El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores

a seis meses, salvo que se acredite un inters legtimo al efecto, conforme los establecido en el artculo 14, inciso 3 de la Ley nro. 25.326 La DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Organo de Control de la Ley nro. 25.326, tiene la atribucin de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relacin al incumplimiento de las normas sobre proteccin de datos personales

DENUNCIA DE SINIESTRO
IMPORTANTE:
Conforme a lo dispuesto en la Ley de Seguros N 17.418, el Asegurado deber comunicar el acaecimiento del Siniestro dentro de las 72 horas de conocerlo. El asegurado no puede reconocer su responsabilidad, ni celebrar transaccin alguna, sin anuencia del asegurador.

ASEGURADO: Pliza N:
Denuncia Policial: Comisara

Compaia:
de

Siniestro:
N de Acta y/o Juzgado interviniente:

1. FECHA DEL SINIESTRO

Fecha: Hora: Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve

2. LUGAR DEL SINIESTRO

Calle/s: Localidad: Tipo de Calzada: Asfalto Empedrado Tierra Ripio N: Provincia: Estado Calzada: Seco Mojado

3. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO

Nombre y Apellido: Domicilio: Provincia: Edad: Registro N: Fecha de Nacimiento: Vencimiento: Tipo y N documento: CP: Pas: Actividad: Examen de alcoholemia: SI NO Resultado: Localidad: Estado Civil: Telfono:

4. DATOS DEL ASEGURADO (no completar si es el conductor)

Nombre y Apellido o Razn Social: Fecha de Nac.: Estado Civil: Domicilio: Localidad: Provincia: Edad: Actividad: Tipo y N documento: Telfono: CP: Pas:

5. DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO

Marca: Ao: Uso del vehculo: N Motor: Particular Comercial Modelo: Tipo: N Chasis: Llevaba acompaante/s? SI NO Cuntos? Dominio:

Detalle los daos del vehculo:

6. CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO

Tipo de accidente: Frontal Colisin con: Peatn Posterior Vehculo Lateral Transp. Pblico En cadena Edificio Vuelco Columna Animal Otro:

CROQUIS

Indicar las calles y el sentido con flechas. Dibujar la posicin de los vehculos.

DETALLES DEL SINIESTRO: el vehculo asegurado se encontraba

Utiliz Remolque o Auxilio? NO

SI

Cul?

7. LESIONES DEL ACOMPAANTE

Nombre y Apellido: Telfono: Localidad: Parentesco del asegurado con el acompaante: Detalle de las lesiones: Domicilio: Provincia: Tipo y N documento: CP: Pas:

8. DETALLE DEL OTRO VEHICULO (1)

Marca: Dominio: Uso del vehculo: Particular Ao: Modelo: N Motor: Comercial o carga Servicio de urgencia N Chasis: Fuerzas de Seguridad Tipo:

Detalle los daos del vehculo:

PROPIETARIO Nombre y Apellido: Domicilio: Provincia: Edad: Registro N: Fecha de Nacimiento: Vencimiento: Tipo y N documento: CP: Pas: Actividad: Examen de alcoholemia: SI NO Resultado: Localidad: Estado Civil: Telfono:

CONDUCTOR (No completar si es el propietario) Nombre y Apellido: Domicilio: Provincia: Edad: Registro N: Fecha de Nacimiento: Vencimiento: Tipo y N documento: CP: Pas: Actividad: Asegurado en: Pliza N: Localidad: Estado Civil: Telfono:

9. DETALLE DEL OTRO VEHICULO (2) Completar solamente en caso de haber ms de 1 vehculo involucrado
Marca: Dominio: Uso del vehculo: Particular Ao: Modelo: N Motor: Comercial o carga Servicio de urgencia N Chasis: Fuerzas de Seguridad Tipo:

Detalle los daos del vehculo:

PROPIETARIO Nombre y Apellido: Domicilio: Provincia: Edad: Registro N: Fecha de Nacimiento: Vencimiento: Tipo y N documento: CP: Pas: Actividad: Examen de alcoholemia: SI NO Resultado: Localidad: Estado Civil: Telfono:

CONDUCTOR (No completar si es el propietario) Nombre y Apellido: Domicilio: Provincia: Edad: Registro N: Fecha de Nacimiento: Vencimiento: Tipo y N documento: CP: Pas: Actividad: Asegurado en: Pliza N: Localidad: Estado Civil: Telfono:

10. DAOS MATERIALES A COSAS (Edificio, rbol, Volquete, Animal, Otros)

PROPIETARIO Nombre y Apellido: Tipo y N documento: Domicilio: Localidad: Detalle de los daos: Provincia: Telfono: CP: Pas:

DECLARACION DEL DENUNCIANTE

En caso de poseer cobertura de Robo me comprometo una vez reparado los daos que afectaron a la motocicleta a notificar y poner dicho motovehiculo a su disposicin para su verificacin. Caso contrario tomo conocimiento para el supuesto que la motocicleta fuera robada, que se me descontar del monto indemnizatorio el valor actualizado de las reparaciones. Declaro bajo juramento que todas las informaciones dadas son completas y exactas, asumiendo total responsabilidad por su veracidad y comprometindome a brindar toda otra informacin complementaria que llegue a mi conocimiento o que se me solicite y est a mi alcance suministrar:

En

a los

das del mes de Aclaracin y DNI

de

Firma del asegurado o denunciante