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  • Ficha Lab 2022

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    cnshematologia
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    Este documento es una solicitud de estudio oncohematológico de un paciente. Contiene datos personales del paciente como nombre, edad, sexo y diagnóstico presuntivo. También incluye los resultados de exámenes de laboratorio como hemograma y tratamiento actual. Finalmente, detalla los estudios solicitados como inmunofenotipo, biología molecular, citomorfología y combinados para ayudar a establecer un diagnóstico definitivo y plan de tratamiento.

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    FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

    UNIDAD DE BIOLOGÍA CELULAR


    La Paz – Bolivia
    FICHA DE SOLICITUD DE ESTUDIO ONCOHEMATOLÓGICO 2022

    DATOS DEL PACIENTE


    ……………………………….. ……………………………….. ………………………………………………….
    Apellido paterno Apellido materno Nombres
    Fecha nacimiento: ……………… Edad:……. Sexo: M F Cédula de Identidad:………………..
    Procedencia: …………………………………………………………………………. Teléfono paciente……………………..
    FINALIDAD (Favor marcar) MUESTRA ENVIADA (Favor marcar)
    Diagnóstico Seguimiento Sangre periférica Médula ósea LCR Otro:………….
    DIAGNÓSTICO (Favor marcar)
    Definido Presuntivo
    LLA LLC LMA LMC MM SMD EMC LH LNH Aplasia Otro: ……..............................
    HEMOGRAMA GB:……….../µl N:……..…./µl L:…..……./µl PLT:……..…./µl Hb:……..….g/dl
    TRATAMIENTO (Favor marcar)
    Corticoides En quimioterapia Stop Quimioterapia Transfusión PG Transfusión CP
    PANEL DE ESTUDIOS (Favor marcar estudios solicitados)
    INMUNOFENOTIPO BIOLOGÍA MOLECULAR GENÉTICA MOLECULAR, FISH
    O Panel LLA O t(1;19) E2A-PBX1 O Panel Sínd Mielodisplásico
    O Panel LLA + Índice de DNA O t(4;11) MLL-AF4 O Panel Mieloma Múltiple
    O Panel LLC O t(9;22) BCR-ABL O Fusión BCR-ABL
    O Panel LMA O t(9;22) BCR-ABL(QRT-PCR) O Fusión PML-RARa
    O Panel LMC (fase blástica) O t(12;21) TEL-AML1 O Amplificación HER2/neu
    O Panel Sínd Mielodisplásico O t(8;21) AML1-ETO CITOMORFOLOGÍA
    O Panel Mieloma Múltiple O t(15;17) PML-RARa O Médula ósea
    O Panel Índice de DNA O t(15;17) PML-RARa(QRT-PCR) O Sangre periférica
    O Panel Hemoglobinuria HPN O inv(16) CBFB-MYH11
    O Panel Población linfocitaria O del 1p32 Tal1 SIL-TAL1 COMBINADO FISH-BIOMOL
    O Panel LNH estadiación O t(11;14) BCL1-IG O Panel BCR/ABL
    O Panel PML/RARa
    O Panel LNH diagnóstico O t(14;18) BCL2-IG
    O Panel Progenitores CD34+ O Mutación Jak2V617F COMBINADO (solo niños)
    O Panel LLA inmunofenotipo
    O Panel Enf Mínima Residual O del 4q12 FIP1L1-PDGFRA t(9;22) t(1;19) t(12;21) t(4;11)
    O Mutación LMA (NPM1, CEBPa, FLT3)
    DATOS DEL SOLICITANTE
    Nombre médico: ……………………………………………………….
    Institución: ………………………………………………………………..
    Teléfonos: …………………………………………………………………
    Fecha de toma de muestra ………………………………………. Firma Médico
    Para acceder al Programa Diagnóstico de niños de hospitales públicos, esta ficha debe tener sello Institucional.
    Los datos reportados en esta ficha son exclusiva responsabilidad del médico solicitante.
    REQUISITOS PARA EL ESTUDIO
    • Sangre periférica 2 ml en EDTA
    • Aspirado médula ósea 2 ml en EDTA Dr. Ricardo Amaru
    Enviar a esta dirección

    • 2 frotis de sangre periférica UNIDAD DE BIOLOGÍA CELULAR


    • 2 frotis de médula ósea
    • LCR 3 ml en solución preservante Facultad de Medicina, UMSA, piso 7
    (Solicitar a Unidad Biología Celular) Miraflores (frente Hospital General)
    Cuenta bancaría para depósito o transferencia WhatsApp:77665544 Tel:2-2612352
    BANCO UNIÓN 1-4714130 La Paz, Bolivia
    Facultad de Medicina UMSA

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