Plan de actuación de

enfermería
Valoración de riesgo de aparición
de UPP

Escala Norton:

Puntuación A B C D E

Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia

general

4 Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna

3 Justo Apatía Camina con ayuda Algo limitada Ocasional

2 Pobre Confusión En silla de ruedas Muy limitada Normalmente, orina

1 Malo Estupor Encamado Inmóvil Doble

A. Cuidados y protección de la piel.

B. Manejo y reducción de la presión.

C. Nutrición e hidratación.

1.- Julián: 4, 4, 4, 3, 4 = 19 - Sin riesgo.

Julián es una persona activa, fuerte y con buen ánimo. Es muy probable que tenga tendencia a la actividad
por si mismo por lo que el riesgo es mínimo.

A. Medidas: Es conveniente revisar la piel en la zona de la cirugía, zona de riesgo.

Cuidados higiénicos: Extremar el cuidado al ducharse para proteger completamente la lesión de humedad
para evitar infecciones.

Utilizar protectores de la piel únicamente en la pierna fracturada.

Control de la humedad en el caso de Julián no hay que tomar medidas excepcionales.

Aspectos a evitar: Como en todos los casos, evitar el el uso de hules, colonias y soluciones que
contengan alcohol. Mantener la ropa de la cama sucia, con arrugas. En este caso se puede friccionar la
piel.

B. En el caso de Julián los cambios posturales serán los requeridos para su comodidad en cada
momento, solo limitados por su extremidad dañada. El cirujano pautará el avance y necesidad de las
movilizaciones. Será el cirujano el que aconseje qué dispositivos puede usar, en su caso más indicados a
la recuperación de la extremidad inferior operada.

Como no va a estar demasiado tiempo estático, no hay medidas a evitar más allá del sentido común.

C. Comprobar que su hidratación es correcta, aconsejar cierta prudencia en la ingesta de calorías, dado
que su actividad va a disminuir y tal vez pueda aumentar de peso. Aunque no va a estar demasiado
tiempo parado, su esfuerzo no va a ser el habitual.

2.- Juan: 1, 4, 2, 2, 4 = 13 - Muy alto.

A pesar de que la puntuación es alta, el riesgo de úlcera es alto por las restricciones en movilidad
autónoma, agravado por la fatiga que provoca su infección respiratoria. Al no dar información adicional al
respecto, asumimos que no tiene problemas de peso y su tren superior estará musculado por el ejercicio
en la silla, pero no tiene sensibilidad en las piernas, por lo que puede no detectar el inicio de la úlcera.

A. Vigilancia en las zonas de apoyo que están en contacto con la silla, aunque es probable que haya
desarrollado callosidades que sirvan de protección.

Medidas: Se monitoriza el estado de la piel para detectar cualquier principio de úlcera.

Limpieza y secado cuidadosos de la piel, con especial atención al tren inferior por su carencia de
sensibilidad.

Masaje en toda la superficie si se puede. Ropa limpia y siempre sin arrugas.

Atención especial a la mascarilla para evitar que se produzcan úlceras iatrogénicas por la obligatoriedad
de llevarla 24 horas.

B .Prestar ayuda si la requiere para movilizaciones periódicas porque va a permanecer encamado por un
tiempo aún sin determinar, animar a que en la medida de sus posibilidades realice modificaciones de la
postura.
Proveer de almohada para poner y quitar bajo el área de los poplíteos y talones. Quizá un colchón
antiescaras.

Siempre evitar arrastrar, fricción excesiva o cizallamiento si necesitara ayuda al subir o bajar de la cama.

C. Vigilancia y consejo profesional en la composición y cantidad de su dieta. Animar a que mantenga la

hidratación adecuada, puede tender a evitarlo por las molestias que le supone la evacuación del líquido.

3.- Susana: 1, 2, 3, 2, 1 = 9 - Riesgo alto.

Riesgo muy alto en valoración incrementado por sus circunstancias sociales. Vive en una residencia de
ancianos, si bien está bien cuidada, no tiene todas las atenciones que requiere su condición porque, tal
vez, está inmóvil más tiempo del recomendable. Por su principio de alzhéimer, no puede seguir todas las
recomendaciones que ayudarían a mantener alejadas las úlceras.

A. Inspección cuidadosa de la piel, en el caso de Susana, toda la zona del pañal con mayor insistencia, ya
que padece incontinencia doble.

Ayuda en el aseo y ducha para que no olvide ningún área. Hidratación en la piel sin ninguna medicación
adicional.

Asegurarse de que el pañal esté siempre limpio y seco, ya que es tarea complicada que su incontinencia
mejore.

Evitar hules o tejidos que retengan humedad. No alargar el tiempo de uso de los pañales sucios y evitar la
cama con arrugas.

B. Cambios posturales: Fomentar movilización, Susana no está encamada pero es necesario asegurarse
de que mantiene la movilidad mediante paseos a lo largo del día. Si el centro cuenta con un fisioterapeuta
y hacen gimnasia guiada, es recomendable que asista, quizá alguna salida adicional cuando esté
acompañada de su familia.

Dispositivos para aliviar la presión: Contemplar la posibilidad de contar con un colchón antiescaras u otro
tipo de colchón adecuado para la prevención de úlceras si en el futuro perdiera movilidad o permaneciese
más tiempo en cama.

Evitar que esté en cama más tiempo del que requiere un buen descanso.

C. Comprobar que la cantidad que come es adecuada, ya que, damos por hecho que la calidad (siempre
que no se trate de una institución madrileña) está controlada y se ajusta a sus necesidades.

Vigilancia para que su nivel de hidratación sea el adecuado.

Evitar presionarla con el tiempo para comer o con alimentos que no le agraden.

4.- Valeria : 1,3,2,2,2 =10 Riesgo alto.

En el centro de todas sus patologías está el sobrepeso, desencadenante de la caída que ha tenido como
consecuencia la fractura y que previamente le provocó el fallo cardiaco, es la causa de que su capacidad
de movimiento esté muy limitada (junto con la fractura).

A.- Aunque es muy joven y el grosor de su piel debe suponer protección suficiente, dada su obesidad
puede desarrollar pliegues o recovecos que están habitualmente tapados por la postura o la actual
estructura del cuerpo y son más proclives a acumular sudor.

Los cuidados higiénicos requieren ayudarla en la ducha para que no queden zonas sin limpiar y luego sin
secar tomando precauciones para que la extremidad rota no reciba agua o restos de jabón.

Utilizaremos alguna crema hidratante corporal si en algún momento lo consideramos necesario.

Para controlar la humedad, revisar y cambiar las sábanas o pijama si se detecta que están manchadas de
sudor, en especial vigilar las zonas de apoyo, habrá áreas que por su peso soportan mucha presión
continuada.

B.- Aunque es joven su movilidad no es buena. Necesitará ayuda para acomodarse en la cama y para
entrar o salir de esta, quizá también durante la noche para ir al baño o cambiar de postura. Las barandillas
de la cama, permanecerán subidas para que pueda agarrarse y por precaución.

Es especialmente aconsejable que camine, fomentar ejercicio moderado dentro de sus posibilidades para
favorecer la recuperación de su dolencia cardiaca y que no aumente su peso. Buscar una fórmula que le
de seguridad para que se sienta cómoda y para que el resultado sea psicológicamente satisfactorio.
Podemos ayudarla a probar un andador, si se siente segura puede hacer pequeños desplazamientos
asida con un solo brazo, ya que hay andadores que cuentan con una barra para agarre que le permitiría el
manejo y ganaría un poco de independencia.

Valeria necesitará dispositivos como férulas y cojines para un buen apoyo del brazo fracturado , quizá en
ambos brazos para que el desequilibrio no le produzca dolor muscular adicional.

C.- Este es un punto clave en el caso de Valeria. Aconsejable crear una dieta que cubra sus necesidades
pero que no las exceda, debe hacer cambios en sus hábitos de alimentación y tratar de mantenerlos una
vez que haya abandonado el hospital. Buscar las indicaciones que le vaya indicando un nutricionista es
posible que requiera ayuda psicológica para que la dieta le cree obsesión o sensación de ansiedad.

5.- David 2,3,3,3,4 =15 Riesgo bajo por puntuación pero hay que considerarlo alto por su estado de
ánimo.
La apatía inmoviliza, paraliza, es un lastre para la recuperación. Si los medios lo permiten un equipo
constituido por fisioterapeuta, psicólogo y personal médico mejoraría sus tiempos de recuperación desde
mi punto de vista. Si hay lecturas disponibles en el hospital, invitarlo a que escoja algunas para que su
tiempo sea agradable y encuentre motivación para mejorar.

A.- Valoración de la piel que por el momento será una revisión preventiva.

Cuidados de la piel. Necesita más guía psicológica que física para animarle a mantener una higiene
regular y correcta. Convencerle para su regreso a domicilio de que también allí será necesario que su
cama, lencería y su entorno mantengan una buena higiene regularmente.

Por el momento no parece que necesite protectores de la piel adicionales.

Control de la humedad, en el caso de David, es posible que sólo necesite información sobre la
conveniencia de evitarla y mantener un control.

Evitar que esté encamado o sentado más del tiempo que sería saludable, que esté estático.

B.- No necesita ayuda para cambiar de postura pero si que hay que convencerle de las bondades de
hacerlo. Si creemos que puede ser receptivo informarle de las sustancias químicas que se producen al
hacer ejercicio y de los resultados que eso tiene en nuestra salud y en nuestro estado de ánimo.

Salvo que David lo pida específicamente, no parece que necesite ningún dispositivo especial para el
descanso por el momento.

Evitar que permanezca estático y sin hacer nada.

C.- Pautar una dieta que sea rica en alimentos que contribuyan a mejorar su estado de ánimo. Prescribir
un análisis de sangre por si se puede obtener algún resultado que de pistas concretas de deficiencias
que le aboquen a ese estado de apatía.

Evitar el consumo de alimentos procesados, exceso de azúcar o cantidades insuficientes.

6.- Marta 4,2,1,2,4 =13 Riesgo entre apreciable y muy alto a pesar de la alta puntuación.

El hecho de haber pasado a estar todo el día encamada y las limitaciones de movilidad, la convierten en
paciente de riesgo, será necesario seguimiento cercano de su evolución para ir ajustando cambios.

A.- Valoración del estado de su piel en los puntos críticos cada dos días.

Dado que su aseo se hará en la cama, cuidar como siempre que toda la superficie de piel se limpie y
seque a conciencia. Aplicar crema hidratante en los lugares que veamos necesidad.
Marta no sufre incontinencia pero al estar permanentemente encamada habrá áreas como axilas o
genitales en que la piel estará estrecho contacto entre si, se les deberá prestar especial atención. No
tiene sentido advertirla de que pida ayuda para ir al baño porque en su estado no lo va a registrar en la
memoria por lo que deberá usar pañal.

Evitar las colonias, alcoholes o sustancias que produzcan sequedad. Secar sin frotar, vigilar el área del
pañal y como en general, evitamos el uso de hules en la lencería.

B.-Marta necesita ayuda en los cambios posturales y también que se le recuerde cuando hacerlos por su
estado de confusión quizá pueda no ser consciente de que los precisa.

Si se cuenta con un fisioterapeuta es posible que pueda hacer algún ejercicio incluso encamada, todo
encaminado a que mantenga las posibilidades de movimiento actuales como mínimo y si es posible gane
más.

Por edad y condiciones, sería recomendable utilizar desde el primer momento un colchón antiescaras.

Comprobaremos que no se siente molesta o dolorida o que no tiene necesidad de utilizar ningún otro
dispositivo para su descanso.

Evitar que esté tumbada todo el tiempo, levantaremos un poco el respaldo de la cama y modificaremos el
ángulo varias veces a lo largo del día.

C.- Su estado de salud es bueno, no tiene restricciones alimenticias y hasta ahora su alimentación ha
sido adecuada, no necesita por el momento ningún aporte especial .

La hidratación es necesaria en todos los casos. Como por su estado, tal vez no la solicite, nos
aseguraremos de que se le ofrece con regularidad.

Evitar que no tenga tiempo suficiente para comer y ayudarla si vemos que se estanca o que tiene
inapetencia.

7.-Elizabeth 1,2,2,1,1=7 Riesgo alto

Valoración muy baja en todas las variables que condicionan la aparición de úlceras, a ello se une la
obligatoriedad de usar sonda nasogástrica que puede conllevar que surjan úlceras iatrogénicas.

A.- La valoración de la piel será necesaria desde el presente ingreso en adelante ya que probablemente
va a permanecer mucho tiempo en la cama por la debilidad física que presenta.

Cuidados higiénicos, limpieza y secado de la piel meticulosos con especial atención a la zona del pañal.
Como protectores para la piel, utilizaremos lubricante en el área que queda en contacto con la sonda
nasogástrica como prevención. Incluiremos una revisión cada vez que atendamos a los cuidados de su
cambio de pañal, movilización, etc.

Evitar siempre el uso de hules, tejidos que retengan humedad

B.- Requerirá un plan de movilización y cambios posturales supervisado a lo largo de las 24 horas del día,
(preservando sus horas de descanso, ya que ahora se encuentra muy débil) por su escasa capacidad de
movimientos y el uso de sonda, necesitará ayuda.

Fomentar movilización dándole seguridad para evitar que pueda temer el momento de ser levantada o
movilizada. Si su estado va mejorando podemos invitarla a que use el baño directamente,
acompañándola, una o dos veces al día o a ducharse en la ducha con ayuda.

Nos aseguramos de que se le proporcionan las almohadas que necesite para que se encuentre lo más
cómoda posible, quizá con colchón antiescaras (valorar si hay indicios de ulceración), la dejaremos en la
cama siempre con la barandilla subida.

C.- Revisar cuál era su alimentación habitual, pautar dieta con estricto control de hidratos y azúcares para
mantener controlada su hiperglucemia.

Unida al aspecto anterior, su nutrición quizá requiera análisis sanguíneos adicionales para completar o
ajustar la aportación de sustancias ausentes o con exceso en sangre.

Hidratación, cabe que en su situación sienta por sí misma a necesidad de líquido, asegurarse de que lo
tiene siempre al alcance o proporcionarlo con regularidad.

Evitar que pueda saltarse alguna comida o que no la tome con la periodicidad que requiere su estado.

8.-Ernesto 3,1,3,4,3=14 Sin riesgo

Sin riesgo o riesgo mínimo acorde con la valoración de la escala y por los cuidados que recibe. Por una
parte el puede caminar, la tendencia en los afectados de alzhéimer es a no estar quieto.

A.- La valoración de su piel es preventiva.

Los cuidados higiénicos serán los normales de aseo, mantener un horario y regularidad para su bienestar
y para que sea un momento agradable para él, eso hará que acceda de manera voluntaria, comprobar
hasta que punto necesita ayuda y prestar el apoyo que requiera.

Si no empeora la situación, no será necesario el uso de protectores.

Estaremos atentos cuando se produzca una incontinencia.

Evitar secar arrastrando, uso de hules.

B.- Es posible que él mismo tienda a cambiar de posición cuando se sienta incómodo. Es posible que
necesite vigilancia por las noches, por si trata de levantarse para que pueda hacerlo con seguridad y sin
riesgo de accidentes.

Cuenta con la atención de un TCAE y la familia que podrán estar a su lado para que pueda dar algún
paseo durante el día y desplazarse aunque tiene que hacerlo con ayuda, es muy bueno que mantenga esa
movilidad y contribuirá a su descanso nocturno.

Si cuenta con un colchón cómodo, es posible que sea suficiente y no haya necesidad de uno antiescaras.
Las barandillas de la cama serán imprescindibles.

Evitar que se levante o que intente caminar solo, que vague por la casa sin supervisión para evitar
accidentes.

C.- Asegurarse de que come cantidades adecuadas, que las comidas le parecen apetitosas y no se las
salta. Valorar si conviene que tome alimentos que contribuyen a acelerar el proceso del alzheimer o si a
estas alturas de la enfermedad puede disfrutar dentro de un orden de lo que le guste.

Hidratación, si él no lo recuerda o no lo pide, ofrecerle líquidos no azucarados de su gusto, infusiones,

agua, etc

Evitar el sedentarismo durante el día.