ATENCIÓN A

PROBLEMAS
DERIVADOS DE LA
VIOLENCIA

Calidad es en esencia
la condición o conjunto de condiciones
que permiten hacer bien hechas las cosas

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 INDICE

1. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR - DOMÉSTICA

2. MALTRATO AL NIÑO/A O ADOLESCENTE

3. VIOLENCIA SEXUAL

4. VIOLENCIA EN SALUD ORAL

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3
 ATENCION A LOS PROBLEMAS DERIVADOS DE LA VIOLENCIA
NOMINACION CIE 10 NIVEL DE RESOLUCION
2. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (VIF) I – II – III

DEFINICIÓN:
Violencia en la familia a la agresión física, psicológica o sexual, cometida por: cónyuge o conviviente; ascendientes, descendientes,
hermanos, parientes civiles o afines en línea directa y colateral; tutores, curadores* o encargados de la custodia.
Violencia doméstica, las agresiones física, psicológica y/o sexual cometidas entre ex cónyuges, ex convivientes o personas que
hubieran procreado hijos en común legalmente reconocidos o no, aunque no hubieran convivido.
* Curador/Curadora, es la persona elegida o nombrada para cuidar de los bienes o negocios de un menor, o de quien no está en posibilidad de administrarlos .
ETIOLOGÍA:
Organización social estructurada en la desigualdad ejercida por los que se sienten con derecho a controlar e intimidar al interior de la
familia, (machismo).
Factores de Riesgo
 Machismo.
 Pobreza, hacinamiento, familias extensas, desempleo, abuso y consumo perjudicial de alcohol, dependencia a otras sustancias.
 Características psicoafectivas e interpersonales del agresor: generalmente proviene de hogares violentos, características personales de
inmadurez, dependiente, posesivo, sentimientos de inadecuación, desplazamiento de su agresividad hacia los más vulnerables
(mujeres, menores de edad, ancianos), identificación con algún agresor.
 Características psicoafectivas e interpersonales de la víctima: Rasgos dependientes de personalidad, utiliza mecanismos de defensa
como la negación del problema, culpabilización, vergüenza, cree merecer castigo, baja autoestima.
 Características culturales.
CLASIFICACIÓN:
La violencia intrafamiliar es una violencia intencional que se divide en tipos y formas.
Tipos, identifican a las víctimas: autoinfligida, interpersonal y colectiva.
Formas, muestran las naturalezas del acto violento o como son afectadas las víctimas: física, sexual, psicológica, por privación,
descuido o negligencia.
Clasificación de la Violencia Intencional

Fuente: Informe mundial sobre violencia y la salud. Figura 1.1 Una tipología de la violencia. OPS; 2003. p. 7.
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS:
ANAMNESIS
 No hay explicación coherente, generalmente, sobre el origen de las lesiones, la explicación abierta es menos frecuente.
 Antecedente de consumo frecuente de analgésicos y tranquilizantes.
 Consultas repetidas sin diagnóstico claro (“hipertensión”).
 Ciclo de la violencia de pareja. Se reproduce continuamente, puede durar varios años y agravarse cada vez más.
- Fase 1, aumento de la tensión (aparición del problema).
- Fase 2, estallido de la violencia (agresión en sus diversos tipos y consecuencias).
- Fase 3, tranquilidad (reconciliación, negación del problema).
EXAMEN FISICO
Identificación de la lesión. Si es equimosis, hematoma, excoriación, herida cortante, herida contundente, etc.
Descripción de la lesión. Forma, dimensiones (longitud y extensión del área), coloración, bordes regulares o irregulares, proceso de
cicatrización, con costra hemática, etc.
Ubicación de la lesión. Lugar, teniendo en cuenta regiones anatómicas y puntos de referencia.
Los signos y síntomas pueden ser muy variados y dependen de la gravedad de la violencia es importante determinar el Patrón de lesión
que se refiere a la descripción de es la lesión que por su configuración o localización, sugieren al objeto causante de la lesión, un
mecanismo o una secuencia de eventos.
 Piel y tejidos blandos:
- Lesiones: contusas, cerradas o abiertas (por arma blanca o arma de fuego), de variada evolución (nuevas y antiguas al
mismo tiempo), de poca extensión o gran extensión, únicas o múltiples, con o sin compromiso de otros órganos.

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 - Quemaduras: con objetos calientes (cigarrillos, planchas, descargas eléctricas, etc.), o con líquidos calientes (agua
hervida, aceite caliente, etc.), rociado de alcohol, o combustibles y prendido de fuego.
- Cicatrices (que sugieren cronicidad de la violencia).
- Sugilaciones (equimosis por succión, “chupones”) en cuello y regiones mamarias.
 Músculo Esquelético:
- Esguinces, luxaciones, fracturas, contracturas musculares, etc.
 Sistema Nervioso Central:
- Trauma Cráneo Encefálico, desde leves hasta moderados y severos, incluye: pérdida de conciencia, convulsiones, estado
de coma, hematomas intracraneales.
 Otros Sistemas:
- Lesiones cardiopulmonares, broncoaspiraciones.
- Signos y síntomas que indican amenaza de aborto, aborto en curso o parto prematuro.
- Lesiones gastrointestinales y de órganos intraabdominales.
 Alteraciones Psicológicas:
- Manifestaciones psicosomáticas (cefalea, mareos, hipertensión, cólicos, crisis conversivas, trastornos gastrointestinales).
- Tristeza (depresión), negatividad, inseguridad, miedo, ansiedad, crisis de pánico, timidez, retraimiento, mutismo,
aislamiento social, poca expresividad, intolerancia, resentimientos.
- Dificultad para establecer relaciones con otras personas, agresividad.
- Ruptura de lazos familiares.
- Signos y síntomas de intento de suicidio.
- Síndromes por abuso de alcohol y drogas.
- Alteración del sueño y/o de la alimentación.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Se solicitan los exámenes complementarios necesarios de acuerdo al nivel de atención, disponibilidad, criterio médico, comorbilidad
presente y estado del/a paciente.
CONSIGNACIÓN DIAGNÓSTICA:
Aparte de la lesión física consignar como diagnóstico:
Caso probable, En estudio, A descartar, Por referencia, o Sospecha diagnóstica de cualquiera de las siguientes opciones:
 Síndrome de Maltrato (T74).
 Agresión sexual con fuerza corporal (Y05)
 Negligencia y abandono (Y06)
 Otros síndromes de maltrato (Y07)
 Episodios Depresivos o Trastornos Depresivos (F32 – F33.9)
 Trastorno de estrés postraumático (F43.1)
 Caso probable de Violencia Intrafamiliar o Doméstica: Toda persona de sexo femenino o masculino, con lesiones físicas, sexuales,
o psicológicas que sean compatibles con el Síndrome de Maltrato / Desorden de Estrés Post – Traumático.
 Caso Confirmado de Violencia Intrafamiliar o Doméstica: Cuando la persona presenta signos y síntomas descritos en el caso
probable, además de haber sido referida por una unidad policial, y portar una boleta de "Referencia y/o Retorno” confirmando el
problema de violencia intrafamiliar.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Politraumatismo por accidente (violencia no intencional) o por agresión física por persona no familiar.
 Lesiones dérmicas por: reacción adversa a sustancia conocida/desconocida o enfermedad hematológica/oncológica.
 Enfermedad psiquiátrica de tipo paranoide (menos frecuente).
 Autolesiones.
 Acusaciones falsas (frecuentes en el contexto de divorcios, problemas de tenencia o tutela de menores
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
Variara dependiendo del diagnóstico y del sistema u órgano afectado (ver protocolo de la patología específica).
Tener en cuenta los siguientes pasos:
 El personal de psicología y/o trabajo social, debe intervenir para contención emocional. Donde no exista el profesional
correspondiente interviene el médico, o enfermera.
 Llenar Consentimiento Informado.
 Certificado médico, donde se describen las lesiones y procedimientos realizados por el personal médico, la entregada a solicitud
verbal o escrita de la víctima, madre/padre o tutor. Es obligatoria y gratuita por disposiciones legales.
 Denuncia (ver Referencia/Contrarreferencia). La denuncia no involucra al profesional de salud, no implica constituirse en parte o
continuar el proceso judicial.
 Registro en la Historia Clínica de todo hallazgo clínico o de examen complementario, pueden ser requeridos en un proceso judicial.
 Registro de Violencia en el Formulario del SNIS.
COMPLICACIONES:
Al margen de las secuelas físicas, las víctimas también pueden presentar:
 Traumas severos en órganos vitales.  Delincuencia juvenil y comportamiento criminal.
 Trastornos del aprendizaje.  Depresión e ineptitud como padres en la edad adulta.
 Agresividad.
CRITERIOS DE INTERNACION:
1er Nivel 2do y 3er Nivel
Refiere y realiza la denuncia respectiva (ver Compromiso de vida.
Referencia/Retorno). Complicaciones severas.

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CRITERIOS DE REFERENCIA: CRITERIOS DE RETORNO:
1er y 2do Nivel Recomendable por equipo multidisciplinario e
 Referencia de requerirse mayor nivel de complejidad (hospitalización, interinstitucional (medicina - psicología - social -
cirugía y otros). legal).
En Área Urbana Realizar acciones de promoción y prevención en la
 Referir (denunciar) al Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensoría comunidad.
de la Niñez y Adolescencia (DNA), para atención socio/psico/legal. Contar con un listado telefónico de las instituciones,
 Referir (denunciar) a la Policía (Brigada de Protección a la Familia, o Radio así como de sus responsables.
Patrullas 110, o FELCC); según disponibilidad en el área de trabajo, ante la
necesidad de precautelar la seguridad del paciente.
En Área Rural
 De no existir Defensorías de la Niñez, Servicios Legales Municipales o
Policía; referir (denunciar) con autoridades locales.
CRITERIOS DE ALTA: OBSERVACIONES:
 El alta debe ser autorizada y coordinada preferentemente con el concurso de 
servicio social del centro y dependiendo de la resolución del cuadro.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION:

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 ATENCION A LOS PROBLEMAS DERIVADOS DE LA VIOLENCIA
NOMINACION CIE 10 NIVEL DE RESOLUCION
3. MALTRATO AL NIÑO/NIÑA O ADOLESCENTE Y07.1 I – II – III
DEFINICIÓN:
Es el maltrato físico, emocional, abuso sexual, descuido o negligencia, explotación comercial o de otro tipo que origine daño real
o potencial a la salud del niño/niña o adolescente, afectando su supervivencia, desarrollo, dignidad en el contexto de una relación
de responsabilidad, confianza o poder.
CLASIFICACION:
 Maltrato físico
 Descuido o negligencia (incluye Explotación)
 Maltrato emocional o psicológico
 Abuso sexual
 Síndrome de Münchausen por poderes (por delegación, by Proxy)
ETIOLOGIA:
Ocurre en todos los niveles socioeconómicos, educativos y sociales.
Factores de Riesgo
Niño: Padres:
 Discapacidad  Drogadicción  Control deficiente del enojo
 Temperamento o comportamiento “difícil”  Depresión  Antecedentes de haber sido
 Sexo femenino (más frecuente)  Otra enfermedad mental maltratado
 Poca capacidad de sobrellevar situaciones difíciles  Madre adolescente
 Deficiencia intelectual  Exceso de mando o poder
 Impulsividad por parte de los padres,
familiares o tutores.
Familia: Sociedad:
 Violencia  Estrés  Pobreza  Drogadicción
doméstica  Falta de seguro de salud  Delincuencia  Aislamiento social
 Pobreza  Alimentación inadecuada  Violencia  Falta de apoyos
 Progenitor único  Falta de apoyo
 Múltiples hijos
Fuente: Elaboración en base a bibliografía consultada.
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS DE SOSPECHA: EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Llanto injustificado / niño inexpresivo. De acuerdo al nivel de atención, disponibilidad,
 Desarrollo inadecuado para la edad. criterio médico, comorbilidad que se presente y del
 Trastornos de conducta (enuresis). estado de la paciente, se solicitarán los exámenes que
 Lesiones sin explicación o con explicación poco convincente. sean necesarios.
 Hematomas, equimosis.
 Fracturas principalmente en huesos largos. Nota: Cualquier examen realizado, debe ser
 Áreas de alopecia. documentado en la historia clínica, porque puede ser
 Marcas de quemaduras con huellas de instrumentos u objetos. posteriormente requerido en un proceso judicial.
 Traumatismos cráneo - encefálicos.
 Lesiones en áreas genitales o anales sugerentes de violencia sexual.
 Embarazo a temprana edad / embarazo no deseado.
 Omisión de cuidados (niño descuidado, sucio, desnutrido, ropa
inadecuada).
La descripción de los hallazgos debe ser detallado en dimensión y región
topográfica.
CONSIGNACIÓN DIAGNÓSTICA:
Aparte de la lesión física consignar como diagnóstico:
Caso probable, En estudio, A descartar, Por referencia, o Sospecha diagnóstica, de cualquiera de las siguientes opciones:
- Negligencia o Abandono (T74.0)
- Síndrome del niño o bebe maltratado (T74.1)
- Abuso Sexual (T74.2)
- Abuso Psicológico (T74.3)
- Otros síndromes de maltrato (formas mixtas) (T74.8)
- Caso Probable o Confirmado de Violencia Intrafamiliar o Doméstica. Ver Violencia Intrafamiliar.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Politraumatismo por accidente (Niño hiperactivo).
 Patologías óseas.
 Lesiones dérmicas por reacción adversa a sustancia desconocida y por patologías oncológicas y/o hematológicas.
 Enfermedad psiquiátrica.
 Autolesiones.
 Un padre o tutor no puede ser considerado responsable de negligencia si los factores que han conducido a la misma están fuera
de su control.
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:

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 Dependiendo de la gravedad del cuadro, habrá necesidad de medicación y/o curación.
 Personal de psicología y trabajo social interviene en contención emocional, donde no exista el profesional correspondiente
interviene el médico y/o enfermería.
 Es obligatoria la derivación a salud mental y a trabajo social.
 Denuncia: en caso de ésta no involucra al profesional.
 Certificado médico: es elaboradaº y entregada a solicitud verbal o escrita de la víctima, madre/padre o tutor donde constan las
lesiones y procedimientos realizados por el personal médico. Es obligatoria y gratuita por disposiciones legales.
COMPLICACIONES:
Al margen de las secuelas físicas, las víctimas también pueden presentar:
 Daño cerebral.
 Trastornos del aprendizaje (deserción escolar).
 Agresividad (comportamientos de riesgo, abuso de alcohol y drogas, promiscuidad).
 Disgregación familiar (niños en la calle).
 Delincuencia juvenil y comportamiento criminal.
 Depresión e ineptitud como padres en la edad adulta.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
 Ante cualquier sospecha de maltrato de menor se debe internar al/la paciente en establecimientos de salud de I o III nivel.
CRITERIOS DE REFERENCIA: CRITERIOS DE RETORNO:
 Niño/niña o adolescente maltratado/a con o sin signos de Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional
alarma, con o sin sospecha de abuso sexual deben ser (medicina - psicología - social - legal).
derivados al II o III nivel para manejo multidisciplinario. Realizar acciones de promoción y prevención en la comunidad.
 Referencia (denuncia) Defensorías de la niñez, Servicios Contar con un listado telefónico de las instituciones, así como de
Legales y/o Policía. sus responsables
CRITERIOS DE ALTA: OBSERVACIONES:
Debe ser autorizada y coordinada preferentemente con el 
concurso de servicio social del centro y dependiendo de la
resolución del cuadro.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION:

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ATENCION A LOS PROBLEMAS DERIVADOS DE LA VIOLENCIA

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NOMINACION CIE 10 NIVEL DE RESOLUCION
4. VIOLENCIA SEXUAL Y05 I – II – III
DEFINICIÓN:
Forma de violencia intencional en el ámbito de la sexualidad humana, que causa daño físico o emocional a la víctima,
consiste en actos no consentidos como: manoseo, acoso sexual, pedidos de relación sexual y observaciones lesivas, agresión
sexual y/o sexo forzado.
CLASIFICACION:
Como forma de violencia intencional, puede ser interpersonal y colectiva (ver clasificación en Violencia Intrafamiliar).
De acuerdo a la localización de las lesiones se clasifican en:
 Perigenital (resto del
 Genital – perineal - anal.  Paragenital (muslos, abdomen bajo, región mamaria, nalgas).
cuerpo).
ETIOLOGIA:

Factores de Riesgo
DE LA VÍCTIMA
- Mujer - Educación basada en estereotipos de género
- Menor de edad - Desconocimiento de sus derechos
- Adulto mayor - Limitaciones o discapacidad física, mental o
- Dependencia económica y emocional sensitiva.
- Baja autoestima - Menores al cuidado de propios o extraños.
- Bajo nivel educativo - Recluso (a), huérfano (a)
- Pasividad e inseguridad - Costumbres culturales.
DEL AGRESOR SOCIO FAMILIARES
- Desconocimiento de los derechos de la mujer - Crisis familiares
- Práctica del machismo como forma de - Reconocimiento del machismo como valor
relación social
- Inadecuada educación sexual - Mitos y tabúes sobre la sexualidad
- Padrastros y familiares con débiles lazos - Subvaloración de la mujer
afectivos - Hacinamiento, barrios inseguros (alta
- Trastornos de personalidad criminalidad)
- Significado de la mujer como objeto
sexual(revistas, televisión, publicidad)
- Abuso y consumo perjudicial de alcohol y
drogas
Fuente: Elaboración en base a bibliografía consultada.

DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS
ANAMNESIS
Entrevista (relato de los hechos).
 Inicialmente se realiza “contención emocional”, abordado preferentemente por personal especializado (psicólogo y/o
trabajadora social). Donde no se cuente con este recurso humano, el responsable será, el mismo médico o personal de
enfermería.
 La víctima de agresión sexual será conducida a un consultorio para mantener la privacidad (de preferencia fuera del área de
atención habitual), podrá tener él o los acompañantes que desee.
Anamnesis
 El/la médico/a actúa con serenidad y empatía para establecer una buena relación médico – paciente.
 Importante explicar a la víctima y/o familiares que la información que aportan es crucial para la conducta médica posterior.
 Importante preguntar:
- Datos del hecho: Hora de la agresión, número de agresores (uno o más). Penetración vaginal, oral, anal. Eyaculación
intravaginal (si/no). Si se usaron objetos o no, preservativos.
- Antecedentes ginecoobstétricos.
 Tener en cuenta el estado de la víctima, si está consciente, bajo efectos de alcohol o drogas, estado mental, edad, etc.
 El motivo de consulta y la descripción del hecho es registrado entre comillas, tal y como la víctima lo cuenta (“me botaron al
piso”).
EXAMEN FISICO:
 Se llevará a cabo con el Consentimiento Informado.
 Contar con la presencia de un segundo profesional y también de un familiar.
 Observar áreas susceptibles:
- mordeduras o lesiones por traumatismos.
- Sugilaciones (equímosis por succión, “chupones”) en cuello y regiones mamarias.
- Hematomas y equimosis perineales.
- Hemorragia genital, contusiones, hematomas y/o desgarros (genitales perineal o anales).
 Buscar huellas sugestivas de abuso sexual anterior, en niños o adultos.
 Evaluar el estado de conciencia, si está bajo efectos de alcohol o drogas, su estado mental, edad, etc.

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Examen de la región genito anal
Posición de Litotomía o Ginecológica: Es la más usada en mujeres. En menores de edad (impúberes), no se recomienda el
uso de los estribos de la camilla ginecológica.
Posición de rana: Recomendable en niñas pequeñas. Con la menor en decúbito dorsal, se le pide y ayuda a que separe las
rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultánea.
Exploración en el regazo de la madre: En algunos casos es conveniente valorar a los menores en el “canto” o regazo de su
madre o acompañante, porque allí están confortables y más tranquilos.
Posición genupectoral: Generalmente utilizada para el examen de la región anal, consiste en que el paciente se arrodilla
flexionando su cuerpo y apoyándose sobre los antebrazos, elevando la región glútea.
Técnica de exploración de himen: Se sigue la misma técnica utilizada en la práctica del examen ginecológico convencional
- Con guantes de látex, tomar dos gasas quirúrgicas.
- Se realiza la separación labial, ejerciendo una ligera tracción de ambos labios mayores hacia fuera y hacia arriba, maniobra
"de riendas", hasta que el área del himen quede claramente visible. Se solicita a la examinada que puje, para que abombe la
membrana himeneal y se pueda observar la zona de implantación y el borde libre del himen.
- Una vez expuesto el himen, se evalúa la forma, integridad y elasticidad.
Estado del himen
 Integro
 Desgarrado
 Reducido a carúnculas mirtiformes
Lesiones vaginales: Se describen siguiendo la orientación de las manecillas del reloj.

DESGARRO DE HIMEN
- Profundiza hasta el borde de implantación. - Bordes asimétricos
- Bordes irregulares - Origen traumático
DESGARRO RECIENTE DESGARRO ANTIGUO
- Enrojecimiento de bordes - Bordes del himen no se vuelven a unir
- Sangrado - Bordes cicatrizados.
- Edema
- Infiltración hemática
- Bordes blanquecinos en procesos de
cicatrización.
- Proceso dura en promedio 10 días.
Fuente: Elaboración en base a bibliografía consultada.

El uso de especulo está limitado hasta que se recolecten las muestras médico-legales, y dependiendo del compromiso de vida
de la víctima (desgarros severos).

Lesiones Anales: Se describen siguiendo la orientación de las manecillas del reloj, en forma detallada en dimensión y
ubicación. El examen anal debe definir la forma, el tono y la integridad.

Nota.- La víctima de violencia sexual puede presentar otras lesiones realizadas por el o los agresores con el fin de reducirla.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Tener Consentimiento Informado firmado para la realización de exámenes.
 Prueba de embarazo en sangre y de VIH/SIDA.
El personal de salud debe recolectar muestras de importancia médico-legal:
 Sangre para toxicología y genética (enviar al Instituto de Investigaciones Forenses).
 Frotis vaginal y anal para detectar Infecciones de Transmisión Sexual.
 Frotis vaginal y anal para búsqueda de espermatozoides (guardar uno o dos hisopos para luego enviar al Instituto de
Investigaciones Forenses si se solicitan).
 Requisitos técnicos del Hisopado: muestras postcoitales: vaginal, rectal, oral, etc. Enviar como mínimo 3 hisopos por
muestra, que deben estar secos para recién embalarse en tubos de vidrio estériles y de cierre hermético o en sobres nuevos de
papel. El secado debe realizarse en un lugar donde no exista riesgo de contaminación, humedad, ni exposición directa al sol.
 Recolección de prendas. Todas las prendas de la victima deberán ser enviadas al laboratorio, principalmente las prendas
íntimas (por existir en ellas evidencia física o biológica), embaladas por separado en sobres de papel, libre de humedad,
debidamente rotuladas y etiquetadas.
 Recordar la “Cadena de Custodia”:
- Marcar (rotular) y embalar bien las muestras.
- Llenar formatos de solicitud de estudios.
- Enviar las muestras al Instituto de Investigaciones Forenses.
CONSIGNACION DIAGNOSTICA:
Aparte de la lesión física consignar como diagnóstico:
 Caso probable, En estudio, A descartar, Por referencia, o Sospecha diagnóstica de cualquiera de las siguientes
opciones:
- Abuso sexual (T74.2)
- Agresión sexual con fuerza corporal (Y05)
- Incluye: violación (intento) y sodomía (intento)

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 - Otros síndromes de maltrato (Y07)
Incluye: Abuso sexual
- Trastorno de estrés postraumático (F43.1)
- Caso probable o Caso Confirmado de Violencia Intrafamiliar o Doméstica. (Ver Violencia Intrafamiliar).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Desgarro antiguo de himen (ver arriba desgarro del himen).
 Himen “complaciente” (anular, escotado o festoneado).

Diferencia entre himen desgarrado y complaciente

HIMEN “COMPLACIENTE”
HIMEN DESGARRADO
(ESCOTADO O FESTONEADO)
Bordes regulares Borde irregulares
Simetría de las escotaduras Asimetría de los bordes
Origen congénito Origen traumático
Fuente: Elaboración en base a bibliografía consultada.

TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
La violencia sexual es una “emergencia médica”, que implica:
 Trauma Físico y Psicológico que exige:
- Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las víctimas.
- Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atención en salud mental y física.
- Brindar atención médica de las lesiones.
 Riesgo de embarazo no deseado, prevenir embarazo no deseado cuando:
- Detección negativa de subunidad beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (prueba de embarazo en sangre, previo
Consentimiento Informado).
- Primeras 72 horas post agresión sexual uno de los siguientes cinco esquemas:

NÚMERO DE NÚMERO DE
FORMULACIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES PÍLDORAS DENTRO PÍLDORAS 12 HORAS
DE LAS 72 HORAS MÁS TARDE
1. Levonorgestrel 0,75mg 1 1
2. Combinados de dosis “estándar” que contienen 0,125 ó
0,25mg de levonorgestrel ó 0,5mg de norgestrel más 2 2
0,05mg (50ug) de etinil estradiol.
3. Combinados de dosis baja que contienen 0,15 ó 0,25mg
de levonorgetrel ó 0,5mg de norgestrel más 0,03mg (30ug) 4 4
de etinil estradiol.
Fuente: Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller, JS, Shelton JD. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva: Anticonceptivos orales combinados de dosis bajas. Baltimore: Facultad
de Salud Publica Bloomberg de Johns Hopkins, Programa de Información en Población; 2002. p. (5/23).

 Riesgo de contagio de ITS – VIH/SIDA: Profilaxis Infecciones de Transmisión Sexual (ver protocolos correspondientes)

ADULTOS Y NIÑOS Y ADOLESCENTES <

MEDICAMENTOS
ADOLESCENTES > 50Kg. 50Kg.
- Ceftriaxona 250mg / IM / Dosis Única 125mg / IM / Dosis Única
- Metronidazol 2g / VO / Dosis Única 15mg / Kg. / VO / Día x 7 días
- Azitromicina 1g / VO / Dosis Única 20mg / Kg. / VO / Dosis Única
ó
- Doxiciclina 100mg / VO / BID x 7 días
- Penicilina Benzatínica 2,4 Millones de UI / IM / Dosis Única 50.000 UI / Kg. / IM / Dosis Única
1ª dosis al momento 1ª dosis al momento
- Vacuna antiRiesgo Real
hepatitis B a Exposición de VIH 2ª dosis al mes Riesgo Insignificante a Exposición
2ª dosisdealVIH
mes
Exposición de Exposición de
3ª dosis a los 6 meses 3ª dosis a los 6 meses
Vagina, recto, ojo, boca, u otra membrana Vagina, recto, ojo, boca, u otra membrana
Fuente: Elaboración en base a bibliografía consultada.
mucosa, piel no intacta, o contacto percutáneo mucosa, piel intacta o no intacta, o contacto
 Referir al Con percutáneo
Programa de ITS / VIH-SIDA: Prueba de VIH, previo Consentimiento Informado, Pre y Post consejería.
Sangre, semen, secreciones vaginales, Con
 Profilaxis secreciones
postexposición (Antiretroviral contra el Virus
rectales, leche materna, o cualquier
de la Inmunodeficiencia Humana).
Orina, secreción nasal, saliva, sudor, o
 Tratamiento Antiretroviral
fluido corporal Profiláctico
que está (devisiblemente
acuerdo a normas del Programa
lágrimas Nacional
aunquede ITS
no / VIH-SIDA).
visiblemente
contaminado con sangre contaminadas con sangre
Figura 2. Algoritmo
Sin tener en cuenta para la evaluación y tratamiento de posibles exposiciones
Sin tener en cuenta no ocupacionales de VIH
El estado conocido o sospechoso de VIH de la El estado conocido o sospechoso de VIH de
fuente. la fuente.

12
 Igual ó < 72 Horas > 72 Horas
desde la exposición desde la exposición

Paciente fuente Paciente fuente de

conocido de ser VIH estado de VIH
positivo desconocido
Tratamiento No
recomendado
Tratamiento Determinación caso
recomendado por caso

Fuente: Traducido de: Centers for Disease Control and Prevention (January 21, 2005). Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Other
Nonoccupational Exposures to HIV in the United States, including considerations related to antiretroviral therapy recommendations from the U.S. Department of Health and Human
Services. MMWR 2005; 54 (RR-2). http://www.aidsinfo.nih.gov
El tratamiento debe instaurarse lo antes posible (menos de 24 - 48 horas) y debe administrarse durante 4 semanas.

 Riesgo de Muerte (homicidio, suicidio) producto de las lesiones y/o del trauma emocional. (Ver: Criterios de
Hospitalización y Criterios de Referencia/Contra referencia).

TRATAMIENTO QUIRURGICOO:
En los casos en que las lesiones genitales o anales, comprometan planos profundos, sean hemorrágicas y que comprometan la
vida del paciente, se debe comunicar a la especialidad correspondiente (ginecología y/o cirugía).
COMPLICACIONES:
 Psicológicas
 Físicas

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
 Psicológicas
 Físicas
CRITERIOS DE REFERENCIA: CRITERIOS DE RETORNO:
 Referencia en caso de requerirse un mayor nivel de  Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional
complejidad (hospitalización, cirugía y otros), según (medicina - psicología - social - legal).
la gravedad y disponibilidad de recursos.  Realizar acciones de promoción y prevención en la comunidad.
 Referir al Servicio Legal Integral Municipal (SLIM),  Contar con un listado telefónico de las instituciones, así como de
Defensoría de la Niñez y Adolescencia (DNA), a la sus responsables.
Policía (Brigada de Protección a la Familia, Radio
Patrullas 110, FELCC), según disponibilidad en el
área de trabajo, y ante la necesidad de precautelar la
seguridad del paciente.
CRITERIOS DE ALTA: OBSERVACIONES:
Debe ser autorizada y coordinada preferentemente con 
el concurso de servicio social del centro y dependiendo
de la resolución del cuadro.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION:

VIOLENCIA EN SALUD ORAL

13
NOMINACION CIE 10 NIVEL DE RESOLUCION
VIOLENCIA DOMÉSTICA, MALTRATO AL MENOR Y
Y07 I – II – III
5 OTRAS VIOLENCIAS
DEFINICIÓN:
Se denominan causas externas de morbilidad y de mortalidad a todos los acontecimientos ambientales y circunstancias que causan
traumatismos, envenenamientos y otros efectos adversos.
Se considera la siguiente clasificación:
Violencia. Acción violenta o contra el natural modo de proceder.
Violentar. Aplicar medios violentos a cosas o personas para vencer su resistencia.
Violento. 1. Que está fuera de su natural estado, situación o modo.
2. Que obra con ímpetu y fuerza.
3. Que se hace bruscamente, con ímpetu e intensidad extraordinaria.
Se entiende por violencia en la familia a la agresión física, psicológica o sexual, cometida por: cónyuge o conviviente;
ascendientes, descendientes, hermanos, parientes civiles o afines en línea directa y colateral; tutores, curadores* o encargados de
la custodia.
Se consideran hechos de violencia doméstica, las agresiones física, psicológica y/o sexual cometidas entre ex cónyuges, ex
convivientes o personas que hubieran procreado hijos en común legalmente reconocidos o no, aunque no hubieran convivido.
Constituye maltrato al menor, todo acto de violencia ejercido por padres, responsables, terceros y/o instituciones, mediante
abuso, acción, omisión o supresión, en forma habitual u ocasional, que atente contra los derechos reconocidos a niños, niñas y
adolescentes por ese código y otras leyes; violencia que les ocasione daños o perjuicios en su salud física, mental o emocional.
Otras Violencias (Causas Externas), son todos los casos fruto de acontecimientos ambientales y/o circunstancias externas sean
estas accidentales, agresiones, autoinflingidas o de intención no determinada excluyendo a las de naturaleza intrafamiliar.
ETIOLOGIA:
Organización social estructurada en la desigualdad ejercida por los que se sienten con derecho a controlar e intimidar al interior de
la familia.
Factores de Riesgo:
 Masculinidad Potencial.
 Pobreza, hacinamiento, familias extensas, desempleo, consumo perjudicial de alcohol, dependencia a otras sustancias.
 Características psicoafectivas e interpersonales del agresor: generalmente provienen de hogares violentos, características
personales de inmadurez, dependiente, posesivos, sentimientos de inadecuación, desplazamiento de su agresividad hacia los
más vulnerables (mujeres, menores de edad, ancianos, personas con discapacidad), identificación con algún agresor.
 Características psicoafectivas e interpersonales de la víctima: Rasgos dependientes de personalidad, utilizan mecanismos de
defensa como la negación del problema, culpabilización, vergüenza, creen merecer el castigo, baja autoestima; y
características culturales.
CLASIFICACIÓN:
La violencia intrafamiliar es una violencia intencional que se divide en:
 Los tipos de violencia identifican a las víctimas y su relación con el agresor.
 Las formas de violencia muestran la naturaleza del acto violento, o de que manera son afectadas las víctimas.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE SOSPECHA:
Anamnesis. Introducción a Preguntas de Pesquisa:
 No hay explicación coherente (más frecuente). La violencia es un tema que preocupa en estos dias a muchos
 Explicación abierta sobre las lesiones y como se ambitos, asi que interrogar a todas las familias se hace
produjeron (menos frecuente). imperante.
 Consumo frecuente de analgésicos y tranquilizantes. Preguntas indirectas:
 Consultas repetidas sin diagnóstico claro. Preguntas directas:
Ciclo de la violencia de pareja.
La violencia de pareja se manifiesta en fases o ciclos que se reproducen continuamente, pueden durar varios años y cada vez
manifestarse con más señales de violencia.
 Fase 1, aumento de la tensión (aparición del problema).
 Fase 2, estallido de la violencia (agresión en sus diversos tipos y consecuencias).
 Fase 3, tranquilidad (reconciliación, negación del problema). A medida que pase el tiempo, ésta fase de calma se hace más
corta e incluso desaparecer.
Reinicio del ciclo de violencia y cada vez con mayor frecuencia.
Examen Físico. Examen Físico Odontoestomatologico:
Ante cualquier lesión física el profesional en salud Lesiones Orofaciales en Tejidos Blandos y Tejidos Duros:
debe: a) Lesiones en Frenillos Labiales Superior e Inferiores: Frecuentes
 Identificar la lesión. Definir si es equímosis, en niños de 6 a 18 meses de edad es una etapa en la que esta
hematoma, excoriación, herida cortante, herida aprendiendo a caminar, poco común y altamente sospechoso en los
contundente, quemadura, etc. primeros seis meses de edad o después que el niño camina.
 Ubicar la lesión. Describir el lugar, teniendo en b) Lesiones en frenillos Linguales: Asociado al maltrato con la
cuenta las regiones anatómicas y puntos de alimentación forzosa o relaciones oro genitales.
referencia. c) Desgarros en la mucosa oral: Originada por una fuerza directa en
 Describir la lesión. Se describe la forma, la cara la cual al entrar en contacto con las piezas dentarias
dimensiones (longitud y extensión del área), desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesión dependerá de la
coloración, bordes (regulares o irregulares), en fuerza y dirección del objeto contundente.
proceso de cicatrización, con costra hemática, etc. d) Queilitis: Son lesiones en las comisuras labiales por carencia de

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 vitaminas y abuso sexual o físico.
e) Equimosis en la Mucosa Labial o Yugal: Por contacto con objeto
contundente, alimentación forzosa por abuso sexual o físico.
f) Equimosis en Paladar Blando: Descrito en las clínicas
dermatológicas como signo de relación orogenital.
g) Quemaduras periorales y orales.
h) Fracturas Maxilares.
i) Fracturas Dentales sin una explicación convincente.
j) Movilidad Dentaria diagnostico de trauma.
k) Dientes no Vitales: Cambios de coloración del diente
generalmente más oscuro que el resto de las piezas dentarias y sin
presencia de caries es diagnostico producto de trauma.
l) Retracciones Gingivales: Localizadas descartando otros
diagnósticos causa posible trauma.
m) Sugilaciones (equímosis por succión o “Chupones”).
n) Marcas de Mordedura.
Mecanismos auxiliares para demostrar la evidencia diagnóstica:
Sospecha de Abuso Sexual por vía oral, tomar muestras durante el examen de cavidad bucal:
a) Espacios Interdentales:
b) Frotis de región retromolar:
SOSPECHA DIAGNOSTICA:
Aparte de la lesión física consignar como diagnóstico:
 Sospecha de Violencia: Toda persona de sexo femenino o masculino, que presente lesiones físicas, sexuales, o psicológicas
que sean compatibles como consecuencia de violencia intencional o violencia no intencional.
Caso probable, En estudio, A descartar, Por referencia, o Sospecha diagnóstica de cualquiera de las siguientes opciones:
 Síndrome (de la, del) Esposa(o), Niño(a) o Bebé Maltratado(a) (T74.1)
 Agresión sexual con fuerza corporal (Y05)
Incluye: violación (intento) y sodomía (intento)
 Abuso sexual (T74.2)
 Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9)
 Otros síndromes de maltrato (Y07.0 - Y07.9)
 Episodios Depresivos o Trastornos Depresivos (F32 – F33.9)
 Trastorno de estrés postraumático (F43.1)
 Caso Confirmado de Violencia. Será considerado caso confirmado cuando una persona presente los signos y síntomas
descritos en el caso probable, además de haber sido referida por una unidad policial, y portar una "Referencia" confirmando
la violencia intencional o violencia no intencional (Causa Externa según CIE 10).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
CRITERIOS CLÍNICOS: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 Politraumatismo por accidente (violencia no intencional) o De acuerdo al nivel de atención, disponibilidad, criterio
por agresión física por persona no familiar. profesional, la morbilidad que se presente y del estado del o la
 Lesiones dérmicas por: reacción adversa a sustancia paciente, se podrá solicitar los exámenes que sean necesarios
conocida/desconocida o enfermedad hematológica u
oncológica.
 Enfermedad psiquiátrica de tipo paranoide (menos
frecuente).
 Autolesiones.
 Acusaciones falsas (frecuentes en el contexto de divorcios,
problemas de tenencia o tutela de menores).
TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRÚRGICO:
PROCEDIMIENTO: SIGNOS DE ALARMA:
 Varia dependiendo de la gravedad del caso y del sistema u
órgano afectado (ver protocolo de la patología específica).

TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA: COMPLICACIONES:

Tener en cuenta los siguientes pasos:  Al margen de las secuelas físicas, las víctimas
 El personal del área de psicología y/o trabajo social, debe también pueden presentar:
intervenir para contención emocional. Donde no exista el  Traumas severos en órganos vitales.
profesional correspondiente interviene el personal de salud o  Trastornos del aprendizaje.
referir a un nivel de complejidad.  Agresividad.
 Llenar Consentimiento Informado.  Delincuencia juvenil y comportamiento criminal.
 Certificado medico, obligatorio y gratuito por disposiciones  Depresión e ineptitud como padres en la edad adulta.
legales, extendido en papel corriente, donde se describen las
lesiones y procedimientos realizados, valido con la firma y
sello del personal de salud, entregado a solicitud verbal o
escrita de la víctima, madre/padre o tutor.
 Denuncia (ver Criterios de Referencia,

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 Referencia Interinstitucional).
La denuncia no involucra al profesional de salud.
Todo caso de violencia debe registrarse en la Historia
Clínica y Ficha Dental, como en los instrumentos oficiales
de registro.
CRITERIOS DE REFERENCIA: CRITERIOS DE RETORNO:
 De no existir la capacidad de resolución se realizará la
referencia al nivel correspondiente.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
En Área Urbana y Rural:
 Inicialmente el personal de salud debe realizar una coordinación con la comunidad y otras instituciones para definir el flujo
de las denuncias y su respectivo tratamiento.
 En los pueblos indígenas originarios se debe conducir el manejo de estos casos de acuerdo a sus usos y costumbres, junto a
las autoridades locales (amautas, jilakatas, padrinos, secretarios de justicia, capitanes mayores, capitanes menores).
 Referir y denunciar al Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensoría de la Niñez y Adolescencia (DNA), para
atención socio/psico/legal.
 Referir y denunciar a la Policía (Brigada de Protección a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC); según disponibilidad
en el área de trabajo, ante la necesidad de precautelar la seguridad del paciente.
CRITERIOS DE ALTA: RECOMENDACIONES:
 A la resolución del cuadro clinico y coordinando con el
servicio social del centro u hospital.
OBSERVACIONES:

CONTROL Y SEGUIMIENTO:
 Debe ser realizado por un equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina - psicología - social - legal).
 Realizar acciones de promoción y prevención con la comunidad.
 Contar con un listado de las autoridades locales.
 Contar con un listado de las instituciones (dirección, teléfono, correo electrónico), así como de sus responsables.
 El personal de salud debe levantar un listado de familiares, parientes, amistades, padrinos y vecinos de las personas afectadas.

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