REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAS RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ
CUERPO DE POLICÍA NACIONAL BOLIVARIANA
DIRECCIÓN DE TRÁNSITO TERRESTRE
DIVISION DE INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO TERRESTRE

EXPEDIENTE Nº____________
INFORME DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO TERRESTRE

Yo, ____________________________________________________________________, titular de la cédula de identidad Nro.

V-__________________, funcionario de la Dirección de Tránsito Terrestre del Cuerpo de Policía Nacional Bolivariana, con el
grado de: _____________________________, adscrito al Servicio de Tránsito Terrestre: __________________________Estación
Policial: _________________________________________________dejo constancia en fecha_________________________, de
las diligencias efectuadas con motivos del presente accidente de tránsito terrestre.
1.
TIPO DE PROCEDIMIENTO
GRAVEDAD SI/NO N° FECHA HORA DEL ACCIDENTE HORA DE ACTUACIÓN
FLAGRANCIA:
DAÑOS MATERIALES: ORDINARIO:
PERSONA(S) LESIONADA(S): / / HORAS HORAS
DENUNCIA:
PERSONA(S) FALLECIDA(S): MODALIDAD:
CONDICION ARROLLAMIENTO: EXPELIMENTO: INCENDIO
COLISIÓN: ATROPELLO: ENCUNETAMIENTO: VUELCO:
CHOQUE: CAIDA DE OCUPANTE: EMBARRANCAMIENTO: OTRO TIPO DE ACCIDENTE:
2. UBICACIÓN
ENTIDAD FEDERAL: MUNICIPIO: PARROQUIA: SECTOR:
CALLE, AVENIDA, CRUCE O DISTRIBUIDOR:
CARRETERA O AUTOPISTA: KM:
PUNTO DE REFERENCIA: COORDENADAS:

3. DATOS DEL VEHÍCULO Y CONDUCTOR INVOLUCRADO Nº_________

PLACA MARCA MODELO CLASE TIPO AÑO COLOR

SERIAL DE CARROCERIA SERIAL DE MOTOR EMPRESA DE SEGURO NRO. DE POLIZA F. VENCIMIENTO

PROPIETARIO CEDULA DE IDENTIDAD

NOMBRES: V E
APELLIDOS: TELÉFONOS:
DOMICILIO:

CONDUCTOR CEDULA DE IDENTIDAD

NOMBRES: V E
APELLIDOS: TELÉFONOS:
DOMICILIO:
NACIONALIDAD: EDAD: SEXO: EDO CIVIL: LIC. GRADO
F. DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN: EMAIL:

BOLETA POR INFRACCION N° PRUEBA DE ALCOHOTEST N°: RESULTADO DE LA PRUEBA:

USA LENTES PARA CONDUCIR: DISCAPACIDAD FÍSICA: CANTIDAD DE ACOMPAÑANTES:

DATOS DEL VEHÍCULO Y CONDUCTOR INVOLUCRADO Nº__________

PLACA MARCA MODELO CLASE TIPO AÑO COLOR

SERIAL DE CARROCERIA SERIAL DE MOTOR EMPRESA DE SEGURO NRO. DE POLIZA F. VENCIMIENTO

PROPIETARIO CEDULA DE IDENTIDAD

NOMBRES: V E
APELLIDOS: TELÉFONOS:
DOMICILIO:

CONDUCTOR CEDULA DE IDENTIDAD

NOMBRES: V E
APELLIDOS: TELÉFONOS:
DOMICILIO:
NACIONALIDAD: EDAD: SEXO: EDO CIVIL: LIC. GRADO
F. DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN: EMAIL:

BOLETA POR INFRACCIÓN N° PRUEBA DE ALCOHOTEST N°: RESULTADO:

USA LENTES PARA CONDUCIR: DISCAPACIDAD FÍSICA: CANTIDAD DE ACOMPAÑANTES:

FORMATO DIATT-01
 4 CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LOS VEHICULOS

VEHICULO NRO____________ VEHICULO NRO____________

CONDICIONES DEL VEHÍCULOS
(EL FUNCIONARIO ACTUANTE DEBERA INSPECCIONAR DE
MANERA DIRECTA LOS VEHICULOS INVOLUCRADOS) B M OBSERVACIONES B M OBSERVACIONES
LUCES DELANTERAS
LUCES TRASERAS
LUCES DE CRUCE
SISTEMAS DE FRENOS
SISTEMA DE DIRECCION
CINTURON DE SEGURIDAD
PARABRISAS
LIMPIA PARABRISAS
VIDRIO TRASERO
ESPEJOS RETROVISORES
EXTINTOR TRIANGULO DE SEG.
NEUMÁTICOS EJE DELANTERO
NEUMÁTICOS EJE TRASERO
NEUMÁTICO DE REPUESTO

5. PROYECCIÓN DE IMPACTO ENTRE VEHÍCULOS

COLISIÓN FRONTAL COLISIÓN POR ALCANCE COLISIÓN LATERAL VUELCO DE TONEL

1/1 1/2 1/3 1/4

CENTRAL
ANTERIOR
EXCENTRICA VUELCO DE CAMPANA
DERECHA
1/1 1/3
CENTRAL 1/2 1/4
EXCENTRICA
IZQUIERDA
ROZAMIENTO

NEGATIVO POSITIVO
ANGULAR POSTERIOR

6. DAÑOS ESTRUCTURALES EN LOS VEHÍCULOS

VEHICULO N° HUNDIMIENTO: DESALOJO: VEHICULO N° HUNDIMIENTO: DESALOJO:
RAYON: ABOLLADURA: ROTURA: RAYON: ABOLLADURA: ROTURA:
HENDIDURA: DESPLAZAMIENTO: FRACTURA: HENDIDURA: DESPLAZAMIENTO: FRACTURA:
ROCE: ENGLOBAMIENTO: ESTRICCACIÓN: ROCE: ENGLOBAMIENTO: ESTRICCACIÓN:
7. INFRACCIONES VERIFICADAS POR EL FUNCIONARIO ACTUANTE
CONDUCTOR NRO_______ CONDUCTOR NRO ________
a) a)
b) b)
c) c)

8. CONTROLES DE TRÁNSITO TERRESTRE EXISTENTES

POLICIA DE TRÁNSITO: SEÑAL DE REGLAMENTACIÓN: DEMARCACION VIAL: TIPO:
AUTORIDADES MILITARES: SEÑAL DE INFORMACIÓN: FLECHADO DIRECCIONAL:
PUNTO DE CONTROL POLICIAL: SEMÁFOROS VEHICULAR: REDUCTOR DE VELOCIDAD:
SEÑAL DE PREVENCION: SEMÁFOROS PEATONAL: OTROS:

9. CONDICIONES DE LA VIA
SECA: POLVORIENTA: ENGRAZONADA: PENDIENTE: RECTA: INTERSECCION:
MOJADA: ASFALTADA: FANGOSA: CURVA: OTROS:

10. OBSTACULOS EN LA VIA

MATERIA SUELTO: PAVIMENTO MAL ESTADO: VIA EN REPARACION: OTROS:

11. CONDICIONES CLIMATOLOGICAS Y VISIBILIDAD

CLARO: OSCURO: NUBLADO: LUZ ARTIFICIAL: LLUVIA: OTRO:

_____________________________________
FUNCIONARIO ACTUANTE