ASIGNATURA

Cuidados paliativos
y
_ Oncología
© del texto: Jesús Antonio Fernández Fernández
© SalusPlay, 2022
Diseño y maquetación: © SalusPlay, 2022
Edición de textos: © SalusPlay, 2022
Impresión: La Trama Digital
ISBN: 978-84-19020-28-4
Depósito legal: LG BI 00311-2022
 CONTENIDO
_

ONCOLOGÍA (I)

ONCOLOGÍA (II)

CUIDADOS PALIATIVOS (I)

CUIDADOS PALIATIVOS (II)

 CONTENIDO
_

I ONCOLOGÍA (I)
1. EPIDEMIOLOGÍA 1
1.1 Incidencia  1
1.2 Prevalencia 2
1.3 Mortalidad 2
1.4 Supervivencia 2

2. FACTORES DE RIESGO 4

3. PREVENCIÓN: PRIMARIA, SECUNDARIA, TERCIARIA

Y CUATERNARIA 5

4. DIAGNÓSTICO 6

5. ESTADIAJE TNM 7

6. ESCALAS DE VALORACIÓN 8

7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON

LINFEDEMA9

8. URGENCIAS ONCOLÓGICAS 10
8.1 Neutropenia febril 10
8.2 Compresión medular 11
8.3 Síndrome de vena cava 11

II ONCOLOGÍA (II)
9. TRATAMIENTO 16
9.1 Quimioterapia 16
9.1.1 Clasificación 16
9.1.2 Preparación de citostáticos 17
9.1.3 Administración. Cuidados de Enfermería en la
extravasación 18
9.1.4 Efectos secundarios. Cuidados de Enfermería 20
9.1.5 Cuidados del reservorio subcutáneo implantado 21
9.2 Radioterapia 22
9.2.1 Clasificación 22
9.2.2 Efectos secundarios  23
9.2.3 Cuidados de Enfermería 24
9.3 Cirugía oncológica 24
9.4 Tratamiento hormonal 25
9.5 Inmunoterapia 25
 CONTENIDO
_

III CUIDADOS PALIATIVOS (I)

10. MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES PALIATIVOS 30
10.1 Definición del dolor 30
10.2 Fisiopatología del dolor 31
10.3 Clasificación del dolor 31
10.3.1 Según mecanismo de producción 31
10.3.2 Según su duración 31
10.3.3 Según su origen 31
10.4 Valoración del dolor 32
10.5 Tratamiento del dolor 33
10.5.1 Escala analgésica de la OMS 34
10.5.2 Fármacos coadyuvantes 37

IV CUIDADOS PALIATIVOS (II)

11. CUIDADOS PALIATIVOS: DEFINICIÓN Y OBJETIVOS 42
11.1 Escalas de valoración del paciente paliativo 42
11.2 Cuidados a la familia 43
11.2.1 Cuidador principal 44
11.2.2 Apoyo al cuidador principal y familia 44
11.2.3 Claudicación familiar 45
11.2.4 El duelo 45
11.3 Cuidados de Enfermería al paciente terminal 47
11.3.1 Xerostomía 47
11.3.2 Mucositis 47
11.3.3 Estreñimiento 47
11.3.4 Náuseas y vómitos 47
11.3.5 Anorexia 48
11.3.6 Caquexia 48
11.3.7 Deshidratación 49
11.3.8 Disnea 49
11.3.9 Tos 50
11.3.10 Hemoptisis 50
11.3.11 Hipo 50
11.3.12 Síntomas psicológicos 51
11.3.13 Fases psicológicas / Kübler Ross 52
11.3.14 Cuidados en situación de últimos días 53
11.3.15 Cuidados en la agonía 54
11.3.16 Aspectos éticos de los cuidados paliativos 57
 BLOQUE

Bloque 1
I ONCOLOGÍA (I)
1. EPIDEMIOLOGÍA 1
1.1 Incidencia  1
1.2 Prevalencia 2
1.3 Mortalidad 2
1.4 Supervivencia 2

2. FACTORES DE RIESGO 4

3. PREVENCIÓN: PRIMARIA, SECUNDARIA, TERCIARIA

Y CUATERNARIA 5

4. DIAGNÓSTICO 6

5. ESTADIAJE TNM 7

6. ESCALAS DE VALORACIÓN 8

7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON

LINFEDEMA9

8. URGENCIAS ONCOLÓGICAS 10
8.1 Neutropenia febril 10
8.2 Compresión medular 11
8.3 Síndrome de vena cava 11
VIII Bloque 1
TEMA 1

Epidemiología
_

1.1 Incidencia • El aumento poblacional.

Es el número de casos nuevos de una enfermedad en una
población y en un periodo determinados. Puede expresarse
como el número absoluto de casos nuevos en un año o como
tasas (número de casos nuevos por 100.000 personas y por
año).
El cáncer sigue constituyendo una de las principales causas
de morbimortalidad a nivel global, con aproximadamente 18,1
millones de casos nuevos al año en el mundo. Las estimaciones
poblacionales indican que esta cifra aumentará en las dos
próximas décadas hasta alcanzar los 29,5 millones de casos
nuevos al año en 2040. Los tumores diagnosticados con
mayor frecuencia a nivel mundial en el año 2020 fueron los
de mama (que ocupa la primera posición), pulmón, colon y
recto, próstata y estómago, todos ellos con más de un millón
• El envejecimiento de la población, ya que la edad es un
factor de riesgo fundamental en el desarrollo del cáncer.
• La exposición a factores de riesgo como el tabaco, el
alcohol, la contaminación, la obesidad o el sedentarismo,
entre otros muchos.
• El aumento de la detección precoz, que debería conducir
a un incremento del número de casos, pero también una
reducción de la mortalidad, especialmente en algunos
tipos de cáncer, como el colorrectal, el de mama, el de
cérvix y el de próstata.
Tabla 1
Incidencia mundial y en España del cáncer
Incidencia
En el mundo En España

de casos. 1.º Mama 1.º Colon y recto 4.º Pulmón

2.º Pulmón 2.º Próstata 5.º Vejiga
3.º Colon y recto 3.º Mama
También en España, el cáncer es una de las principales causas 4.º Próstata
de morbimortalidad. El número de cánceres diagnosticados 5.º Estómago Hombres Mujeres

en nuestro país en el año 2021 se estima que alcanzará los
276.239 casos, una cifra muy similar a la del año 2020. En
cuanto al tipo, los más frecuentemente diagnosticados serán
los de colon y recto, próstata, mama, pulmón y vejiga. A
mucha distancia, los siguientes cánceres más usuales serán
los linfomas no Hodgkin y los cánceres de cavidad oral y
faringe, páncreas, estómago, riñón y útero.
Los cánceres más frecuentes diagnosticados en varones en
España en 2020 serán los de próstata, colon y recto, pulmón
y vejiga; en mujeres, los de mama y colon y recto.
El cáncer de pulmón pasó de ser el cuarto tumor más
diagnosticado en mujeres en las estimaciones para el año
2015 al tercero más incidente, debido al aumento del consumo
de tabaco en mujeres a partir de 1970. En general, existe un
aumento de la incidencia de los tumores relacionados con el
tabaco (cavidad oral, faringe y vejiga).
El número absoluto de cánceres diagnosticados en España
continúa en aumento desde hace décadas por diversas causas:
1.º Próstata 1.º Mama
2.º Colon y recto 2.º Colon y recto
3.º Pulmón 3.º Pulmón
4.º Vejiga 4.º Útero
5.º Cavidad oral y faringe 5.º Linfomas no Hodgkin
Fuente: Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Las cifras del
cáncer en España 2021 [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Oncología
Médica; 2021 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://
seom.org/images/Cifras_del_cancer_en_Espnaha_2021.pdf
* A causa de la pandemia de la COVID-19, los programas de
cribado de cáncer se vieron afectados en mayor o menor
grado por lo que, con toda probabilidad, el número de
cánceres colorrectales y de mama finalmente diagnosticados
en 2020 habrá sido menor al esperado. Todavía no está claro
cómo todo esto afectará al número final de diagnósticos de
cáncer del año 2021. Así pues, las estimaciones de incidencia
que se presentan, deben entenderse como la incidencia
que hubiera habido en el año 2021 si no hubiera habido
factores que hubieran alterado (y que todavía alteran) las
posibilidades diagnósticas del sistema sanitario.

1 Oncología (I)
1.2 Prevalencia
La prevalencia se encuentra determinada por la supervivencia.
Es decir, la prevalencia es más elevada en los tumores con
mayor tasa de supervivencia, mientras que aquellos con
índices menores podrían tener una prevalencia reducida
en comparación, incluso aunque se diagnostiquen con más
frecuencia. Por ejemplo, el cáncer de pulmón es un tumor
muy frecuente; sin embargo, debido a su alta mortalidad, su
prevalencia a los 5 años es relativamente baja.
En España, los tumores más prevalentes (prevalencia a 5 años)
son los de mama, próstata y colorrectal, seguidos por los de
vejiga, pulmón, útero. En hombres, el cáncer más prevalente
es el de próstata, seguido del colorrectal, vejiga y pulmón.
En mujeres, destaca el cáncer de mama, seguido por el
colorrectal, útero y tiroides.
Tabla 2
Prevalencia a 5 años del cáncer en España
Prevalencia en España
1.º Mama 4.º Vejiga
2.º Próstata 5.º Pulmón
3.º Colorrectal 6.º Útero
Hombres Mujeres
1.º Próstata 1.º Mama
2.º Colorrectal 2.º Colorrectal
3.º Vejiga 3.º Útero
4.º Pulmón 4.º Tiroides
5.º Riñón 5.º Linfomas no Hodgkin
Fuente: Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Las cifras del
cáncer en España 2021 [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Oncología
Médica; 2021 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de:
https://seom.org/images/Cifras_del_cancer_en_Espnaha_2021.pdf
1.3 Mortalidad
A nivel global, el cáncer sigue constituyendo una de
las principales causas de mortalidad en el mundo, con
aproximadamente 9,6 millones de muertes relacionadas con
tumores en el año 2018 según la Organización Mundial de la
Salud (OMS). Los tumores responsables del mayor número de
fallecimientos a nivel mundial fueron el cáncer de pulmón
(18 % del total de muertes por cáncer), el colorrectal (9 %),
el de estómago (8 %) y el cáncer de hígado (8 %).
Los datos del INE confirman que, en 2018, los tumores
constituyeron la segunda causa de muerte en España (26,4 %
de los fallecimientos), por detrás de las enfermedades del
sistema circulatorio, al igual que en años anteriores. No
obstante, rompiendo con la tendencia detectada en ejercicios
previos, el número de fallecidos disminuyó.
2 Bloque 1
Los tumores son la primera causa de muerte entre los varones
en España y la segunda en mujeres, pero desciende el número
de fallecimientos por esta razón en ambos sexos. Los tumores
responsables del mayor número de muertes fueron el cáncer
de pulmón y el cáncer de colon. El cáncer fue la principal
causa de muerte en los grupos de edad entre 1 y 14 años, y
entre 40 y 79 años.
De forma general, el índice de mortalidad del cáncer en España
ha experimentado un descenso en las últimas décadas, lo que
refleja las mejoras en la supervivencia de estos pacientes
debido a las actividades preventivas, las campañas de
diagnóstico precoz, los avances terapéuticos y, en varones, a
la disminución de la prevalencia del tabaquismo. Este descenso
de la mortalidad no es uniforme en todos los tumores. Por
ejemplo, la mortalidad en mujeres por cáncer de pulmón ha
experimentado un aumento en los últimos años; otro ejemplo
sería la mortalidad por cáncer de páncreas, que se ha
incrementado tanto en hombres como en mujeres debido al
aumento de su incidencia.
Respecto a cómo ha afectado el COVID-19 a los pacientes con
cáncer, en China se observó que el COVID-19 era más frecuente
en personas con cáncer (1% de personas con COVID-19 tenían
cáncer, frente a 0,29% de la población general en China). Sin
embargo, Este efecto no se ha podido observar en España
en los casos de COVID-19, aunque sí se observa una mayor
proporción de personas con cáncer en los casos fallecidos.
Diferentes estudios informan de que las personas con cáncer e
infección por COVID-19 tienen peor pronóstico. Además, tienen
mayor riesgo de evolucionar con complicaciones respiratorias
graves que requieran ingreso en UCI, que las personas sin
cáncer.
También se ha observado, que el riesgo aumenta en estos
casos, si en el mes previo a la infección la persona fue sometida
a una cirugía o recibió QT. Y por último, se sabe que los
pacientes con cáncer se deterioran más rápidamente que los
que no tienen cáncer, desarrollando enfermedad grave antes
que las personas sin cáncer.
1.4 Supervivencia
En los pacientes con cáncer se interpreta como la probabilidad
de sobrevivir tras un tiempo determinado desde el diagnóstico,
y en ausencia de otras causas de muerte.
Así, en los hombres, la supervivencia (neta a 5 años del
diagnóstico y estandarizada por edad) fue del 90% en los
cánceres de próstata y de testí¬culo y de 86% en el de tiroides;
mientras que fue del 7% en el cáncer de páncreas, del 12%
en el de pulmón, del 13% en el de esófago y del 18% en el de
hígado.

En las mujeres, el cáncer de tiroides tuvo una supervivencia

(neta a 5 años del diagnóstico y estandarizada por edad) del
93%, el melanoma cutáneo del 89%, y el cáncer de mama del
86%; mientras que en el cáncer de páncreas fue del 10%, en
los de hígado y esófago del 16% y en el de pulmón del 18%.

La supervivencia de los pacientes con cáncer de España es

similar a la de los países de nuestro entorno. Se estima que se
ha duplicado en los últimos 40 años y es probable que, aunque
lentamente, continúe aumentando en los próximos años.

3 Oncología (I)
TEMA 2

Factores de riesgo
_

es especialmente relevante en Europa, Norteamérica y

Oceanía, debido al fototipo cutáneo.
• Carcinógenos ocupacionales. Más de 40 agentes, mezclas
y circunstancias de exposición en el ambiente laboral son
Según datos publicados por la OMS en el World Cancer Report: cancerígenos. La relación causal entre los carcinógenos
Cancer Research for Cancer Prevention (2020), alrededor de ocupacionales y el cáncer de pulmón, vejiga, laringe
1/3 de las muertes por cáncer son debidas a los 5 factores y piel, la leucemia y el cáncer nasofaríngeo está bien
evitables más importantes: documentada. El mesotelioma (cáncer del revestimiento
exterior del pulmón o de la cavidad torácica) está
Tabla 3 determinado, en gran medida, por la exposición al amianto
Factores de riesgo evitables según la OMS por razones laborales.
• Factores genéticos.
Factores de riesgo evitables (OMS)
• Fármacos.
Tabaco • Hormonas.
Infecciones
Alcohol • Sistema inmunológico.
Sedentarismo
Dietas inadecuadas

Fuente: Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editores. World Cancer

Report: Cancer Research for Cancer Prevention [Internet]. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer; 2020 [citado 21 de abril de
2021]. Recuperado a partir de: http://publications.iarc.fr/586
El tabaco es uno de los factores de riesgo más conocidos. Es
el responsable de hasta un 33 % de los tumores a nivel global
y de hasta un 22 % de las muertes por cáncer. Las infecciones
resultan especialmente relevantes en países en vías de
desarrollo, donde son las responsables de hasta un 25 % de
los tumores. Allí, la lucha contra el cáncer de cérvix es uno
de los objetivos prioritarios de salud pública de la OMS, ya
que la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH)
puede evitar la mayoría de los casos de cáncer de este subtipo.
Por su parte, el alcohol es responsable de hasta un 12 % de
los tumores en el mundo. Finalmente, el sedentarismo junto
con las dietas inadecuadas (insuficiente cantidad de fruta y
verdura) están relacionados con la obesidad; y esta, a su vez,
con al menos 9 tipos de cáncer.

Otros factores de riesgo son:

• La edad. El envejecimiento es el factor de riesgo fundamental

en el desarrollo del cáncer. La edad media al momento del
diagnóstico es de 66 años.
• Exposición solar. El número de casos de melanomas

4 Bloque 1
TEMA 3

Prevención: primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria

_

La prevención y el control del cáncer constituyen un campo en social y laboral. En la prevención terciaria, se busca reducir
expansión gracias a los adelantos en los conocimientos acerca el grado de invalidez, las secuelas y el índice de muerte
de la biología de la carcinogénesis. Esta área de investigación prematura (en el caso de que no se haya conseguido una
se ha extendido más allá de la identificación y la evitación recuperación íntegra del estado previo al de la enfermedad).
de los carcinógenos, y, en la actualidad, abarca estudios de Es fundamental el control y seguimiento del paciente para
intervenciones específicas destinadas a disminuir el riesgo de aplicar las medidas de tratamiento y rehabilitación, así
cáncer, así como a su detección sistemática precoz. como tratar de minimizar los sufrimientos causados por
la enfermedad, facilitar la adaptación de los pacientes a
• Prevención primaria. Consiste en minimizar los riesgos de problemas incurables y contribuir a prevenir o reducir al
padecer la enfermedad mediante la promoción de la salud máximo las recidivas de la enfermedad.
y las estrategias de reducción de riesgos (dieta saludable, • Prevención cuaternaria: Son las intervenciones que evitan o
estilo de vida activo, etc.). disminuyen las consecuencias de las actividad innecesaria
Un ejemplo de prevención primaria es el uso de la o excesiva del sistema sanitario. Ejemplo de prevención
inmunización con el objetivo de prevenir infecciones cuaternaria sería el emplear un protector tiroideo al hacer
relacionadas con el cáncer. Se recomienda la vacuna radiografías dentales.
contra el VPH para prevenir el cáncer de cuello uterino
y de cabeza y cuello, así como la vacuna contra el virus
de la hepatitis B (VHB) para reducir el riesgo de esta
enfermedad y la aparición posterior de cáncer hepático.
• Prevención secundaria. La prevención secundaria consiste
en actividades de búsqueda y detección precoz, que
intentan identificar lesiones precancerosas y cánceres en
etapa inicial en personas que carecen de signos y síntomas.
Ejemplos de prevención secundaria son: la mamografía,
la autoexploración mamaria y el test de sangre oculta en
heces. La detección del cáncer en una etapa temprana
puede reducir los costes, el uso de recursos y la morbilidad
asociada con las etapas avanzadas de esta enfermedad y
sus complejos métodos terapéuticos.
• Prevención terciaria. Las acciones están enfocadas a la
recuperación de la enfermedad, es decir, a la rehabilitación
física, psicológica y social, con el fin de mejorar la calidad
de vida de las personas y acelerar su reinserción familiar,

5 Oncología (I)
TEMA 4

Diagnóstico
_

Es necesario realizar un correcto diagnóstico histológico,
así como una adecuada estatificación de la enfermedad,
para determinar su extensión antes de iniciar cualquier tipo
de tratamiento. Asimismo, en la mayoría de los tumores,
es actualmente necesaria la determinación molecular de
uno o varios biomarcadores, los cuales pueden tener valor
pronóstico o predictivo. El valor pronóstico hace referencia a
la capacidad de predecir la evolución de la enfermedad (más
o menos agresiva) si no se administrara ningún tratamiento.
Respecto a las pruebas diagnósticas más habituales, destacan
las siguientes:
de un tumor hoy en día, es cada vez más necesaria la
identificación de múltiples alteraciones moleculares. La
principal son las mutaciones somáticas de genes, seguida
de amplificaciones y expresión de genes determinados.
Asimismo, cada vez se hace más necesario disponer de
biopsias del tumor durante la evolución de este. Para
evitar la realización de múltiples biopsias al paciente, se
está valorando el empleo de tecnologías de secuenciación
de ADN circulante como un método no invasivo (llamada
biopsia líquida) de detección de mutaciones y seguimiento
de la enfermedad.

• Técnicas de radiodiagnóstico: las pruebas radiológicas

iniciales suelen variar según la localización del tumor (p.
ej., mamografía y cáncer de mama). En general, en todo
paciente diagnosticado de un cáncer, debe realizarse un
estudio de extensión con una tomografía computarizada
(TC) torácica y abdominopélvica. En casos seleccionados,
se complementará con una gammagrafía ósea y una TC
cerebral. En algunos tumores determinados, sobre todo
cuando se plantea una cirugía radical para una correcta
estadificación, debe realizarse una tomografía por emisión
de positrones (PET) junto con una TC (PET/TC).
• Análisis de sangre: es necesario determinar la función
orgánica del paciente en un análisis de sangre completo.
Por ejemplo, alteraciones de la función hepática o de la
serie roja deben hacer sospechar infiltración tumoral en
el hígado o en la medula ósea, respectivamente.
• Marcadores tumorales séricos: en general, la utilidad de
los marcadores tumorales séricos durante el diagnóstico
de un cáncer es incierta, aunque su concentración en
sangre suele estar elevada en casos de enfermedad
diseminada. Los marcadores más utilizados en oncología
son el antígeno carcinoembrionario (CEA) en cáncer
colorrectal, CA 125 en cáncer de ovario, la alfafetoproteína
en hepatocarcinoma y CA 13-5 en cáncer de mama. En
pacientes con elevación de un marcador tumoral, este
puede ser de utilidad para hacer un seguimiento de la
enfermedad.
• Análisis genéticos: para el diagnóstico y el tratamiento

6 Bloque 1
TEMA 5

Estadiaje TNM
_

La evaluación diagnóstica completa incluye la identificación
de la etapa y el grado del tumor, que se realiza antes del
tratamiento. Las opciones terapéuticas y el pronóstico se basan
en la estadificación y la gradación del tumor. La estadificación
proporciona un lenguaje uniforme, utilizado por profesionales
de la salud para comunicarse con precisión acerca del cáncer
en situaciones clínicas y de investigación.
Las muestras de células utilizadas para establecer el grado
de una neoplasia pueden obtenerse de raspado de tejidos,
líquidos corporales, secreciones, lavados, biopsia o resección
quirúrgica. Esta información ayuda al equipo de salud a predecir
el comportamiento y el pronóstico de diversos cánceres. Para
determinar el grado del tumor, se utiliza la letra G y se le añade
un valor numérico que va de I a IV.

En la estadificación, se determina el tamaño del tumor, la Tabla 5

existencia de invasión local, la afectación de los ganglios Sistema de gradación del tumor
linfáticos y las metástasis distantes. Se cuenta con varios
Sistema de gradación del tumor
sistemas para clasificar la extensión anatómica de la
enfermedad. El sistema de tumor, ganglios (nodes) y metástasis • Gx: es imposible asignar un grado (grado indiferenciado).

(TNM) es uno de los métodos más utilizados para describir • G1: tumor bien diferenciado; presenta estructura y función muy pareci-
numerosos tumores sólidos. das a las del tejido de origen.

• G2: tumor moderadamente diferenciado.

Tabla 4 • G3: tumor escasamente diferenciado.
Sistema de estadificación TNM
• G4: tumor indiferenciado o poco diferenciado; no presenta un pa-
Sistema de estadificación TNM recido estructural ni funcional evidente con el tejido de origen. Este
tipo de neoplasias tienden a ser más agresivas, responden menos
T (tumor primario): indica la diseminación del tumor primario. al tratamiento y tienen peor pronóstico en comparación con las bien
diferenciadas.
• T0: cuando no hay evidencia de este (como en el cáncer de origen
desconocido).
• Tx: si no se puede determinar su extensión.
• Tis: para referirse al carcinoma in situ.
• T1, T2, T3, T4: tamaño creciente o diseminación local del tumor primario.

N (ganglios linfáticos regionales): indica la ausencia o presencia y disemi-

nación de metástasis en ganglios linfáticos regionales.

• Nx: es imposible valorar los ganglios linfáticos regionales.

• N0: sin metástasis de ganglios linfáticos regionales.
• N1, N2, N3: afectación creciente de los ganglios linfáticos regionales.

M (metástasis): indica la ausencia o presencia de metástasis distantes.

• Mx: es imposible valorar la presencia de metástasis distantes.

• M0: ausencia de metástasis distantes.
• M1: presencia de metástasis distantes.

La gradación se refiere a la clasificación patológica de las

células tumorales. Los sistemas de gradación pretenden definir
el tipo de tejido en el cual se originó el tumor y el grado en
el que las células tumorales conservan las características
funcionales e histológicas del tejido de origen (diferenciación).

7 Oncología (I)
 Prepara el EIR
CON NUESTRO MÉTODO C.A.R.E.
de una manera fácil y sencilla

Te ayuda a conciliar tu vida
laboral, familiar y personal.
Tú decides cuando estudias y
cuando no, o cuando te vas de
vacaciones, sin que tengas que
perder clases por ello.
Una preparación tan larga
como esta, necesita ser
integral, necesita cuidar no
solo los aspectos académicos,
sino también el bienestar
físico y mental.
Ensayamos los simulacros bajo
presion real, enseñándote a
gestionar las emociones, los
tiempos y la psicología de los
test. Entenderlos desde esta
perspectiva es fundamental
para no dejar respuestas en
blanco.

Clases divertidas, amenas, La gamificación es parte de la Apostamos por las especialida-

cortas (máximo 1 hora), con
profes dinámicos, en las que
aprenderás y te divertirás a la
vez. Una nueva forma de
aprender.
filosofía SalusPlay. Nuestras
clases de segunda vuelta están
gamificadas, de tal forma que
aprenderás a responder
preguntas de test
rápidamente, y jugando.
des, y que mejor forma que con
profesores especialistas.
Nuestros profesores son
referentes en la enfermería
española o especialistas en su
área.
TEMA 6

Escalas de valoración
_

Los dos instrumentos más característicos y utilizados para pronóstico de la enfermedad de los pacientes. Un índice
valorar el estado funcional de los pacientes oncológicos de Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de
son la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) muerte durante los 6 meses siguientes.
y el índice de Karnofsky. El estado funcional de un paciente
se define como el nivel de actividad que puede realizar un Tabla 6
individuo y su capacidad para el autocuidado. En pacientes Escala Karnofsky
con cáncer, caracterizar el estado funcional es importante,
Escala Karnofsky
porque aporta información sobre pronóstico de vida, ayuda a
100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.
tomar decisiones acerca de los usos y riesgos de los distintos
tratamientos, y contribuye a definir el nivel de asistencia que 90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de
un paciente necesita. enfermedad.

80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de

• ECOG. La escala ECOG es una forma práctica de medir enfermedad.

la calidad de vida de un paciente con cáncer, cuyas 70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades
expectativas de vida cambian en el transcurso de meses, de trabajo activo.

semanas e incluso días. La puntuación oscila entre 0 y 5. 60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo.
- ECOG 0: asintomático. Totalmente activo. 50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado
- ECOG 1: restricción actividad intensa. Capaz de trabajo menos del 50 % del día.
ordinario. 40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especia-
- ECOG 2: ambulatorio y capaz de autocuidados. Incapaz les. Encamado más del 50 % del día.
para trabajar. Levantado más del 50 % del tiempo 30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de
despierto. soporte activo.
- ECOG 3: capaz de algún autocuidado. Vida cama-sillón 20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitali-
más del 50 % del tiempo despierto. zación y tratamiento activo.
- ECOG 4: incapacidad total. Silla-cama el 100 % del 10 Moribundo.
tiempo despierto.
0 Fallecido.
- ECOG 5: Muerto.
• Índice de Karnofsky. La escala de Karnofsky es utilizada para Fuente: Red Andaluza de Cuidados Paliativos. Escalas más utilizadas en
cuidados paliativos [Internet]. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de
medir la capacidad de los pacientes con cáncer de realizar Andalucía, Red Andaluza de Cuidados Paliativos; 2017 [citado 21 de abril
tareas rutinarias. La puntuación oscila entre 0 y 100. Una de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.redpal.es/wp-content/
puntuación más alta significa que el paciente tiene mayor uploads/2018/12/Escalas-ma%CC%81s-utilizadas-en-CP.docx
capacidad de realizar las actividades cotidianas. Este índice
se puede usar con el fin de determinar el pronóstico del
enfermo, medir los cambios en su capacidad para funcionar
o decidir si este puede ser incluido en un estudio clínico.
Las características de esta escala son:
- Permite conocer la capacidad del paciente para poder
realizar actividades cotidianas.
- Es un elemento predictor independiente de mortalidad,
tanto en patologías oncológicas como en no oncológicas.
- Sirve para la toma de decisiones clínicas hospitalarias,
así como para valorar el impacto de un tratamiento y el

8 Bloque 1
TEMA7
Cuidados de Enfermería a pacientes con linfedema
_
Se denomina linfedema a la acumulación de linfa en una
extremidad, ocasionada por compresión o por la exéresis
ganglionar. Es un edema crónico y evolutivo, que favorece el
desarrollo de complicaciones.
La linfa es un líquido de alta densidad, formado por una cantidad
importante de grasa y proteínas, linfocitos y leucocitos, que
circula muy lentamente por los vasos linfáticos y sus cadenas.
Tabla 7
Características del linfedema
• Edema y dureza de la extremidad.
• Poca sensibilidad cutánea.
• Disminución de la movilidad de la extremidad afectada.
• Fibrosis del tejido del miembro afectado.
• Repercusión psicosocial por alteración de la imagen corporal.
• Signos y síntomas más frecuentes:
- En estadios iniciales, el linfedema es blando y con fóvea.
- Con el tiempo, la piel se reseca y endurece, disminuye el
edema a la palpación y la consistencia es fibrosa.
- Pérdida o disminución de la movilidad
- Infección.
- Dolor o malestar.
- Sensación de pesadez, opresión de la piel y tirantez.
- Endurecimiento y enrojecimiento de la piel.
- Sensación de opresión de ropa, calzado y abalorios.
- Presencia de engrosamiento cutáneo y subcutáneo
(piel de naranja), y signo de Stemmer positivo, es decir,
imposibilidad de tomar un pliegue de piel en la zona de la
base del segundo dedo del pie o de la mano y levantarlo;
también se considera positivo si es muy difícil realizar el
pellizco.
• Cuidados de Enfermería:
- Es importante mantener una buena higiene corporal, con
jabón neutro y utilización de cremas hidratantes.
- La alimentación ha de ser pobre en calorías y en sal.
- Las heridas son el camino de entrada para las infecciones,
por lo que hay que evitar manicuras, picaduras, cortes,
quemaduras, arañazos de animales o coser sin dedal.
9 Oncología (I)
- No se deben canalizar vías, hacer extracciones de sangre,
vacunar, tomar la TA o medir el nivel de glucemia en el
miembro afectado.
- Ha de emplearse ropa holgada.
- Se deben evitar la exposición directa al sol y los baños
calientes.
- Se debe evitar la sobrecarga de la extremidad afectada.
- En caso de herida, el procedimiento que ha de seguirse
es el siguiente: limpieza + antiséptico + vigilancia. Ante la
aparición de cualquier signo o síntoma de infección, dolor,
enrojecimiento o calor, se debe acudir a la consulta.
• Estrategia terapéutica. Medidas generales:
- Masajes de drenaje linfático: desde la parte más distal a
la más proximal, hasta la axila o la ingle. Se realiza con los
dedos, con el pulgar y bombeando con la mano.
- Compresión neumática intermitente: utilización de un
aparato llamado bomba de compresión, el cual, mediante
un sistema de presión y descompresión cíclica, ayudará
al bombeo del linfedema.
- Vendaje de la extremidad: el vendaje ha de colocarse
durante 8 horas. El paciente ha de intentar seguir con
su ritmo de vida habitual, ya que esto facilitará el efecto
presión-descompresión de la venda. Se recomienda el
uso de medias elásticas o de ortopedia para mantener o
prevenir el linfedema.
• Tratamiento farmacológico:
- Diuréticos.
- Corticoides.
- AINE.
TEMA 8
Urgencias oncológicas
_
El aumento de pacientes con cáncer está acompañado en
la actualidad por una mayor tasa de supervivencia, debida,
entre otros factores, a la mejora e incremento de los agentes
quimioterápicos y de su alta agresividad, así como de las
innovaciones en el tratamiento del cáncer (inmunoterapia, etc.).
Por esta razón, los servicios de urgencias se encuentran con
las crecientes complicaciones secundarias a los tratamientos,
lo que hace que el personal de Enfermería de dichos servicios
deba estar en continua actualización para un mejor manejo de
estos pacientes.
Hay que diferenciar a los enfermos terminales de aquellos que
se encuentran en un estadio avanzado de su enfermedad, con
pocas posibilidades de curación, pero que son capaces de
responder a tratamientos específicos que no han sido aplicados
y que podrían aumentar la supervivencia y/o mejorar la calidad
de vida si resultan eficaces. Por ello, se puede clasificar a estos
pacientes en:
• Curados/curables: aquellos con un tumor no metastásico
que ha sido intervenido y/o tratado con quimioterapia
y/o radioterapia con intención curativa. Son candidatos
a cualquier medida invasiva. Dentro de este grupo se
encuentran los pacientes intervenidos por una neoplasia,
que posteriormente reciben tratamiento adyuvante
(profilaxis de recaída), pues se hallan ya libres de
enfermedad.
• No curables, pero con opciones de tratamiento activo:
aquellos con un tumor metastásico o de carácter
locorregional muy avanzado e irresecable, pero aspirantes
a tratamiento oncológico específico. Son candidatos a
medidas moderadamente invasivas por un problema
agudo solucionable (sepsis, IAM, etc.), aunque no a RCP,
pues son pacientes que invariablemente fallecerán por su
neoplasia.
• No curables, con escasas/nulas opciones de tratamiento y
respuesta: no son candidatos a medidas invasivas ni a RCP,
pues su pronóstico es malo a corto plazo. El tratamiento
irá encaminado al control sintomático.
10 Bloque 1
Las 3 urgencias oncológicas más importantes son la
neutropenia febril, la compresión medular y el síndrome de
vena cava. Otras urgencias oncológicas menos frecuentes
son el derrame pericárdico con taponamiento cardiaco, la
cistitis hemorrágica, la obstrucción de las vías urinarias, el
síndrome de lisis tumoral, la hipercalcemia y la hiponatremia.
8.1 Neutropenia febril
La neutropenia es una de las complicaciones más frecuentes
en los pacientes con tratamiento antineoplásico activo y uno
de los factores de riesgo más importantes para la aparición
de complicaciones infecciosas en estos enfermos. Se incluyen
en este concepto todos aquellos pacientes que cumplan los
siguientes criterios diagnósticos de fiebre y neutropenia:
• Fiebre: una determinación de la temperatura axilar mayor
de 38,5 ºC, o una determinación de 38 ºC durante 1 hora o
más, o dos o más determinaciones mayores de 38 ºC en las
últimas 12 horas. Ausencia de otra causa no infecciosa que
la justifique (la fiebre transfusional se encuentra entre las
más comunes).
• Neutropenia: <500 neutrófilos/mm3 o <1.000 neutrófilos/mm3
con predecible rápido descenso en las siguientes 24-48 horas.
Al menos la mitad de los pacientes neutropénicos que presentan
fiebre tienen una infección oculta o evidente. El riesgo y la
gravedad de la infección son proporcionales a la duración y
profundidad de la neutropenia.
Las localizaciones más frecuentes de las infecciones durante
un episodio de neutropenia son los pulmones, los catéteres
venosos, la región periodontal, la mucosa orofaríngea, el
tercio inferior del esófago, el colon (especialmente en la región
cecal), la región perianal, los lugares de punción cutánea y la
región periungueal.
La neutropenia febril es una urgencia médica. Los signos
y síntomas de infección pueden estar ausentes y solo en
un pequeño porcentaje de pacientes se identifica el foco
infeccioso. Es importante hacer una anamnesis por aparatos
y una exploración física completa, teniendo en cuenta las
características del paciente, el tipo de tumor, el tipo de
quimioterapia, la fecha del último ciclo, etc.
Ante un presunto cuadro infeccioso en un paciente
neutropénico, asociado o no a la presencia de fiebre, debe
iniciarse un tratamiento antibiótico empírico de forma precoz.
La demora en la instauración de este se ha asociado, en algunos
estudios, con un aumento de la mortalidad de hasta el 70 %.
8.3 Síndrome de vena cava
Se define el síndrome de la vena cava superior (VCS) como
el conjunto de signos y síntomas derivados de la obstrucción
de la vena cava superior (tanto obstrucción intrínseca como
compresión extrínseca), que ocasiona un aumento de la
presión venosa en la parte superior del cuerpo.
La VCS transporta la sangre proveniente de la cabeza, el cuello,
los brazos y la parte superior del tronco, resultante de la
confluencia de las venas braquiocefálicas izquierda y derecha
hacia el corazón.

La instauración del cuadro clínico suele ser progresiva, en

8.2 Compresión medular
Se define como una compresión por una masa tumoral
extradural. En estos casos, la extensión epidural comprime
la médula espinal, el aumento de la presión en las arteriolas
produce isquemia progresiva en la sustancia blanca y esta, a
su vez, revertirá en un daño neurológico que puede resultar
permanente.
Los orígenes más frecuentes de la compresión medular
metastásica son los cánceres de mama, pulmón y próstata.
En cuanto a su localización, es predominantemente torácica (59-
70 %), seguida de lumbar (16-20 %) y cervical (10-15 %).
El síntoma más frecuente (90 %) es el dolor local de tipo
progresivo, de duración prolongada, que no se alivia con el
decúbito, pero que puede mejorar al sentarse, y que empeora
con el movimiento. La pérdida de fuerza aparece después del
dolor y su progresión puede ser rápida, hasta desembocar
incluso en paraplejia y disfunción intestinal y/o vesical.
unas semanas. El síntoma más frecuente y precoz es la disnea,
seguida de la tríada clásica: edema en esclavina, cianosis facial
y circulación colateral. Una característica típica es que los
síntomas empeoran al inclinarse hacia delante o al tumbarse,
por lo que no es de extrañar que los signos sean más evidentes
por la mañana.
• Estrategia terapéutica:
- Elevar la cabeza del paciente, para disminuir la presión
hidrostática y el edema.
- Tratamiento con glucocorticoides (dexametasona 4 mg
cada 6 horas) y diuréticos.
- Se desaconsejan las inyecciones intramusculares y
endovenosas en los brazos, ya que su absorción se
ve reducida por el descenso del retorno venoso y la
obstrucción de la VCS.

• Estrategia terapéutica: en cuidados paliativos, el

tratamiento óptimo para cada paciente dependerá de su
estado, de la calidad de vida previa y de las expectativas
de supervivencia de la persona. No obstante, además de
considerar al paciente, se debe contar con la participación
de la familia.
Lo más habitual en pacientes con una expectativa de
vida de pocas semanas es realizar únicamente tratamiento
farmacológico sintomático paliativo, que consistiría en
la administración IV de altas dosis de corticoides. Tras el
tratamiento inicial, se puede observar una mejora en los
síntomas neurológicos entre las 4-6 primeras horas.

11 Oncología (I)
¿Quieres saber más?
Bayo Calero J, Manual Sociedad Española de Oncología Médica
(SEOM) de prevención y diagnóstico precoz del cáncer. 2017.
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Recuperado
a partir de: https://seom.org/manual-prevencion//files/assets/
common/downloads/manual-prevencion.pdf
Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C, Cardellach López F.
Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
Fernández Fernández JA, Fernández García D, Martínez Isasi S.
Urgencias onco-hematológicas, 1.ª edición. Leoia: SalusPlay; 2018.
Hinkle J, Cheever J, Suddarth D, Brunner L. Enfermería medi-
coquirúrgica, 14.ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jame-
son JL, Isselbacher KJ. Harrison. Principios de medicina inter-
na, 16.ª edición. México: McGraw-Hill - Interamericana; 2006.
Red Andaluza de Cuidados Paliativos. Escalas más utilizadas en
cuidados paliativos [Internet]. Sevilla: Consejería de Salud de la
Junta de Andalucía, Red Andaluza de Cuidados Paliativos; 2017
[citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://
12 Bloque 1
www.redpal.es/wp-content/uploads/2018/12/Escalas-ma%C-
C%81s-utilizadas-en-CP.docx
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Las cifras del
cáncer en España 2021 [Internet]. Madrid: Sociedad Española
de Oncología Médica; 2021 [citado 21 de abril de 2021]. Recu-
perado a partir de: https://seom.org/images/Cifras_del_can-
cer_en_Espnaha_2021.pdf
Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editores. World Cancer Re-
port: Cancer Research for Cancer Prevention [Internet]. Lyon,
France: International Agency for Research on Cancer; 2020
[citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: http://
publications.iarc.fr/586
COVID-19 en distintos entornos y grupos de personas. Centro
de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Ministerio
de Sanidad, 2021 [citado 29 de diciembre de 2021]. Recuperado
a partir de: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPu-
blica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/20210802_GRU-
POSPERSONAS.pdf
NOTAS
_

13 Oncología (I)
 BLOQUE

Bloque 2
II ONCOLOGÍA (II)
9. TRATAMIENTO 16
9.1 Quimioterapia 16
9.1.1 Clasificación 16
9.1.2 Preparación de citostáticos 17
9.1.3 Administración. Cuidados de Enfermería en la
extravasación 18
9.1.4 Efectos secundarios. Cuidados de Enfermería 20
9.1.5 Cuidados del reservorio subcutáneo implantado 21
9.2 Radioterapia 22
9.2.1 Clasificación 22
9.2.2 Efectos secundarios  23
9.2.3 Cuidados de Enfermería 24
9.3 Cirugía oncológica 24
9.4 Tratamiento hormonal 25
9.5 Inmunoterapia 25
TEMA 9

Tratamiento
_

Las opciones terapéuticas que se ofrecen a los pacientes con Tabla 8

cáncer se basan en los objetivos terapéuticos de cada tipo
específico, de la etapa y del grado de la enfermedad. Dichos
objetivos varían desde la erradicación completa (tratamiento
curativo), la supervivencia prolongada y contención del
crecimiento celular maligno (tratamiento de control), hasta
el alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vida
(tratamiento paliativo).
Clasificación de los agentes quimioterápicos según el
momento de actuación en el ciclo celular
Específicos • Destruyen las células que se dividen de forma activa
del ciclo celular a través del ciclo celular.
• La mayoría afecta a las células que se encuentran en la
fase S por interferencia con la síntesis de ADN y ARN.
• Otros fármacos, como los alcaloides vegetales,
son específicos de la fase M, en la cual detienen la
formación del huso mitótico.

Inespecíficos • Actúan de manera independiente con respecto a las

9.1 Quimioterapia del ciclo celular fases del ciclo celular.
• Tienen efecto prolongado en las células.
• Generan daño o muerte celular.
En la quimioterapia, se utilizan fármacos antineoplásicos, en
un intento por destruir las células tumorales al interferir en
las funciones celulares, incluidas la replicación y la reparación
del ADN. La quimioterapia se emplea sobre todo para tratar Según la capacidad de agresión tisular del quimioterápico, se
la enfermedad sistémica, pero no las lesiones circunscritas dividen en tres categorías:
susceptibles de intervención quirúrgica o radioterapia. Sus
objetivos (curación, control o paliación) deben ser realistas, • Vesicantes: pueden conducir a la necrosis tisular si se
pues determinan los fármacos que deben administrarse y la produce infiltración de la solución con el medicamento. Las
intensidad del plan terapéutico. consecuencias de la extravasación de fármacos vesicantes
pueden ser potencialmente graves e invalidantes.
La quimioterapia puede combinarse con intervenciones • Irritantes: pueden provocar dolor, irritación e inflamación
quirúrgicas, con radioterapia o con ambas para reducir el local. Los síntomas suelen ser de corta duración y
tamaño del tumor antes de la cirugía (neoadyuvante), destruir reversibles, y no dejan secuelas a largo plazo
las células tumorales remanentes después del procedimiento • No agresivos.
quirúrgico (adyuvante) o tratar algunas formas de leucemia o
linfoma (primaria). Tabla 9
Clasificación de diversos agentes antineoplásicos según
9.1.1 Clasificación su capacidad de agresión tisular
VESICANTES IRRITANTES NO AGRESIVOS
Estos fármacos pueden clasificarse según:
Amsacrina Bleomicina Asparaginasa
Cisplatino Carboplatino Citarabina
• Momento de actuación en el ciclo celular. Dactinomicina Carmustina Fludarabina
• Capacidad de agresión tisular. Daunorrubicina Ciclofosfamida Gemcitabina
Doxorrubicina Dacarbacina Irinotecán
• Acción farmacológica.
Epirrubicina Docetaxel Melfalán
Estramustina Etopósido Metotrexato
Muchos planes de tratamiento combinan compuestos tanto Idarrubicina Fluorouracilo Pentostatina
Mitomicina Ifosfamida Topotecán
específicos como inespecíficos del ciclo celular, a fin de Paclitaxel Tiotepa
aumentar el número de células tumorales vulnerables para Vinblastina
que mueran durante un periodo terapéutico. Vincristina
Vindesina
Vinorelbina

16 Bloque 2
9.1.2 Preparación de citostáticos
Los medicamentos citostáticos son sustancias citotóxicas
que se utilizan específicamente para causar un daño celular
que no es selectivo para las células tumorales, sino que
afecta a todas las células del organismo. Como resultado, se
producen efectos tóxicos adversos. A los riesgos ya conocidos
de irritación de piel y mucosas por aplicación directa, se ha
evidenciado la posibilidad de riesgos para la salud del personal
que los manipula, tras una exposición crónica y en pequeñas
cantidades a algunos de estos medicamentos durante la
producción de aerosoles.
Los agentes citostáticos se usan principalmente para el
tratamiento de procesos oncológicos. Así, los trabajadores
pueden estar expuestos durante la fabricación, preparación,
distribución o transporte interno, administración, tratamiento
de contaminaciones accidentales y derrames, o eliminación
de los residuos procedentes de las actuaciones anteriores y
excretas.
Las vías de penetración de estas sustancias son:
• Por inhalación de los aerosoles y microgotas que se
desprenden durante la preparación de las soluciones de
citostáticos y su administración, o por rotura de ampollas, al
purgar el sistema, etc.
• Por contacto directo, por penetración del medicamento a
través de la piel o de las mucosas.
• Por vía oral: ingestión de alimentos, bebidas, cigarrillos
contaminados, etc. Es la vía menos frecuente.
• Por vía parenteral: por introducción directa del medicamento
a través de pinchazos o cortes producidos por rotura de
ampollas.
Las acciones tóxicas de estos medicamentos incluyen los
siguientes efectos sobre la salud:
Tabla 10
Efectos sobre la salud de los agentes citostáticos
Teratógeno Cardiotóxico Hemorrágico
Citostático Hepatotóxico Vesicante
Carcinógeno Irritante de piel y Emetizante
Mutágeno mucosas Hematológico
Alteración corneal Nefrotóxico
Se puede definir el proceso de preparación de citostáticos
como el método mediante el cual, a partir del producto que
se recibe del laboratorio fabricante, se obtiene la disolución,
preparación o mezcla de citostáticos en las condiciones
adecuadas para su administración al paciente. Es en este
proceso donde se encuentran los mayores riesgos de
inhalación del producto. Se recomienda la centralización de
17 Oncología (II)
la preparación de medicamentos citostáticos en los servicios
de farmacia de hospitales, con el fin de garantizar una mayor
seguridad para el trabajador y el medio ambiente, así como
una mejora en la calidad y seguridad tanto en el desarrollo del
producto como para el paciente.
• Área de preparación: el área de preparación de medicamentos
citostáticos debe reunir unas características mínimas:
- Área o zona aislada físicamente del resto del servicio, en
la que no se realicen otras operaciones.
- Sin recirculación de aire ni aire acondicionado ambiental.
- Habitación separada con presión negativa.
- Campana de flujo laminar vertical.
- Acceso limitado solamente al personal autorizado.
- El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la
cabina no se barrerá y se limpiará con una fregona de
uso exclusivo y lejía.
• Protección del manipulador: el personal responsable
de la preparación de mezclas de citostáticos deberá ser
cualificado, con conocimiento de los riesgos que corre
si maneja de forma incorrecta estos medicamentos, así
como de las condiciones que se exigen para cada forma
farmacéutica. En general, el material de protección
personal utilizado es:
- Guantes: se deben utilizar guantes estériles quirúrgicos
de látex. Ningún guante es completamente impermeable
a todos los citostáticos. La permeabilidad depende del
tipo de medicamento, del tiempo de contacto y del
grosor, del material y de la integridad del guante. Los
guantes deberán cambiarse aproximadamente cada
media hora cuando se trabaja de forma continua con
citostáticos e inmediatamente cuando se contaminen
con algún citostático, cuando se rompan o al finalizar la
sesión de trabajo.
- Bata: estéril, preferentemente de un solo uso, de baja
permeabilidad, con la parte delantera reforzada y
cerrada, con abertura en la parte de detrás, mangas
largas y puños elásticos ajustados.
- Mascarilla: las mascarillas quirúrgicas no ofrecen
protección respiratoria frente a los aerosoles citostáticos.
Se emplearán aquellas que protejan contra aerosoles y
sustancias cancerígenas, como pueden ser las FPP2.
- Gafas: no es necesario utilizar gafas de seguridad (con
protectores laterales) cuando se trabaja en cabina de
flujo vertical.
- Gorro: debe colocarse antes que la bata.
• Normas generales de trabajo en la cabina de seguridad
biológica:
- El personal manipulador debe conocer las características
de la cabina.
- La cabina permanecerá en funcionamiento las 24 horas
del día, los 365 días del año. En el caso de desconectarse
accidentalmente, se esperará, al menos, 20 minutos
 desde el inicio de su funcionamiento antes de realizar
en ella cualquier manipulación. Se debería utilizar
exclusivamente para el manejo de medicamentos
citostáticos.
- Se seguirán las normas de higiene habitualmente
establecidas en áreas de trabajo estériles (ausencia de
joyas; prohibición de comer, beber o usar cosméticos;
etc.).
- La superficie de trabajo se cubrirá con un paño estéril,
absorbente por la parte de arriba y plastificado por
abajo, para recoger los posibles vertidos accidentales que
pudieran producirse. El paño se cambiará después de cada
sesión de trabajo o cuando se produzca un derrame.
- Se limpiará cuidadosamente todo el material necesario
para el trabajo con solución antiséptica (alcohol 70°)
antes de su introducción en la cabina.
- Dentro de la cabina, solamente puede estar el material
necesario para la manipulación y elaboración de
citostáticos.
- Todo el material estará dentro de la cabina antes de
empezar el trabajo y se esperará de 2 a 3 minutos para
restablecer las condiciones de flujo.
- No ha de bloquearse la entrada o salida de aire con papel
u objetos.
- No han de colocarse objetos en la parte superior de la
cabina.
- No se debe trabajar ni deben colocarse objetos a menos
de 8 cm de los lados y 10 cm del frente de la cabina. La
manipulación ha de realizarse en la zona donde existe
corriente de flujo.
- Los productos que manipular deben guardar una distancia
entre ellos, con objeto de mantener una corriente de flujo
relativa. Se colocarán en el centro los estériles y los no
estériles en la parte más externa.
- Los movimientos de los brazos del operador, dentro y
fuera de la cabina, deber ser mínimos para mantener la
integridad de la presión negativa enfrente del operador.
- Zona de partición de humo: se llama así a la zona de
la cabina donde el aire se divide en 2 direcciones. Es
específica de cada cabina. Se recomienda trabajar dentro
de esta zona para aumentar la protección del operador.
Se localiza fácilmente utilizando un generador de humo.
Con el fin de evitar la formación de aerosoles, debemos
tener en cuenta:
• Aguja: se introduce con el bisel hacia arriba, en un ángulo
de 45° hasta la mitad del bisel. A continuación, se coloca la
aguja en un ángulo de 90° y se introduce en el vial.
• Líquido reconstituyente: se inyecta manteniendo el vial
de pie, a pequeñas emboladas, y extrayendo después de
18 Bloque 2
cada una de ellas un poco de aire del vial. No se saca la
aguja ni se separa de la jeringa. La agitación se hace de
forma circular y suavemente, sujetando cuidadosamente
vial, jeringa y aguja.
• Extraer líquido del vial: se extrae un poco de aire, se invierte
el vial (colocándolo boca abajo) y se extrae líquido del vial
procurando que no entre aire. Una vez extraído el líquido,
se elimina el aire y se ajusta la dosis. A continuación, se
extraen la aguja y la jeringa de una sola vez.
9.1.3 Administración. Cuidados de
Enfermería en la extravasación
Para prevenir una posible extravasación, existen una serie de
recomendaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de la
administración de los citostáticos:
• El tratamiento citostático debe ser administrado por
personal sanitario entrenado y con conocimientos
específicos sobre quimioterapia antineoplásica.
• Se informará al paciente sobre los fármacos que se le van
a suministrar, así como sobre el procedimiento que se va a
aplicar.
• Se ha de identificar a los pacientes de riesgo: ancianos,
pacientes con incapacidad para comunicarse
(inconscientes, confusos, etc.), con fragilidad capilar o
trombopenia, con alteraciones de la sensibilidad, etc.
• Se elegirá la vena por canalizar de forma cuidadosa,
procurando que esté intacta y con buen flujo. Deben evitarse
zonas de cirugía o radioterapia previas, áreas sometidas a
linfadenectomía o con recidiva tumoral adyacente, venas
con flebitis o que hayan sido pinchadas en las horas previas
(mínimo, 4 horas). En pacientes con síndrome de vena
cava superior, se evitarán los dos brazos.
• En el caso de fármacos vesicantes, se deben evitar, en
lo posible, zonas próximas a las articulaciones (p. ej., la
muñeca) y la fosa antecubital; son preferibles las venas del
antebrazo (basílica, cefálica). En caso de un primer intento
de canalización fallido, se elegirá un segundo punto de
punción más proximal (por encima).
• Lo ideal, en caso de infusiones frecuentes de fármacos
vesicantes, es la colocación de un catéter venoso central
(CVC) para minimizar riesgos. Hay que evaluar la necesidad
y adecuación de los distintos dispositivos disponibles en
función de la pauta de tratamiento y de las características
del paciente. Es importante hacer una buena valoración
inicial y no esperar a que el acceso venoso esté más
complicado.
• El calibre del catéter debe ser el adecuado en función
de la vena elegida y del flujo del volumen que se va a
infundir. Calibres 22G son más que suficientes para la
 correcta infusión del citostático. Estos permiten asimismo
un buen flujo sanguíneo alrededor del catéter y evitan las
posibles flebitis mecánicas. Además, el catéter siempre se
acompañará de una llave de 3 vías, necesaria en caso de
reacciones adversas.
• Se ha de comprobar la permeabilidad de la vena antes de
iniciar la infusión del citostático (que refluya y que pase suero
salino sin dificultad). Se infundirán primero los medicamentos
vesicantes (si varios de ellos son vesicantes, se administrarán
antes los que estén preparados en menor volumen).
• De forma periódica, durante la infusión, se ha de vigilar la
zona de punción y verificar la permeabilidad de la vena.
En tratamientos prolongados, es conveniente comprobar
la permeabilidad cada 3-4 horas.
• Se insistirá al paciente en que, durante la administración
del tratamiento, avise inmediatamente ante cualquier
sensación de quemazón, dolor, prurito o hinchazón
alrededor de la zona de punción, y también si observa fugas
en el sistema o detención del goteo. Se le ha de informar
asimismo de que, en ocasiones, los síntomas de una
extravasación aparecen varios días después de la infusión.
La extravasación de citostáticos al espacio perivascular
o subcutáneo es una complicación relacionada con la
administración intravenosa de estos fármacos, que se produce
en alrededor del 0,5-6 % de los ciclos administrados.
Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de
extravasación:
• El lugar de la venopunción (mayor riesgo en las zonas con
escasa grada subcutánea y pliegues de flexión).
• Las características de la vena canalizada (mayor riesgo
en las venas de escaso calibre, las esclerosadas por
tratamientos previos, en casos de flebitis…).
• Presencia de patologías que aumentan la presión venosa,
como el linfedema o el síndrome de vena cava superior.
• Otras situaciones como neuropatías periféricas o déficits
sensitivos de la extremidad.
Pueden producirse extravasaciones a distancia en un trayecto
del vaso distinto al de la administración del fármaco, pero en el
que recientemente se hayan realizado extracciones sanguíneas
o cateterismos. Además, se han documentado casos de
aparición de signos de extravasación en el lugar donde se había
producido una extravasación previa, al administrar de nuevo
el mismo citostático (fenómeno de recuerdo).
Desde el punto de vista clínico, la extravasación se caracteriza
por la aparición de uno o varios de los siguientes síntomas
locales: dolor, quemazón, prurito, tumefacción, eritema y
cambios en la coloración o en la temperatura local de la
19 Oncología (II)
piel. En ocasiones, puede ser prácticamente asintomática
y detectarse por una disminución anómala de la velocidad
de infusión o la ausencia de retorno venoso. Es importante
realizar un diagnóstico diferencial adecuado con la flebitis y
las reacciones de hipersensibilidad.
Tabla 11
Grados de reacciones de hipersensibilidad de acuerdo
con el NCI
Grado 1 Exantema o enrojecimiento transitorio, fiebre
medicamentosa mayor de 38º
Grado 2 Exantema, enrojecimiento, urticaria, disnea, fiebre
medicamentosa mayor de 38º
Grado 3 Broncoespasmo sintomático, con o sin urticaria;
indicación de medicación parenteral, angioedema,
hipotensión
Grado 4 Anafilaxis
Grado 5 Muerte
Fuente: U.S. Department of Health and Human Services. Common Terminology
Criteria for Adverse Events (CTCAE), version 5.0 [Internet]. Washington, D.C.:
U.S. Department of Health and Human Services; 2017 [citado 21 de abril de
2021]. Recuperado a partir de: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/
electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7.pdf
La gravedad de las lesiones tisulares va a estar relacionada
con el potencial vesicante del citostático, la cantidad y la
concentración del fármaco extravasado, la localización y la
respuesta de cada tejido, y con una correcta y rápida actitud
terapéutica inicial.
La secuencia clínica habitual es la aparición de dolor, seguido de
eritema en las horas siguientes, con induración progresiva en
los días posteriores. La ulceración y la necrosis de la piel suelen
aparecer en las primeras semanas y, si no se reconoce esta
situación de forma temprana, puede evolucionar gradualmente
a lo largo del tiempo y llegar a afectar a tejidos profundos,
como estructuras musculotendinosas y articulaciones.
Por otra parte, ante una extravasación, se deben adoptar
una serie de medidas generales, así como otras físicas y
farmacológicas (antídotos), que variarán según el tipo de
fármaco extravasado.
• Medidas generales:
1. Interrumpir la administración del fármaco.
2. Retirar el equipo de infusión, pero no la vía.
3. Aspirar 5-10 ml de sangre a través del catéter.
4. Retirar el catéter.
5. No presionar la zona.
6. Marcar la zona afectada.
7. Si hay ampolla subcutánea, aspirar su contenido.
 8. Mantener la extremidad elevada. Tabla 12
9. Administrar antiinflamatorios. Clasificación de la toxicidad en función del momento de
• Medidas físicas: colocar compresas frías durante 30-60 aparición
minutos y luego durante 15 minutos, cada 6-8 horas, durante
Toxicidad • Vómitos
2-3 días. Este procedimiento se realizará en todos los casos, nmediata • Fiebre
excepto para los alcaloides de la vinca, para los que debe (horas-días • Hiper/Hipotensión
tras QT) • Flebitis
aplicarse calor seco.
• Insuficiencia renal aguda
• Medidas farmacológicas: • Reacciones alérgicas
- Para antraciclinas y mitomicina: dimetilsulfóxido (DMSO) • Erupción cutánea
• Cistitis hemorrágica (Ciclofosfamida)
99 %. Aplicación tópica cada 6-8 horas, durante 7-14 días. • Necrosis tisular local
- Para alcaloides de la vinca, paclitaxel, etopósido e
Toxicidad • Alopecia
ifosfamida: hialorunidasa. Se diluyen 150 unidades precoz • Aplasia medular: leucopenia, anemia, trombopenia
(1 ml) en 3 ml de suero fisiológico y se aplica por vía (días-semanas • Mucositis
subcutánea alrededor de la zona afectada, en cantidades tras QT) • Diarrea
• Íleo paralítico
de 0,5 ml, cambiando la aguja cada vez. • Hiperglucemia
- Para cisplatino y dacarbacina: tiosulfato sódico 1/6M. • Psicosis
Se administra por vía subcutánea alrededor de la zona, • Retención hídrica
• Síndrome pseudogripal
en cantidades de 0,5 ml, cambiando la aguja cada vez.
- Para oxaliplatino: dexametasona por vía oral. Se ha de Toxicidad • Ototoxicidad
retardada • Anemia
considerar la administración de dosis elevadas. (semanas-meses • Aspermia
tras QT) • Pigmentación cutánea
9.1.4 Efectos secundarios. Cuidados de • Fibrosis pulmonar
• Neuropatía periférica
Enfermería • Cardiotoxicidad
• Ataxia cerebelosa
La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un • Daño hepatocelular
• Fenómeno de Raynaud
aspecto muy importante, principalmente por la influencia • Síndrome hemolítico urémico
negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, • Hiperpigmentación cutánea
así como por el riesgo vital que puede suponer en algunas Toxicidad • Hipogonadismo/esterilidad
circunstancias. Los efectos secundarios producen gran temor tardía • Leucemias agudas
en los pacientes, aunque, en la mayoría de los casos, son más (meses-años • Linfomas
tras QT) • Encefalopatía
soportables de lo esperado. • Cataratas
• Carcinogénesis
La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, • Menopausia precoz
• Fibrosis hepática/cirrosis
frecuencia y duración, y ha de tenerse en cuenta que tiene • Osteoporosis
dos dimensiones, una subjetiva y otra objetiva:

• Las toxicidades subjetivas son aquellas que ocasionan
síntomas que no se relacionan con signos físicos evaluables
ni alteraciones analíticas; por tanto, deben ser valoradas
exclusivamente en la consulta.
• Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen
físico o los análisis de laboratorio.
La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo; esta última
valoración es especialmente relevante en aquellas situaciones
en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición
de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes
tratados de cáncer de testículo o linfomas). Es importante
conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de
fármaco quimioterápico para, de esta manera, prevenir
la aparición de toxicidad, así como lograr un buen control
sintomático y una mayor calidad de vida.
No todas las personas experimentan todos los efectos
secundarios ni lo hacen en el mismo grado; en un porcentaje
importante de pacientes, estos son leves o incluso inexistentes.
La prevención de los efectos secundarios, por medio de la
información y de los tratamientos de soporte, logra minimizar
su gravedad. La mayoría de ellos desaparece gradualmente
después de que termine el tratamiento, aunque, en ocasiones,
pueden producir daños permanentes, principalmente a nivel
de corazón (miocardiopatías), pulmones (fibrosis), riñones
(insuficiencia renal crónica) o en los órganos reproductores
(esterilidad).
Un efecto secundario no recogido en las tablas anteriores es la
aparición de las líneas de Beau, que son depresiones lineales
transversales en todas las uñas de los dedos de manos y
pies. Los fármacos citotóxicos, especialmente el docetaxel,

20 Bloque 2
producen con frecuencia alteraciones ungueales, tales
como líneas de Beau, onicomadesis, onicólisis, hemorragia
subungueal, paroniquia o cambios de pigmentación. Dado
que las uñas de los dedos de las manos crecen una media de
0,1 mm
cada día (3 mm al mes), en pacientes con tratamiento
quimioterápico es posible apreciar varias líneas de Beau
paralelas «a modo de olas» que coinciden con cada uno de
los ciclos realizados.
Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen
de manera inmediata o precoz: caída del cabello (alopecia),
náuseas y vómitos, astenia, anemia, disminución del apetito y
pérdida de peso, mucositis y sequedad de piel.
• Toxicidad hematológica. Es necesario vigilar la aparición
de síntomas que sugieran alguna de las alteraciones
hematológicas provocadas por la mielosupresión:
- Anemia: debilidad, astenia, mareos, etc.
- Neutropenia: aumento de la temperatura o cualquier
signo o síntoma de infección.
- Trombocitopenia: equimosis, hematomas, sangrado
gingival, melenas, rectorragia, etc.
• Cuidados de Enfermería del paciente con anemia:
- Debe descansar todo lo que necesite y dormir, por lo
menos, 8 horas por la noche.
- Ha de limitar las actividades y realizar solo las
indispensables.
- Se le recomendará seguir una dieta sana y equilibrada.
- Hay que realizar educación para la salud: se debe informar
al paciente de que el cansancio es debido a la anemia, no
a que la enfermedad evolucione negativamente (apoyo
psicológico).
• Cuidados de Enfermería del paciente con neutropenia:
- Ha de evitar el contacto con personas que pudieran tener
algún tipo de infección.
- Antes de ponerse cualquier vacuna, debe informar al
personal sanitario de que se encuentra en tratamiento con
quimioterapia (están contraindicadas las vacunas de virus
vivos). También ha de evitar el contacto con personas que
hayan recibido alguna vacuna con virus vivos atenuados.
- Debe hidratarse bien la piel diariamente y no cortar las
cutículas de las uñas.
- Ha de utilizar guantes para preparar la comida a fin de
prevenir quemaduras y cortes. En caso de herida, debe
lavarla con agua y jabón, y desinfectarla.
- Debe eliminar de la dieta frutas y verduras crudas, y
seguir una dieta blanda.
• Es importante lavarse las manos frecuentemente,
21 Oncología (II)
mantener una buena higiene bucal y realizar una
exploración diaria de la mucosa oral.
• Puede ser necesario el aislamiento protector.
• Cuidados de Enfermería del paciente con trombocitopenia:
- Debe evitar golpes, traumatismos o cortes al realizar
actividades habituales y tener mucha precaución al
manejar utensilios cortantes.
- Ha de evitar practicar deportes de contacto o de riesgo.
- El cepillado de los dientes ha de ser suave y con un cepillo
de dientes de cerdas blandas. No se debe utilizar hilo
dental.
- El afeitado debe realizarse con maquinilla eléctrica.
- Ha de acudir a un centro sanitario si aparecen petequias,
hematomas sin traumatismo previo, hematuria,
gingivorragia, etc.
- Se debe administrar la medicación por vía oral y evitar, si
es posible, las punciones.
9.1.5 Cuidados del reservorio subcutáneo
implantado
Se denomina reservorio subcutáneo o sistema de acceso
implantable porque está colocado por completo bajo la piel,
generalmente en un lugar cómodo y poco visible, como el
tórax o el brazo. Estos sistemas se han diseñado para permitir
el acceso repetido al torrente vascular, con el fin de realizar
la administración parenteral de medicamentos, líquidos
y soluciones nutrientes; para tomar muestras de sangre
venosa y para la inyección automática de medios de contraste
radiográfico.
Tabique de
sellado automático
Aguja huber
Línea de la piel
Tejido subcutáneo
Sutura
Catéter
Músculo
Flujo de líquido
Vena
Imagen 1: Reservorio central implantado
Fuente: Hinkle JL y Cheever KH. Brunner y Suddarth. Enfermería
medicoquirúrgica, 14.ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer, 2019.
Los sistemas se componen de 3 partes:
• El portal, una pequeña cámara metálica sellada en la parte
superior con un tabique de silicona autosellable (permite
realizar de 2.000 a 3.000 punciones). El acceso al portal
se realiza mediante una aguja especial tipo huber.
• El catéter, un tubo delgado y flexible.
• El conector del catéter, un componente que conecta el
catéter al portal.
Tabla 13
Indicaciones del reservorio subcutáneo implantado
Administración de tratamientos por Transfusiones de sangre y
vía intravenosa prolongados hemoderivados
NTP Tratamientos antivíricos
QT en oncohematología Sueroterapia
Antibioticoterapia Extracción de muestras de sangre
• Descripción para el uso del reservorio subcutáneo
implantado: este procedimiento requiere técnica aséptica
y equipo estéril. Antes de iniciar una terapia de inyección,
es esencial informar al paciente del procedimiento y
confirmar la integridad del sistema. Se debe preguntar
y observar si el paciente ha experimentado síntomas
que pudieran indicar la fragmentación o embolización
del catéter desde la última vez que se accedió a él. Por
ejemplo, dolor en el pecho, dificultad respiratoria o
palpitaciones. Si el paciente informa de alguno de estos
síntomas, se recomienda tomar Rx para verificar que no
existen problemas con el catéter.
- Examinar y palpar el bolsillo del portal y el tracto
del catéter para ver si hay hinchazón, eritema,
hipersensibilidad o infección.
- Preparar campo estéril y los suministros para la inyección
o infusión.
- Con una jeringa de 10 cc, cebar la aguja de acceso para
remover todo el aire del conducto del fluido.
- Realizar desinfección local con antiséptico que asegure
la descontaminación adecuada de la piel.
- Colocación de guantes estériles.
- Localizar el portal palpándolo e inmovilizarlo utilizando
el pulgar y los dedos de la mano no dominante.
- Insertar la aguja huber a través de la piel y el septo del
portal, en un ángulo de 90º con respecto a este último.
Para evitar la inyección en el tejido subcutáneo, hacer
avanzar la aguja lentamente hasta que toque el fondo de
la cámara del portal.
- Aspirar para hacer volver la sangre. Si existe dificultad
22 Bloque 2
para extraer sangre, es posible que el catéter esté
bloqueado o la aguja, mal colocada.
- Con la utilización de una aguja de 10 ml, irrigar el sistema
con 10 cc de solución salina. La dificultad al infundir el
fluido puede indicar bloqueo del catéter. Durante la
irrigación salina, hay que observar el bolsillo del portal
y el tracto del catéter para ver si hay hinchazón, y se
preguntará al paciente si ha experimentado irritación,
dolor o incomodidad en el sitio del portal.
- Una vez verificada la integridad del sistema, y si este no se
va a usar inmediatamente, se conectará la aguja a una llave
de 3 vías con alargadera. A continuación, se realizará un
sellado con 5 ml de solución de heparina (10 a 100 IU/ml).
Siempre ha de utilizarse jeringa de 10 cc o más, ya que, si
se utilizara una jeringa menor, y debido a la presión ejercida,
la silicona de la cámara se podría fisurar y extravasar la
medicación. Además, se debe cerrar la pinza del equipo de
extensión al tiempo que se inyectan los últimos 0,5 ml de la
solución para mantener una presión positiva.
- Si el sistema se va a usar inmediatamente después de
ser verificado, se debe tener en cuenta que, una vez
completada la infusión o inyección, es preciso lavar el
sistema con 5 ml de solución salina, siempre con jeringa
de 10 cc o más; posteriormente, se establecerá un sellado
de heparina. Si se trata de administrar una perfusión
continua, se cambiará la aguja cada 7 días.
9.2 Radioterapia
Alrededor del 60 % de los pacientes con cáncer reciben
radioterapia en algún momento del tratamiento. Esta es útil para
tratar urgencias oncológicas como el síndrome de vena cava
superior, la obstrucción bronquial o la compresión de médula
espinal.
9.2.1 Clasificación
Se puede clasificar la radioterapia según la finalidad del
tratamiento, el momento del tratamiento y la fuente de
radiación utilizada.
Tabla 14
Clasificación de la radioterapia según la finalidad del
tratamiento
Clasificación según la finalidad del tratamiento
Profiláctica Para prevenir la recidiva local o la diseminación de las
células microscópicas del tumor primario a una zona
distante. Ej.: radiación de la mama y la axila después
de una lumpectomía o mastectomía para cáncer
mamario.
Curativa Se administra para curar el cáncer. Ej.: cáncer de tiroi-
des, de cabeza y cuello, de cuello uterino, etc.
Paliativa Se emplea para aliviar los síntomas de la enfermedad
local avanzada o metastásica, sobre todo cuando el
cáncer se disemina al cerebro, a los huesos o a tejidos
blandos.
Tabla 15
Clasificación según el momento del tratamiento
Neoadyuvante Antes de otro tratamiento, para facilitar la cirugía.
Adyuvante Se emplea tras la cirugía o tras el tratamiento de
quimioterapia, para destruir las células tumorales que
pueden haber quedado.
Intraoperatorio Se emplea una dosis única durante la cirugía.
Tabla 16
Clasificación según la fuente de radiación utilizada
Radiación Es la modalidad más utilizada de radioterapia.
externa
Radiación La braquiterapia es la colocación de fuentes radiactivas
interna dentro o justo al lado del sitio del cáncer para propor-
cionar una dosis intensa.
Ayuda a evitar la exposición del tejido circundante
normal. La radiación interna puede implantarse median-
te agujas, semillas, cuentas o catéteres, que se colocan
en cavidades corporales (vagina, abdomen, pleura), lu-
ces de órganos o compartimentos intersticiales (mama,
próstata).
Sistémica Consiste en la aplicación intravenosa de un isótopo
radiactivo terapéutico dirigido a un tumor específico.
El yodo radiactivo es una forma muy utilizada para el
tratamiento del cáncer de tiroides.
9.2.2 Efectos secundarios
La toxicidad de la radioterapia se localiza en la región radiada
y aumenta si se administra quimioterapia concomitante. La
toxicidad aguda o temprana suele comenzar dentro de las 2
semanas del inicio del tratamiento y se presenta cuando se
destruyen células normales en la zona irradiada y la muerte
de las células rebasa su regeneración. Los tejidos corporales
más afectados son los de proliferación rápida:
23 Oncología (II)
• La piel (dermatitis, hiperpigmentación)
• El recubrimiento epitelial del tubo digestivo, incluida la boca
• La médula ósea
Un efecto frecuente es la alteración de la integridad cutánea,
que puede incluir alopecia, la cual se relaciona con la
radiación total del cerebro. Las reacciones cutáneas se
identifican y estratifican por su gravedad, en un continuo que
va desde eritema y descamación seca (piel escamosa) hasta
descamación húmeda (dermis expuesta, la piel secreta líquido
seroso) y posible ulceración. Los factores que contribuyen a
la gravedad de la dermatitis por radiación incluyen la dosis
y la forma de radiación, la inclusión de pliegues cutáneos
en el área irradiada, la edad avanzada y la presencia de
comorbilidades médicas. Los síntomas de la dermatitis por
radiación quizá requieran interrupción, retraso o terminación
del plan de tratamiento. La reepitelización tiene lugar después
de completar los tratamientos.
Las alteraciones en la mucosa bucal causadas por radioterapia
en la región de la cabeza y el cuello incluyen estomatitis
(inflamación de los tejidos bucales), disminución de la salivación
y xerostomía (el cambio de dieta a alimentos húmedos y más
blandos pueden mejorar el estado nutricional y el uso de
humidificador en la habitación también puede aportar algún
beneficio), así como cambio o pérdida del sentido del gusto.
Además, el linfedema interno producido por la radioterapia,
afecta a la mucosa y al tejido blando subyacente, pudiendo
provocar ronquera, compromiso de las vías respiratorias y
disfagia. Dicha disfagia tras la radioterapia es una complicación
que está infravalorada, ya que su desarrollo suele producirse
muchos años después.
Según la región irradiada, cualquier parte de la mucosa del tubo
digestivo puede afectarse, lo cual se manifiesta como mucositis
(inflamación de las mucosas de la boca, la garganta y el tubo
digestivo). Por ejemplo, los pacientes que reciben radiación
torácica por cáncer de pulmón pueden experimentar dolor
torácico por irritación esofágica aguda y disfagia. Puede haber
anorexia, náuseas, vómitos y diarrea si el estómago o el colon
están en el campo radiado. Los síntomas desaparecen y el
tubo digestivo se reepiteliza de nuevo cuando se completa el
tratamiento.
Las células de la médula ósea proliferan con rapidez y, si los sitios
que contienen médula ósea (p. ej., cresta ilíaca o esternón) se
incluyen en el campo radiado, puede haber anemia, leucopenia
(disminución de leucocitos) y trombocitopenia (reducción en
el recuento de plaquetas). Como consecuencia, el paciente
tiene mayor riesgo de infección y hemorragia hasta que los
hemogramas regresen a la normalidad.
Además, los pacientes que reciben radioterapia casi siempre
experimentan efectos adversos sistémicos, entre los cuales
se incluyen fatiga, malestar y anorexia, que se deben a
las sustancias liberadas cuando se destruyen las células
tumorales. Los efectos tempranos tienden a ser temporales
y desaparecen con frecuencia dentro de los 6 meses después
de suspender el tratamiento.
Pueden surgir efectos tardíos (desde 6 meses hasta varios
años después del tratamiento) de la radioterapia en varios
tejidos corporales. Estos son crónicos, casi siempre por un
daño permanente a los tejidos, con pérdida de elasticidad
y cambios debidos a la disminución del riego vascular. Los
efectos tardíos graves incluyen fibrosis, atrofia, ulceración
y necrosis, y pueden afectar a los pulmones, al corazón,
al sistema nervioso central y a la vejiga. Con los avances
en la planificación terapéutica y la precisión al aplicar el
tratamiento, la aparición de toxicidades tardías ha disminuido.
Sin embargo, los síntomas tardíos o crónicos, como la disfagia,
la incontinencia, el deterioro cognitivo y la disfunción sexual,
pueden persistir durante varios años, con implicaciones para
la salud general y la calidad de vida de los sobrevivientes.
9.2.3 Cuidados de Enfermería
• Cuidados de la piel:
- Nunca exponer la zona de tratamiento al sol.
- Evitar la exposición de la piel a fuentes de calor o frío.
- Ducharse diariamente con agua templada, sin jabón, y
secarse meticulosamente y con suavidad la zona tratada.
- Afeitarse con maquinilla eléctrica la zona de tratamiento
y evitar la rasuración.
- No usar lociones, cremas, desodorantes, colonias
ni productos cosméticos, en general, en la zona de
tratamiento.
- Utilizar ropa holgada y, si es posible, de algodón o hilo.
- Dejar al aire el mayor tiempo posible la zona de piel tratada.
- Beber abundante líquido: agua, zumos naturales e
infusiones.
- No rascarse o frotarse la piel con las manos, cepillos o
esponja.
- No retirar las marcas de rotulador que hayan pintado en
su piel. Si desaparecen, no volverlas a pintar.
- No emplear pomadas que contengan metales pesados
(p. ej.: zinc) en la piel, ya que pueden provocar un
aumento de la dosis de radiación.
• Cuidados en cabeza y cuello:
- Tomar abundantes líquidos (entre de 6 y 8 vasos de agua
al día).
- Tomar caramelos y chicles sin azúcar (evitar los
mentolados).
- Mantener un ambiente húmedo.
24 Bloque 2
- Facilitar la masticación con alimentos ricos en jugo.
- No aplicar cremas o lociones en los labios.
- Como consecuencia de la falta de saliva y de la acción
directa de la radioterapia, son frecuentes las caries. Se
debe acudir al dentista antes de la radioterapia y realizar
los tratamientos necesarios.
• Cuidados digestivos:
- No abusar de la leche y sus derivados, de las grasas
animales o de los alimentos que contengan gluten.
- Seguir una dieta pobre en residuos.
- Mantener una buena higiene de la zona perianal,
lavándose y secándose con precaución.
- En caso de falta de apetito, comer poca cantidad y mayor
número de veces (5 o 6 comidas al día).
- En caso de diarrea, dieta astringente.
• Educación para la salud destinada a los cuidadores. Las
personas que reciben braquiterapia emiten radiación
mientras el implante está instalado; en consecuencia, el
contacto con el personal de salud se basa en principios de
tiempo, distancia y protección para minimizar la exposición
de este a la radiación.
• Las precauciones de seguridad implementadas en la
atención de un paciente que recibe braquiterapia incluyen:
- Asignación de una habitación privada.
- Colocación de avisos apropiados sobre las precauciones
de seguridad contra la radiación.
- Placas medidoras de dosis de radiación entre el personal.
- La certeza de que las mujeres embarazadas que forman
parte del personal no sean asignadas a la atención del
paciente.
- La prohibición de visitas de niños y mujeres embarazadas.
- Limitación de las visitas a 30 min diarios y vigilancia para
que todos los visitantes mantengan una distancia de 180 cm
con respecto a la fuente de radiación.
Por lo general, los pacientes con implantes de tipo semilla
pueden regresar a casa; la exposición de los demás a la
radiación es mínima. Si es necesario, se brinda información
sobre cualquier precaución al paciente y a los familiares para
garantizar la seguridad. Según la dosis y la energía emitida por
un radio núclido sistémico, los enfermos pueden necesitar
precauciones especiales u hospitalización. El personal de
Enfermería debe justificar estas precauciones con el objeto de
evitar que el paciente se sienta aislado de forma innecesaria.
9.3 Cirugía oncológica
La extirpación quirúrgica del tumor completo es el método
terapéutico ideal y el más frecuente. Sin embargo, el acceso
quirúrgico específico varía según lo que se quiera conseguir
con él: cirugía diagnóstica, terapéutica, profiláctica, paliativa
o reconstructiva.
• Cirugía diagnóstica: se realiza para obtener una muestra de
tejido y analizar las células sospechosas. En la mayoría de los
casos, la biopsia se obtiene del tumor mismo, pero, en
ocasiones, es necesario realizar una biopsia de los ganglios
linfáticos cercanos a la neoplasia sospechosa. La biopsia
de ganglio linfático centinela, también llamada cartografía
(mapeo) del ganglio linfático centinela, es un procedimiento
quirúrgico de invasión mínima que, en algunos casos, ha
sustituido a las disecciones ganglionares más extensas
y con mayor índice de posibles complicaciones. Existen 3
tipos de biopsias:
- Excisional: se utiliza para los tumores de la piel pequeños,
de fácil acceso, de la parte superior o distal del tubo
digestivo y de las vías respiratorias superiores. En muchos
casos, el cirujano puede extirpar el tumor completo y un
margen de tejido circundante.
- Incisional: se realiza cuando la masa tumoral es
demasiado grande para extirparla. En este caso, se
obtiene una cuña del tejido tumoral para su análisis.
- Por aguja: son procedimientos rápidos, económicos,
fáciles de realizar y casi siempre requieren solo anestesia
local. En general, la molestia física para el paciente es
leve y transitoria.
• Cirugía como tratamiento primario: cuando la intervención
quirúrgica es la estrategia terapéutica principal, el objetivo
es extirpar el tumor completo o tanto como sea posible, así
como cualquier tejido circundante, incluidos los ganglios
linfáticos. Dos estrategias quirúrgicas frecuentes para
los tumores primarios son la resección local (indicada
cuando la tumoración es pequeña) y la resección radical,
que incluye la extirpación del tumor primario, los ganglios
linfáticos, las estructuras adyacentes afectadas y los tejidos
circundantes que puedan estar en riesgo de diseminación
tumoral.
• Cirugía profiláctica: la cirugía profiláctica o de reducción
de riesgo implica la extirpación de tejidos u órganos no
vitales que tienen un riesgo alto de generar cáncer una vez
estudiados los antecedentes familiares y la predisposición
genética. La colectomía o la mastectomía son ejemplos de
intervenciones quirúrgicas profilácticas. Sin embargo, aún
hay controversia acerca de lo que se considera una cirugía
preventiva justificada.
• Cirugía paliativa: cuando la curación no es posible, los
objetivos terapéuticos son aliviar los síntomas, favorecer lo
más posible la comodidad del paciente y mejorar la calidad
25 Oncología (II)
de vida. La cirugía paliativa se realiza como un intento por
aliviar síntomas como úlceras, obstrucción, hemorragia,
dolor y derrames malignos.
• Cirugía reconstructiva: esta cirugía a veces sigue a la
curativa; intenta mejorar la función u obtener un efecto
estético más agradable. Es posible realizarla en un solo
procedimiento o por etapas. La cirugía reconstructiva está
indicada en algunos casos de cáncer de mama, de cabeza
y cuello o de piel.
9.4 Tratamiento hormonal
La identificación y caracterización de receptores hormonales
esteroideos ha permitido el desarrollo de tratamientos
contra tumores hormonosensibles. El bloqueo de estos
receptores se ha mostrado útil en el tratamiento de tumores
hormonodependientes, sobre todo de los carcinomas de
mama (anastrozol y letrozol) y de próstata (ketoconazol y
abiraterona). Esta estrategia se utiliza tanto en los estadios
iniciales de la enfermedad como en el tratamiento de la
enfermedad avanzada o metastásica.
9.5 Inmunoterapia
La inmunoterapia utiliza el sistema inmune para combatir
el cáncer, intentando minimizar los posibles efectos
secundarios que presentan los citostáticos convencionales.
Su administración única o en combinación con quimio y/o
hormonoterapia ha demostrado eficacia en el tratamiento
paliativo y en el control de síntomas (incluido el dolor) de
muchas neoplasias sólidas, como el melanoma, el carcinoma
renal y cáncer de pulmón.
Recientemente, nuevos fármacos como los anti-CTL4, anti-PDL1
y anti-PD1 se están incorporando de forma muy rápida y con
una gran efectividad a los tratamientos específicos del cáncer,
bien de forma combinada entre ellos, bien con la quimioterapia
clásica. Esto ha tenido como consecuencia un impacto positivo
en la calidad de vida de los pacientes y en el control de síntomas.
En este sentido, la recomendación actual es la integración del
tratamiento oncológico estándar con los cuidados continuos
desde el comienzo del proceso oncológico.
¿Quieres saber más?
Comisión de Salud Pública. Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud. Agentes citostáticos. Protocolos
de vigilancia sanitaria específica [Internet]. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo; 2003 [citado 15 de diciembre de
2020]. Recuperado a partir de: https://www.mscbs.gob.es/
ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/Agentescitostaticos.pdf
Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C y Cardellach López F.
Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
Fundación para la excelencia y la calidad de la oncología (ECO).
Efectos secundarios de la quimioterapia. Madrid: Fundación
para la excelencia y la calidad de la oncología (ECO); s. f.
[citado 21 de abril de 2021].
Monteagudo B, González-Vilas D y León-Muiños E. Líneas
de Beau tras quimioterapia. Rev. clín. esp.(Ed. impr.). 2015,
e34-e34
26 Bloque 2
Hinkle JL y Cheever KH. Brunner y Suddarth. Enfermería
medicoquirúrgica, 14.ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer;
2019.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL y Isselbacher KJ. Harrison. Principios de medicina
interna, 16.ª edición. México: McGraw-Hill - Interamericana;
2006.
U.S. Department of Health and Human Services. Common
Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), version 5.0
[Internet]. Washington, D.C.: U.S. Department of Health and
Human Services; 2017 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado
a partir de: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/
electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7.
pdf
NOTAS
_
 BLOQUE

Bloque 3
III CUIDADOS PALIATIVOS (I)
10. MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES PALIATIVOS 30
10.1 Definición del dolor 30
10.2 Fisiopatología del dolor 31
10.3 Clasificación del dolor 31
10.3.1 Según mecanismo de producción 31
10.3.2 Según su duración 31
10.3.3 Según su origen 31
10.4 Valoración del dolor 32
10.5 Tratamiento del dolor 33
10.5.1 Escala analgésica de la OMS 34
10.5.2 Fármacos coadyuvantes 37
TEMA 10
Manejo del dolor
en pacientes paliativos
_
Aunque hay otros síntomas generales más frecuentes (astenia,
anorexia, pérdida de peso), el dolor es el que más impacto
produce. El 75 % de los pacientes con cáncer avanzado
experimentan dolor a lo largo de su enfermedad. En estos
casos, los analgésicos controlan el 90 % de dichos episodios.
“Dolor existe siempre que la persona dice que existe. La
persona que sufre el dolor es la única autoridad sobre su
existencia y naturaleza.”
(Margo McCaffiery)
“El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a lesiones tisulares reales o posibles,
o bien expresada como si estas lesiones existiesen.”
(Asociación Internacional para el Estudio del Dolor)
No es lo mismo dolor que sufrimiento. El sufrimiento es la vi-
vencia del dolor en cada persona. En el sufrimiento del enfermo
en fase terminal, hay muchos factores no físicos implicados.
Los aspectos físicos, emocionales, espirituales, sociales y eco-
nómicos en torno a los que gira la vida de estos pacientes se
ven afectados por la situación de terminalidad y provocan una
vivencia del dolor más intensa que en otras enfermedades o
en otras fases del cáncer. Es lo que Cicely Saunders definió
como dolor total (aquel que comprende componentes físicos,
psicológicos, emocionales, sociales y espirituales).
La tolerancia y la respuesta al dolor son diferentes en cada
individuo.
• Umbral del dolor: cantidad de estímulo doloroso necesario
para sentir dolor. A partir de esta intensidad el paciente
empezará a sentir dolor.
- Si el umbral doloroso aumenta, el paciente necesitará un
estimulo más intenso para empezar a sentir dolor.
- Si el umbral del dolor disminuye, el paciente experimentará
dolor ante estímulos dolorosos mínimos.
• El umbral doloroso se modifica:
- Aumenta cuando hay reposo, se duerme con un sueño
adecuado y se realizan actividades de distracción.
- Disminuye con el insomnio, la ansiedad, el miedo y el
aislamiento.
30 Bloque 3
• Tolerancia al dolor: capacidad para soportar el dolor,
es decir, es el nivel máximo de dolor que puede tolerar
un paciente. Es subjetiva, puede verse influida por
circunstancias personales y varía según las personas,
incluso en la misma persona en distintas situaciones.
Otros conceptos de interés relacionados con el dolor son:
• Hipoalgesia: la sensibilidad al dolor está disminuida ante
estímulos dolorosos. El umbral doloroso esta elevado y la
respuesta al dolor disminuida (ej: no sentir dolor ante una
extravasación de citostáticos).
• Hiperalgesia: la sensibilidad al dolor está aumentada ante
un estímulo doloroso. El paciente refiere dolor intenso ante
estímulos que normalmente no lo son. La respuesta frente
al dolor esta aumentada.
• Parestesia: sensación anormal que no se percibe como
dolorosa (hormigueo, acorchamiento).
• Disestesia: sensación anormal que se percibe como
degradable o dolorosa.
Alodinia: respuesta dolorosa ante estímulos que
normalmente no lo son (agua de la ducha).
10.1 Definición del dolor
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial. Des-
taca su carácter multidimensional, con vinculación fisiológica,
afectiva, sensorial, cognitiva, conductual, así como sociocul-
tural.
La importancia del dolor en el paciente oncológico viene dada
por su elevada prevalencia (alcanza el 90 % en fases termi-
nales), la frecuente asociación con la progresión tumoral, el
aumento de la incidencia (consecuencia del mayor número de
casos detectados anualmente) y, principalmente, por el efecto
en la calidad de vida del paciente.
10.2 Fisiopatología del dolor
El dolor oncológico tiene características de dolor crónico,
con episodios de agudizaciones en su intensidad. Así, se
puede distinguir entre dolor basal, que es continuo y precisa
medicación pautada, y las crisis agudas de dolor, que son
exacerbaciones transitorias y rápidas sobre el dolor basal,
las cuales se producen en un paciente que puede estar ya
recibiendo tratamiento con opiáceos.
En la fisiopatología del dolor por cáncer, existen respuestas
inflamatorias locales y sistémicas, con producción de
citoquinas proinflamatorias que facilitan la transmisión del
dolor. Los tumores generan acidosis local y constan de células
del sistema inmune que liberan endotelinas, prostaglandinas y
factor de necrosis tumoral alfa, que estimulan los nociceptores.
El dolor continuo induce y podría mantenerse parcialmente
por un estado de sensibilización central. Los tumores
producen enzimas proteolíticas que pueden, bien dañar fibras
nerviosas simpáticas y sensoriales, bien afectar neuronas
sensoriales a través de la invasión tumoral. Los tratamientos,
además, provocan liberación de citoquinas y, en el caso de la
radioterapia, la fibrosis de tejidos puede producir compresión
de estructuras nerviosas, lo que contribuye a la lesión dichas
estructuras y a la sensibilización central.
10.3 Clasificación del dolor
10.3.1 Según mecanismo de producción
• Dolor nociceptivo: es el que resulta de la estimulación de
los receptores periféricos o nociceptores. Con relación a
los fármacos, los antinflamatorios actúan sobre todo a este
nivel periférico. La morfina actúa a través de los receptores
específicos del sistema nervioso central y su principal
indicación es el dolor nociceptivo que no se controla con
los analgésicos periféricos. Los antidepresivos aumentan la
concentración de serotonina y adrenalina (inhibidores del
sistema descendente) en las sinapsis, por lo que actúan
también como analgésicos. El dolor nociceptivo puede ser
visceral o somático.
• Dolor somático: es el que se produce por la activación de
los receptores en huesos, músculos o piel. Se localiza en
un área específica y aumenta con la presión de la zona. Se
caracteriza por ser no irradiado, profundo, continuo y por
manifestarse como quemazón o presión. No se acompaña
de reacciones autónomas. Tipos:
- Dolor somático superficial o rápido, causado por estímulo
de mecanorreceptores de piel y mucosas. Es agudo, de
tipo punzante o quemante.
- Dolor somático profundo o lento, producido por la
acción de las sustancias químicas liberadas por el tejido
31 Cuidados paliativos (I)
dañado (pellizco o quemazo), que estimulan quimio o
termorreceptores.
• Dolor visceral: provocado por la activación de los receptores
en vísceras. Es mal localizado y puede ser o no irradiado a
zonas cutáneas. Se describe como un dolor sordo, continuo
(aunque puede tener exacerbaciones cólicas), profundo y,
en relación con la zona tumoral, que puede empeorar con
la palpación. Se expresa como quemazón, retorcimiento
o presión.
• Dolor neuropático o neurogénico: es el desencadenado
por estimulación directa del sistema nervioso, ya sea por
lesión de estructuras centrales o de nervios periféricos.
Se ha comprobado que la destrucción de la conducción
nerviosa periférica que lleva el estímulo hasta la médula
va acompañada de una menor circulación de opioides en
la médula. Esto puede explicar en parte por qué el dolor
neuropático es menos sensible a la morfina.
• Dolor psicógeno: sería el provocado como síntoma de
conversión psíquica y en él intervendrían las conexiones
corticales con los núcleos cerebrales. La ansiedad y otros
factores también modulan la sensación dolorosa y explican
el papel que pueden tener algunos fármacos como los
ansiolíticos.
10.3.2 Según su duración
• Dolor agudo: disminuye a medida que se produce la
curación. Tiene un final predecible. Breve duración o
duración menor de 3 meses. Alarma fisiológica para reparar
el daño. Dolor agudo no es lo mismo que dolor intenso o
súbito.
• Dolor crónico: persiste más de 3 meses.
• Dolor crónico recurrente o intermitente: dolor autolimitado,
con final, pero que tiende a recidivar (p. ej.: cefalea
migrañosa).
• Dolor limitado o dolor crónico agudo: dura meses o años,
pero probablemente finalizará (p. ej.: quemaduras o heridas
de lenta cicatrización).
• Dolor crónico persistente: sus causas no amenazan la vida
del paciente, pero responde mal a los métodos que existen
para el tratamiento del dolor (p. ej.: artritis reumatoide).
• Dolor irruptivo o episódico: se caracteriza por episodios de
dolor intenso, de inicio rápido y duración variable, producido
en pacientes cuyo dolor basal está adecuadamente
controlado con analgésicos. Cuando el dolor está relacionado
con el movimiento, se denomina incidental.
10.3.3 Según su origen
• Óseo: puede ser secundario a metástasis, colapsos o
fracturas, osteoporosis o enfermedad de Paget.
- Con relación a la metástasis, el paciente suele referirse
 a un dolor sordo, localizado en una zona del tamaño de
su mano y en la que es capaz de descubrir un área de
hiperalgesia a punta de dedo sobre una estructura ósea.
- Una fractura o colapso debe ser sospechada cuando el
enfermo refiere dolor severo de presentación repentina, en
un área precisa, claramente identificada por el paciente.
- La osteoporosis o la enfermedad de Paget
probablemente sean referidas por el paciente o su familia
como dolores previos a la fase terminal y ya confirmados,
en ocasiones, mediante radiografías o pruebas analíticas.
• Visceral: se produce cuando el tumor se localiza en órganos
tales como el hígado, bazo o riñón. El dolor inicialmente se
presenta por la distensión de la cápsula. Debe recordarse
que el primer sitio de dolor hepático es bajo la costilla
derecha, y que este empeora cuando el paciente se inclina
hacia delante y se alivia cuando se acuesta en decúbito o
sobre el lado derecho. Con el tiempo, la hepatomegalia se
hace palpable en el hipocondrio derecho y el dolor, difuso,
hasta rodear espalda, costado e hipocondrio. El paciente
solo encuentra alivio semisentado sobre almohadas,
incapaz de acostarse o inclinarse hacia delante.
• Por compresión nerviosa: se produce cuando una
tumoración presiona externamente un nervio. Se describe
como quemante o lacerante, limitado estrictamente a
uno o más dermatomas contiguos. El paciente usa casi
siempre un solo dedo o la uña para describir la fina zona
de propagación.
• Cerebral: es secundario al edema ocasionado por la
expansión de un tumor cerebral o una metástasis ósea en
los huesos craneales. El paciente lo refiere sosteniendo la
cabeza entre ambas manos y describiendo el dolor como
sordo, opresivo o como un zumbido, presentado a menudo
solo por las mañanas o en momentos de mayor tensión
circundante.
• Dolor tipo cólico: suele ser secundario a la obstrucción
de una víscera hueca y se describe clásicamente como un
dolor intermitente, que acude en salvas crecientes hasta
un máximo y recurre a intervalos regulares.
• Dolor muscular/articular: es similar al que se puede
presentar por otras causas. Típicamente aparece en la
movilización de un grupo muscular y se localiza sobre la
zona afecta.
• Dolor neuropático: es distinto a todos los demás dolores y, en
el marco de una neoplasia, aparece como consecuencia de
la infiltración tumoral de un nervio. Muchos pacientes dirán
que es una molestia, una desazón terrible más que un dolor.
Se produce una afectación directa del tejido nervioso por
compresión, destrucción o infiltración. Los opiáceos no son
muy eficaces en el control de este dolor.
32 Bloque 3
10.4 Valoración del dolor
La valoración debe ser capaz de caracterizar el dolor en todos
sus aspectos. Entre las características fundamentales que
habrá que identificar, están el tipo de dolor y sus cualidades,
su localización e irradiación, la intensidad y los factores que lo
aumentan o atenúan, así como su duración e intervalos.
• Métodos objetivos: Son más útiles en el dolor agudo.
- Valoración del comportamiento: agitación, ansiedad,
movilidad, expresión facial, forma de hablar, tiempo de
sueño.
- Cambios fisiológicos, sobre todo de tipo vegetativo:
cambios en TA, FC y FR; sudoración, palidez. Pueden
indicar que el paciente tiene dolor, aunque este lo
niegue o lo oculte.
• Métodos subjetivos:
- Escala descriptiva simple, de valoración verbal o escala
categórica: se trata de una escala categórica verbal del
dolor, en la cual el sujeto debe elegir la palabra que
mejor cuantifica la intensidad del dolor. Habitualmente,
se asocia a cada palabra un valor numérico (0, 1, 2, 3,
4, etc.) para cuantificarlo y registrarlo. Ej.: a) NADA –
POCO – BASTANTE – MUCHO; b) LIGERO – MODERADO –
INTENSO – ATROZ; c) NO HAY DOLOR – LEVE – MODERADO
– INTENSO – INSOPORTABLE. Es útil y bien aceptada en
ancianos, ya que se trata de una escala simple, fácil de
usar y comprender, aunque puede resultar compleja para
pacientes con deterioro cognitivo y trastorno del lenguaje,
al tener que expresar su grado de dolor en términos
verbales, a pesar de las equivalencias descritas.
- Escalas numéricas de 0-10: el paciente asigna un valor
numérico a su dolor en función del grado de intensidad
que considere, marcando con una X la casilla elegida.
Se utiliza una escala del 0 al 10, donde 0 equivale a la
ausencia de dolor y 10, al máximo dolor imaginable. Las
escalas pueden presentarse en horizontal o en vertical.
- Escala visual analógica (EVA): está formada por una línea
horizontal o vertical de 10 cm de longitud, dispuesta
entre dos puntos donde figuran las expresiones “no
dolor” y “máximo dolor imaginable”, que corresponden
a las puntuaciones de 0 y 10, respectivamente. El dolor
es variable en cuanto a intensidad a lo largo del día,
razón por la cual se ha planteado que una aproximación
adecuada podría ser evaluar la media de dolor en el
marco de tiempo de 24 horas antes de la consulta, en
vez de hacer valoraciones múltiples. Se evaluaría así
una media del dolor y después su intensidad máxima
y mínima. La EVA se considera de uso universal en la
medición unidimensional del dolor, ya que presenta
múltiples ventajas: simplicidad, fiabilidad, sensibilidad y
fácil reproducibilidad. Entre los inconvenientes, destaca
la imposibilidad, por parte de algunos pacientes, para
 marcar el punto de intensidad del dolor, por lo que no es 10.5 Tratamiento del dolor
fiable en enfermos con deterioro cognitivo.
- Cuestionario de McGill: es el más reconocido y usado en • Principios generales:
clínicas del dolor. Este cuestionario mide la dimensión - Mantener la vía oral siempre que sea posible. La vía
sensorial, afectiva y cognitiva. Está compuesto por 20 oral es la de primera elección. Si no es posible, utilizar
subclases de descriptores verbales de dolor, incluyendo preferentemente las vías subcutánea, sublingual y rectal.
87 palabras distribuidas en tres categorías más una - Cuando se utiliza la vía subcutánea con sistemas como
cuarta categoría de términos misceláneos, además de el infusor elastomérico para la infusión de medicación,
un esquema corporal para que el paciente indique la se recomienda el cambio de sitio de punción cada 7 días
ubicación del dolor. Este señala los términos que mejor - Pautar los analgésicos con horario fijo. El dolor crónico
describen su dolor. Se otorga una puntuación por cada requiere una terapia preventiva mantenida.
palabra y se obtiene un resultado total tras la suma todas - Individualizar la dosis.
ellas. - Prevenir los efectos secundarios. Valorar la respuesta al
tratamiento.
- Además de en objetivos y subjetivos, el Ministerio - Emplear medicamentos adyuvantes.
propone en una de sus últimas guías una distinción entre - Seguir las indicaciones de la escala de analgésico de la OMS.
métodos de valoración del dolor de evaluación verbal y - El paciente es la principal fuente de información de la
métodos conductuales: evaluación del dolor.
• Actividades de Enfermería:
- Valoración detallada de las características del dolor:
Métodos de Evaluación Verbal
verificar con el paciente la localización, intensidad y
Permite una evaluación por A) Unidimensionales
parte del propio paciente Valoran una única dimensión (cantidad de dolor), siendo el calidad (si es opresivo, fijo, continuo, episódico, como
verbalmente o por escrito propio paciente el que “puntua” su dolor. Son las más emplea-
das en la práctica clínica
una punzada, de tipo quemazón, etc.), así como su grado
•
•
EVA (escala visual analógica)
EVN (escala de valoración numérica)
de adaptación al mismo.
B) Multidimensionales - Enseñar al paciente a describir el dolor usando una
Valoran más de una dimensión, siendo la cuantificación del
dolor una de ellas en la mayoría de los casos. escala de medida.
• McGill Pain Questionnaire (MPQ)
• Cuestionario Breve del Dolor (BPI) - Preguntar y valorar los efectos que el dolor produce sobre
• Test de Lattinen
• Escalas de valoración del dolor neuropático como
el confort y la calidad de vida del paciente.
•
DN4 y LANSS
Test psicológicos/psicopatológicos como por ejemplo
- Inquirir qué actividades de su vida diaria le impide hacer.
HADS - Explicar las fuentes de dolor si se conocen.
Métodos conductuales - No juzgar el dolor con expresiones del tipo: “Aguantas
Es un evaluador externo, y no el a. Escala facial (escala de expresión facial, FPS)
poco” o “La culpa es tuya por…”.
propio paciente quien evalúa el b. Escala de Campbell - Administrar el tratamiento analgésico prescrito de forma
dolor del paciente c. PAINAD
pautada.
- Anticiparse al dolor con dosis fijas; esto hace que se
Tabla: Evaluación y valoración del dolor mediante escalas necesite menos dosis.
Guía de práctica clínica sobre atención paliativa al adulto en - Nunca esperar a la aparición del dolor ni mucho menos a
situación de últimos días [Internet]. Ministerio de Sanidad, que aumente su intensidad para administrar el fármaco.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2021 [citado 29 de - Administrar dosis extra si el paciente tiene dolor y para
diciembre de 2021]. Recuperado de: https://portal.guiasalud. la prevención del dolor incidental.
es/gpc/atencion-paliativa-ultimos-dias/ - Reafirmar la confianza del paciente en el fármaco y
valorar la respuesta.
- Asegurar el cumplimiento del tratamiento.
- Insistir al enfermo para que avise ante un nuevo episodio
doloroso. Convencerlo de que no debe sufrir y de que es más
efectiva la medicación si se administra pronto. Si es
preciso, adelantar las dosis.
- Conocer los efectos secundarios y valorarlos
individualmente.
- No usar placebos.
- Reducir el estímulo doloroso (evitar movimientos
innecesarios, posiciones inadecuadas, etc.).
- Ayudar al paciente a identificar medidas para aliviar el

33 Cuidados paliativos (I)

 dolor que le hayan sido útiles anteriormente.
- Utilizar medidas complementarias (masaje, calor,
relajación, visualización mental, etc.).
- La estimulación de la piel mediante masajes, aplicación de
calor/frío o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(ENET o TENS) es efectiva para disminuir el dolor.
- Tener en cuenta los factores sociales, etc.
- Aumentar el umbral doloroso reduciendo los factores que
lo disminuyen (ansiedad, miedo, aislamiento, insomnio,
etc.).
- Las caricias, abrazos y demás formas de contacto físico
pueden reducir la sensación dolorosa y depresiva.
- Liberar los sentimientos reprimidos.
- Proporcionar un entorno agradable, prestando atención
a los detalles.
- Sustituir la sensación dolorosa por sensaciones
agradables generadas por actividades que producen
placer.
- Establecer una comunicación adecuada con el enfermo,
su familia y el resto del equipo.
- Utilizar actitudes y herramientas de acompañamiento y
apoyo emocional (empatía compasiva, escucha activa,
presencia, acogimiento). Incluir a la familia y entorno de
cuidado, reforzando positivamente su rol de cuidado.
- Monitorizar la respuesta del paciente a las medidas
aplicadas.
- Evaluar, documentar y registrar la evolución clínica.
• Uso de la vía subcutánea
La vía subcutánea es una técnica de fácil aplicación que
está indicada en aquellas circunstancias en las que
el paciente no puede utilizar la vía oral o cuando los
síntomas no están suficientemente controlados por esta
vía. También cuando la vía intravenosa no es posible o no
es deseable.
Las contraindicaciones de la vía subcutánea son:
- Mala adaptación del paciente, claudicación familiar o
situación social no adecuada al tratamiento domiciliario.
- Anasarca. Edema severo.
- Alteraciones de la coagulación o trombocitopenia.
- Hipoperfusión periférica, incluyendo situaciones de
shock
- Alteraciones locales:
· Radiodermitis o zonas donde se esté administrando
radioterapia.
· Zonas infiltradas por el tumor o con pérdida de
continuidad.
· Zonas sometidas a cirugía radical como el caso de las
mastectomías, al menos mientras persiste la induración
del tejido.
· Infecciones de repetición en el punto de inserción.
34 Bloque 3
Las zonas de punción más habituales son (figura abajo):
• Zona infraclavicular, evitando el tejido mamario. De
elección para comodidad del paciente y la familia, por su
facilidad de acceso tanto para uso como para vigilancia
de la misma.
• Zona deltoidea (no utilizable para hipodermoclisis).
• Cuadrantes superiores de abdomen, evitando la zona
periumbilical.
• Cara anterior de los muslos (son de preferencia para la
hipodermoclisis).
• Zona escapular, sobre todo en pacientes confusos.
También se puede utilizar para grandes volúmenes.
Ilustración 1. Zonas recomendadas para administración
subcutánea. Guía de práctica clínica sobre atención paliativa
al adulto en situación de últimos días [Internet]. Ministerio
de Sanidad, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2021
[citado 29 de diciembre de 2021]. Recuperado de: https://
portal.guiasalud.es/gpc/atencion-paliativa-ultimos-dias/
10.5.1 Escala analgésica de la OMS
LA OMS ha establecido unas pautas para el uso de analgésicos
en el control del dolor. Son las siguientes:
• Se debe comenzar el tratamiento con medicamentos del
primer escalón, mientras sean eficaces, e ir ascendiendo a
los siguientes escalones a medida que se haga necesario,
según la intensidad del dolor.
• No hay que desplazarse dentro de un mismo escalón y
experimentar con distintos fármacos cuando el dolor ha
dejado de controlarse.
• Los fármacos del primer escalón pueden asociarse a los del
segundo y el tercero. No se deben asociar analgésicos del se-
gundo y tercer peldaño entre sí (opioides débiles y potentes),
pues pueden anular su efecto por su acción sobre los
receptores opioides específicos.
El primer escalón está indicado para el dolor óseo y
muscular, visceral leve y moderado. Está formado por los
analgésicos periféricos o no opioides. Dentro de este grupo,
se encuentran los AINE, el paracetamol y el metamizol. Los
AINE tienen efectos secundarios como la gastrolesividad
y, en muchas ocasiones, es necesario asociar un protector
gástrico (omeprazol, etc.), sobre todo si el paciente tiene
antecedentes de ulcus o hemorragia digestiva, o si recibe algún
otro fármaco con este mismo efecto secundario (corticoides).
El analgésico recomendado en primer lugar, por la menor
probabilidad de efectos secundarios, es el paracetamol (no
efecto antinflamatorio).
• Paracetamol
- Acciones farmacológicas: analgésico y antipirético; poco
o nulo efecto antinflamatorio.
- Efectos indeseables: el uso crónico predispone al daño
renal; dosis tóxicas provocan hepatotoxicidad.
- La intoxicación se trata con el antídoto N-acetilcisteína.
- El paracetamol no es gastrolesivo ni afecta a la
coagulación sanguínea.
• Metamizol (Nolotil®)
- Acciones farmacológicas: efecto relajante sobre la
musculatura lisa, por eso se utiliza para el tratamiento
del dolor cólico; efecto antitérmico; efecto analgésico;
efecto antinflamatorio.
- Efectos indeseables: puede provocar calor, hipotensión,
rubor facial y palpitaciones en la administración
intravenosa rápida; se han descrito cuadros de depresión
de la médula ósea (anemia aplásica y agranulocitosis);
poca gastrotoxicidad.

DOLOR

LEVE MODERADO INTENSO IRRUPTIVO

Fcos 2.º escalón Fcos 3.er escalón

Fcos 1.er escalón +/- +/-
Fcos 1.er escalón Fcos 1.er escalón

PARACETAMOL CODEÍNA Otros opioides: MORFINA MORFINA rápida

METAMIZOL TRAMADOL FENTANILO 5-10 mg / 4 h y FENTANILO transmucosa
AINE OXICODONA 25-50 % / día OXICODONA rápida
BUPRENORFINA

Control dolor Control dolor

Dolor controlado Dolor no controlado
o efectos adversos

SÍ NO SÍ NO
Paso a la liberación retardada, • Revisar el diagnóstico
dividir la dosis entre 2 • Valorar tto. con técnicas específicas
CONTINUAR CONTINUAR y administrar cada 12 h • Rotación de opioide

En cualquier situación valorar TERAPIA ADYUVANTE

DOLOR NEUROPÁTICO METÁSTASIS ÓSEAS HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL - COMPRESIÓN NERVIOSA

ANTIDEPRESIVOS RADIOTERAPIA CORTICOIDES

ANTICONVULSIONANTES BISFONATOS

Imagen 2: Algoritmo de tratamiento del dolor en cuidados paliativos

Fuente: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos [Internet]. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de:
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf

35 Cuidados paliativos (I)

 Tercer escalón
Opioides potentes
Morfina
Segundo escalón Fentanilo
Opioides débiles Oxicodona
Codeína Metadona
Dihidrocodeína Buprenorfina
Primer escalón Tramadol
Analgésicos no Pueden asociarse a los Pueden asociarse a los
opoides fármacos del primer fármacos del primer
AINE escalón en determina- escalón en determina-
Paracetamol das situaciones. das situaciones.
Metamizol
Imagen 1: Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la
situación clínica y causa específica del dolor
Fuente: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre cuidados
paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos [Internet].
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008 [citado 21 de abril de
2021]. Recuperado a partir de: https://portal.guiasalud.es/wp-content/
uploads/2018/12/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf
• AINE (antinflamatorios no esteroideos)
- Acciones farmacológicas: son fármacos analgésicos
muy utilizados en el tratamiento del dolor agudo y del
dolor crónico con una actividad antiálgica de intensidad
moderada o media. Su techo es claramente inferior al de
los opioides, sin capacidad de crear farmacodependencia
y con pocos efectos indeseables cuando se usan durante
un corto plazo.
- Efectos secundarios: toxicidad y daño renal; toxicidad y
daño hepático; reacciones de hipersensibilidad; náuseas,
gastritis, úlcera, sangrado; alteración de la coagulación,
adhesividad plaquetaria, agranulocitosis.
El segundo escalón está indicado para el dolor moderado.
Está formado por los opioides débiles: codeína, dihidrocodeína
y tramadol. Como dosis máximas de estos fármacos, se
recomienda:
• Codeína: 60 mg cada 4 horas. Codeisan®.
• Dihidrocodeína: 120 mg cada 8-12 horas. Contugesic®.
• Tramadol: 100 mg cada 6 horas. Adolonta®.
Como en los demás opioides, el efecto secundario más
frecuente es el estreñimiento.
El tercer escalón está constituido por los opioides potentes:
morfina, metadona y fentanilo. Antídoto: naloxona.
• Morfina. Se utiliza para el tratamiento del dolor severo.
Actúa a nivel central sobre los receptores opioides
específicos y a nivel periférico sobre la musculatura lisa.
- Cloruro mórfico (parenteral, cada 4 horas). La duración
de acción es de 3-5 horas. El pico de acción por vía
intravenosa se alcanza a los 20 minutos y por vía
intramuscular o subcutánea, a los 50-90 minutos.
36 Bloque 3
- Compuesto de sulfato de morfina de liberación rápida
(cada 4 horas). Sevredol®. El pico de acción se alcanza
entre 25 minutos y 1 hora después de la toma.
- Compuesto de sulfato de morfina de liberación lenta (cada
12 horas). MST Continus®. El pico de acción se alcanza a
las 2-4 horas. Existe una presentación de administración
cada 24 horas cuyo nombre es MST Unicontinus®. Los
comprimidos deben ingerirse enteros, sin masticar.
La morfina oral es el preparado de elección por su
eficacia, precio y maniobrabilidad. Dependiendo de las
vías de administración, la Asociación Europea de Cuidados
Paliativos ha propuesto las siguientes relaciones de dosis:
- Vía oral a vía rectal: 1:1.
- Vía oral a vía subcutánea: 2:1.
- Vía oral a vía venosa: 3:1.
En relación con los efectos secundarios, cabe señalar:
- Iniciales (suelen desaparecer después de un tiempo
de tratamiento): náuseas y/o vómitos, somnolencia,
confusión, inestabilidad, mareo, vértigo. Para controlar
las náuseas se recomienda tomar bebidas templadas a
pequeños sorbos y frecuentemente y enseñar a controlar
el reflejo del vómito mediante la respiración.
- Continuos: estreñimiento (el más frecuente), sequedad de
boca. Al comienzo, siempre debe prescribirse tratamiento
con laxantes.
- Ocasionales: sudoración, mioclonías, retención urinaria,
íleo paralítico, intolerancia.
- Produce miosis, que es uno de los signos fundamentales
de la intoxicación.
- La adicción a los opioides no se ha descrito en enfermos
terminales; sí puede aparecer tolerancia y dependencia
física.
- Excepcionalmente pueden aparecer episodios de
insuficiencia respiratoria.
- La dosis depende de la intensidad del dolor y de las
características del paciente.
- Las dosis de morfina se irán aumentando a medida que
se haga necesario para controlar el dolor, sin que exista
una dosis máxima. No hay techo analgésico.
• Metadona. Es un opioide sintético de potencia similar a la
morfina. Generalmente se utiliza en circunstancias en las
que es necesario cambiar de opioide (rotación), porque
aparecen signos de toxicidad o el dolor es resistente.
Tiene una vida media de eliminación larga (25 horas), por
lo que existe riesgo de acumulación y toxicidad (depresión
respiratoria). Es aconsejable iniciar la rotación en unidades
específicas de cuidados paliativos.
• Fentanilo (Durogesic® parches). Pacientes con dolor
crónico intenso y sintomáticamente estable.
Se emplea en forma de parches transdérmicos de
liberación continua (de 72 horas). Las dosis analgésicas se
alcanzan a las 6-12 horas de la aplicación del parche. Su
potencia es 100 veces mayor que la de la morfina.
 En los pacientes que no han sido tratados con
opioides mayores, se inicia el tratamiento con el parche
de 25 microgramos y se administra morfina de liberación
inmediata (10 mg) a demanda hasta controlar el dolor.
El efecto máximo no se alcanza hasta las 24 horas de su
aplicación, por lo que se recomienda reducir gradualmente
el opioide que estaba tomando y añadir un analgésico de
rescate si es preciso.
Durante el tratamiento con los parches de fentanilo, si
es necesario, se pueden administrar dosis de rescate de
morfina de liberación rápida o de fentanilo en comprimidos
bucodispersables (Actiq®). El comprimido debe chuparse,
no masticarse.
La fiebre o el calor extremo aumentan la permeabilidad
de la piel. La absorción transdérmica de fentanilo puede
aumentar hasta un tercio, por lo que, en estos casos, se
recomienda disminuir la dosis.
Tabla resumen de los fármacos del tercer escalón
FÁRMACOS Observaciones
Morfina • No tiene techo terapéutico salvo por la aparición de
efectos adversos
• Asociar laxante y si se inicia su uso un antiemético
• Se puede administrar por vía SC
•
•
Protege de la luz
Rescate: con morfina de acción rápida (solución,
comprimidos, parenteral)
• La solución oral es adecuado si hay problemas de
deglución pero aún se mantiene la vía oral
FENTANILO • No es el opioide más recomendable para comenzar
TRANSDERMICO
•
en SUD
El aumento de temperatura aumenta su absorción y la
mala perfusión periférica la disminuye
• Rescate: con morfina oral de acción rápida, morfina
parenteral o fentanilo oral transmucosa
FENTANILO ORAL • Dolor irruptivo y como rescate
TRANSMUCOSA • Acción rápida y corta
• Conservarlo en el embalaje original para protegerlo de
la humedad
METADONA • Vida media larga con riesgo de acumulación
37 Cuidados paliativos (I)
10.5.2 Fármacos coadyuvantes
• Antidepresivos. Los más empleados son los tricíclicos,
sobre todo la amitriptilina, porque tienen acción analgésica
en dosis bajas. Se emplean principalmente para el
dolor neuropático. Los efectos colaterales son de tipo
anticolinérgico: sequedad de boca, taquicardia, hipotensión,
retención urinaria, estreñimiento, sudoración, etc. Tardan 2
o 3 semanas en hacer efecto.
• Corticoides. Sus indicaciones en el paciente con cáncer
avanzado son múltiples:
- Tratamiento del dolor por compresión nerviosa.
- Disminución del edema peritumoral que comprime
vasos, nervios, etc.
- Tratamiento de la hipertensión endocraneal en tumores
cerebrales.
- Hepatomegalia o metástasis hepáticas dolorosas por
distensión de la cápsula.
- Dolor abdominal por cáncer de páncreas.
- Artralgia metastásica, dolor muscular.
Los efectos secundarios más frecuentes son la candidiasis
oral, los edemas en extremidades inferiores, el aumento de
peso, la hiperglucemia, el insomnio y la gastrolesividad. El más
utilizado es la dexametasona.
• Anticomiciales. Los más utilizados son la carbamazepina,
en dosis iniciales de 200 mg hasta 600-800 mg/día, y la
gabapentina, en dosis de 900-3.200 mg/día. Se indica
sobre todo para el tratamiento del dolor neuropático.
• Otras medidas analgésicas:
- Radioterapia: se emplea en fraccionamientos cortos,
fundamentalmente en caso de metástasis óseas y
hepáticas, tumor de Pancoast y compresión medular.
Habitualmente, la dosis de analgésicos debe reducirse al
finalizar la irradiación.
- Terapia de relajación, masajes.
- Estimulación eléctrica transcutánea (ENET o TENS).
- Métodos físicos.
- Bloqueos ganglionares.
- Analgesia espinal.
¿Quieres saber más?
Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C, Cardellach López F.
Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
Fernández López A, coordinadora. Cuidados paliativos. Pro-
ceso de atención integrado, 2.ª edición. Sevilla: Consejería de
Salud y Familias de la Junta de Andalucía; 2007.
Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre cuidados
paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos
[Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008
[citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://por-
tal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_428_Palia-
tivos_Osteba_compl.pdf
Hinkle J, Cheever J, Suddarth D y Brunner L. Enfermería me-
dicoquirúrgica. 14.ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jame-
son JL, Isselbacher KJ. Harrison. Principios de medicina inter-
na, 16.ª edición. México: McGraw-Hill - Interamericana; 2006.
Red de Cuidados Paliativos de Andalucía. Escalas más utilizadas
en cuidados paliativos [Internet]. Sevilla: Consejería de Salud
de la Junta de Andalucía. Red de Cuidados Paliativos de An-
dalucía; 2018 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir
de: https://www.redpal.es/wp-content/uploads/2018/12/Esca-
las-ma%CC%81s-utilizadas-en-CP.docx
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de
Cuidados Paliativos [Internet]. Madrid: Sociedad Española de
Cuidados Paliativos (SECPAL); s. f. [citado 21 de abril de 2021].
Recuperado a partir de: http://www.secpal.com//Documentos/
Paginas/guiacp.pdf
 Prepara el EIR
CON NUESTRO MÉTODO C.A.R.E.
de una manera fácil y sencilla

Te ayuda a conciliar tu vida
laboral, familiar y personal.
Tú decides cuando estudias y
cuando no, o cuando te vas de
vacaciones, sin que tengas que
perder clases por ello.
Una preparación tan larga
como esta, necesita ser
integral, necesita cuidar no
solo los aspectos académicos,
sino también el bienestar
físico y mental.
Ensayamos los simulacros bajo
presion real, enseñándote a
gestionar las emociones, los
tiempos y la psicología de los
test. Entenderlos desde esta
perspectiva es fundamental
para no dejar respuestas en
blanco.

Clases divertidas, amenas, La gamificación es parte de la Apostamos por las especialida-

cortas (máximo 1 hora), con
profes dinámicos, en las que
aprenderás y te divertirás a la
vez. Una nueva forma de
aprender.
filosofía SalusPlay. Nuestras
clases de segunda vuelta están
gamificadas, de tal forma que
aprenderás a responder
preguntas de test
rápidamente, y jugando.
des, y que mejor forma que con
profesores especialistas.
Nuestros profesores son
referentes en la enfermería
española o especialistas en su
área.
 BLOQUE

Bloque 4
IV CUIDADOS PALIATIVOS (II)
11. CUIDADOS PALIATIVOS: DEFINICIÓN Y OBJETIVOS 42
11.1 Escalas de valoración del paciente paliativo 42
11.2 Cuidados a la familia 43
11.2.1 Cuidador principal 44
11.2.2 Apoyo al cuidador principal y familia 44
11.2.3 Claudicación familiar 45
11.2.4 El duelo 45
11.3 Cuidados de Enfermería al paciente terminal 47
11.3.1 Xerostomía 47
11.3.2 Mucositis 47
11.3.3 Estreñimiento 47
11.3.4 Náuseas y vómitos 47
11.3.5 Anorexia 48
11.3.6 Caquexia 48
11.3.7 Deshidratación 49
11.3.8 Disnea 49
11.3.9 Tos 50
11.3.10 Hemoptisis 50
11.3.11 Hipo 50
11.3.12 Síntomas psicológicos 51
11.3.13 Fases psicológicas / Kübler Ross 52
11.3.14 Cuidados en situación de últimos días 53
11.3.15 Cuidados en la agonía 54
11.3.16 Aspectos éticos de los cuidados paliativos 57
TEMA 11

Cuidados paliativos: definición y objetivos

_

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) indica
5 elementos fundamentales para definir al paciente con
enfermedad terminal:
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable.
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo
terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o
no, de la muerte.
• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Por su parte, la OMS define los cuidados paliativos como el
enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias
que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio
del sufrimiento, por medio de la identificación temprana,
la impecable evaluación y el tratamiento del dolor y otros
problemas físicos, psicológicos y espirituales.
Los objetivos de los cuidados paliativos según la OMS son:
11.1 Escalas de valoración del paciente
paliativo
Junto con la escala ECOG y el índice de Karnofsky ya vistos en
el bloque I (ver apartado 6 “Escalas de valoración”), otro de los
instrumentos para valorar al paciente paliativo más utilizados
es el Cuestionario de Evaluación de Síntomas de Edmonton
(ESAS).
Es un instrumento sencillo y de fácil realización, que afecta a
todas las facetas de pacientes oncológicos y paliativos. Consiste
en escalas visuales numéricas, presentadas para anotar en
una hoja impresa, que exploran síntomas frecuentes de los
enfermos de cuidados paliativos (dolor, astenia, anorexia,
náuseas, somnolencia, ansiedad, depresión, dificultad para
dormir, bienestar global y dificultad respiratoria, entre otros).
Evalúa el promedio de intensidad de diferentes síntomas en
un periodo de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, una
semana…) según la condición del enfermo (hospitalizado,
ambulatorio). Se pide al paciente que seleccione el número
que mejor indique la intensidad de cada síntoma. Puede ser
realizado por el paciente o por la persona cuidadora.

• Aliviar el dolor y otros síntomas.

Seleccione el número que mejor indique la intensidad teniendo en cuenta
• No alargar ni acortar la vida de las personas. que 0 significa “sin dolor” y 10 equivale a “máximo dolor”:
• Dar apoyo psicológico, social y espiritual a la persona
Sin dolor 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Máximo dolor
enferma.
• Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más Sin cansancio 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Máximo cansancio

activa posible. Sin náuseas 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Máximo náuseas

• Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo. Sin tristeza 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Máximo tristeza

Sin ansiedad 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Máximo ansiedad

Clásicamente, la atención al paciente con cáncer en fase terminal
ha constituido la razón de ser de los cuidados paliativos, pero Sin somnolencia 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Máximo somnolencia
existen otras patologías que cumplen estas características, como Sin disnea 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Máximo disnea
el SIDA, las enfermedades de motoneurona o la insuficiencia Buen apetito 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Sin apetito
orgánica específica (renal, cardiaca, hepática, etc.).
Máximo bienestar 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Máximo malestar

Sin dificultad para 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Máximo dificultad para

dormir dormir

Imagen 3: Cuestionario de Evaluación de Síntomas de Edmonton

Fuente: Red de Cuidados Paliativos de Andalucía. Escalas más utilizadas
en cuidados paliativos [Internet]. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta
de Andalucía. Red de Cuidados Paliativos de Andalucía; 2018 [citado 21 de
abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.redpal.es/wp-content/
uploads/2018/12/Escalas-ma%CC%81s-utilizadas-en-CP.docx

42 Bloque 4

Test de Zarit - Escala de sobrecarga del cuidador
¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente
necesita?
¿Piensa que, debido al tiempo que dedica a su familiar, no tiene
suficiente tiempo para usted?
¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su
familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)?
¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar?
¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente a la
relación que usted tiene con otros miembros de la familia?
¿Tiene miedo por el futuro de su familiar?
¿Piensa que su familiar depende de usted?
¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar?
¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de
su familiar?
¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a
tener que cuidar de su familiar?
¿Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente
por tener que cuidar de su familiar?
¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a
tener que cuidar de su familiar?
¿Piensa que su familiar lo considera a usted la única persona que
lo puede cuidar?
¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los
gastos de cuidar a su familiar, además de otros gastos?
¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más
tiempo?
¿Se siente que ha perdido el control de su vida desde que co-
menzó la enfermedad de su familiar?
¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?
¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar?
¿Piensa que debería hacer más por su familiar?
¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar?
Globalmente, ¿qué grado de “carga” experimenta por el hecho
de cuidar a su familiar?
TOTAL
OPCIONES
1 = Nunca 3 = Algunas veces 5 = Casi siempre
2 = Rara vez 4 = Bastantes veces
Imagen 4: Test de Zarit
Fuente: Red de Cuidados Paliativos de Andalucía. Escalas más utilizadas
en cuidados paliativos [Internet]. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta
de Andalucía. Red de Cuidados Paliativos de Andalucía; 2018 [citado 21 de
abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://www.redpal.es/wp-content/
uploads/2018/12/Escalas-ma%CC%81s-utilizadas-en-CP.docx
43 Cuidados Paliativos (II)
Además, y debido a la importancia que tiene el cuidador
principal en los pacientes paliativos, es preciso aludir al
test de Zarit (imagen 4), un cuestionario que mide el grado
de sobrecarga subjetiva de los cuidadores. Consta de 22
ítems relacionados con las sensaciones del cuidador cuando
atiende a otra persona, cada uno de los cuales se puntúa en
un gradiente de frecuencia que va desde 1 (nunca) a 5 (casi
siempre). Es un cuestionario autoadministrado. Dependiendo
del resultado obtenido, la interpretación será la siguiente:
• <47: no sobrecarga
• 47 a 55: sobrecarga leve
• >55: sobrecarga intensa
11.2 Cuidados a la familia
La fase final de la vida de una persona implica alteraciones
sociales, físicas y psicológicas en los propios pacientes, su
familia y el entorno en el que viven. Ante estas situaciones,
los familiares deben hacer frente a un doble reto: por un lado,
satisfacer las necesidades físicas y emocionales del paciente,
y, por otro, tratar de mantener el funcionamiento familiar con
la máxima normalidad posible. Para poder llevar a cabo este
papel, la familia tiene que sentirse integrada a la hora de tomar
decisiones junto con el paciente y el equipo sanitario.
El trabajo de los equipos con las familias debe orientarse en
3 direcciones:
• Reducir el sufrimiento emocional.
• Enseñar a cuidar.
• Facilitar la capacidad de superar la pérdida de la persona
querida.
Los cuidados que se prestan a la familia están relacionados con
las respuestas a sus dudas y el alivio de sus temores:
• Información clara y realista sobre la enfermedad, los
síntomas y los cuidados paliativos a prestar.
• Información sobre la asistencia continua al paciente a
través de un equipo multidisciplinar. Se les explicará la
función de cada uno de los miembros.
• Tendrán tiempo ilimitado para permanecer con el paciente,
en intimidad.
• Participación en el cuidado. Pueden ayudar en la higiene,
la alimentación, con masajes y con otras medidas para
fomentar el bienestar.
• Deben prestar continuamente compañía y apoyo emocional,
y deben saber que también contarán con el del personal
médico.
• Pueden solicitar apoyo espiritual.
11.2.1 Cuidador principal
Dentro del grupo familiar, se debe identificar a uno de
los miembros como cuidador principal. Este, además de
encargarse de los cuidados y la atención del enfermo, será el
punto fundamental de unión entre paciente, familia y equipo.
Sobre esta persona recaerá principalmente la labor del
personal de Enfermería con respecto a la educación sanitaria.
Con este fin, se analizarán previamente sus capacidades y se
pedirá a posteriori que realice una demostración supervisada
para comprobar la correcta realización. Se deben asignar las
tareas y responsabilidades que impliquen al mayor número
posible de familiares, para evitar la crisis de “claudicación
familiar”. Hay que planificar con el cuidador sus periodos de
descanso y distracción.
Las funciones del cuidador principal serán:
• Trabajar y comunicarse de forma eficiente con el paciente.
• Dar soporte al paciente en lo referente a sus problemas o
necesidades espirituales.
• Ayudar al paciente a resolver sus asuntos pendientes.
• Trabajar con los profesionales sanitarios y pedirles ayuda
cuando sea necesario.
• Delegar parte de las tareas o pedir ayuda al resto de
familiares y amigos.
• Cuidar sus propias necesidades y sentimientos.
Los servicios llevados a cabo por el cuidador principal serán:
• Servicios de infraestructura básica: alojamiento, limpieza,
compras, información, etc.
• Servicios directamente relacionados con la salud:
compañía, transporte, vigilancia, aplicación de
tratamiento, etc.
• Gestión del consumo de servicios sanitarios: trámites,
pagos, información, compra de medicamentos, etc.
Estos cuidados suelen ser ejercidos fundamentalmente por
mujeres, aunque la incorporación de la mujer al ámbito laboral
ha hecho que disminuya su disponibilidad como cuidadoras
familiares. Por otro lado, las mujeres que necesitan dichos
cuidados reciben menos atenciones que los hombres, ya
que estos carecen, normalmente, del entrenamiento, de las
actitudes y del tiempo necesarios.
11.2.2 Apoyo al cuidador principal y familia
El apoyo a la familia y al cuidador principal es esencial porque
para ellos supone un gran impacto emocional ver que se acerca
el final de la vida de su ser querido. El apoyo debe basarse en
una serie de puntos:
44 Bloque 4
• Se debe mantener informada a la familia en todo momento,
de forma clara y objetiva, de la evolución esperada y animar
a los miembros a plantear sus dudas, sobre todo cuando el
paciente está en el domicilio. De esta manera, se evitarán
ingresos hospitalarios por temores innecesarios.
• Hay que tener en cuenta que el marco donde se pueden
prestar cuidados de forma más adecuada para satisfacer
las necesidades psicológicas y sociales del enfermo
terminal es la familia. Por ello es tan importante mantener
a estos pacientes en su domicilio, dentro del ámbito
familiar.
• Se han de intentar aliviar los sentimientos de culpa que
pueden surgir en los miembros de la familia. Para ello, se
reconocerán sus aportaciones en el cuidado del enfermo y
se subrayará la idea de que han hecho todo lo necesario.
• Se brindará a la familia, si lo desean, la oportunidad de
compartir sus emociones.
• Cuando el paciente está inconsciente, se ha de animar
al cuidador a que siga expresando su cariño hacia él,
alentarlo a que le hable con suavidad.
• Se ha de respetar en todo momento la libre manifestación
de ideas y sentimientos, aunque no sean considerados
apropiados (gritos y llantos excesivos, etc.), y permanecer a
su lado para tranquilizarlos.
• Se debe facilitar la presencia de la familia, incluidos los
niños si así lo desean. Hay que entender la situación que
están atravesando y adaptar en lo posible las normas del
centro a sus necesidades (flexibilidad).
• Se ha de permitir que los familiares puedan participar en
los cuidados para que, de esta manera, se sientan más
útiles. Por ejemplo, se puede realizar una demostración de
los procedimientos, equipos y medidas asistenciales; esto
facilita la comprensión y el aprendizaje.
• Algún miembro de la familia, sobre todo los que llegan a
última hora, puede producir alguna situación de tensión
con el equipo debido a lo que ellos consideran demandas
no satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben
entenderse como signos de estrés emocional. Hay que
adoptar una actitud amable y comprensiva, aunque a la vez
de firmeza, ante los excesivos requerimientos de cuidados.
• Si la familia insiste en la administración de sueros, se
debe explicar pacientemente que estos no son necesarios
durante la agonía y que pueden producir más problemas
que beneficios (aumento de edemas, secreciones,
venopunciones, etc.).
• Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre la
hora en la que sucederá la muerte del enfermo reflejan la
angustia que padecen y/o los deseos de que el paciente no
sufra más. No deben ser juzgados como intereses egoístas de
la familia en espera de un rápido final.
• Se entrará en la habitación del paciente para comprobar si
necesitan algo. No es necesario decirles nada en especial,
solo ofrecerles ayuda y facilitar que expresen su dolor si
 así lo desean. Durante una enfermedad como el cáncer, la pérdida casi nunca
• La información paulatina, continuada y asequible a los es brusca ni brutal, sino que se van produciendo pérdidas
familiares es el elemento esencial que les permitirá parciales y progresivas (de actividad física o sexual, de
afrontar con mayor serenidad el final, además de evitar capacidad de relación con el entorno, de trabajar o de realizar
demandas terapéuticas poco realistas al equipo (mayor aficiones o actividades de ocio, etc.). Durante este proceso la
intervención médica o administración de sueros, etc.). familia va haciendo ajustes, muchas veces imperceptibles y
• Quizás los familiares avisen por cosas que parezcan casi siempre progresivos, que le permiten ir adaptándose a las
triviales, pero hay que tener en cuenta que puede que antes limitaciones que la enfermedad va imponiendo.
no hayan visto nunca morir a nadie. El desconocimiento
del proceso los impulsará a preguntar sobre todo lo que Tabla 1
está ocurriendo para comprobar si es normal. Etapas del duelo normal
• En toda la evolución de la enfermedad terminal, se
Etapa Emociones y experiencias Tareas más importantes
debe ofrecer apoyo a la familia mediante una adecuada más frecuentes
información, escucha activa, comprensión, etc. Si deciden
Shock inicial Incredulidad, alivio, insen- Aceptar la realidad de la
ingresar al paciente en una institución, también se debe sibilidad. pérdida.
apoyar y no juzgar.
Dolor intenso Tristeza, dolor, enfado, Experimentar el dolor de
culpa, pena, sensación de la pérdida.
11.2.3 Claudicación familiar vulnerabilidad, pérdida,
ansiedad, alucinaciones
hipnagógicas, somatiza-
Se define como la incapacidad de los miembros de la familia ción de ansiedad, remedo
para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas de síntomas del muerto,
intranquilidad, conductas
y necesidades del paciente.
de búsqueda.

Desesperación Pérdida de sentido de la Ajustarse a vivir sin la

Factores que facilitan la claudicación familiar:
vida. persona perdida.

Ajuste y Desarrollo de nuevas Recolocar emocionalmen-

• Tipo de familia: nuclear o extensa.
recuperación relaciones o intereses. te a la persona perdida
• Lugar de residencia: el medio rural acepta la muerte de una para que, sin dejar de ser
forma más natural y depende menos de centros hospitalarios. importante, no ocupe un
lugar central en la esfera
• Trayectoria de la enfermedad.
emocional y el doliente
• Experiencias anteriores. pueda seguir viviendo.
• Vigencia de problemas no resueltos.
Fuente: Barreto P, de la Torre O, Pérez-Marín M. Detección de duelo
• Incomunicación en la familia, el pacto de silencio. complicado. Psicooncología. 2012; 9(2/3):355.
• El protagonismo de última hora.

11.2.4 El duelo

El proceso del duelo es una respuesta vital esencial del ser

humano ante la inevitable experiencia de la pérdida. Es
importante recordar que el duelo es una respuesta normal
a la pérdida, y en modo alguno todo el mundo necesita
una intervención o consejo de un experto para procesarlo
correctamente.

El proceso de duelo afecta a toda la familia del paciente.

Esto importa por varios motivos. En primer lugar, porque el
planteamiento del equipo de cuidadores debe englobar a toda
la familia inmediata (cónyuge e hijos) al diseñar el soporte
del duelo, cuando este sea necesario. En segundo lugar,
porque el proceso de duelo es progresivo, al igual que lo es la
acomodación de la familia a la situación.

45 Cuidados Paliativos (II)

Tabla 2
Factores de riesgo que hacen a las personas vulnerables al duelo complicado
Características personales Características relacionadas Características de la Aspectos relacionales Otros aspectos
con el fallecido enfermedad o la muerte

Juventud o vejez del doliente.
Estrategias de afrontamiento
pasivas ante situaciones
estresantes, traumáticas o
con directas connotaciones
depresivas.
Enfermedad física o psíquica
anterior.
Juventud del fallecido.
Apego o relación
ambivalente o dependiente
con el fallecido.
Ser padre-madre, esposa
o hijo.
Bajo nivel de desarrollo
familiar.
Muerte repentina o
imprevista.
Duración larga de
enfermedad.
Muerte incierta o no
visualización de la pérdida
(no ver el cuerpo del
fallecido).
Enfermedad con síntomas
sin controlar (mayor
sufrimiento del ya fallecido).
Falta de apoyo familiar y Duelos previos no resueltos.
social. Pérdidas múltiples.
Bajo nivel de comunicación Crisis concurrentes.
con familiares y amigos.
Obligaciones múltiples.
Imposibilidad o incapacidad
para expresar la pena.
Pérdida inaceptable
socialmente.

Fuente: Barreto P, de la Torre O, Pérez-Marín M. Detección de duelo complicado. Psicooncología. 2012; 9(2/3):355

Tabla 3
Fases del duelo a través del tiempo
Fases o periodos Características

Duelo anticipado Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el diagnóstico y la negación de la muerte próxima, mantenida
(premuerte) hasta el final, por la ansiedad y el miedo.

Duelo agudo Son momentos intensísimos y excepcionales, de verdadera catástrofe psicológica, caracterizada por la antestesia
(muerte y perimuerte) emocional e incredulidad ante lo que se está viviendo.

Duelo Desde semanas antes hasta unos meses depués de la muerte. Tiempo de negación, de estallidos de rabia, y de
Temprano intensas oleadas de dolor incontenible, profundo sufrimiento y llanto.

Duelo De 3 meses hasta 2 años después de la muerte. Es un periodo de tormenta emocional y vivencias contradictorias,
Intermedio culpas y aoutorreproches, soledad y aislamiento. Los períodos de normalidad son cada vez mayores.

Duelo De 2 a 4 años después de la muerte. El dolient epuede haber establecido un modo de vida, basado en nuevos pa-
Tardío trones de pensamiento, sentimiento y conducta. Sentimiento de soledad deja de ser invalidante.

Duelo Latente Nada vuelve a ser como antes, no se recobra la mente preduelo, aunque si parece llegarse con el tiempo a un duelo
latente, más suave y menos doloroso.

Fuente: Landa V, García JA, Moyano M, Molina B. Guía Clínica de cuidados primarios de duelo.
Finisterre, 2017. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/cuidados-primarios-duelo/

Tabla4
Escala de valoración de la mucositis de la OMS
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Normalidad. Eritema generalizado. Eritema. Úlceras extensas. Necrosis y úlceras extensas y

Mucosa enrojecida.
Ausencia de dolor. Voz
normal.
Úlceras poco extensas.
Se mantiene la deglución de
sólidos.
Dolor ligero.
Encías edematosas. Saliva
espesa.
Se mantiene la capacidad de
deglutir líquidos.
Presencia de dolor. Dificultad
para hablar.
profundas.
Encías sangrantes. Infeccio-
nes. No hay saliva.
Imposibilidad de deglutir.
Dolor extenso y severo.

Fuente: de la Teja-Ángeles E, Niembro-Zermeño A, Durán-Gutiérrez LA. Mucositis oral. Acta Pediátrica de México. 2011;32(4):255-256.

46 Bloque 4
11.3 Cuidados de Enfermería al
paciente terminal
11.3.1 Xerostomía
La xerostomía o boca seca es el síntoma más frecuente del
moribundo. Afecta al 60-70 % de enfermos en fase terminal.
Es muy molesta, por lo que se le debe prestar mucha atención
y todos los cuidados para mejorar el estado del paciente.
Los síntomas de la xerostomía son: molestias al tragar y al
hablar, dificultad para comer y sensación de quemazón.
Las causas son múltiples: erosión de la mucosa bucal,
radioterapia sobre cavidad oral, cirugía radical local,
fármacos (opioides, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos,
benzodiazepinas, escopolamina), fiebre, deshidratación,
ansiedad, etc.
• Estrategia terapéutica:
- Realizar una correcta higiene bucal.
- Los cuidados locales de la sequedad de labios y mucosa
locales son más eficaces que la hidratación con sueros.
- Aumentar la ingesta de líquidos si los tolera. La
manzanilla con limón tiene efecto anestésico local y
estimulante de la saliva.
- Hidratar los labios con cacao.
- No usar antisépticos locales porque pueden resecar más
la mucosa.
- En pacientes agónicos, humedecer la boca
frecuentemente con agua en aerosol o con una gasa.
- Para aumentar la salivación: fruta fría, chicles sin azúcar,
caramelos de limón sin azúcar, cubitos de hielo de
manzanilla con limón, chupar trozos de piña natural
(contiene bromelina: enzima proteolítica que limpia la
boca; el azúcar que contiene no predispone a la aparición
de cándidas), saliva artificial (puede tragarse), manzanilla
con limón.
11.3.2 Mucositis
La mucositis es una inflamación de la mucosa de la boca. Se
manifiesta en forma de úlceras dolorosas que pueden sangrar
y, debido a la neutropenia, infectarse. La estomatitis incluye
también la inflamación de dientes, encías, etc.
• Estrategia terapéutica:
- Enjuagues bucales con agua oxigenada diluida en suero
fisiológico (no usarlo más de dos días).
- No usar antisépticos tópicos como Oraldine®, que, por
47 Cuidados Paliativos (II)
su contenido en alcohol, resecan mucho las mucosas y
predisponen a la aparición de micosis.
- Aplicar anestésicos locales como lidocaína viscosa al 2 %
(fórmula magistral) 15 minutos antes de las comidas. La
lidocaína se puede tragar.
- Cambiar dieta a líquida o pastosa, a temperatura fría o
ambiente. No colocar dentadurasa postizas si molestan
o no se adaptan bien.
11.3.3 Estreñimiento
Es un síntoma muy frecuente, ya que afecta a alrededor del
60 % de los pacientes terminales, y que preocupa bastante al
enfermo y a sus familiares debido a las molestias que puede
ocasionar, así como por factores culturales.
• Las causas de la constipación son multifactoriales:
- Causas debidas a la enfermedad de base: disminución de
la ingesta de sólidos y líquidos, patología intrabdominal
por cáncer asociada, paraplejia, etc.
- Causas asociadas a tratamientos farmacológicos:
opiáceos, anticolinérgicos, fenotiacinas, antidepresivos
tricíclicos, etc.
- Causas asociadas a la debilidad: encadenamiento,
imposibilidad de llegar al inodoro cuando se presenta el
estímulo, confusión, etc.
- Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales,
habituación a laxantes, etc.
• Molestias que puede ocasionar la constipación: sensación
de distensión abdominal, flatulencia, mal sabor de boca,
lengua saburral, retortijones, náuseas y vómitos. En
pacientes muy deteriorados, puede ocasionar inquietud
e incluso estado confusional. Por ello, es necesaria una
exploración abdominal completa, que incluirá tacto rectal
si lleva más de 72 horas sin deposición, con el objetivo de
descartar impactación fecal.
• Estrategia terapéutica:
- Medidas generales: estimular la ingesta de líquidos (agua
y zumos de fruta); estudiar las posturas, adaptando el
WC y evitando el uso de cuñas; revisar el tratamiento
farmacológico por si estuviera tomando fármacos que
provocasen constipación.
11.3.4 Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos son frecuentes en los pacientes
terminales y pueden ser debidos a varias causas. Su análisis
es esencial para la correcta elección del antiemético.
La causa más habitual es el uso de los opioides, seguida
de la obstrucción intestinal parcial y la constipación. Otras
causas son: hipercalcemia en pacientes con metástasis
óseas masivas, la hipertensión intracraneal en pacientes con
metástasis cerebrales, gastritis en pacientes en tratamiento
con AINE.
La existencia de vómitos con un gran volumen sugiere
estasis gástrica y se acompaña de otros síntomas como
reflujo esofágico, plenitud epigástrica o hipo. Las causas
son la reducción de la motilidad gástrica por fármacos o la
obstrucción parcial intrínseca o extrínseca (tumor gástrico,
hepatomegalia, ascitis, etc.).
• Estrategia terapéutica. Medidas generales:
• Valoración continua y proactiva de la sensación de
náuseas (intensidad, factores desencadenantes).
Recomendable utilizar una escala para valorar el nivel
de náuseas.
• Si hay vómitos valorar características, sobre todo si
hay cambios relevantes (aparición de vómito hemático,
fecaloideo, etc.).
• Educar al entorno de cuidado para prevención de
situaciones que provoquen náuseas y/o vómitos
(ingesta, olores intensos, movilizaciones, etc.).
• Cuidar la higiene bucal, sobre todo si hay vómitos. Evitar
medidas que provoquen más náuseas.
• Si la persona puede y desea ingerir algo que sean
pequeñas cantidades, mejor líquidos fríos, sin colores
u olores que desagraden, lo que podría generar más
náuseas (evitar abrir las bandejas o recipientes delante
de la persona enferma, dejar enfriar, etc.).
• Reducir o eliminar factores personales que puedan
aumentar o desencadenar las náuseas (ansiedad,
miedo, fatiga, incertidumbre).
• Utilizar actitudes y herramientas de acompañamiento y
apoyo emocional (empatía compasiva, escucha activa,
presencia, acogimiento, etc.). Incluir a la familia y
entorno de cuidado, reforzando positivamente su rol de
cuidado.
• Valorar el uso de medidas no farmacológicas que
puedan aliviar la sensación de náuseas como técnicas
de relajación, imaginación simple dirigida, distracción
etc.
• En algunos casos la sonda nasogástrica puede ser
adecuada. Si está indicada, realizar los cuidados propios
de la misma.
• Valorar la efectividad de las medidas tomadas. Avisar el
médico en caso de síntoma refractario.
• Tratamiento farmacológico:
- Haloperidol (oral, subcutáneo): es de elección en vómitos
de origen central (opioides). Por su vida media larga,
permite una administración única al día.
- Metoclopramida (oral, subcutáneo): se asocia también
a una acción central que determina en ocasiones
48 Bloque 4
reacciones extrapiramidales. Favorece el vaciamiento
gástrico. Muy efectiva en el tratamiento de los vómitos
producidos por el uso de morfina. Está contraindicada
en casos de obstrucción intestinal.
- Domperidona (oral, rectal): de acción similar al anterior.
- Escopolamina (subcutánea, sublingual)
- Dexametasona: excelente antiemético en los vómitos que
se presentan en pacientes con hipertensión intracraneal
y en vómitos por compresión de vísceras huecas.
11.3.5 Anorexia
Es la incapacidad del paciente para comer normalmente.
La causa principal es la propia carga tumoral, pero también
influyen otros factores: miedo al vómito, saciedad precoz,
estreñimiento, dolor, fatiga, alteraciones en la boca,
hipercalcemia, ansiedad, depresión y efectos secundarios del
tratamiento.
• Estrategia terapéutica. Medidas generales: en cuidados
paliativos, es importante saber que la nutrición y
la hidratación no son objetivos en sí mismos de la
enfermedad terminal, sino que se deben orientar hacia
el placer y el bienestar que pueden proporcionar al
paciente.
Para conseguirlo, es importante explicárselo al enfermo
y, sobre todo, a los familiares:
- Preguntar al paciente lo que quiere comer y cuándo
quiere hacerlo.
- Adaptar la textura a las posibilidades de cada enfermo.
- Comidas frecuentes, en cantidades pequeñas, que
apetezcan al paciente.
- Presentación atractiva de los platos, uso de salsas, etc.
- Evitar los intentos de sobrealimentación por parte de la
familia.
- La SNG solo se aconseja en problemas obstructivos altos.
- Los preparados hiperproteicos e hipercalóricos no son
imprescindibles.
• Tratamiento farmacológico:
Dexametasona (2-4 mg/diarios): efecto rápido, aunque no
se mantiene durante mucho tiempo (4 semanas).
- Acetato de megestrol (Borea. 160 mg, 2-3 veces al día):
tiene un efecto más lento, pero que se mantiene durante
meses.
11.3.6 Caquexia
Estado de desnutrición severa debido a la disminución de la
ingesta calórica y a una serie de anormalidades metabólicas,
y que se manifiesta por astenia, anorexia, náuseas crónicas y
pérdida de peso (superior al 10 %), con la consiguiente pérdida
de masa muscular.
La disminución de la ingesta calórica y el adelgazamiento
extremo deterioran de forma continua la imagen corporal
del paciente y la capacidad funcional, con los consiguientes
cambios en el rol personal, familiar y social. Esto conlleva un
sufrimiento para el paciente y sus familiares.
11.3.7 Deshidratación
La astenia y la debilidad muscular van produciendo una
disminución progresiva de la ingesta de líquidos, que conduce
a una lenta deshidratación. Se va generando una alteración
en la osmolaridad y un desequilibrio hidroelectrolítico que
contribuirá a una disminución del nivel de conciencia.
Se debe llevar a cabo un examen físico, en el que se valoren
datos subjetivos y objetivos:
• Problemas gastrointestinales: sequedad de boca, disfagia,
lengua agrietada, vómitos, diarrea, disminución de la
producción de saliva, estreñimiento, etc.
• Signos cutáneos: descamación, disminución del sudor,
signo del pliegue cutáneo, etc.
• Signos neurológicos: disminución del nivel de consciencia.
• Alteraciones cardiorrespiratorias: pulso rápido y débil,
hipotensión ortostática.
• Problemas urinarios: oligoanuria.
• Otros: sed, hipotermia, hipertermia, ojos hundidos.
Cuidados de Enfermería:
• Control de constantes si se cree necesario.
• Administración de líquidos por vía oral que
resulten apetecibles para el paciente. Si no
es posible administrar líquidos por vía oral,
existe controversia sobre la decisión de hidra-
tar o no en las etapas finales de la vida. Si se decide hidratar,
se hará vía subcutánea, mediante la hipodermoclisis, es
decir, la infusión continua de líquidos en la capa subcutánea
de la piel, donde hay un extenso sistema linfático y vasos
sanguíneos a través de los cuales los líquidos pueden ser
absorbidos.
• Cuidados de la boca.
• Educación a la familia.
• Invitación al paciente al consumo de verduras y de fruta.
49 Cuidados Paliativos (II)
Respecto a la hipodermoclisis (clisis o hidratación
subcutánea):
Las principales formas de administración de fluidos por
vía subcutánea son:
• Infusión continua en 24h a una velocidad de 40- 60
ml/h, lo cual limita la movilidad del paciente; no se
deben administrar más de 3l en 24h.
• Infusión intermitente durante 12h a 80 ml/h, mejor
tolerada tanto para el paciente como para los cuidadores
• Bolos de 500 ml en aproximadamente una hora, 2 ó 3
veces al día. Normalmente bien tolerados y muy útiles
para los pacientes más activos.
• Para la administración se recomienda:
• Utilizar suero fisiológico o glucosalino (al 33 % de
salino), ya que la dextrosa produce dolor por atraer
líquidos adyacentes al lugar de inyección
• Utilizar vías diferentes a la de la hipodermoclisis para la
administración de fármacos.
• Si aparece edema en el lugar de punción conviene
realizar un suave masaje para que el líquido acumulado
se vaya absorbiendo.
• La cara anterior de los muslos (es de preferencia para la
hipodermoclisis); la zona deltoidea no utilizable.
11.3.8 Disnea
Es la sensación subjetiva y desagradable de falta de aire. Solo
el paciente puede expresar su intensidad y sus características.
• Causas:
- Debida a la enfermedad (cáncer).
- Debida a la debilidad (anemia).
- Debida a los tratamientos.
- Debida a la enfermedad de base.
Hay estímulos que pueden desencadenar o agravar la
disnea, como lo son la ansiedad, el miedo, la rabia, etc.,
por lo que resulta muy conveniente tratar de identificarlos.
• Círculo vicioso: la presencia de disnea hace aumentar la
frecuencia respiratoria. Como consecuencia, disminuye la
ventilación alveolar, aumenta la PCO2 y se reduce la PO2, con
lo cual se dispara la taquipnea. La musculatura respiratoria
consume más O2, intenta compensar con mayor esfuerzo y
acaba por debilitarse y contribuir a la disnea.
• Estrategia terapéutica. Medidas generales:
- Posición cómoda.
- Conservación de energía (ayudas para la deambulación).
- Introducir distractores.
- Presencia de una compañía tranquilizadora.
- Facilitar un ambiente abierto, tranquilo.
 - Reforzar el entrenamiento muscular.
- Limitar el número de personas en la habitación.
- Evitar el estrés emocional.
- Favorecer corrientes de aire hacia la cara, mediante
ventiladores, abanico
- Comunicación con el paciente: tranquilizadora, enseñar
estrategias para disnea basal y para crisis, informar del
significado, elaborar plan de cuidados que incluya la
sedación
- Comunicación con la familia: enseñarles a actuar en
situaciones de crisis
· Tratamiento farmacológico:
- Morfina: disminuye la frecuencia respiratoria y, por
lo tanto, el trabajo respiratorio. Vía oral, SC, IV, IM o
transdérmica. Cada 4 horas.
- Ansiolíticos: benzodiazepinas (lorazepam, vía sublingual).
- Corticoides: prednisona, metilprednisolona (Urbason®),
hidrocortisona (Actocortina®).
- Oxígeno: si se acompaña de hipoxia.
11.3.9 Tos
Es el reflejo respiratorio fisiológico destinado a expulsar
sustancias nocivas del árbol respiratorio. La tos persistente
puede llegar a producir náusea, vómito, cefalea, insomnio,
dolor muscular y cansancio.
• Causas:
- Tumorales: irritación, sangrado, etc.
- Concurrentes: enfermedades previas (asma, EPOC,
reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardiaca).
- Tratamientos: neumonitis, fármacos.
• Tipos de tos:
- Seca (no expulsa secreciones).
- Húmeda (expectora mucosidad).
- Productiva o no productiva. Puede expulsar o no
secreciones.
• Estrategia terapéutica. Medidas generales:
- Explicación. Hablar con el enfermo.
- Humidificación de la habitación e hidratación vía oral.
- Drenaje bronquial, en la medida de lo posible y si el
paciente tiene buena calidad.
• Tratamiento farmacológico:
- Antitusígenos: codeína.
- Mucolíticos: acetilcisteína.
- Expectorantes.
- Anticolinérgicos: hioscina.
- Si la tos es seca: nebulizaciones con suero fisiológico.
50 Bloque 4
11.3.10 Hemoptisis
Es la expectoración de sangre procedente del árbol bronquial.
El 20 % de los pacientes con cáncer de pulmón presentan
hemoptisis, mientras que la hemoptisis masiva solo aparece
en el 3 %.
La causa más frecuente en el paciente con cáncer avanzado
es el propio tumor, generalmente localizado en los bronquios
principales. Las metástasis pulmonares producen hemoptisis
con menos frecuencia y más leves.
Puede ser escasa, moderada o masiva:
• Escasa o moderada: un episodio aislado puede no requerir
tratamiento. Se le puede recomendar un hemostático por
vía oral (ácido aminocaproico).
• Masivas (emisión de más de 200 ml de sangre en 24 horas):
la intensidad de la hemoptisis puede no estar en relación
con la gravedad, el pronóstico o la situación terminal
del paciente. Las maniobras de resucitación, intubación
selectiva, etc., son muy discutibles en el paciente terminal.
• Estrategia terapéutica. Medidas generales:
- Permanecer con el paciente en todo momento.
- Mantener la calma.
- Posición cómoda, bien en decúbito lateral para evitar
broncoaspiración, bien sentado.
- Si se puede, utilizar ropa de cama que no sea blanca.
- Retirar todos los fármacos que alteren la coagulación.
- Evitar situaciones que nos lleven a una hemoptisis masiva
(aumento de la tos, alteraciones de la coagulación,
signos o síntomas de infección respiratoria).
En caso de hemoptisis masiva: sedación urgente del paciente
(morfina + midazolam) según prescripción médica, para
evitar la angustia de la muerte inminente y el ahogo por
encharcamiento pulmonar.
11.3.11 Hipo
Se denomina hipo al reflejo que produce una contracción del
diafragma y de la glotis, con sacudida de las paredes torácica
y abdominal. Es bastante frecuente y muy molesto.
Puede llegar a durar horas y días.
• Causas:
- Por irritación directa sobre el centro del hipo (tumores,
metástasis, etc.).
- Por irritación del nervio frénico.
- Irritación directa del diafragma por infecciones o tumores.
 - Elevación diafragmática por ascitis o hepatomegalia.
- Dispepsia gástrica.
• Estrategia terapéutica. Tratamiento farmacológico:
- Clorpromazina (Largactil®): vía oral o intravenosa. Es un
neuroléptico fenotiazínico que está indicado en el manejo
y alivio del hipo intratable. Se pueden utilizar 25-50 mg,
3 o 4 veces al día.
11.3.12 Síntomas psicológicos
La percepción de muerte cercana produce en quien la sufre
un impacto emocional, con un conjunto de respuestas
fisiológicas, cognitivas y conductuales más o menos intensas.
Es necesario conocer la situación psicológica del paciente, ver
hasta qué punto piensa que necesita apoyo externo, analizar
su problemática, ayudarlo a tomar sus propias decisiones y, a
partir de su consentimiento, consultar a los familiares.
Cuidados y medidas no farmacológicas en relación con la
ansiedad:
• Observar signos verbales y no verbales de ansiedad.
• Procurar un ambiente tranquilo y confortable
(temperatura de la habitación, iluminación, ruidos,
visitas).
• Permanecer con la persona para dar seguridad y reducir
el miedo. Animar a la familia a permanecer con su ser
querido transmitiendo calma y tranquilidad (coger de
la mano, hablar con suavidad, etc.).
• Utilizar actitudes y herramientas de acompañamiento y
apoyo emocional (empatía compasiva, escucha activa,
presencia, acogimiento, etc.). Animar a la expresión de
sentimientos y emociones.
• Explicar los procedimientos que se van a realizar,
incluidas las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.
• Resolver las dudas de la persona enferma en cada caso.
• Valorar el uso de masajes relajantes, técnicas de
relajación, etc.
51 Cuidados Paliativos (II)
Tabla 5
Fármacos más frecuentemente utilizados en pacientes con
ansiedad
Fármaco Observaciones
LORAZEPAM • Acción rápida y duración intermedia
ALPRAZOLAM • Acción rápida y duración intermedia
MIDAZOLAM • Acción rápida y duración corta
• Ampollas de Uso Hospitalario
DIAZEPAM • Acción más larga
• Disponible por vía rectal
CLORAZEPATO • Inicio de acción rápido, duración prolongada
DIPOTÁSICO
(Tranxilium)
CLONAZEPAM • Se puede utilizar por vía SC
(Rivetril)
CLOMETIAZOL • No produce depresión respiratoria
(Distraneurine)
Fuente: Guía de práctica clínica sobre atención paliativa al adulto en
situación de últimos días [Internet]. Ministerio de Sanidad, Instituto
Aragonés de Ciencias de la Salud, 2021 [citado 29 de diciembre de 2021].
Recuperado de: https://portal.guiasalud.es/gpc/atencion-paliativa-ultimos-
dias/
Cuidados y medidas no farmacológicas en relación con el
delirium:
• Observar la aparición de signos que puedan indicar
delirium hipoactivo o con agitación. Descartar causas
desencadenantes y reversibles (retención urinaria,
fecalomas, dolor mal controlado, etc.).
• Procurar un ambiente tranquilo y confortable
(temperatura de la habitación, iluminación, ruidos,
visitas).
• Hablar a la persona con delirium con suavidad,
explicando lo que se va a hacer.
• Evitar confrontación.
• Evitar medidas de restricción física.
• Animar a la familia a permanecer con su ser querido
transmitiendo calma y tranquilidad (coger de la mano,
hablar con suavidad, etc.).
• Atender a la familia utilizando actitudes y herramientas
de acompañamiento y apoyo emocional (empatía
compasiva, escucha activa, presencia, acogimiento,
etc.). Animar a la expresión de sentimientos y
emociones.
Tabla 6
Fármacos más frecuentemente utilizados en pacientes con
delirium:
Fármaco Observaciones
LEVOMEPROMAZINA • Más sedante que haloperidol
(Sinogan) • Se puede utilizar por vía SC
HALOPERIDOL • Mayor riesgo de síntomas
extrapiramidales si se asocia a otros
neurolépticos como metoclopramida
• Poco sedante
MIDAZOLAM • Asociado a haloperidol y
levomepromazina en delirium con
agitación intensa
• Ampollas de Uso Hospitalario
Fuente: Guía de práctica clínica sobre atención paliativa al adulto en
situación de últimos días [Internet]. Ministerio de Sanidad, Instituto
Aragonés de Ciencias de la Salud, 2021 [citado 29 de diciembre de 2021].
Recuperado de: https://portal.guiasalud.es/gpc/atencion-paliativa-ultimos-
dias/
• Factores determinantes del impacto emocional en el paciente:
- La naturaleza de la enfermedad.
- La evolución de la enfermedad. Se produce un mayor
impacto si existe deterioro físico y si los síntomas son
variables.
- Los tratamientos y sus efectos secundarios.
- La historia y personalidad del enfermo.
- La relación entre paciente y familia.
• Indicadores generales de vulnerabilidad:
- Presencia de hijos pequeños.
- Ausencia de cuidador principal.
- Rol familiar de alta responsabilidad.
- Problemas familiares que afecten al paciente.
- Duelos recientes y/o elaborados con dificultad.
Las diferencias individuales (edad, experiencias anteriores,
personalidad, recursos de afrontamiento, entorno social, etc.)
van a determinar el proceso de adaptación de cada paciente.
No se puede explicar ni entender el proceso de adaptación
valorando al enfermo como sujeto aislado, sino en relación con
su contexto y realidad. No hay una pauta de actuación correcta,
válida y universal para todos los pacientes.
11.3.13 Fases psicológicas / Kübler Ross
Elisabeth Kübler-Ross es una psicóloga que reunió en un
congreso en Chicago tanto a enfermos terminales como a sus
cuidadores. Los puso unos frente a otros y, como resultado de
este encuentro, desarrolló las etapas psicológicas del paciente
terminal, aplicables también al equipo y a la familia, que son
las siguientes:
52 Bloque 4
- Negación y choque emocional: “Me siento bien; esto no
me puede estar pasando, no a mí”.
- Ira e irritación: “¿Por qué a mí? ¡No es justo! ¿Cómo me
puede estar pasando esto a mí?”
- Negociación o pacto: “Déjame vivir para ver a mis hijos
graduarse. Haré cualquier cosa por un par de años más”.
- Depresión: “Estoy tan triste, ¿por qué hacer algo?”,
“Voy a morir, ¿qué sentido tiene?”, “Extraño a mis seres
queridos”, “¿Por qué seguir?”.
- Aceptación: “Todo va a estar bien. No puedo luchar,
debería prepararme para esto”.
• Negación y choque emocional. Frente al diagnóstico de la
enfermedad y ante el pronóstico de muerte, la persona se
niega a creer que el asunto tenga algo que ver con ella. El
paciente suele asumir que en alguna parte se cometió un
error, que los informes médicos están equivocados o que
las pruebas clínicas se refieren a otra persona.
La fase de negación suele llevar a los pacientes a
buscar una segunda opinión, pero muy pronto esta fase se
desvanece para dar paso a otra de indignación, hostilidad
y rabia. Como mecanismo de defensa, puede ser útil.
Solamente cuando se hace permanente o cuando es la
única salvaguardia, puede transformarse en un problema.
Actitud terapéutica: respetarla y no demolerla con
argumentos lógicos.
• Ira e irritación. El paciente terminal se da cuenta de
que su situación es realmente grave. El conocimiento
de la enfermedad causa frustración, irritación y enojo.
Se convierte en una persona irascible. Suele presentar
resentimiento hacia quienes tienen salud.
Las recriminaciones son características de esta fase, en la
que el enfermo se culpabiliza de su situación o culpabiliza
a la familia, al personal de Enfermería, al personal médico,
etc. Cuando se producen explosiones de ira, el personal de
Enfermería suele ser el que con más frecuencia sufre las
consecuencias. En esta etapa, el enfermo toca el timbre
constantemente, se queja de forma continua, alza la voz, etc.
La mejor ayuda en estos casos es no tomarlo como
algo personal, sino permitir al paciente que exprese sus
sentimientos y dedicarle tiempo; pronto bajará la voz y
reducirá sus airadas protestas.
• Negociación o pacto. Es la fase menos conocida, ya que casi
los enfermos nunca verbalizan estos pactos. El paciente
intenta alterar de algún modo su estado por la vía de un
acuerdo que, generalmente, se establece con Dios. Así,
se abre a una serie de promesas de cambiar, de mejorar,
de hacer las cosas en lo sucesivo de modo diferente, que
parecen ser la alternativa viable hacia su intenso deseo de
mejorar.
En realidad, el pacto es un intento de posponer los
hechos, como premio a la “buena conducta”. A cambio de
la curación, prometen cumplir diferentes promesas.
• Depresión. Ocurre cuando los acuerdos no alteran el
panorama y las promesas no funcionan. Simultáneamente,
 el tiempo se acaba. El paciente suele remitirse entonces a
una revisión de las cosas inconclusas del pasado y de las
que no van a realizarse en el futuro.
La traducción de todo esto es la desesperanza y, con ella,
surge la fase depresiva y ansiosa.
Durante esta fase, el paciente comienza con una ligera
ansiedad. Posteriormente pasa a ser una ansiedad severa,
con agitación, insomnio, tensión facial y anorexia. Y termi-
na en una fase de pánico con disnea, palpitaciones, dolor
en el pecho, miedo a la muerte, etc.
• Aceptación. Si el paciente permanece enfermo durante lar-
go tiempo, seguramente logrará alcanzar esta última fase.
En ella, acepta y reconoce que la muerte es inevitable. Esto
disminuye el dolor y mejora el estado de ánimo. El pacien-
te transmite sensación de paz, está tranquilo, no expresa
dolores y desea que se le acompañe, aunque no habla de
planes futuros.
Es una aceptación serena de la muerte. El enfermo ya
no quiere explicaciones, aunque la comunicación ha de
mantenerse a toda costa, ya que el intercambio afectivo es
más efectivo que las palabras. Cuando un enfermo hace el
recorrido hasta aquí, el trabajo de los profesionales es muy
gratificante, no solo desde el punto de vista profesional,
sino también personal y humano.
11.3.14 Cuidados en situación de últimos
días
Identificar cuando un paciente con enfermedad avanzada e
irreversible se encuentra en situación de últimos días (SUD) (7-
10 últimos días de vida) o de muerte inminente (horas o días) es
imprescindible para tomar decisiones adecuadas y efectivas: Es
el primer paso para unos cuidados de calidad al final de la vida.
Sin embargo, algunos estudios han encontrado datos variables
de identificación de la SUD, fundamentalmente debido a la
complejidad y a la incertidumbre que la caracteriza. Todo ello
podría generar inseguridad en el equipo multidisciplinar, lo que
podría originar la no identificación del proceso y, por lo tanto,
la no aplicación de un plan de atención al final de la vida, o la
identificación errónea de una SUD cuando la muerte puede ser
evitable.
Reconocimiento de situación de últimos días:
Recomendaciones:
• Evaluar siempre el pronóstico e identificar si se encuentra
en una probable situación de últimos días, y dejar registro
en la historia clínica.
• Apoyar el juicio clínico mediante los siguientes aspectos:
- aloración de las posibles causas reversibles del
deterioro, principalmente cuando no hay coherencia
entre la evolución esperada y la aparición de síntomas.
53 Cuidados Paliativos (II)
-Monitorización de cambios en las necesidades físicas,
psicosociales y espirituales de los pacientes.
-Evaluación de la situación funcional y velocidad de
declive. Uso de escalas: PPS (Palliative Performance Scale)
o la ECOG.
-Consideración de las opiniones del resto del equipo
interdisciplinar, y en caso de dudas contar con el apoyo
de profesionales expertos.
• Evaluar los siguientes signos y síntomas:
- Cambios cardiovasculares: Hipotensión, oliguria,
livideces.
- Cambios respiratorios: Respiración ruidosa (estertores),
cambios en el patrón respiratorio: respiración de Cheyne-
Stokes, apneas, disnea, respiración con movimiento
mandibular.
- Cambios del estado físico: Debilidad profunda y
progresiva, pérdida de la habilidad de cerrar los ojos,
indiferencia hacia comida y bebida, dificultad para la
deglución, incontinencia o retención urinaria.
- Cambios cognitivos y neurológicos: Disminución del
nivel de alerta (desde somnolencia al coma), delirium
hipoactivo o hiperactivo (con agitación).
- Cambios psicosociales y emocionales: Aislamiento,
cambios en el estado de ánimo.
- Cambios en la experiencia espiritual.
• Investigar y descartar de forma proporcionada y teniendo
en cuenta los valores y preferencias de paciente/allegados,
posibles causas reversibles del deterioro: deshidratación,
infección, toxicidad por opioides, retirada de esteroides,
insuficiencia renal aguda, alteraciones metabólicas, y si es
el caso, iniciar el tratamiento correspondiente.
• Reconocimiento de situación de últimos días:
Consideraciones clínicas relevantes
• Una vez reconocida la situación de últimos días de vida,
será necesario:
- Monitorizar diariamente las necesidades fisiológicas,
psicosociales y espirituales de la persona.
- Priorizar el confort sobre la toma de constantes vitales.
- Revisar el historial y contexto clínico, teniendo en cuenta
problemas secundarios.
- Conocer los valores, deseos y expectativas de la
persona: investigar si se ha realizado una planificación
anticipada y compartida de la asistencia o documento de
instrucciones previas.
- Actualizar el plan de cuidados con el equipo, paciente y
allegados que evite procedimientos o tratamientos fútiles.
- Dejar registro de todo este proceso de toma de
decisiones en la historia clínica.
Recomendaciones para la comunicación e información
con pacientes en SUD y sus familiares:
- Fomentar un clima adecuado basado en la calidez,
empatía, asertividad y una actitud de escucha activa,
 prestando especial atención a la comunicación no verbal.
-Buscar un espacio físico que mantenga la privacidad,
destinar el tiempo necesario, y permitir hacer preguntas
y aclarar dudas, dejando también un espacio para la
reflexión.
-Identificar las necesidades de comunicación y
expectativas de las personas al final de la vida, teniendo
en cuenta: Si el paciente desea o no que alguna persona
determinada esté presente en el momento de tomar
decisiones; el grado actual de conocimiento acerca de
la situación final de vida; cuánta información les gustaría
tener acerca de su proceso; sus preferencias y necesidades
sociales, culturales, religiosas y espirituales; sus miedos y
preocupaciones.
-Valorar la designación de un referente en el proceso de
comunicación que favorezca una coherencia comunicativa
y monitorice que las necesidades de información van
siendo resueltas. La elección del miembro del equipo
médico más apropiado para comunicar el pronóstico debe
estar basada en su nivel de competencia y en la relación
previa con la persona enferma.
-Cuando se comparte información en la situación de
últimos días, es deseable partir del nivel de información
que el paciente y/o la familia ya tiene, e incluir información
sobre:
• Pronóstico, evitando el falso optimismo y
adecuando la información al nivel de compresión,
valorando en todo momento su necesidad de
información y su capacidad para tolerarla.
• Los signos y síntomas que pueden aparecer en
esta fase, la aproximación terapéutica, y pautas
que pueden ayudar.
• La forma de ponerse en contacto con su equipo
asistencial, transmitiendo la disposición del
equipo multidisciplinar y la continuidad de la
atención.
11.3.15 Cuidados en la agonía
La agonía se ha definido como el estado que precede a la
muerte en aquellas enfermedades en que la vida se extingue
gradualmente. Aparece en la mayoría de los pacientes con
cáncer avanzado.
• Características de la agonía:
- Debilidad, encamamiento, incontinencia y disminución de
la ingesta.
- Alteración del nivel de consciencia, con disminución
progresiva que puede alternar con algún momento de
lucidez.
- Alteración de las constantes vitales con tendencia
progresiva a la hipotensión, la taquicardia y la oliguria.
La muerte se produce por fallo renal o insuficiencia
cardiorrespiratoria.
- Síntomas diversos según la localización del tumor y sus
complicaciones.
- Necesidad de estar acompañado.
• Signos clínicos de la agonía:
- Pérdida del tono muscular:
► Debilidad.
► Incontinencia urinaria y rectal.
► Relajación muscular.
► Dificultad para tragar.
► Pérdida gradual del reflejo faríngeo.
► Disminución de la actividad del tracto intestinal, con
náuseas, acumulación de gases, distensión abdominal,
retención de heces…
- Enlentecimiento de la circulación:
► Disminución de las sensaciones.
► Cianosis en extremidades.
► Piel fría primero en los pies, posteriormente en manos,
orejas y nariz.
- Cambios en los signos vitales:
► Pulso lento y débil.
► Tensión arterial disminuida.
► Respiración rápida y superficial, o lenta con fases de
apnea.
- Sequedad en la mucosa oral.
- Afectación sensorial:
► Visión borrosa.
► Alteración del gusto y del olfato.
► Adormilados, estuporosos o comatosos.
► Se cree que la audición permanece hasta el final. El
tacto también persiste.
• Hallazgos físicos de muerte inminente:
- Pérdida de reflejos.
- Pulso rápido y débil.
- Pupilas dilatadas y fijas.
- Descenso de la presión arterial.
- Incapacidad para moverse.
- Distrés respiratorio.
- Fases prolongadas de apnea.
- Respiración ruidosa (estertores de muerte).
• Cuidados de enfermería al paciente con estertores:
- Informar sobre las causas y dudas que puedan
tener, incidiendo en que, aunque el ruido puede ser
angustiante, es poco probable que cause molestias a la
persona enferma por el bajo nivel de conciencia.
- Valorar la administración de líquidos IV no esenciales.
- Valorar la posición decúbito lateral o semiprono para
facilitar el drenaje postural, posición lateralizada de la
cabeza, colocando una toalla o empapador debajo de la
 boca para recoger las secreciones eliminadas.
- Valorar la necesidad de aspiración de secreciones en
cavidad oral. Evitar incomodar a la persona enferma.
- Cuidar la higiene bucal, procurando que la cavidad oral
esté lo más limpia posible de secreciones, evitando
provocar disconfort.
- Utilizar actitudes y herramientas de acompañamiento y
apoyo emocional a los familiares y allegados, escuchar
sus preocupaciones y miedos, reforzando positivamente
su rol de cuidado y animarles a participar activamente.
• Signos de muerte:
- Cese de la respiración y de los latidos cardiacos durante
varios minutos.
- Falta total de respuestas a estímulos externos.
- EEG plano (asistolia).
• Objetivos de la asistencia a la agonía:
- Comodidad del enfermo.
- Prevención de crisis: dejar instrucciones claras y
medicamentos preparados para actuar en caso de dolor,
estertores, etc.
- Prevención del recuerdo doloroso, entendido este
como la imagen (el rojo de una hemorragia), el
sonido (estertores), el comentario, etc., que podría
posteriormente propiciar un duelo difícil.
• Cuidados de Enfermería en la agonía: en esta fase, el
enfermo, aun sin estar informado, conoce perfectamente
su situación. No hay que temer, pues, sus preguntas sobre
ello. Se le ofrecerá el apoyo y los cuidados necesarios, sin
adoptar actitudes de negación de la gravedad del estado.
En estos momentos, es fundamental que el paciente no se
sienta abandonado al creer que ya nada se puede hacer
por él.
Se debe mantener informada a la familia de la evolución
esperada, sobre todo cuando el paciente está en el
domicilio. De esta manera, se evitará el ingreso por temores
innecesarios en el hospital. Si el paciente está en el hospital
y se prevé un final inminente, hay que avisar a la familia.
Cuando aparece la fase agónica, el profesional de
Enfermería debe revisar los objetivos del tratamiento
médico que tenía el paciente terminal para adaptarlos
a la situación final: el dolor, la disnea, los estertores, la
confusión/agitación, etc. Se considera sedación en la agonía
a la aplicación de fármacos que buscan la disminución
profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia
en un enfermo cuya muerte se prevé muy próxima, es
decir, cuando se encuentra en la fase de agonía. Con esta
sedación se pretende evitar el sufrimiento del paciente en
los últimos momentos de su vida, y conseguir una muerte
confortable, sea en el hospital o en el domicilio.
Es importante distinguir la sedación en la agonía de la
sedación paliativa, que es la administración de fármacos,
en las dosis y combinaciones mínimas necesarias para
reducir la consciencia del paciente con enfermedad
avanzada o en fase terminal, con el fin de aliviar los síntomas
refractarios. Dichos síntomas refractarios son aquellos
que no responden a un tratamiento paliativo correcto
e intensivo sin comprometer el estado de consciencia,
aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados
en un periodo razonable de tiempo. En la situación terminal
cualquier síntoma puede volverse refractario a todo tipo de
tratamiento; los más frecuentes son dolor, disnea, deterioro
general manifiesto, sufrimiento psicológico intenso,
delirium, hemorragia, náuseas, vómitos incoercibles y
obstrucción intestinal.
Cuidados de enfermería en la sedación paliativa:
• Antes de la sedación:
- Se proporcionarán cuidados de confort y alivio de los
síntomas físicos.
- Se intentará un adecuado acompañamiento facilitando
las despedidas.
- En el medio hospitalario, se intentará proporcionar una
habitación individual para preservar la intimidad duran-
te el proceso de sedación y muerte.
- Se obtendrá el consentimiento expreso del paciente en
la medida de lo posible; en los casos en que se considere
maleficente se obtendrá el consentimiento verbal de la
familia/allegados.
• Una vez iniciada la sedación y durante la misma:
- Asegurarse de que el paciente y la familia han sido co-
rrectamente informados acerca de la sedación paliativa
y consienten su realización.
- Si el paciente está en su domicilio se valorarán las con-
diciones de salubridad adecuadas, identificando los
factores de riesgo social y de salud para cumplir dichas
condiciones.
- Se instruirá a los cuidadores en cuidados en situación
de últimos días y se capacitará a los cuidadores en el
manejo de vía subcutánea, uso de rescates si precisa y
en todas las medidas de confort.
- Administrar rescates pautados para aliviar los síntomas
que pudieran aparecer durante la sedación.
- Cuidar la vía por la que se administra la medicación para
evitar complicaciones en la zona de infusión (flebitis,
irritación, acodamiento, salida accidental del catéter,
etc).
- Evaluar el nivel de sedación (escala RASS, Ramsay) y
monitorizar los síntomas.
- Mantener en todo momento un proceso de comunica-
ción continuada con el paciente y la familia, cuidando
aspectos verbales y no verbales.
- Proporcionar unas condiciones ambientales adecua-
das: luz tenue, temperatura adecuada, evitar estímulos
auditivos desagradables o poco significativos para el
enfermo, y procurar que el número de personas en la
 habitación permita la comodidad y siga los deseos del
paciente.
- Mantener medidas de confort (higiene, cuidados de la
piel y de la boca) reduciéndolas a las imprescindibles
para evitar incomodar. Limitar los cambios posturales a
los imprescindibles para proporcionar comodidad y evi-
tarlos en las últimas horas de vida.
- Si hay estertores eliminar las secreciones que pudieran
llegar a la boca, procurando comodidad. Se recomienda
el decúbito lateral para facilitar la expulsión de secre-
ciones. Evitar la aspiración profunda (puede provocar
irritación y más secreciones).
Tabla 7
Fármacos más frecuentemente utilizados en la sedación
paliativa
Fármaco Observaciones
LEVOMEPROMAZINA • Más sedante que haloperidol
(Sinogan) • Se puede utilizar por vía SC
HALOPERIDOL • Mayor riesgo de síntomas
extrapiramidales si se asocia a otros
neurolépticos como metoclopramida
• Poco sedante
MIDAZOLAM • Asociado a haloperidol y
levomepromazina en delirium con
agitación intensa
• Ampollas de Uso Hospitalario
Fuente: Guía de práctica clínica sobre atención paliativa al adulto en
situación de últimos días [Internet]. Ministerio de Sanidad, Instituto
Aragonés de Ciencias de la Salud, 2021 [citado 29 de diciembre de 2021].
Recuperado de: https://portal.guiasalud.es/gpc/atencion-paliativa-ultimos-
dias/
Ni la sedación paliativa ni la de la agonía son una
eutanasia encubierta. La sedación y la eutanasia tienen
objetivos terapéuticos diferentes (así como procedimientos
y resultados obtenidos diferentes). La sedación pretende
aliviar el sufrimiento del enfermo sin acelerar la muerte,
mientras que la eutanasia busca la muerte anticipada
del paciente de forma deliberada mediante aplicación de
fármacos a dosis letales.
La eutanasia puede definirse como “el acto deliberado
de dar fin a la vida de una persona, producido por voluntad
expresa de la propia persona y con el objeto de evitar un
sufrimiento”. También se define como ayuda médica para
morir. La eutanasia se puede solicitar desde el 25 de junio
de 2021 (fecha de entrada en vigor de la Ley)
Pueden solicitar la eutanasia las personas que cumplan
los siguientes requisitos:
- Edad (mayores de 18 años).
- Nacionalidad española o extranjeros con residencia le-
gal en España o certificado de empadronamiento que
acredite un tiempo de permanencia en España superior
a 12 meses.
- Capacidad y libre consentimiento en el momento de la
solicitud (decisión libre, autónoma e informada).
- Sufrir una enfermedad grave e incurable o un padeci-
miento grave, crónico e imposibilitante.
Existen dos situaciones en las que se puede solicitar la
eutanasia:
- Padecimiento grave, crónico e imposibilitante: situación
que hace referencia a limitaciones que inciden directa-
mente sobre la autonomía física y actividades de la vida
diaria, de manera que no permite valerse por sí mismo,
así como sobre la capacidad de expresión y relación,
y que llevan asociado un sufrimiento físico o psíquico
constante e intolerable para quien lo padece, existiendo
seguridad o gran probabilidad de que tales limitaciones
vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de curación
o mejoría apreciable. En ocasiones puede suponer la de-
pendencia absoluta de apoyo tecnológico.
- Enfermedad grave e incurable: la que por su naturaleza
origina sufrimientos físicos o psíquicos constantes e in-
soportables sin posibilidad de alivio que la persona con-
sidere tolerable, con un pronóstico de vida limitado, en
un contexto de fragilidad progresiva.
Esta prestación de la ayuda para morir podrá producirse
en dos modalidades:
- Eutanasia: La administración directa al paciente por
parte del profesional sanitario competente de una sus-
tancia a tal efecto.
- Suicidio médicamente asistido: La prescripción o su-
ministro al paciente por parte del profesional sanitario
competente de una sustancia a tal efecto, de manera
que pueda autoadministrársela para causar su propia
muerte
La muerte como consecuencia de la prestación de esta
Ley, tendrá la consideración legal de muerte natural a todos
los efectos.
Hay que tener en cuenta que la eutanasia y los cuidados
paliativos son compatibles, ya que la Ley de eutanasia
establece como uno de los requisitos para recibir la
prestación de ayuda para morir que la persona disponga
por escrito de “la información que exista sobre su proceso
médico, las diferentes alternativas y posibilidades de
actuación, incluida la de acceder a cuidados paliativos
integrales comprendidos en la cartera común de servicios
y a las prestaciones que tuviera derecho de conformidad a
la normativa de atención a la dependencia”.

Por tanto, no debiera culminarse la prestación sin haber
informado previamente y facilitado el acceso, en su caso,
a los cuidados paliativos.
11.3.16 Aspectos éticos de los cuidados
paliativos
A continuación, se van a definir algunos conceptos
utilizados frecuentemente en el ámbito de los cuidados
paliativos como son:
rar medidas terapéuticas que no le aportarán un benefi-
cio claro al percibirse una desproporción entre los fines
y los medios terapéuticos.
• Actuaciones clínicas limitadas en el tiempo: consisten
en un acuerdo entre el equipo sanitario y el paciente
y la familia del paciente o cuidadores sobre el uso de
ciertos tratamientos médicos durante un periodo defi-
nido. En caso de no conseguir los objetivos propuestos
se suspenderá el tratamiento y se reorientarán los obje-
tivos de la atención.

• Pacto del silencio (anteriormente denominado cons-

piración del silencio): se define como el acuerdo im-
plícito o explícito, por parte de familiares, allegados o
profesionales, de alterar la información que se le da al
paciente con el fin de ocultarle el diagnóstico o pronós-
tico y la gravedad de la situación. El pacto del silencio
dificulta la adaptación del paciente a su enfermedad y
dificulta la toma de decisiones.
• Modelo de decisiones compartidas es un estilo de rela-
ción mediante el cual el profesional aplica conocimien-
tos científicos y habilidades de comunicación teniendo
en cuenta los valores y preferencias del paciente para
ayudarle y apoyarle en su decisión, siendo un modelo
de relación clínica deliberativo. Se distingue, por tanto,
del modelo clásico “paternalista” en el que el paciente
era un agente pasivo.
• Agresividad terapéutica, se agrupa en tres áreas:
- Sobreutilización de QT cerca de la muerte.
- Mal uso de tratamientos y dispositivos en relación con
visitas a urgencias e ingresos en unidades de cuida-
dos intensivos.
- Escasa o tardía utilización de los programas de
cuidados paliativos.
• Rechazo al tratamiento es un derecho de la persona de
ahí que sea prioritario garantizar que ningún paciente
en situación de enfermedad avanzada sea tratado en
contra de su voluntad ni abandonado en su cuidado.
• Obstinación terapéutica: utilización de medios que no
tienen más sentido que la prolongación de la vida bio-
lógica con escasas probabilidades de supervivencia sin
dichos medios o bien de sobrevivir con una calidad de
vida ínfima.
• Futilidad: se considera acción fútil, la que es ineficaz o
perjudicial para obtener beneficio clínico, y no sólo fi-
siológico, o bien aquella cuyas cargas (sobre el ámbito
afectivo, economía o sociedad), sean desproporciona-
das para el beneficio esperable.
• Limitación del esfuerzo terapéutico: no instaurar o reti-
¿Quieres saber más?
Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C y Cardellach López F.
Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
Fernández López A et al. Cuidados paliativos. Proceso de aten-
ción integrado, 2.ª edición. Sevilla: Consejería de Salud y Fa-
milias de la Junta de Andalucía; 2007.
Guía de práctica clínica sobre atención paliativa al adulto en
situación de últimos días [Internet]. Ministerio de Sanidad,
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2021 [citado 29 de
diciembre de 2021]. Recuperado de: https://portal.guiasalud.
es/gpc/atencion-paliativa-ultimos-dias/
Landa V, García JA, Moyano M, Molina B. Guía Clínica de cui-
dados primarios de duelo. Finisterre, 2017 (citado 5 de enero
de 2022). Recuperado de https://www.fisterra.com/guias-cli-
nicas/cuidados-primarios-duelo/
Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre cuidados
paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos
[Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008
[citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://
portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_428_
Paliativos_Osteba_compl.pdf
Hinkle J, Cheever J, Suddarth D y Brunner L. Enfermería me-
dicoquirúrgica, 14.ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
58 Bloque 4
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jame-
son JL y Isselbacher KJ. Harrison. Principios de medicina inter-
na, 16.ª edición. México: McGraw-Hill - Interamericana; 2006.
Organización Mundial de la Salud. Control del cáncer: Cuidados
paliativos. Guía de la OMS para desarrollar programas eficaces.
Ginebra: Organización Mundial de la Salud [Internet]; 2007 [ci-
tado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://apps.
who.int/iris/bitstream/handle/10665/44025/9789243547343_
spa.pdf?sequence=1
Red de Cuidados Paliativos de Andalucía. Escalas más utilizadas
en cuidados paliativos [Internet]. Sevilla: Consejería de Salud
de la Junta de Andalucía. Red de Cuidados Paliativos de An-
dalucía; 2018 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir
de: https://www.redpal.es/wp-content/uploads/2018/12/Esca-
las-ma%CC%81s-utilizadas-en-CP.docx
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de
Cuidados Paliativos [Internet]. Madrid: Sociedad Española de
Cuidados Paliativos (SECPAL); s. f. [citado 21 de abril de 2021].
Recuperado a partir de: http://www.secpal.com//Documentos/
Paginas/guiacp.pdf
www.salusplay.com