CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE MAQUILLAJE

PERMANENTE
Yo, ____________________________ soy mayor de 18 años, no estoy bajo la influencia de
drogas o alcohol y deseo recibir el procedimiento cosmético permanente indicado. Se me ha
explicado la naturaleza general del tatuaje cosmético, así como el procedimiento específico a
realizar ._______ (inicial)

PROCEDIMIENTO (S):
_____________________________________________________________
NO. Visitas requeridas: _____________________
Costo del procedimiento (s): _____________________________

Me han informado de la naturaleza, los riesgos y las posibles complicaciones y consecuencias

de la pigmentación permanente de la piel. Entiendo que el procedimiento de pigmentación
permanente de la piel conlleva complicaciones y consecuencias conocidas y desconocidas
asociadas con este tipo de procedimiento cosmético, que incluyen, entre otros, infecciones,
reacciones alérgicas, cicatrices, color inconsistente y extensión, abanico o decoloración de los
pigmentos. Entiendo que el color real del pigmento puede modificarse levemente debido al tono
y color de mi piel. Entiendo perfectamente que este es un proceso de tatuaje y, por lo tanto, no
es una ciencia exacta, sino un arte. Solicito el (los) procedimiento (s) de pigmentación
permanente de la piel y acepto la permanencia del procedimiento así como las posibles
complicaciones y consecuencias de dicho (s) procedimiento (s) .________ (inicial)

Entiendo que si me someto a algún tratamiento para la piel, depilación láser, cirugía plástica u
otros procedimientos que alteran la piel, pueden producirse cambios adversos en mis
cosméticos permanentes. Reconozco que algunos de estos posibles cambios adversos pueden
no ser corregibles ._______ (inicial)

He recibido instrucciones previas y posteriores al procedimiento y las seguiré estrictamente.

Entiendo que el no hacerlo puede poner en peligro mis posibilidades de un procedimiento
exitoso. Si estoy tomando algún medicamento para la depresión o cualquier otra prescripción
que altere el estado de ánimo, avisaré a mi técnico. Si alguna vez he tenido herpes labial,
consultaré y seguiré estrictamente las instrucciones de mi médico antes de contemplar
cualquier procedimiento cosmético permanente alrededor de mis labios. _______(inicial)

Entiendo que la toma de fotografías de antes y después de dicho procedimiento (s) es una
condición de dicho procedimiento (s), y doy mi consentimiento para el uso de estas fotos con
fines publicitarios. Certifico que he leído y rubricado los párrafos anteriores, y que he explicado
a mi entender este consentimiento y permiso de procedimiento. Acepto toda la responsabilidad
por la decisión de hacerme este tatuaje cosmético. Estoy de acuerdo en eximir de
responsabilidad a Renee Cortez por todo el trabajo realizado.

Firma del cliente: __________________________________ Fecha: _________________

Firma del técnico: ____________________________ Fecha: __________________