Regional de Educación 11, Puerto Plata, Distrito 04 Luperón

Centro de Recursos Para la Atención a la Diversidad CAD

Dirección de Educación Especial

FICHA DE ENTRADA DE CASOS POR EL CAD

Institución que refiere: _____________________________________
Fecha: _______________ Hora: _______________
Datos de tutores/as
Nombre de los Padre/ madre o tutor: ____________________________________________
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Dirección: _________________________ Teléfono: _________________________________
Datos del Niño o Niña
Nombre: ____________________________________________
Grado: _________________ Fecha de Nacimiento: ________________ Edad: ____________
Nombre del Centro de Estudio: __________________________________________________

Descripción del Caso

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Observación:
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Recibido por: Fecha de entrega: Encargado del Caso

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