FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO FINAL

Título Displasia del desarrollo de la cadera

Nombres y Apellidos Código de

estudiante
Autor
Condori Mendoza Angie Danae 201002521

Fecha 24/11/2021

Carrera Medicina
Asignatura Traumatologia

Grupo A
Docente Luther Cristhian Rosas Flores
Periodo II – 2021
Académico
Subsede Cochabamba - UDABOL
 Índice

..................................................................................................................................................................... 1
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO FINAL............................................................................................1
Displasia del desarrollo de la cadera.......................................................................................................1
Índice...........................................................................................................................................................3
Displasia del desarrollo de la cadera...........................................................................................................1
Introducción............................................................................................................................................1
Resumen..................................................................................................................................................2
Sumary.....................................................................................................................................................3
Palabras clave..........................................................................................................................................3
Keywords.................................................................................................................................................3
Generalidades..........................................................................................................................................4
Definición de términos............................................................................................................................5
Antecedentes Históricos..........................................................................................................................6
Desarrollo de la articulación coxofemoral y embriogénesis....................................................................6
Embriogénesis.....................................................................................................................................7
Tipos de luxación.....................................................................................................................................8
.................................................................................................................................................................8
Patogenia y etiología...............................................................................................................................9
Factores de riesgo..................................................................................................................................10
1.- Causales predisponentes..............................................................................................................10
2.- Causales desencadenantes...........................................................................................................11
Sintomatología Clínica...........................................................................................................................12
Exploracion clínica.................................................................................................................................12
Estudios imagenológicos.......................................................................................................................16
Exámenes radiológicos......................................................................................................................16
Exámenes ecográficos...........................................................................................................................18
Flujograma de manejo...........................................................................................................................19
Diagnóstico diferencial..........................................................................................................................19
A. DDC habitual..................................................................................................................................19
B.DDC o luxación teratológica...........................................................................................................20
 RECOMENDACIONES GENERALES..........................................................................................................20
TRATAMIENTO.......................................................................................................................................21
Tratamiento desde el nacimiento hasta los seis meses.....................................................................22
Tratamiento de los seis a los dieciocho meses..................................................................................24
Osteotomías femorales.....................................................................................................................25
Osteotomías acetabulares.................................................................................................................25
Bibliografia................................................................................................................................................28
 Displasia del desarrollo de la cadera

Introducción

El término displasia del desarrollo de la cadera (DDC) hace referencia a un amplio espectro

de alteraciones patológicas que engloba: la luxación, la subluxación y la displasia, que pueden

aparecer desde el nacimiento hasta el desarrollo de la marcha. La cadera debe de reunir

normalidad en la relación anatómica de la cabeza femoral y del acetábulo correctamente

conformado, junto a las estructuras de partes blandas que dan estabilidad dinámica a la

articulación. (Vara Patudo, Egea Gamez, & Montero Diaz , 2019)

Se pueden diferenciar tres tipos de displasia de cadera:

• Displasia teratológica: son displasias graves que se producen durante la fase embrionaria,

casi siempre son irreductibles y, frecuentemente, están asociadas a síndromes (artrogriposis,

mielomeningocele, síndrome de Larsen).

• Displasia del desarrollo de la cadera: se produce durante la vida perinatal, puede estar

presente al nacimiento, no suele asociarse a síndromes y, habitualmente, tiene factores de riesgo

asociados.

• Displasia infantil y/o del adolescente: se produce cuando existe una deformidad del fémur

proximal y/o del acetábulo, pero la articulación está, en principio, reducida.

1
Resumen

La displasia del desarrollo de la cadera comprende un conjunto de anormalidades que afectan

la articulación coxofemoral: la displasia, subluxación y luxación de la cadera. El concepto de

“displasia” describe anormalidades en la estructura femoral, acetabular o ambas. Corresponde a

la patología ortopédica más frecuente del recién nacido y lactante, lo que genera mucha

preocupación e intranquilidad entre los padres, en los primeros controles sanos de sus hijos. Es

una patología en la que un diagnóstico oportuno y precoz son la clave para poder realizar un

tratamiento efectivo, obteniendo como resultado una cadera clínica y radiológicamente normal al

finalizar el desarrollo esquelético. Para esto es fundamental conocer la patología e ir activamente

en su búsqueda.

“Como resultado de este tamizaje se ha logrado disminuir los casos de pacientes que requieren

cirugía. Nuestra discusión no se enfoca en si se realiza o no el diagnóstico, sino en realizar éste

lo más precozmente posible para obtener, con un tratamiento lo menos invasivo posible, mejores

resultados”. (Raimann & Aguirre , 2021)

El objetivo de la siguiente revisión, es traer a la práctica clínica actual de todos aquellos

profesionales que se enfrentan en distintos escenarios a esta patología: médicos de atención

primaria, enfermeras, médicos en etapas de destinación y formación en distintas regiones del

país, pediatras y ortopedistas, aquellas características y signos de sospecha propios de esta

enfermedad y detallar las herramientas para un correcto diagnóstico y oportuno tratamiento.

2
Sumary

Developmental dysplasia of the hip (DDH) comprises a set of abnormalities that affect the hip

joint: hip dysplasia, subluxation, and dislocation. It is the most frequent orthopedic pathology of

the newborn and infant, and it generates great concern among parents during the first health

check-ups of their children. It is a condition in which a timely and early diagnosis is key to be

able to carry out an effective treatment, obtaining as a result of a clinically and radiologically

normal hip at the end of skeletal development. For this, it is essential to know this orthopedic

condition and actively search for it.

As a result of this screening, it has been possible to reduce the cases of patients requiring

surgery. Our discussion does not focus on whether the diagnosis is made or not, but on making it

as early as possible to obtain, with the least invasive treatment possible, better results.

The objective of the following review is to bring to the current clinical practice of all those

professionals who face this pathology in different scenarios: primary care physicians, nurses,

physicians in training stages in different regions of the country, pediatricians and orthopedic

surgeons, signs of suspicion typical of the disease and detail the assessment tools for a correct

diagnosis and timely treatment.

Palabras clave

Displasia del desarrollo de la cadera Diagnóstico por ultrasonido Tamizaje en Recién Nacidos

Cadera Desarrollo infantil

Keywords

Developmental Dysplasia of the Hip Ultrasonic Diagnosiship sonography Newborn Infant

Screening HipInfant Development, Pavlik Harnes sunstable hip Graf

3
Generalidades

La displasia del desarrollo de la cadera se encuentra entre las malformaciones congénitas más

frecuentes en la práctica clínica del traumatólogo y ortopedista infantil. No se trata de una

entidad nosológica única, sino más bien comprende un espectro de anomalías que se presentan

de distintas formas, a distintas edades. Para todas ellas, el punto de fallo inicial reside en la

laxitud de la cápsula articular, que no logra contener la cabeza femoral dentro de la cavidad

cotiloidea.

“Estas deformidades anatómicas, dejadas a su evolución sin intervención, dada la naturaleza

dinámica del esqueleto infantil en desarrollo, pueden llevar a un continuo progresivo que va

desde la simple laxitud capsular (cadera inestable), pasando por la subluxación -pérdida parcial

de la relación articular- y la posterior luxación de la cadera, donde la pérdida de congruencia

articular es total. Se considera que tanto la subluxación como la luxación son secuelas de una

displasia no tratada o subdiagnosticada”. (Raimann & Aguirre , 2021)

Las deformidades previamente mencionadas pueden ocurrir in útero (luxación teratológica), al

nacer o desarrollarse por factores intrínsecos y extrínsecos durante los primeros meses de vida.

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Definición de términos

Esta anomalía ha sido llamada erróneamente como “luxación congénita de cadera;

interrupción de relación acetábulo-cabeza femoral y desorden femoral”; es por eso que los

ortopedistas pediatras han sugerido evitar el calificativo de “congénita”: ya que se ha encontrado

que hay casos en los que la cadera se luxa después del nacimiento, y en otros niños hasta que

inician la marcha. Es por eso que el término anglosajón de “developmental dysplasia of the hip”

debe ser traducido a nuestro idioma como “displasia del desarrollo de la cadera”.

Así, este defecto puede ser definido en términos de un “amplio espectro de desórdenes

patológicos, clínicos y radiológicos, que incluyen desde la cadera inestable a la franca e

irreductible luxación, pasando por la displasia con subluxación, lo que permite el desplazamiento

de la cabeza femoral fuera del acetábulo”. (Delgadillo Avendaño, Macías Avilés, & Hernández

Yáñez , 2006)

La definición incluye distintas variedades clínicas con varios grados de severidad. A pesar de

la bondad de las maniobras clínicas para identificar precozmente a los niños con este problema,

aún se continúan reconociendo casos con luxación de cadera, en etapas avanzadas de la lactancia

y la infancia.

Tal eventualidad puede ser porque los signos no estaban presentes al momento de nacer y

después el pediatra no confirmó su ausencia en el seguimiento del niño o porque los padres

acudieron tardíamente al médico, cuando el niño empezaba a deambular. En estas etapas

de la vida su manejo es complicado y costoso, y lo más importante, puede ser causa de

indeseables secuelas psicológicas y funcionales.

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Antecedentes Históricos

La primera descripción se atribuye a Hipócrates, quien, al parecer, hacía el diagnóstico

diferencial de las luxaciones al nacimiento de las traumáticas. Más tarde, Ambroise Paré,

describió la laxitud del ligamento de la articulación de la cadera y la profundidad del cótilo. En el

siglo XIX J. B. Paleta y el barón Guillaume de Dupuytren describieron esta alteración en

estudios de necropsia. En la primera mitad del siglo XX se hicieron los primeros intentos de

reducción de este defecto mediante procedimientos ortopédicos y quirúrgicos, pero fue a partir

de 1940 cuando los avances en el conocimiento permitieron el diagnóstico precoz e hicieron

factible contar con procedimientos más efectivos para su tratamiento

Desarrollo de la articulación coxofemoral y embriogénesis

Los componentes de la articulación coxofemoral tienen su origen en el mesoderma

embrionario. Ya en la 7ma semana de gestación se evidencia una hendidura en el bloque de

células precartilaginosas que definirán el futuro cotilo y la epífisis proximal del fémur. La cabeza

femoral tiene desde sus orígenes una forma esférica y la configuración de su irrigación está

completa hacia el término del período embrionario, antes de pasar al período fetal.

La articulación coxofemoral se configura en la semana 11 de gestación. Desde ese momento,

la cabeza femoral crece a una tasa más veloz que el cotilo, determinando así una menor cobertura

de la cabeza. En la semana 12 de gestación ocurre la rotación a medial de las extremidades

inferiores, condición que puede favorecer la pérdida de congruencia articular.

Es en el segundo trimestre de la gestación, entre las semanas 12 y 18, en que el mayor

desarrollo de los estabilizadores externos de la cadera–los músculos- puede evidenciar

alteraciones neuromusculares, dando paso a una luxación de la articulación de la cadera. En estos

casos se le denomina luxación teratológica y da cuenta de cerca de un 2% de los casos. La

6
luxación teratológica puede ser una patología aislada o acompañarse de una serie de

malformaciones congénitas.

Embriogénesis.
Las células mesodérmicas que dan origen al tejido conectivo embrionario “tejido

mesenquimatoso”, son las precursoras de la cadera: se organizan en dos apéndices caudales

digitiformes que crecen en ángulo recto con respecto al cuerpo. En la semana siete se forman los

dedos y se definen los detalles de las extremidades inferiores. En la décima semana, el cartílago

rudimentario es aún cartílago hialino, encontrándose en el líquido intraarticular. Al tercer mes se

forma la articulación a partir de una fisura en el tejido mesenquimatoso, estas células de la fisura

desaparecen, permitiendo que el cartílago rudimentario de cada lado entre en contacto. El resto

de las células mesenquimatosas se absorben, lo que permite la formación de todas las estructuras

articulares y se inician las contracciones musculares que son importantes para el desarrollo de la

articulación. La restricción en el movimiento durante las etapas iniciales produce la fusión del

cartílago rudimentario. Pero cuando la restricción ocurre en etapas finales del desarrollo la

cavidad articular queda formada, sin embargo, el resto de las estructuras articulares se forman de

manera anormal, principalmente los ligamentos.

“En los niños recién nacidos las extremidades inferiores son menos funcionales que las

superiores, además, se mantienen en la misma posición que durante la vida intrauterina, por lo

que se favorece la luxación de cadera”. (Delgadillo Avendaño, Macías Avilés, & Hernández

Yáñez , 2006)

En la etapa fetal y al nacer, esta articulación se luxa con facilidad, aunque el ligamento

redondo evita que esto suceda. Durante el crecimiento, al estirar las extremidades inferiores, la

estabilidad articular depende de la cápsula articular y sus ligamentos; el acetábulo es más

pequeño, comparado con el tamaño de la cabeza femoral, provoca mayor inestabilidad.

7
Tipos de luxación

Cabe distinguir los siguientes tipos de luxaciones:

1. Teratológica. Ésta tiene su origen en una etapa temprana del desarrollo; los signos clínicos

y radiológicos al nacer, son la manifestación de los cambios adaptativos de la pelvis y cabeza del

fémur, se encuentra en 2% de los casos y se asocia a enfermedades como artrogriposis múltiple

congénita y mielodisplasia.

2. Típica. Es más frecuente, aparece y se desarrolla en el periodo perinatal, hay pocos cambios

adaptativos, siendo las manifestaciones clínicas al nacimiento sutiles y los estudios radiográficos

frecuentemente son normales. Se divide así:

• Cadera luxada: En ésta, la cabeza del fémur se encuentra completamente desplazada del

acetábulo.

• Cadera luxable: La cabeza se encuentra en el acetábulo, pero puede ser desplazada

completamente con una maniobra, para después volver a reducirse. Es la más frecuente.

• Cadera subluxable: La cabeza femoral se encuentra dentro del acetábulo, pero se puede

provocar su desplazamiento sin sacarlo de esta cavidad completamente.

Figura 1 Componentes de la articulación coxo-femoral

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Patogenia y etiología

No existe una causa única que explique la DDC y en más del 50% de casos la etiología es

desconocida. Al nacimiento, la articulación de la cadera es más "luxable" que "luxada". La DDC

suele desarrollarse después del parto y por lo tanto es postnatal y no congénita. Al contrario, la

luxación teratológica de la cadera ocurre durante la vida intrauterina y por lo tanto es de origen

congénito.

La DDC está determinada por múltiples factores que actúan sobre la cadera o su aparato de

sostén, el cual, puede ser normal o presentar laxitud aumentada y ocasionar un desarrollo y

relación anatómica anormal. La DDC puede ser única o bilateral.

Aunque los factores genéticos y hormonales juegan un papel importante en su etiología,

actualmente se considera que la causa primaria es la restricción intrauterina de los movimientos

fetales al final de la gestación. (Mazzi Gonzales De Prada, 2011)

La DDC izquierda es más frecuente debido a que la mayoría de los fetos al final de la

gestación se sitúan en posición occipitoanterior izquierda y colocan la cadera izquierda contra la

columna vertebral de la madre generando una presión adicional sobre la misma e incrementando

la susceptibilidad a luxarse. La DDC tiene además una incidencia mayor en los neonatos nacidos

en presentación de nalgas o por operación cesárea.

Nos referimos al 98% restante, a la también conocida como “luxación típica”; esta ocurre al

nacer o durante los primeros meses de vida, cuando tanto factores genéticos como ambientales

propician una mayor laxitud articular o un pobre desarrollo de las estructuras que conforman la

articulación.

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 Para que la cadera se desarrolle con normalidad, se requiere un crecimiento armónico entre el

cotilo y el fémur proximal.

Numerosas hipótesis han intentado establecer la etiología de la DDC, pero su causa aún se

desconoce. Un trastorno mecánico del desarrollo, en que se ve limitada la movilidad del feto in

útero, rigidez de la pared uterina (causas extrínsecas). Se enuncian también factores genéticos

(intrínsecos), siendo la herencia un elemento importante a considerar en la etiología de la DDC.

Todas estas condiciones alterarían el normal desarrollo de la articulación, favoreciendo las

deformidades que posteriormente dan pie a la pérdida de armonía articular.

En suma, varios factores pueden contribuir a la DDC; laxitud ligamentosa, factores

mecánicos, mal posición in útero y factores ambientales postnatales.

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo o causales debemos considerar aquellos predisponentes y

precipitantes.

1.- Causales predisponentes

Los factores más importantes son los siguientes:

A.- Geneticos.
La herencia es el factor mas significativo, aunque no esta claramente establecida su forma de

transmisión. La historia familiar aumenta en 3 a 4 veces la probabilidad de desarrollar DDC.

B.- Sexo.
En general la incidencia del sexo femenino es de 3 a 4 veces mayor que en el varón. Es mas

frecuente en el primes mes de nacido.

C.- Laxitud ligamentaria familiar.

Predispone y facilita el desarrollo de la DDC.

D.- RAZA.
La DDC es más frecuente en la raza blanca e infrecuente en la raza negra y amarilla.

1
 E.- Edad gestacional.
La DDC es infrecuente en prematuros, quizás por tener una mínima restricción uterina.

F.- Tabaquismo materno.

Sugerido recientemente como causal de DDC.

2.- Causales desencadenantes.

Incluyen a factores mecánicos y hormonales “fetos del sexo femenino son más sensibles a las

hormonas maternas que pueden inducir laxitud de los ligamentos coxofemorales”. (Mazzi

Gonzales De Prada, 2011) Mencionamos los factores más importantes:

A. Factores mecánicos.
- Primiparidad.

- Presentación podálica.

- Macrosomía.

- Embarazo múltiple.

- Oligohidramnios.

- Forma de la pelvis femenina.

- Anomalías uterinas.

- Extensión brusca de las caderas del recién nacido.

- Envoltura rigida del neonato con las caderas en aducción y extensión

Figura 2 Envoltura rigida del neonato por costumbres

1
 B. Factores hormonales.
- Exceso de estrógenos maternos produce relajación de la capsula articular y predispone el

desarrollo de la DDC.

- La progesterona materna induce en el útero la producción de relaxina, hormona que

disminuye la resistencia a la tracción de los ligamentos de la articulación de la cadera.

Sintomatología Clínica

Al nacimiento no existe signo-sintomatología característica y ocasionalmente pueden

observarse una extrema flaccidez o rigidez de las extremidades, de manera que un examen

clínico inicial puede conducir a errores; por lo tanto, como la DDC no siempre se detecta en el

periodo neonatal, los niños menores de un año deben ser examinados en forma sistemática en

cada consulta pediátrica para detectar esta patología.

Tardíamente o cuando el niño ya camina, ayudan a sospechar la enfermedad: la asimetría de

pliegues glúteos o inguino-crurales, las extremidades con longitud desigual, la marcha de pato, la

cojera, el caminar de puntillas y una lordosis lumbar acentuada.

Exploracion clínica

Una adecuada exploración clínica es esencial para realizar un diagnóstico precoz. (Vara

Patudo, Egea Gamez, & Montero Diaz , 2019)

Un retraso en el tratamiento, conlleva a una peor evolución clínica y a tratamientos más

agresivos. Especialmente son dos: signo de Ortolani y de Barlow.

Las manifestaciones clínicas de la DDC son diferentes según la edad del niño:

• En el recién nacido: se encuentran signos de inestabilidad (maniobras de Barlow y Ortolani).

A partir de los 2-4 meses, estos signos de inestabilidad dejan de apreciarse, pasando a observarse

signos indirectos, como la rigidez de cadera por contractura de la musculatura aductora.

1
 - Signo de Barlow: indica que la cadera está reducida, pero es fácilmente luxable.

La maniobra se realiza con la cadera en flexion de 90º, traccionando longitudinalmente hacia

posterior con ligera aducción de cadera. (Fig 3)

Figura 3: Signo de Barlow: indica que la cadera está reducida, pero es fácilmente luxable. La maniobra se realiza con la

cadera en flexión de 90º, traccionando longitudinalmente hacia posterior con ligera aducción de cadera.

“Es importante tener en cuenta, que en recién nacidos por debajo de las 4-6 semanas de edad y

debido a la hiperlaxitud, una cadera luxable puede ser normal. Lo patológico es la persistencia de

esta inestabilidad, por lo que, si un recién nacido presenta una cadera luxable en las primeras

semanas de vida, hay que realizar un seguimiento clínico y, en caso de persistencia, se deberá

remitir al especialista en ortopedia infantil”. (Vara Patudo, Egea Gamez, & Montero Diaz , 2019)

- Signo de Ortolani: su presencia indica que la cadera femoral está luxada.

La maniobra se realiza abduciendo la cadera a la vez que se hace presión sobre el trocánter

mayor. (Fig 4) Si la cadera está luxada, al reducirla dentro del acetábulo provocará un sonido

“clunk”.

1
 Figura 4: Signo de Ortolani: su presencia indica que la cadera femoral está luxada. La maniobra se realiza abduciendo la

cadera a la vez que se hace presión sobre el trocánter mayor

Es importante diferenciarlo del “click” de cadera que puede provocar el choque de estructuras

óseas con estructuras tendinosas o ligamentosas y que no tiene significación clínica.

Un signo de Ortolani positivo requiere una valoración inmediata por un ortopeda infantil y un

tratamiento precoz.

- Asimetría de pliegues: tiene un escaso sino nulo valor diagnóstico de DDC, siendo, sin

embargo, causa de un número muy elevado de derivaciones hospitalarias. Aproximadamente, un

30% de niños sanos presentan una asimetría de pliegues en la zona perineal.

• En el niño no deambulante:

- Limitación de la flexo-abducción de cadera: la asimetría en la exploración se debe a una

contractura de la musculatura aductora en la cadera con DDC. Si se observa una flexo-abducción

bilateral menor a 60º, se debe sospechar DDC bilateral.

Se pueden dar contracturas en aducción unilateral sin DDC, en casos de oblicuidad pélvica

congénita.

1
 - Signo de Galeazzi: se observará un acortamiento del muslo con DDC al colocar al niño con

las caderas y rodillas flexionadas (Fig. 5). En casos bilaterales, no se observará esta asimetría.

Figura 5: Signo de Galeazzi: se observará un acortamiento del muslo con DDC, al colocar al niño con las caderas y rodillas

flexionadas. En casos bilaterales, no se observará esta asimetría.

- Discrepancia de longitud relativa de miembros inferiores. Habitualmente, se mira distancia

entre los maléolos mediales para ver si existe discrepancia. Se puede realizar medición desde el

ombligo a ambos maléolos internos, o la distancia entre espina iliaca antero-superior a maléolo

medial. Se repetirán dichas mediciones 3 veces (Fig. 6).

Figura 6: Discrepancia de longitud relativa de miembros inferiores. Habitualmente, se mira distancia entre los maléolos

mediales para ver si existe discrepancia. Se puede realizar medición desde el ombligo a ambos maléolos internos o la distancia

entre espina iliaca antero-superior a maléolo medial. Se repetirán dichas mediciones 3 veces.

En el niño deambulante, presenta una clara cojera por claudicación de la articulación. La

marcha será con signo de Trendelenburg, debido a la insuficiencia del glúteo medio en la cadera

1
luxada: se produce una caída de hemipelvis contralateral a la de apoyo. Es típica la marcha de

pato con hiperlordosis, en casos de DDC bilateral. Además, existirá una limitación de la

abducción y un signo de Galeazzi, como consecuencia de la discrepancia relativa de longitud de

los miembros inferiores.

Estudios imagenológicos

Exámenes radiológicos
Se aconseja realizar radiografía AP de pelvis con los miembros inferiores en posición neutral

alrededor del tercer mes de vida, puesto que antes las estructuras cartilaginosas no son visibles a

los rayos-x- y aún no se han producido cambios estructurales secundarios.

En una radiografía de caderas se trazan dos líneas de referencia. Una horizontal (Hilgenreiner)

que une dos puntos marcados por el cartílago triradiado y otra vertical (Perkins) que se traza en

forma perpendicular por el borde externo del acetábulo. Los parámetros radiológicos se los

puede observar en la figura # 8 y los que se consideran con mayor frecuencia son:

1.- El índice acetabular (IA), es el angulo formado por la línea en -Y- o de Hilgenreiner (línea

horizontal que une los cartílagos triradiados) y una línea oblicuea que sigue el borde del

acetábulo, considerandose normal un angilo menor de 28 grados.

2.- El arco de shenton, es la línea sin interrupciones, que prolonga el borde inferior del cuello

femoral en coincidencia con el borde superior del agujero obturador.

3.- Los nucleos de osificación de la cabeza femoral, normalmente ubicado en el cuadrante

inferior izquierdo.

1
 Figura 7: aspectos radiológicos de la DDC

Igualmente se puede valorar la triada de Putti, que considera los siguientes parámetros:

A. Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral

B. Oblicuidad del techo cotiloideo

C. Diastasis externa de la extremidad superior del femur

Figura 8: triada de putti

1
Exámenes ecográficos

Los exámenes de ecografía efectuados por personal experimentado se aconsejan realizarlos

antes del tercer mes de vida y se recomienda tanto el estudio ecográfico estático como el

dinámico (de tiempo real) para el diagnóstico temprano de la DDC; ya que evalúa la estabilidad

de la cadera y el desarrollo del acetábulo. En el estudio estático, se utiliza la clasificación de

Graf, que apoyada en la morfología sonográfica del acetábulo óseo y de la cabeza femoral,

determina la normalidad o anormalidad de la cadera y el estudio en tiempo real incrementa aun

mas las posibilidades diagnósticas. (Mazzi Gonzales De Prada, 2011)

Figura 9 y 10: Técnica y características de la ecografía de caderas.

Figura 11: Ecografía. Clasificación de Graf.

1
 En nuestro medio, recomendamos efectuar en forma rutinaria, una radiografía a todos los

niños alrededor del tercer mes de vida, puesto que todavía no contamos en muchos centros

médicos con la suficiente experiencia ni con el equipo de ultrasonido adecuado. Además la

radiografía tiene la ventaja de ser un método sencillo, de bajo costo, fácil interpretación y

disponible en la mayoría de nuestros hospitales.

Flujograma de manejo

Normas internacionales aplicadas a países con las facilidades apropiadas, coinciden en

recomendar lo siguiente:

Diagnóstico diferencial

Podemos diferenciar la DDC habitual y la displasia teratológica.

A. DDC habitual. Comprende los siguientes estadios:

- Subluxable o laxa. Es la inestabilidad primaria en la que la cabezafemoral aunque deslizable,

siempre está dentro del acetábulo.

- Subluxada. La cabeza femoral esta dentro del acetábulo, aunque, aun en reposo, se aleja del

suelo del mismo. Traduce una inestabilidad mayor con desplazamiento parcial de la cabeza

femoral.

1
 - Luxable. En reposo la cabeza femoral se encuentra bien ubicada, pero, manualmente, es

desplazable fuera del acetábulo.

- Inveterada. Se caracteriza por una luxacion de la articulación coxo-femoral en el periodo que

se ha iniciado la marcha, presentando claudicación y otras secuelas.

Estos diferentes grados son procesos evolutivos y secuenciales de la misma patología, de

manera que sin manejo y tratamiento tempranos, progresan a las formas mas graves con secuelas

permanentes.

B.DDC o luxación teratológica. Sucede durante la vida intrauterina y está presente al

nacimiento, generalmente se asocia a otras anomalías congénitas, como ser: pie equino varo,

escoliosis postural, mielomeningocele, tortícolis, enfermedades neuromusculares, etc.

RECOMENDACIONES GENERALES

Tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, la Academia Americana de Pediatría

(AAP) ha hecho las recomendaciones siguientes: (Delgadillo Avendaño, Macías Avilés, &

Hernández Yáñez , 2006)

1. Todo neonato debe ser explorado por un profesional competente entre los 2 y 4 días de vida

y a los 1, 2, 4, 6, 9 y 12 meses de edad, incluyendo en su exploración el examen de la cadera.

2. A partir del sexto mes de vida la prueba recomendada para descartar la displasia es la

radiografía.

3. No se recomienda la ultrasonografía, ya que en ella no se puede eliminar la displasia

cotiloidea ulterior.

4. Ante una maniobra de Ortolani o Barlow positiva en un recién nacido se recomienda

derivar al niño a un pediatra ortopedista calificado. No se recomienda hacer más pruebas de

imagen, ni someterlo a un “doble pañal”.

2
 5. Ante una maniobra de Ortolani o Barlow dudosa se recomienda reevaluarlo dos semanas

después, si persistiera la duda se remite al ortopedista o se hace un ultrasonido (de ser negativo

solamente seguirá bajo el control habitual).

6. Criterios de riesgo para displasia:

• Niño nacido por presentación podálica y sexo femenino: se recomienda un estudio de

ultrasonido a las seis semanas o estudio radiológico a partir del cuarto mes.

• Tener antecedente familiar positivo, en sexo femenino: se le hará ultrasonido a las seis

semanas o radiografía al cuarto mes

• En caso de presentación podálica en un niño del sexo masculino: se actúa igual que el caso

anterior, y si hay alguna duda se hará un ultrasonido a las 6 semanas.

• En niñas cabe añadir una reexploración a las dos semanas: de ser positiva se debe remitir a

un ortopedista o se le hace un ultrasonido tres semanas después.

TRATAMIENTO

“El objetivo del tratamiento es conseguir de una forma precoz una cadera reducida de un

modo estable, concéntrico, congruente y atraumático, sin interposición de partes blandas y

manteniéndola dentro de una zona de seguridad que no interfiera en la irrigación normal de la

epífisis hasta que se complete el desarrollo normal de la cadera”. (Delgadillo Avendaño, Macías

Avilés, & Hernández Yáñez , 2006) Después de la reducción y restauración de la presión

concéntrica de la cabeza femoral dentro del acetábulo, el techo de éste se osifica y se vuelve a

desarrollar, especialmente dentro de los dos primeros años de vida, tiempo en el cual la displasia

es reversible en gran medida. El tratamiento va a depender de factores tales como si la luxación

es típica o teratológica, de la edad, de la duración de la luxación, etc.

2
 Tratamiento desde el nacimiento hasta los seis meses
Tras el screening neonatal y hasta su valoración en la consulta puede ser de utilidad la

colocación de un triple pañal para forzar la flexión y abducción, siendo un método poco fiable de

tratamiento al no asegurar la contención. En estos casos se suele lograr la reducción mediante la

colocación de la cabeza femoral en el interior del acetábulo por medio de una flexión de 90º de la

cadera y una abducción de 60-70º. Tras la reducción, la segunda etapa es conservar esa posición

fisiológica con diversos dispositivos, siendo el más habitual el arnés de Pawlik.

El arnés de Pawlik es un dispositivo dinámico que permite el movimiento activo de la cadera

dentro de la zona de seguridad de Ramsey, evitando la aducción mayor de 35º, la abdución

mayor de 75º y manteniendo la cadera en flexión aproximada de 90-120º, permitiéndose el

normal desarrollo del acetábulo y de la cabeza femoral conforme se mueve la cadera en su

posición reducida (cabeza femoral en flexión y abducción moderada). El arnés de Pawlik está

indicado en lactantes de hasta seis meses de edad con luxación perinatal típica que pueda

reducirse fácilmente con la maniobra de Ortolani, siendo sus contraindicaciones las siguientes:

lactante mayor de seis meses, en cuyo caso es preferible usar otro tipo de ortesis como la de

Lörrach o similares; cuando no se pueda centrar la cabeza femoral con la cadera en flexión de

90-100º; en la luxación que no logra reducir con la maniobra de Ortolani; cuando exista una

hiperextensión o luxación congénita de las rodillas, ya que en primer lugar hay que corregir la

luxación de la rodilla; en la artrogriposis, mielomeningocele, etc.

2
 Figura 12 La posición adecuada del arnés.

La duración del tratamiento variará en cada niño, y un cálculo aproximado del tiempo de

aplicación es aquel que resulta de duplicar la edad en semanas del lactante cuando se aplica por

primera vez el arnés con un mínimo de seis semanas o bien el tiempo de aplicación será igual a

la edad a la que se consigue la estabilidad más dos meses, y durante ese tiempo se coloca el arnés

durante el día y la noche, tras lo cual pasa a colocarse sólo por la noche. Tras la aplicación del

arnés hay que realizar unas radiografías para comprobar que la metáfisis femoral proximal está

orientada hacia el cartílago trirradiado, debiendo de repetirse las radiografías al mes, a los seis y

a los doce meses. Entre las complicaciones del arnés está la lesión del nervio crural por la flexión

excesiva de la cadera y la necrosis avascular de la cabeza femoral por abducción excesiva (desde

0 hasta un 28 por 100 de necrosis según los autores, con una media de un 5 por 100). Salter

propuso una serie de criterios para determinar la existencia de la necrosis avascular, como son la

no aparición del núcleo de osificación o la falta de crecimiento del mismo durante uno o más

años, el aumento de la densidad radiográfica y fragmentación de la epífisis y la existencia de una

deformación residual tras finalizar la osificación.

2
 Si tras un plazo de dos a cuatro semanas de tratamiento con el arnés no se consigue la

reducción sería conveniente realizar una artrografía o una ecografía para determinar cuál podría

ser la causa del fracaso. Ante el fracaso de la reducción con el arnés de Pawlik el siguiente paso

deberá de ser intentar la reducción cerrada y/o abierta previo período de tracción. Otros tipos de

ortesis son la férula de Von Rosen, la almohada de Frejka, etc.

Tratamiento de los seis a los dieciocho meses

El tratamiento de los casos en los que ha fracasado el arnés y de aquellos en los ha existido un

diagnóstico tardío exige un período preliminar de tracción hospitalaria previo a la reducción

cerrada y/o abierta. Con la tracción se pretende alargar a los músculos pelvifemorales acortados

y descender la cabeza femoral al nivel del acetábulo, siendo el punto final del tratamiento cuando

la cabeza femoral se localiza a nivel del cartílago trirradiado, no debiendo de superar la tracción

en general las dos o tres semanas. Tras la tracción preoperatoria se realiza una reducción

ortopédica bajo anestesia general, que puede ir acompañada o no, según las necesidades, de una

tenotomía de los aductores, comprobándose si tras ello la reducción es congruente y estable de

forma clínica y radiológica, y si no lo es se puede realizar en el mismo acto quirúrgico una

artrografía para determinar cuál podría ser el posible obstáculo responsable de la incongruencia.

Una vez reducida, el paciente debe de ser inmovilizado en una espica de yeso con una flexión de

90º y una abducción de entre 30-70º durante unas seis semanas, tras lo cual se comprobará de

nuevo bajo anestesia general la estabilidad articular, volviéndose a colocar otra vez el yeso

durante otras seis semanas. Una regla aproximada del tiempo que debe de mantenerse el

enyesado es el de un mínimo de seis semanas, a lo que se añade un mes más de inmovilización

por cada mes de retraso en el diagnóstico; en total no debe de sobrepasarse los seis meses. Tras

la retirada del yeso se continuará el tratamiento con el uso de férulas en abdución, que se

mantendrán continuamente hasta la edad de la deambulación, pasándose entonces a colocarse

2
sólo de forma nocturna durante un período de tiempo. Si a pesar de estas medidas no se consigue

corregir la luxación, o si se produce una reluxación, será necesario realizar una reducción a cielo

abierto, ya sea por vía medial o anterolateral, con lo que se conseguirán eliminar los factores que

impiden la reducción, debiéndose de mantener la misma con una espica de yeso.

“El factor fundamental en el tratamiento de la DDC es conseguir una reducción concéntrica de

la cabeza femoral y, una vez logrado esto el segundo paso será mantener la reducción y mejorar

la estabilidad de la cadera, pudiendo llegar a ser necesario para ello la realización de osteotomías

femorales o ilíacas para mejorar la anteversión femoral y la insuficiencia del acetábulo”.

(Delgadillo Avendaño, Macías Avilés, & Hernández Yáñez , 2006) La reducción concéntrica de

la cabeza femoral en el acetábulo es el factor más importante para el desarrollo acetabular

normal. A pesar de todo puede persistir una displasia acetabular residual como secuela del

tratamiento de la DDC.

Osteotomías femorales
Su principal indicación es la existencia de una anteversión femoral y/o la desviación en valgo,

para lo cual suele realizarse una osteotomía desrotadora y varizante a nivel intertrocantéreo. La

osteotomía varizante está contraindicada si existe una necrosis total de la cabeza femoral y si no

existe una coxa valga, no siendo aconsejable realizarla en niños mayores de cuatro años ni en el

caso de que haya existido un cierre prematuro del cartílago de crecimiento.

Osteotomías acetabulares
Podemos distinguir entre las siguientes variantes:

- Acetabuloplastias: osteotomía de Pemberton, de Dega, etc.

- Osteotomías de reorientación: osteotomía ilíaca de Salter, doble osteotomía de Sutherland,

triple osteotomía de Steel, etc.

- Osteotomías de agrandamiento del cotilo: Chiari, Shelf, etc.

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 Osteotomía ilíaca de Salter
Es una osteotomía a nivel de la línea innominada que cambia la dirección del acetábulo

dirigiéndolo hacia atrás, abajo y afuera para rotarlo a través del pivote flexible que constituye la

sínfisis del pubis y la escotadura ciática mayor, con lo que se corrige la anteversión del

acetábulo. Se suele colocar injerto, inmovilizándose con agujas de Kirschner a nivel de la

osteotomía e inmovilizando con yeso durante unas seis semanas. Existen diversas modificaciones

de la técnica de Salter, como son la osteotomía de Hall, la de Kalamchi, etc.

Osteotomía ilíaca doble de Sutherland

Comprende la osteotomía de Salter y otra a través del pubis en el espacio que existe entre la

sínfisis y el agujero obturador.

Osteotomía ilíaca triple de Steel

Comprende una primera osteotomía a nivel del ilíaco similar a la de Salter, una segunda a

nivel de la rama del pubis y una tercera a nivel del isquion, con lo que se consigue una buena

movilidad del segmento acetabular.

La indicación principal de la osteotomía triple es la displasia de cadera en un adolescente, en

el que se necesita una abducción mayor de 25° para retener de manera concéntrica la cabeza

femoral a nivel del acetábulo. Si la abducción requerida es menor a 20° se podría intentar la

osteotomía de Salter; si con la abducción se reduce se puede realizar la osteotomía de Steel y si

no es congruente hacer la de Chiari.

Acetabuloplastias
Se trata de osteotomías incompletas a nivel del istmo ilíaco con basculación del techo del

cotilo con el fin de mejorar la cobertura de la cabeza femoral sin disminuir la cobertura posterior

estando indicada cuando existan cotilos amplios, ovalados y con techo muy oblicuo. Son

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osteotomías periacetabulares incompletas, ya que no llegan a la placa de crecimiento del

cartílago en Y, manteniéndose con injertos. No están indicadas cuando se ha osificado el

cartílago trirradiado debido a la falta de flexibilidad que se produce. Las más habituales son la

osteotomía periacetabular de Dega y la de Pemberton, existiendo también otras como son las de

Wagner, la de Eppright, Weston, Lance, etc.

Las técnicas de cobertura cefálica son técnicas de salvamento, describiéndose estas dos

técnicas:

- Técnica de Shelf. Consigue un techo extracapsular mediante la incorporación de un injerto.

- Osteotomía de Chiari. Consigue aumentar la cobertura cefálica mediante una osteotomía

supraacetabular del ilíaco entre la espina iliaca anterosupeior y la escotadura ciática mayor,

realizándose un desplazamiento medial de la porción distal de la pelvis. Es una osteotomía de

último recurso.

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 Bibliografia

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displásico de cadera. Revista Mexicana de Pediatria, Vol. 73, 26-32. Retrieved from

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