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Dirección Regional de Educación de Heredia

Circuito Educativo 03
Unidad Pedagogica el Roble

CURSO LECTIVO 2024


INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre completo del o la estudiante: ____________________________________________________________
Grado: ( ) 1° ( )2° ( ) 3° ( ) 4° ( ) 5° ( ) 6° Edad: ______________ Repite: sí ( ) No ( )
Escuela de procedencia: ________________________________________________
Dirección exacta: ________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Nacionalidad: _____________________
Número de identificación: _____________________ Lugar de nacimiento: ____________________
Recibe Religión: ___________________
Teléfono fijo: ______________________
Indique si el niño (a) padece alguna enfermedad: _____________________________________________ Toma algún
tratamiento: ________ Indique: ____________________________
Alérgico (a): __________________________________

Nombre del padre o encargado: ___________________________________________________


Número de identificación: ___________________________ Nacionalidad: __________________
Profesión u Oficio: _______________________________________________________________
Lugar de trabajo: _____________________ _________Celular: ____________________

Nombre de la madre o encargada: ____________________________________________________


Número de identificación: ___________________________ Nacionalidad: _____________________
Profesión u Oficio: _______________________________________________
Lugar de trabajo: ___________________________________________ Celular: ____________________
Nombre Completo de la persona encargada de recoger al estudiante:
____________________________________________________________
Teléfono fijo: _______________________ Celular: _________________________________
Fecha matricula: ____/11/2023

___________________________________________ __________________________
Firma de la madre, padre o encargado legal Cedula

“ES IMPORTANTE QUE EL PADRE DE FAMILIA O ENCARGADO INFORME DE MANERA INMEDIATA A LA INSTITUCIÓN
CUANDO CAMBIA SU NUMERO DE TELEFONO, PENSANDO EN EL BIENESTAR E INTEGRIDAD DE CADA ESTUDIANTE”

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