ESC. PRIM.

: “Lázaro Cárdenas” TM
CLAVE: 05DPR0450W
Z.E.: 545
CICLO ESCOLAR: 2020-2021

ENTREVISTA
Fecha: _____________________________

En este centro escolar estamos comprometidos en atender las Necesidades Educativas del niño(a), así mismo tenemos la seguridad de
que con su valiosa participación logremos nuestro objetivo. Por lo que pedimos la siguiente información que será confidencial.

Nombre del alumno: ____________________________________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________________________ Edad: _____________años
Domicilio: __________________________________________________________________ Tiempo de residencia: ________________
Servicios con los que cuenta (luz, agua, drenaje, etc.): _________________________________________________________________
Nombre del padre o tutor: _________________________________________________________________________ Edad: _________
Escolaridad: _____________________________ Teléfono de casa y/o Número de celular: ____________________________________
Ocupación: _____________________________ (planta, eventual, por su cuenta). Horario: ___________________________________
Domicilio de trabajo: _______________________________________ Teléfono de trabajo: ___________________________________
Percepción mensual: $_____________aproximadamente. Servicio médico con que cuenta: __________________________________
Nombre de la madre o tutor: _______________________________________________________________________ Edad: _________
Escolaridad: _____________________________ Teléfono de casa y/o Número de celular: ____________________________________
Ocupación: _____________________________ (planta, eventual, por su cuenta). Horario: ___________________________________
Domicilio de trabajo: _______________________________________ Teléfono de trabajo: ___________________________________
Percepción mensual: $_____________aproximadamente. Servicio médico con que cuenta: __________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________________________________________________
Se cuenta con: Computadora SI – NO (cuántas) _____. Internet SI – NO. Televisión SI- NO (cuántas) ______. Teléfono inteligente: SI – NO (Cuántas)_
Alguna enfermedad o cirugía que tenga el menor: ____________________________________________________________________
Actualmente toma algún medicamento: ________________________ Alergias: _________________Infección:___________________
Cómo considera el estado de salud actual del menor: _________________________________________________________________
Problemas visuales, auditivos, lenguaje SI – NO ¿Cuál(es)?:_____________________________________________________________
Ha recibido atención de manera particular SI - NO cuál: ________________________________________________________________
Hasta qué grado de estudio espera que llegue su hijo(a) y por qué: _______________________________________________________
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Agregar el o los nombres de hermano(a) y grado, en caso de tenerlos en la misma escuela: ___________________________________
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En esta Institución estamos dispuestos a darle seguimiento a sus dudas, le agradecemos informarnos ya sea con el maestro(a) de
grupo o directamente con la directora de la escuela.

Hago costar que mis respuestas son verdaderas.

FIRMA DE PAPÁ FIRMA DE MAMÁ