DECLARACIÓN COMPLEMENTARIA DE SINIESTROS

Narrativa de los hechos: Aproximadamente a las 05:00 pm me encontraba trasladándome por

la Av Milagro cerca del barrio Tiostite, fui interceptado por un vehiculo color azul donde dos
sujetos fuertemente armados bajo amenaza de muerte me despojaron de mi vehiculo.

Dirección exacta del lugar de ocurrencia y punto de referencia: Av Milagro Norte Entrada
del Barrio Tiostite Gallego

¿Se encontraba en compañía de alguna persona?: Si No

Acompañantes Dirección Teléfonos

Especifique en qué lugar se encontraba o dirigía cuando sucedió el hecho: Me encontraba en

la Av Milagro Norte ene dirección al Sambil de Maracaibo.
¿Existen testigos presenciales del siniestro?: Si No

Apellidos y Nombres Dirección C.I. Tlf.

¿Sufrió lesiones Ud. o algunos de sus acompañantes en el momento de Si

ocurrencia del siniestro?: No
Lugar en que le prestaron la asistencia médica:
¿Denunció el hecho ante las autoridades competentes?: Si No
Indique ante qué autoridad policial: N° de Expediente: K21-0430-01090
CICPC N° de Denuncia:
Indique hora exacta de ocurrencia del siniestro: Fecha de Notificación: 16/12/2021
Hora: 05/ 00 am pm
Indique qué sistemas de seguridad estaban instalados para el momento del siniestro:

¿Cuáles sistemas estaban activos para el momento del siniestro?:

Alarma Trancapalanca Bóveda
Otros (Especifique):
Señale si ha sido victima anteriormente de un Robo, Hurto, Atraco: Si No
¿Dónde estacionó los últimos 7 días su vehículo?: En mi casa

Sí su vehículo posee Sistema de Localización, indique fecha y hora en que notificó el siniestro:
Fecha: / / Hora: / am pm
¿Qué vía utilizó para realizar la notificación?:
Otros comentarios y observaciones que usted considere importante aportar:

Nombre y Firma del Asegurado Firma del Conductor

Fecha: Fecha:
FAPNA001-0-V1.0