renal. Diversas series clnicas en distintos modelos
patolgicos han reportado en forma contundente que la evolucin de grupos de pacientes con
patologa renal evolucionan peor s la enfermedad es acompaada por hipertensin arterial
insuficientemente tratada. Por el contrario, series clnicas en que los pacientes han sido sometidos a
tratamientos antihipertensivos eficaces, con reduccin efectiva de la presin arterial sistlica bajo
140 mmhg y diastlicas bajo 85 mmhg han demostrado una evolucin ms benigna de la
enfermedad renal subyacente.
Al considerar el modelo heterogneo de dao glomerular producido en la enfermedad renal
crnica (ERC), nos podemos imaginar que los nefrones que se mantienen funcionantes, compensan
de alguna forma la funcin de los nefrones no funcionantes. Como ello requiere de incrementar la
114

filtracin glomerular unitaria de esos nefrones, ocurre un fenmeno de incremento del flujo
plasmtico renal en dichas unidades, atravs de un fenmeno de vasodilatacin preglomerular, que
determina asimismo, un incremento de la presin de perfusin.

Los glomrulos "compensatorios", as, quedan expuestos no slo a la Hipertensin sistmica


(HTAs), sino tambin a la Hipertensin intraglomerular (HTAg), presin que puede mantenerse en
ellos an cuando tratemos la hipertensin arterial sistmica. La HTAs la podemos evaluar fcilmente
midiendo la presin arterial convencionalmente. La HTAG en general no est al alcance de la
medicin directa. Sin embargo clnicamente la podemos evaluar indirectamente a travs de la
proteinuria o, ms especficamente, de la microalbuminuria (paib). Es as como la palb se ha
convertido en los ltimos aos en un excelente marcador de HTAG y predictor de dao renal
(reflejando indirectamente la HTAG), especialmente en diabetes mellitus, pero tambin en otras
patologas.
2.-_

Hipertrofia Glomerular

Relacionado con el mecanismo anterior, asociado a la gnesis de hipertensin glomerular. se


produce crecimiento (hipertrofia) compensatorio de los glomrulos remanentes. El mecanismo que
genera esta hipertrofia no est bien aclarado an, pero sabemos que participa de alguna forma el

Durante este proceso, hay un estiramiento podocitario que aparentemente no sigue


proporcionalmente el crecimiento endotelial. Simultneamente durante este proceso hay alteracin
estructural en el mesangio, que pierde su capacidad de aclaramiento de molculas. As, esta
115

deformacin del glomrulo asociada a su hipertrofia favorece, en conjunto con HTAG la aparicin del
tercer factor de progresin: proteinura
3._-____Proteinuria
La prdida de protenas, reconocida inicialmente como marcador de dao renal, es vista
actualmente como un factor patognico de progresin y deterioro de la funcin renal. Es as como
los pacientes que presentan proteinurias significativas (> 2.5 grs/da) tienen una evolucin en el
tiempo ms trpida que aquellos pacientes con proteinurias menores.
Las protenas filtradas en el glomrulo al llegar al tbulo proximal son endocitadas por las clulas
epiteliales, estimulando la produccin local de radicales libres, sustancias oxidantes que son capaces
de producir dao celular por mecanismos de oxidacin. Por otra parte, experimentos de cultivos
celulares de clulas del epitelio proximal han demostrado que la exposicin de estas clulas a
concentraciones crecientes de albmina genera activacin de mediadores nucleares del tipo NF;Kl Y
posteriormente sntesis de citokinas pro;inflamatorias, como Endotelina y RANTES entre otras.
4.-______Dislipidemia
elevacin del colesterol y/o triglicridos plasmticos produce dao progresivo renal. Los
mecanismos involucrados en este tipo de dao no estn del todo claros, pero aparentemente estn
relacionados con la generacin de radicales libres (particularmente relacionados con LDL y Lpa).
Hay otros mecanismos relacionados principalemnete con los niveles de HDI que sera capaz de
estimular localmente produccin de Renina, favoreciendo vasoconstriccin renal.
5.-___Dao Tbulo-intersticial
En la evaluacin general del pronstico de cualquier enfermedad renal, hay mejor correlacin de
la evolucin con dao intersticiol que con dao glomerular. Ello no es difcil de comprender, si
aceptamos el hecho de que el 95% del volumen renal est dado por intersticio y slo 5% por
glomrulos. La glomeruloescierosis y la fibrosis intersticiol son la va final comn de dao renal en
cualquier patologa, pero esta ltima se correlaciona ms fuertemente con la evolucin en el largo
plazo de la enfermedad. As, las enfermedades en las que exista mayor dao tbulo;intersticial,
tendrn un pronstico ms reservado que aquellas en que ste dao sea de menor magnitud.

116

6.-

Otros factores

Existen otros factores asociados a la progresin de la enfermedad renal, cuales son la presencia
de alteraciones en el funcionamiento de algunos tipos celulares, como las plaquetas, presencia de
trombosis intracapilar y alteraciones en el metabolismo Calcio/Fsforo, entre otros, los cuales tienen
importancia variable en diversas patologas renales. Entre ellos, sabemos por ejemplo que la
trombosis intracapilar es un factor de progresin en diversas glomerulopatas, que se puede
reconocer histolgicamente e intervenir teraputicamente.
Las alteraciones en el metabolismo calcio/fsforo se relacionan fundamentalmente con el
incremento del producto calcio/fsforo, lo cual tiende a producir precipitacin de sales clcicas en
diversos tejidos blandos, incluyendo el tejido renal, aumentando su dao.

117

Captulo 13

El Rin en Enfermedades Sistmicas


Las patologas que afectan a los riones pueden ser clasificadas desde tantos puntos de vista
como el observador lo desee. Probablemente cualquier clasificacin que se emplee adolesce de
algn defecto. Sin embargo, una forma de clasificacin que es suficientemente amplia y operativo
desde el punto de vista clnico, clasifica las patologas renales en primarias o secundarias. Dentro
de estas ltimas, existen aqullas que producen dao exclusivamente o preferentemente renal y
aqullas en que el rin forma parte de una enfermedad sistmica o multiorgnica.
Este ltimo grupo se puede asimismo clasificar de diversas formas.
Una clasificacin
generalmente usada es la etio;patognica y comprende los siguientes tipos de enfermedades:

Patologas mediadas hemodinmicamente


Enfermedades lnmunolgicas
Patologas infecciosas
Enfermedades del endotelio
Paraproteinemias
Hemogiobinopatas
Enfermedades metablicas
Enfermedades Hereditarias
Enfermedades Qusticas
Enfermedades cutneas
Granulomatosis
Miscelneas

Otra clasificacin que se puede emplear comprende el tipo de dao del rin en la enfermedad
sistmica en cuestin. As, existen patologas en las que el rin se encuentra daado
funcionalmente, pero sin alteraciones reconocibles a la estructura. Por otro lado, existen
enfemedades en que el dao es primariamente estructural, y existe tambin toda una gama
intermedia de enfemedades con compromiso morfo-funcional

Compromiso funcional
Compromiso morfo-funcional
Compromiso Morfolgico

En este captulo desarrollaremos un modelo de cada una de estas enfermedades, escogiendo


como modelo de patologas funcionales la Insuficiencia Cardaca, como modelo de alteraciones
morfo;funcionales la nefropata diabtica y como modelo de alteraciones morfolgicas el Lupus
eritematoso sistmico.

I.-

Compromiso funcional: Insuficiencia Cardaca

El Sndrome de Insuficiencia Cardaca involucro la participacin directa o indirecta de todos los


rganos de la economa. Dentro de su patogenia, sin embargo, participan fundamentalmente el
118

Corazn y Rin, mediante mecanismos fisiopatolgicos que los relacionan, modulados por sistemas
neuroendocrinos.
Como sabemos, este sndrome se caracteriza por una parte por una disminucin de la eficiencia
de la bomba cardiaca a volmenes y presiones normales de llene de sus cavidades y, por otra parte,
por una serie de complejas respuestas compensatorias tendientes a mantener una presin de
perfusin efectiva de los rganos principales -corazn, cerebro- mediante dos mecanismos paralelos
y relacionados entre s; vasocontriccin arterial y retencin hidrosalina. Estos dos mecanismos
tienden a producir un aumento de la "Presin Arterial efectiva" o presin de perfusin, mediante
expansin del volumen y redistribucin del flujo vascular.
El rin se compromete en la Insuficiencia Cardaca fundamentalmente en dos formas; la primera,
como un rgano blanco ms de la congestin sistmica, con aparicin de extasa venosa y
alteraciones secundarias en su funcin, como la frecuente aparicin de proteinuria (que puede llegar
incluso a rangos Nefrsico) y, una segunda forma de la que nos preocuparemos mayormente en esta
revisin, como responsable directo de la retencin hidrosalina durante la Insuficiencia Cardaca
Congestiva (ICC). Los mecanismos que participan en este ltimo proceso, parcialmente conocidos
desde hace aos, son de naturaleza compleja e involucran modificaciones hemodinmicas
intrarrenales y participan de mltiples sistemas de control neurohumoral que slo recientemente han
podido definirse con cierta claridad. La fisiologa renal en estas condiciones, se modificar en forma
variable segn es sustrato clnico en ele que se desarrolle, lo que est determinado por la severidad
de la falla cardiaca, su naturaleza aguda o crnica y el tipo de alteracin hemodinmica causante de
la ICC. As, existirn diferencias entre aquellos cuadros con disfuncin principalmente diastlica
(Miocardiopata Hipertrfica) o sistlica (Miocardiopata dilatada). Todo lo anterior determinar
diversos grados de retencin de Na+ y H20, lo cual ser responsable de gran parte de las
manifestaciones clnicas de esta sndrome. As, desde un punto de vista del metabolismo
hidrosalino, puede definirse la Insuficiencia Cardaca como una respuesta renal "inapropiado" a un
deterioro de bomba del corazn.
Este trabajo tiene por objeto revisar los conocimientos actuales sobre la fisiopatologa renal en IC fundamentalmente crnica; y definir algunos mecanismos involucrados en la retencin de Na+ y H20
y los sistemas que los regulan. Asimismo, se hace una actualizacin de las medidas teraputicas
utilizadas, fundamentalmente en relacin al uso de vasodilatadores y su influencia sobre la funcin
renal.

METABOLISMO HIDROSALINO EN INSUFICIENCIA CARDIACA


La retencin de Na+ y H20 constituye un evento central de la ICC y su magnitud se correlaciona
con el grado de disfuncin cardiaca. As, en pacientes con Insuficiencia cardiaca leve, ello se
manifiesta slo con una disminucin de la capacidad de excrecin de Na+ frente a una carga de
este,en aquellos con un compromiso moderado de la funcin cardiaca, previo a la aparicin de
edema, se observar un aumento de la cantidad total de Na+ intercambiable, indicando una
expansin del extracelular (LEC). Los pacientes, finalmente, portadores de una ICC ms severa, se
manifestarn con edema. Esta retencin de Na+, por otra parte, puede aparecer an en niveles
clnicamente indetectables de Insuficiencia cardiaca. As, Hostetter et al, en ratas con infartos
miocrdicos recientes, de pequeo tamao, sin compromiso funcional evidente, demostraron
incapacidad de excretar Na+ al ser sometidos a sobrecargas salinas, mientras en lchihawa et al, en
un modelo similar, al estudiar parmetros de funcin renal, encontraron disminucin significativa del
flujo plasmtico glomerular y de la fraccin de excrecin de Na+, entre otros.
Los mecanismos ms importantes de retencin hidrosalina por parte del rin puede resumiese en
4:
119

Disminucin de la perfunsin renal secundaria a cada de Dbito Cardaco (DC).


Vasocontriccin renal.
Disminucin de Filtracin Glomerular (FG)
Incremento de la reabsorcin tubular de Na+.

Aunque los 4 mecanismos anteriores se encuentran ntimamente ligados y son desde un punto de
vista fisiopatolgico inseparables los unos de los otros, los hemos dividido para facilitar su anlisis y
comprensin.

FISIOPATOLOGA RENAL EN ICC


La retencin de Na+ y H20, mediante los 4 mecanismos enumerados, es posible dadas una serie
de modificaciones en los mecanismos normales de manejo hidrosalino por el rin. Ello constituye la
respuesta renal ala cada de la "Presin Arterial Efectiva" (PAE). Como veremos posteriormente,
esta respuesta es modulada por diversos mecanismos neurohumorales y hemodinmicos, e
involucro la participacin de los componentes glomerular, vascular, tubular e intersticiol renales. Su
comprensin, por otra parte, permite racionalizar loa aspectos teraputicos de la ICC.
A- Hemodinmica Renal (Compartimento Vascular)
El flujo renal se compromete a medida que el DC cae, durante la ICC. Ello es proporcional al
grado de falla de bomba. En etapas precoces de Insuficiencia cardiaca, ello se observa slo durante
el ejercicio, pero a medida que el proceso avanza, esta cada del flujo se observa ya en reposo.
Por otra parte, existe tambin una redistribucin del flujo intrarrenal desde los nefrones corticales
(normalmente 80 - 85%) hacia los yuxtamedulares (15 - 20%), los cuales aumentan notablemente su
contenido de renina, que normalmente es bajo. Estos nefrones yuxtamedulares se encuentran
adaptados con asas de Henle largas y una vascularizacin peritubular rica, con Vasa recta que
realizan un intercambio de contracorrientes eficientes, todo lo cual permite aumentar la reabsorcin
de Na+, manteniendo la excrecin de urea. Asimismo, el flujo sanguneo en los Vasa recta es
modulado por Angiotensina II (ANG II), que se encarga de mantener un flujo relativamente lento a
travs de ellos. Ello evita el "lavado" del intersticio medular, conservando ste una concentracin alta
de Urea, que ser devuelta al Asa de Henle y tbulo colector para ser excretada.
B.

FILTRACION GLOMERULAR

La FG tambin se afecta en la ICC. Todos los factores de los que ella depende v.gr.: flujo
plasmtico renal, presin de filtracin y coeficiente de filtracin, se modifican en alguna etapa de la
enfermedad. Inicialmente la cada del DC y la vasoconstriccin renal tienden a producir cada del
flujo plasmtico. Por otra parte, la activacin del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)
produce una contraccin del mesangio, lo cual disminuye el coeficiente de filtracin de la membrana
glomrulo-capilar. Sin embargo, el sistema tiene su contrarregulacin propia, pues, durante la
activacin inicial del SRAA, la ANG II tiene un efecto vaso-contrictor fundamentalmente a nivel de la
arterola eferente, con la cual aumenta la Presin de filtracin glomerular. Junto a ello se produce,
en forma consecuente, un aumento de la fraccin de Filtracin (FF), lo cual logra mantener la
Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG). Este efecto compensatorio por asoconstriccin eferente
preferencial, se mantiene hasta que los efectos vasoconstrictores de la ANG II y del Sistema
120

Nervioso Simptico (SNS) son de tal magnitud, que comprometen tambin a la arterola aferente,
con lo cual cae la VFG, producindose retencin de productos nitrogenados (Figura 1).
Este aspecto de la interaccin Corazn-Rion ha sido recientemente revisado en forma exhaustiva
por Carmines et al y, aunque esta explicacin constituye una sobre;simplificacin de lo que
realmente ocurre a nivel glomerular con cada grado de incremento de actividad del SRAA, nos
permite comprender desde una perspectiva semicuantitativa, las modificaciones producidas a nivel
de la VFG y FF, bajo la accin de la ANG II y SNS, condiciones ambas esenciales dentro los
mecanismos de la retencin hidrosalina en la ICC.

C.

FUNCION TUBULAR

La reabsorcin tubular de Na+ y H20 tambin aumenta en ICC, siendo, sin duda alguna, el factor
cuantitativamente ms importante en la retencin hidrosalina. Este evento se produce en fases muy
tempranas de la ICC, mucho antes de producirse una cada en la VFG. En las ltimas dos dcadas
se ha avanzado bastante en el conocimiento de la patogenia y mecanismo involucrados en este
proceso, sin embargo, an no se conoce con exactitud la importancia relativa que los distintos
segmentos del tbulo tienen.
En el segmento proximal se observa claramente un aumento de la reabsorcin de Na+ y H20.
Ello es en parte consecuencia de la vasoconstriccin arterial renal, ya detallada en el punto
precedente. Al contraerse la arterola eferente y aumentar la FF, se produce un aumento de la
Presin onctica del capilar peritubular, incrementndose as la reabsorcin de Na+ y H20 dede el
tbulo. A este fenmeno no se agrega un efecto directo, mediado por el SNS a nivel de las clulas
tubulares, que aumentan su capacidad de reabsorcin de Na+ desde el lumen.
El incremento en la reabsorcin de Na+ y H20 en el Tbulo proximal, induce una menor llegada de
stos al segmento dilutor (Tbulo distal) del nefrn, con lo cual se pierde capacidad de excretar H20
libre, lo que ser uno de los factores condicionantes de la Hiponatremia observada frecuentemente
en estos paciente.
Por otra parte, a nivel del Asa de Henle, tambin se ha descrito por algunos un incremento en la
reabsorcin de Na+ y H20, aunque su importancia y mecanismos involucrados no han sido del todo
aclarados, sin embargo, aparentemente la Hormona Antidiurtica (ADH) tendra una participacin en
el aumento de la reabsorcin en el segmento ascendente fino del Asa de Henle.
En el tbulo distal, por otra parte, se produce por efecto de la Aldosterona un aumento de la
reabsorcin de Na+, sin observarse en estos pacientes el fenmeno de "escape" a la accin de
121

Aldosterona. Por ltimo, en el tbulo colector, la reabsorcin de H20 se encuentra aumentada bajo
la accin de ADH, mecanismo tambin importante en la produccin de hiponatremia.
D.

INTERSTICIO Y MEDULA RENALES

Aunque es dependiente de los efectos sobre el componente vascular del rin, la mantencin de
la tonicidad del intersticio medular y por lo tanto del i, clearence" de urea, depende en gran medida
de la velocidad de flujo a travs de los vasos medulares (Vasa recta). As, la presencia de
receptores para ANG 11 en los Vasa recta (porcin aferente), permite regular el flujo medular en
forma adecuada para no "lavar" la mdula de urea y no disminuir as la tonicidad del intersticio
medular. Se obtiene as una orina rica en urea, aunque pobre en Na+.
Las modificaciones anteriores nos muestran un modelo de rion adaptado para una reabsorcin
hidrosalina aumentada , manteniendo la excrecin de los productos nitrogenados, aunque dentro de
ciertos mrgenes de funcin. Estas modificaciones son posibles mediante la activacin de una serie
de mecanismos moduladores, nerviosos y humorales, como tambin intrarrenales, conocidos desde
hace aos, pero slo recientemente comprendidos, al menos en sus aspectos fundamentales. A
continuacin intentaremos ordenar estos diversos mecanismos de regulacin, en cuanto a su forma
de participacin en las modificaciones de la funcin renal que ocurren durante la ICC.

SISTEMAS NEUROENDOCRINOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Durante los ltimos aos, se ha reconocido la participacin de sistemas neurohumorales de accin


vasoconstrictora y vasodilatadora durante la ICC. Dentro de los primeros se incluyen;.
*

Sistema Nerviosos Simptico (SNS)


** Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) Hormona
*** Anantidiurtica (ADH)

Estos tres sistemas de regulacin son activados como respuesta a estmulos no bien definidos,
relacionados con una disminucin de perfusin titular (PAE). Mediante diversas modificaciones en la
funcin renal, estos tres sistemas producirn un aumento en la reabsorcin de Na+ y H20 con
expansin del extracelular (LEC). Asimismo, producirn vasoconstriccin arterial, con redistribucin
subsecuente del flujo sanguneo. Se comportan, por lo tanto, como sistemas vasoconstrictores y
retenedores de Na+. en los primeros estudios, la determinacin de los niveles de actividad de estos
sistemas, en pacientes con ICC, demostr resultados variables, aparentemente contradictorios,
pudiendo demostrarse aumentados o disminuidos en un determinado grupo de enfermos, sin tener
aparentemente ninguna correlacin con el grado de disfuncin cardaca. En 1981, sin embargo,
Dzau et al, clasificaron a los pacientes segn su grado de estabilidad clnica en 2 grupos: el primero
formado por paciente clnicamente estables", en fase compensada, y un segundo grupo, integrado
por pacientes con ICC "descompensada" o en fase de compensacin. Ambos grupos de enfermos
eran absolutamente comparables en trminos hemodinmicos (Presiones de capilar pulmonar,
debido cardaco, fracciones de Eyeccin Ventricular, etc) y etiolgico, siendo as diferenciabas
bsicamente dede un punto de vista clnico. La diferencia entre ambos grupos fue notable en cuanto
a la actividad de estos sistemas de regulacin , encontrndose sta notablemente aumentada en los
pacientes "descompensados" con respecto a los del primer grupo (evaluado segn actividad de
Renina plasmtica, niveles de Aldosterona, etc.). Asimismo, estos investigadores demostraron que el
122

cambio de la condicin clnica de un paciente desde un grupo a otro conllevaba una modificacin
similar en estos parmetros neuroendocirnos (figura 2)

Fig. 2 Concentraciones hormonales en pacientes con hipo y norino-natremia en ICC. (Adaptado


de Dzau J.: Renin-Angiotensn-System and renal circfflaton in CHF, Kdney Int, Vol. 31, Suppl. 20,
1987: 203 - 209).

Lo que Dzau y cols., demostraron es que, durante la fase de "descompensacin" de la ICC como
mecanismo de respuesta a la cada de la PAE, se activan estos sistemas, produciendo retencin de
Na+ y H20 , con expansin del LEC y vasoconstriccin arterial, con redistribucin de flujo sanguneo,
todo lo cual llevara a un aumento de la PAE, disminuyendo as el estmulo para estos sistemas.
Por otra parte, la activacin de estos sistemas tiende a producir retencin nitrogenada e
hiponatremia. Existe as una correlacin, estrecha entre la actividad de Renina plasmtica y los
niveles de Creatinina srica (r= 0.83;Ip<O.005), lo cual puede ser explicado por mltiples
mecanismos, como cada del DC, vasoconstriccin arterial renal, contraccin del mesangio, etc. Por
otra parte, la hiponatrmia se produce por distintos mecanismos, a saber:

* El aumento de la Fraccin de Filtracin como consecuencia de la vasoconstriccin arterial


producida por un auemnto de la ANG 11 produce aumento de la reabsorcin proximal de H20 y Na+,
con menor llegada de stos al segmento dilutor distal del tbulo renal, disminuyendo el Clearence de
H20 llre
** la elevacin de los niveles de ADH produce un aumento de la reabsorcin de H20 en el tbulo
colector. As, los niveles de hormonas vasoconstrictora (renina, ANGII , Noradrenalina, ADH y
hormonas de stress (cortisol) son significativamente ms altos en pacientes hiponatrmicos que en
normo-natrmicos con ICC.

123

En forma paralela a los sistemas de regulacin anteriormente expuestos, existen sistemas de


contrarregulacin, que producen vasodilatacin arterial y expoliacin de Na+. Estos sistemas estn
constituidos por:
* Prostagiandinas (PG)
** Dopamina (DA=)
***Factor auricular Natriurtico (FAN)
**** Otros (Sistemas inhibidores de la Na+ /K+ ATP;asa, CalicrenaCinina, etc.)

El aumento de los niveles de actividad de estas sustancias es paralelo a la activacin de los


sistemas vasoconstrictores, teniendo un efecto opuesto a aqullos. Los estmulos para la liberacin
de estas sustancias no son perfectamente conocidos, pero existe una correlacin directa con la
actividad de los sistemas vasoconstrictores;retenedores. As, existe por ejemplo, correlacin positiva
entre actividad de Renina plasmtica y ANG II por una parte y niveles de PC-E2 por otra. Hay
sismismo, correlacin inversa entre (NA+) y concentracin plasmtica de PG, DA y FAN. Las
sustancias vasodilatadoras-expoliadoras, se comportan en forma inversa a las anteriores,
aumentando su nivel de actividad frente a los mismos estmulos o frente a un aumento de la
actividad de aqullas, y normalizndose tambin en la medida que la condicin clnica se hace ms
"estable"
A.- Sistemas vasoconstrictores y retenedores de Na+

1. SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO


Sabemos que el sistema cardiovascular consta de dos sistemas de receptores de presin,
localizado fundamentalmente en Arco Artico y Seno Carotdeo y un sistema de receptores de
volumen, ubicado a nivel de circulacin pulmonar v aurculas. Durante la ICC. los primeros
conservan una funcin adecuada, vale decir, responden a los estmulos en forma proporcional, as,
la disminucin de la PAE genera en estos receptores una descarga de impulsos tambin
proporcional. Sin embargo, el segundo sistema, de receptores de volumen, sufre una modificacin,
en la cual hay una "readaptacin" a niveles de estiramiento mayores a los normales, no inhibindose
sus descargas en niveles de estiramiento correspondientes a volmenes "normales", es decir, que
los niveles de distensin normales son reconocidos como "seal hipovolemia". Ello crea una
condicin de estmulo permanente a la va efectora (SNS), lo cual se mantiene hasta alcanzar una
volemia "ideal" para esta nueva condicin clnica (existiendo as aparentemente un desplazamiento
del set point de los receptores hacia volmenes mayores). El SNS, por su parte, actuara mediante
estmulo a la mdula suprarrenal o mediante estimulacin nerviosa directa. A nivel renal, ello
producira dos efectos;. vasoconstriccin arterial y aumento de la reabsorcin de Na+ y H20, con un
estmulo directo sobre las clulas tubulares proximales. Se ha demostrado experimentalmente que
pueden bloquearse estas acciones a nivel renal con sustancias como Guanetidina y
Fenoxibenzamina

2. SISTEMA RENINA;ANGIOTENSINA;ALDOSTERONA
En publicaciones recientes se ha descrito en forma exhaustiva la fisiopatologa de este sistema
hormonal durante la ICC. La activacin del SRAA produce una vasoconstriccin arterial renal,
inicialmente a nivel de la arteriola eferente, lo cual permite mantener la velocidad de filtracin
124

glomerular, mediante aumento de la FF, pero comprometiendo finalmente a la arterola aferente, con
lo cual cae el FPR y la VFG. Por otra parte, la activacin del SRAA determina un a contraccin del
mesangio, disminuyendo as su coeficiente de filtracin. Adems , la elevacin de la ANG II produce
un estmulo al SNS y aumento de la secrecin de ADH.

3. HORMONA ANTIDIURETICA
Este pptido, secretario a nivel de la neurohipfisis, responde bsicamente a dos tipos de
estmulos: osmolares y no osmolares. Estos ltimos predominan sobre los primeros en aquellas
situaciones en que cae la PAE. As, an en condiciones de hiposmolaridad plasmtica, se mantiene
el estmulo para la secrecin de ADH durante la ICC descompensada. La ADH produce retencin de
H20 y, aparentemente con niveles superiores a 4 pgr/mi produce adems vasoconstriccin arterial.
No est an absolutamente clara la contribucin relativa de esta sustancia a la vasoconstriccin que
experimentan los pacientes con ICC, pero se ha visto que slo un 30% de ellos presentaran niveles
significativamente altos de esta sustancia. El efecto retenedor de H20, sin embargo probablemente
se expresa con niveles plasmticos slo discretamente elevados.

B.- SISTEMAS VASODILATADORES Y EXPOLIADORES DE Na+.


1 . PROSTAGLANDINAS
Estas sustancias esteroidales, derivadas del cido araquidnico, constituyen un grupo muy
complejo de molculas, con efectos mltiples en distintos parnquimas. A nivel renal, existe un
predominio de estas sustancias con accin vasodilatadora y natriurtica (principalmente E2 y Fia). El
estmulo para su liberacin est dado fundamentalmente por isquemia y vasoconstriccin renales,
elevndose as en forma proporcional a los niveles de ANG II y Renina. As, en el grupo de los
pacientes" descompensados", los niveles de prostagiandinas se encuentran elevados, no as en el
grupo de pacientes "compensados". Existen por otra parte algunas drogas vasodilatadoras utilizadas
en ICC cuyo efecto, al menos parcialmente, est dado por un estmulo al sistema de PG; entre ellas
se encuentran los Nitritos, Nitroprusiato, Hidralazina y Captopril este ltimo , aparte de su efecto de
inhibin de la Enzima Convertidora, que disminuye el catabolismo de las bradiquininas, posee un
efecto estimulador de la Fosfolipasa A2, incrementando por este mecanismo los niveles de cido
araquidnico. Este efecto no sera compartido por el enalapril, otro de los vasodlatadores
inhibidores de enzima convertidora (IEC) utilizado en ICC.
2. DOPAMINA
La Dopamina es una catecolamina que produce a nivel renal una vasodilatacin y natriuresis
importantes. Su efecto est mediado por dos tipos de receptores dopaminrgicos: tipo 1 (DA-1), a
nivel ganglionar, cuyo efecto es inhibitorio sobre la liberacin de Noradrenalina y tipo 2 (DA-2),
localizados en la periferia, con efecto relajador directo sobre la musculatura lisa vascular. La DA es
capaz de incrementar el flujo plasmtico renal en forma selectiva, vale decir, mayor que el efecto
esperaba por la mejora del Dbito Cardaco. Al mismo tiempo es capaz de incrementar el efecto
diurtico de la furosemida, lo cual es un efecto clnico conocido. En la actualidad, se dispone de
algunas drogas con actividad dopaminrgica, cuyo efecto clnico se encuentra en estudio, como
Levodopa, lbopamina, Bromocriptina y Fenoidopam.
125

3. FACTOR AURICULAR NATRIURETICO


Esta sustancia, caracterizada y estudiada slo en los ltimos aos, es un polipptido de origen
auricular. El estmulo fundamental para su liberacin lo constituye la dilatacin auricular, y su efecto
es la produccin de natriuresis proporcional al estmulo. Los mecanismos por los cuales incremento
la excrecin de Na+ a nivel renal no son completamente conocidos. Se sabe, sin embargo , que
puede inhibir al SRAA y a la ADH. Su rol en ICC. tanto desde un punto de vista fisiopatoioico como
teraputico aparentemente sera menor del que inicialmente se haba considerado. Ello ocurre
fundamentalmente porque se ha visto que en estos pacientes la repuesta renal que se produce
frente a los niveles plasmticos elevados de esta sustancia es menor de lo esperado, como si se
produjera un fenmeno de tolerancia frente a niveles crnicamente elevados de ella. Actualmente se
estudia el rol que tendra una sustancia polipeptdica de contrarregulacin, denominada Pepsanurina,
en la aparicin de esta tolerancia.
4. OTROS SISTEMAS VASODILATADORES
Aunque se han descrito otros sistemas vasodifatadores (calicrena-cinina, sistemas Ouabanasmiles, etc.), su rol no parece ser tan significativo como los anteriores y son an menos conocidos
que aqullos, por lo que slo los mencionamos en esta revisin.

II. Compromiso morfo-funcional: Nefropata Diabtica


(htt://diabetes.abut.com/library/blNlHkidneydis.htm?iam=sherlock abc).
A diferencia del compromiso observado en el paciente con Insuficiencia Cardaca, la Diabetes
Mellitus plantea un compromiso mixtofuncional, pero tambin estructural. Esta complicacin se
presenta en alrededor de un 45% de Diabticos tipo I, y en una cifra similar en el tipo ll. No se
conoce exactamente qu factor predispone a la aparicin de esta complicacin adems del control
metablico, pero claramente parece existir una predisposicin gentica.
La nefropata diabtica se divide en 5 estadios:
Etapa 1: Rin con funcionamiento normal o super;normal (hay hiperfiltracin asociada con control
metablico inadecuado). Esta hiperfunsin no se acompaa de dao estructural, y es reversible con
el adecuado manejo metablico.
Etapa 2: La mantencin del control metabico inadecuado, asociado probablemente a factores
genticos no del todo conocidos determina que en esta etapa se produzca aparicin de
microalbuminuria significativa, que suele ser reversible con el control metablico adecuado.Durante
esta etapa, se logra reconocer un aumento del flujo plasmtico y de la presin intraglomerulares,
asociadas probablemente a una vasodilatacin arteriolar aferente y vasocontriccin eferente.

126

Etapa 3: A partir de esta etapa, la alteracin deja de ser estrictamente funcional y, al entrar a la
etapa lII, aparecen alteraciones estructurales. La etapa III se asocia con la aparicin de Proteinuria y
generalmente Hipertensin arterial. Estructuralmente, el glomrulo presenta un engrosamiento de la
membrana basal reconocible a la ultraestructura. La funcin renal se mantiene dentro de rangos
normales. Esta etapa ya no es reversible con el adecuado manejo metablico.
Durante la etapa 4, la funcin renal se deteriora y la presin arterial se mantiene alta, mientras que
la proteinuria aumenta hasta rangos generalmente nefrticos. La etapa 5 corresponde a la falla renal
terminal.

lll.- Compromiso morfolgico: Nefropata Lpica


La nefropata lpica es un ejemplo de enfermedad sistmica, de origen inmunolgico, en que se
produce un compromiso renal estrictamente funcional. La patogenia de esta enfermedad es
autoinmune, y el dao orgnico est mediado en gran medida - aunque no esclusivamente- por la
presencia de complejos antgeno-anticuerpos circulantes, que se depositan en diversos rganos,
entre ellos el rin.
El anlisis histolgico renal permite definir 5 subtipos de compromiso dado por esta enfermedad, y
junto con ello, su pronstico en el tiempo. La OMS actualmente diferencia a la nefropata lpica en
los siguientes estadios:

I: Alteraciones mnimas
II: Nefritis mesangial
III: Nefritis proliferativa foca]
IV: Glomeruionefritis proliferativa difusa
V: Nefropata membranosa

Se puede extender una revisin de este tema en el sitio:


http://cerebel.com/lupus/overview. html

127