La defecografía en las afecciones anorrectales y del suelo pélvico

Dr. C. Miguel A. Rodríguez Allende,1 Dr. Pedro Pablo González Rojas2 y Dra. Yener Valdés Acosta3 RESUMEN La defecografía es una técnica radiológica que se define como la expresión en imágenes del acto de la defecación. Mediante esta técnica es posible determinar los cambios anatómicos y funcionales del recto y el ano y también los movimientos del suelo pélvico, durante la defecación. Los objetivos de este trabajo fueron: realizar una amplia revisión bibliográfica sobre la técnica de la defecografía, describirla y mostrar los resultados preliminares en los primeros casos estudiados en el país. Se conformó la muestra con 12 enfermos que acudieron a la consulta de proctología del Hospital “Hermanos Ameijeiras” en el período comprendido entre el 15 de enero y el 15 de julio del año 2004, por trastornos de la defecación. Se concluyó que la defecografía es un método eficaz en la detección de numerosas alteraciones funcionales y morfológicas anorrectales y del suelo pélvico. Las afecciones más frecuentemente detectadas fueron: el rectocele, la evacuación incompleta del contenido de heces del recto y la incontinencia fecal. La técnica para realizar la defecografía, adaptada y aplicada para esta investigación, resultó adecuada y aportó datos requeridos para un diagnóstico correcto. Palabras clave: Defecografía, suelo pélvico. El suelo pélvico o periné está constituido por un grupo de músculos, limitados por los glúteos, los muslos y los huesos de la pelvis, que proporcionan el sostén a toda la parte baja del abdomen (vejiga urinaria, útero e intestino inferior).1 Las enfermedades del suelo pélvico constituyen un importante problema de salud, tanto por su significación, por las afecciones orgánicas, como por la implicación psíquica y social que pueden representar. Si tenemos en cuenta que en este grupo de enfermedades se incluyen la incontinencia urinaria de esfuerzo, la disfunción sexual, la incontinencia fecal, la constipación, el dolor anal, el prolapso uterino, el cistocele y el rectocele, entre otras, se explica por sí sola la afirmación anterior.2-6 Estadísticamente se ha demostrado que la constipación y la incontinencia fecal, por ejemplo, son afecciones muy frecuentes. En Alemania, 5 % de la población sufre de incontinencia fecal y en Gran Bretaña se ha reportado entre 0,5 y 1,5 %.7 Estas cifras aumentan en pacientes geriátricos hasta 13 % y en enfermos psiquiátricos hasta 32 %.7 La constipación tiene una prevalencia mundial de 2 % 6,8 y en pediatría, algunos autores consideran que la consulta por estreñimiento alcanza hasta 25 % de los casos.9 El resto de las afecciones que incluye este síndrome también son considerablemente frecuentes. Aunque se considera que el método diagnóstico más importante en la evaluación de las afecciones del suelo pélvico es, sin lugar a duda, la historia clínica minuciosa y la exploración física detallada, se han aplicado diferentes técnicas para su diagnóstico, estas incluyen los estudios manométricos anorrectales, la electromiografía, estudios neuromusculares, el ultrasonido transrectal y transvaginal, la tomografía axial computadorizada, la resonancia magnética, los exámenes de medicina nuclear y la defecografía, con sus diferentes variantes.10-13 La defecografía es una técnica radiológica que se define como la expresión en imágenes del acto de la defecación. Mediante esta técnica es posible determinar los cambios anatómicos y funcionales del recto y el ano y también los movimientos del suelo pélvico durante la defecación.14 Los primeros reportes relacionados con estudios radiológicos de la dinámica de la defecación fueron hechos en el año 1952, por Walldén.15 Posteriormente, en el año 1964, Burhenne describe la defecografía16,17 y en 1984 Mahieu logra que el examen despierte interés en la comunidad médica mundial.18-20

Así se diseñó y construyó una silla especial. mediante una amplia investigación bibliográfica y mostrar los resultados obtenidos con los primeros pacientes a los que se les realizó la defecografía en nuestro país. posibilitó su introducción en el Hospital “Hermanos Ameijeiras” en el mes de enero del año 2004.10 El hecho de estudiar la dinámica de la defecación. además de realizarse como técnica radiológica. algo que se debe hacer con todos los exámenes invasivos y que es particularmente importante en éste. pero la adquisición de un equipo de radiología digital. puede ser también realizada con resonancia magnética (RM). Inicialmente las imágenes fueron grabadas en cintas magnéticas. que se administra mediante jeringuillas de 100 cc. conocer a fondo la técnica y crear los implementos necesarios para su realización. pero el surgimiento de las técnicas de radiología digital. aportando al radiólogo únicamente sus datos clínicos y nunca la impresión diagnóstica.21. adaptada y aplicada por los autores. hace necesaria la utilización de la fluoroscopia para la realización de una defecografía y también de un medio de grabación de las imágenes. así como comprobar si la técnica. el médico de asistencia envió a los pacientes seleccionados al Departamento de Imagenología. En Cuba esta técnica no era usada hasta hace muy poco tiempo. se le explicó en qué consistía el examen que se le debía realizar y se obtuvo su consentimiento informado. Una vez recibido el paciente en el Departamento de Imagenología. MÉTODOS Después de interrogar y examinar a los pacientes y de analizar los estudios manométricos. De esta forma los principios éticos de beneficencia – no maleficencia y el de autonomía se cumplieron rigurosamente. el autor de esta investigación y sus colaboradores se dieron a la tarea de hacer una revisión bibliográfica del tema. de la importancia y de la necesidad de la implementación de esta técnica en nuestro medio.14. Además tiene las dimensiones y altura adecuadas para el equipo de fluoroscopia donde se realiza el estudio. por lo que se confeccionó de madera y sin clavos metálicos. es imprescindible contar con un equipo de fluoroscopia y la posibilidad de grabar las imágenes durante el acto de la defecación. porque el acto de la defecación es algo muy íntimo y se necesita la cooperación y aceptación del paciente para representarlo en imágenes y mostrarlo a otras personas. Técnica de la defecografía9. Se necesita una sonda gruesa de goma que se inserta en el recto del paciente y a través de la cual se administra el contraste. confeccionado de plástico y con las características requeridas para el examen. Además de esta silla. Este consiste en una pasta de sulfato de bario. ha facilitado e impulsado la realización de esta técnica. la más importante es la de no ser opaca a los rayos X. . el estudio de las afecciones del suelo pélvico ha tomado auge mundial y con ello la defecografía que. que se denominó “silla de defecografía” y que tiene características especiales.En las últimas décadas. . es apropiada para el diagnóstico de las enfermedades del suelo pélvico. que permiten la grabación de imágenes en movimiento y su posprocesamiento.22 Después de tener conocimiento de la existencia.El propósito fundamental de este trabajo fue realizar una actualización sobre el tema. Esta silla o gabinete para realizar defecografía se comercializa en el extranjero.

6 cm en la mujer. su valor normal en reposo es menor de 8. posteriormente que puje y finalmente. de la forma siguiente: Línea pubo-coxígea: esta va desde la punta del coxis hasta la sínfisis del pubis. Terminado el estudio se procede al procesamiento de las imágenes y a la realización de una serie de cálculos que pondrán en evidencia o no. La diferencia en longitud de esta línea.5 cm. en reposo y durante el pujo. el pujo. en condiciones normales. trazada una siguiendo el eje del canal anal y la otra. administrando a través de ella 300 mL de la pasta de bario. Se le orienta primeramente mantener relajado el periné. tangencial a la pared posterior del recto. Fig.5 cm. 1). que evacue todo el contenido de su recto. El grado del rectocele se determina trazando una línea tangencial a la pared anterior del recto y otra. se considera un rectocele pequeño. Estas pueden ser: el descenso del suelo pélvico. que previamente fue colocada de perfil en el fluoroscopio. estando este en posición vertical (fig. la presencia de rectocele y los trastornos en la velocidad y eficacia del acto de la defecación y en la apertura del canal anal. que debe tener una consistencia similar a la materia fecal. El canal anal en reposo debe encontrarse cerrado. el prolapso o la invaginación del recto.2 cm en el hombre y de 1. Posición del paciente durante la realización de la defecografía. es grande. estos parámetros varían según diferentes autores. Se documenta el examen con imágenes en reposo y durante la contracción del periné. El ángulo recto-anal (ARA) es el que se forma entre 2 líneas.Para realizar la técnica primeramente se coloca al paciente en una camilla de reconocimiento en decúbito lateral y se introduce la sonda en el recto. La imagen radiográfica de por sí es suficiente para diagnosticar el prolapso o la invaginación del recto y la presencia de rectocele anterior. después que realice contracción del mismo. Para determinar si existe alguna de las afecciones anteriormente expuestas se deben trazar líneas y determinar ángulos sobre la imagen (fig. se sienta al paciente en la silla de defecografía. Esta diferencia no debe ser mayor de 3. por debilidad del tabique recto-vaginal. Posición del suelo pélvico: para su determinación debe trazarse una línea perpendicular a la pubo-coxígea que vaya hasta el vértice del ángulo recto anal. En reposo. perpendicular a esta última. pero durante la evacuación puede alcanzar un diámetro hasta de 2 cm. las alteraciones del suelo pélvico exploradas. 1. si mide entre 2 y 4 cm es mediano y si tiene más de 4 cm. Si esta línea mide menos de 2 cm. La longitud de esta línea da la posición del suelo pélvico. determina el descenso del suelo pélvico. la contracción paradójica anorrectal. que va al vértice del rectocele. la defecación y una vista final para comprobar el grado de vaciamiento del recto. . que no es más que la protrusión de la pared anterior del recto hacia la vagina durante el esfuerzo defecatorio. 2). Su longitud es de 2. Posteriormente. este ángulo debe tener entre 90 y 110o y durante el pujo aumenta hasta 130 a 140o.

La eficacia de la evacuación se determina por apreciación y puede ser total. Líneas y ángulos para la determinación de alteraciones en la defecografía (esquema tomado de Internet). Sigmoidocele. la vagina o el intestino delgado. 2. parcial o nula. Esta técnica debe realizarse ante síntomas como: evacuación espontánea de materia fecal. . constipación crónica y dolor perineal. y contiene el intestino delgado. que se pueden realizar atendiendo al cuadro clínico del paciente. También ante la sospecha clínica de rectocele y prolapso rectal. Fig. La realización de esta técnica no requiere otra preparación que no sea la explicación al paciente del proceder que se le realizará y el apoyo psicológico. simultáneamente con el recto. sensación de evacuación incompleta. que es la protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina. Estas consisten en la opacificación de la vejiga. y contiene el sigmoides. protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina. De esta forma se puede determinar la presencia de: Enterocele. Existen variantes del proceder explicado. Peritoneocele: protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina que no contiene ninguna víscera abdominal .

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