DATOS SOBRE EL VEHICULO CONTRAR10:

Modelo: Placas: Color:- Afro:

Asegurado en la Compaflia; P61iza No:
Prooietario:
Direcci6n: Te16fono:
-
Condrrr:tor'
E)irecci6n Te16fono:

Intervinieron otros vehiculos o resultaron perjudicados, facilite los datos:

DETALLE DE DANOS DEL VEHICULO CONTRAR:0

;Taller donde se encuentra el vehfculo?:

TEST:GOS DEL ACCIDENTE NOMBRES Y DlRECC10NES

DATOS AD:C10NALES
6 Existi6 parte policial?:
; Qu6 agentes tomaron nota del parte?:
I En caso de no existir parte policial, explique el porqu6?:
; F.st6 rletenirlo el condrrcfor?'
PERSONAS HERIDAS
Nombres: Te16fonos:
Direcci6n:
Tipo de golpes o heridas sufridas:
-
Con qu6 compafrfa de seguros mantiene su Soat:

Observaciones del asegurado:

El que suscribe declara que los datos son verdaderos en todas sus partes
NOTA: La falsa declaraci6n dar6 lugar a la a,- de de1 20_____
negativa del caso por la Compafiia.

(FIRMA DEL ASEGI.]RADO)

財一

CROQUIS DEL LUGAR DEL ACCiDENTE

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∩日□∪

SEFIALE LOS DAFIOS

□ □

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 TIJ DEDICATE A VIVIR

DECLARAC:ON DE ACCIDENTE DE VEHICULOS

Asegurado: Siniestro No.:

Direcci6n: Te16fono:

P61iza: Item: Mail Asegurado:

VEHiCULO ASEGURADO
Modelo: Alo: Color:

Chasis:

Detalles de los daflos:

iTaller donde se encuentra el vehiculo?:

DATOS DEL ACCIDENTE

Lugar: Velocidadi

Fecha:
Hora:

Explique detalladamente como ocurri6 el accidente:

se i品 面 conm」 gmen 回 団
Ajuicio del conductor del vehtulo asegurado,ι Qui6n es el responsable del accidente?:

CONDUCTOR VEHICULO ASEGURADO

Nombres y apellidos:

Direcci6n: Te16fono:

Relaci6n con el asegurado:

Licencia No.: Categoria: Expedida en:

V6lida hasta:

Mail del conductor: