María José Urzola C.

Luxación y subluxación

1. Definición de inestabilidad articular:

Perdida del contacto normal entre superficies articulares enfrentadas debido al daño de los medios de
fijación articular (capsulares, ligamentosos, óseos o musculares) y si no se corrige tempranamente puede
ocasionar un daño posterior de los vasos, nervios, cartílagos y masas musculares de la zona. Por lo tanto, se
considera a la luxación como una urgencia traumatológica.

Luxación: pérdida de contacto completa y permanente entre las superficies articulares, que provoca una
actitud viciosa irreductible del miembro superior y requiere de reducción.

Subluxación: pérdida de contacto parcial, permanente o no, entre las superficies articulares. Desde el punto de
vista clínico, se define como una sensación de inestabilidad, patente ya en el interrogatorio ante el gesto de
autorreducción que realiza el paciente, sin que conste en ningún momento la noción de actitud viciosa
reducida por una tercera persona. Se definiría entonces como aquéllas lesiones que apenas duran algunos
segundos y se resuelven sin necesidad de maniobra de reducción.

2. Clasificación de la inestabilidad articular

a. Grado:

- Luxación: pérdida total o permanente de contacto entre las superficies articulares. Requiere maniobras
de reducción para recuperar el contacto perdido.

- Subluxación: existe una pérdida parcial del contacto entre las superficies donde es posible que se
produzca una reducción espontánea con vuelta al contacto articular normal.

- Fractura-luxación: toda aquella luxación que lleva asociada una fractura de uno de los extremos
articulares.

- Aprensión: es la situación donde el paciente experimenta un temor marcado de que su hombro resulte
luxado o subluxado, acompañado o no de inestabilidad articular. Esta aprensión puede llegar ser más
incapacitante que la inestabilidad en sí misma.

b. Cronología: Atendiendo al tiempo transcurrido desde la aparición de la inestabilidad hasta el

diagnóstico,

- Congénita: por ausencia o anomalía del desarrollo de los extremos óseos

- Aguda: reciente

- Crónica: se prolonga durante más de 72 h.

- Antigua o Inveterada: que ha permanecido sin diagnosticar al menos durante 3 semanas.

- Recidivante: cuando la articulación ha tenido varios episodios de inestabilidad (por lo menos 3)

- Habitual: puede emplearse como sinónimo de recidivante o para señalar aquellas articulaciones que
presentan inestabilidad en los movimientos habituales de la vida diaria.
 c. Etiología:

- Traumática: más frecuente, debido a una posición forzada de la articulación que puede ser
consecuencia de un traumatismo directo, indirecto o de una contracción muscular brusca. Se
manifiesta clínicamente por dolor agudo en reposo y a la manipulación

- Atraumática: tiene un comienzo insidioso, con molestias leves y reducción espontánea de los
episodios de inestabilidad. Aparece en personas con hiperlaxitud articular, aunque también puede ser
adquirida.

d. Intencionalidad: voluntaria (Luxador voluntario, asociado a trastornos de la personalidad) e

involuntaria

e. Dirección: Unidireccional (inestabilidad siempre en la misma dirección, donde según la

dirección del segmento articular distal se determinará el tipo de luxación) o Multidireccional
(Inestabilidad en distintas direcciones).

3. Aspectos generales de las luxaciones traumáticas

- Anatomopatologico: se produce una rotura-desinserción de la cápsula y los ligamentos articulares, en

mayor o menor grado dependiendo del mecanismo de la dirección y de la intensidad del traumatismo.
Esto es favorecido por factores como la anatomía propia de una articulación (mientras más moviles
más inestables), hiperlaxitud, atrofia muscular y alta energía del traumatismo.

- Clínica: se manifiestan por dolor súbito acompañado de deformidad, impotencia funcional y

frecuentemente contracción muscular releja. Este tipo de luxaciones se asocia frecuentemente a
lesiones de las estructuras nerviosas y/o vasculares adyacentes, por lo que es fundamental realizar
una exploración neurovascular completa ante todo episodio de luxación.

- Diagnostico, se basa en la anamnesis y la exploración física, además no debe omitirse el examen

radiográfico antes y después de las maniobras puesto que permite confirmar la luxación y evidenciar o
descartar lesiones oseas coexistentes. Es necesario documentar el mecanismo de lesión, incluidos la
posición del miembro, la cantidad de fuerza aplicada y el punto de aplicación. Si existen antecedentes
de inestabilidad, deberemos recogerlos, así como el tratamiento efectuado y las posibles
complicaciones.

- Tratamiento: Inicialmente consiste en volver a colocar las superficies articulares en su correcta

localización
mediante
maniobras
de
reducción.
Las cuales deben realizarse lo antes posible. Existen diferentes maniobras según la articulación
afectada y estas pueden realizarse bajo anestesia local o general para disminuir el dolor y para lograr
 una adecuada relajación muscular. En la mayoría de las ocasiones las maniobras de reducción de la
luxación son satisfactorias de forma cerrada (son cirugía)), pero, si no es así, puede ser necesario la
reducción abierta de la misma. En general estas maniobras buscan que el extremo articular luxado
recorra el mismo camino en sentido inverso al que tuvo que recorrer para luxarse y no deben ser muy
bruscas para evitar traumas sobreagregados.

Una vez reducida la articulación, se debe comprobar su estabilidad, pues la persistencia de la inestabilidad
puede indicar la presencia de una fractura asociada. Se debe realizar siempre una nueva exploración
neurovascular distal después de cada maniobra de reducción.

La articulación luxada se inmoviliza durante un período de tiempo variable, aunque de forma aproximada 3
semanas es el tiempo que suelen requerir las partes blandas lesionadas para cicatrizar.

Pasado el período de inmovilización está indicado uno de rehabilitación, para recuperar el balance articular
y fortalecer la musculatura.

Indicaciones de cirugía:

- Imposibilidad de reducción cerrada

- Interposición de partes blandas (musculares, tendinosas)

- fracturas asociadas

- deportistas de élite o trabajadores con riesgo que requieren estabilidad absoluta

- Complicaciones

Inestabilidad articular: puede aparecer una inestabilidad articular debido a la falta de reparación adecuada de
las lesiones capsuloligamentosas. La articulación se hace inestable ante traumatismos menores o
movimientos habituales.

Lesión vascular: isquemia crónica, alteraciones del retomo venoso, edemas linfáticos, o hasta necrosis
avascular en los meses siguientes debido a la lesión de la vascularización epifisaria.

Lesión nerviosa: parestesias, disestesias o parálisis.

Artrosis secundaria: puede producir la lesión del cartílago articular y, por tanto, la degeneración artrósica de la
articulación.

4. Articulación glenohumeral

a. Recuerdo anatómico

Cintura escapular

La cintura escapular incluye tres articulaciones sinoviales: glenohumeral, acromioclavicular (AC) y

estemodavicular las tres cordinan sus movimientos para permitir la movilidad del hombro, siendo la
glenohumeral la principal (70%). Gracias a este ritmo y a la escasa estabilidad ósea inherente a las tres
articulaciones sinoviales, el hombro es la articulación del cuerpo con la mayor movilidad y también con la
mayor predisposición a la luxación
La estabilidad glenohumeral depende de varios mecanismos, pasivos y activos, que incluyen: Pasivos:
Congruencia articular, presion negativa articular, Adhesividad del líquido sinovial, Inclinación de la escápula (0°
-30°), Cápsula articular, ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior, Rodete glenoideo (labrum) y
Restrictores óseos: acromion, coracoides, cavidad glenoidea. Activos: Cabeza larga del bíceps. Manguito de
los rotadores.

Capsula

La cápsula fibrosa es muy laxa. En la escápula se inserta en el reborde de la cavidad glenoidea y en la

superficie periférica del rodete glenoideo. En la parte superior de la articulación la inserción de la cápsula se
extiende hacia la base de la apófisis coracoides dejando dentro de la articulación la inserción de la porción
larga del bíceps. En la parte baja de la articulación se suelda al tendón de la cabeza larga del tríceps.

La inserción humeral tiene lugar en el cuello anatómico, excepto en la zona inferointerna, donde se aleja de él
más de 1 cm. En esta región la cápsula alcanza el cuello quirúrgico y la parte superior del cuerpo, lo que
condiciona que la línea epifisaria sea intraarticular a este nivel. La cápsula fibrosa posee dos aberturas
constantes, una en la cara anterior de la articulación (agujero oval; Figs. 6-61 y 6-62) y otra en el extremo
superior del surco intertuberositario (canal bicipital; Fig. 6-61). Este último orificio es utilizado por el tendón de
la cabeza larga del bíceps para penetrar dentro de la articulación.

Ligamentos

Además del manguito de los rotadores, hay refuerzos ligamentosos capsulares y extracapsulares. Los
ligamentos capsulares están representados por tres refuerzos fibrosos, los ligamentos glenohumerales
superior, medio e inferior, que se disponen en la cara anterointerna de la articulación. El superior se extiende
desde la parte alta del rodete glenoideo y cuello de la escápula a la zona inmediatamente superior a la
tuberosidad menor del húmero. El medio se extiende entre la parte anterointerna del rodete glenoideo y el
cuello de la escápula a la parte inferior del la tuberosidad interna del húmero. El inferior discurre desde en una
posición más baja entre el contorno de la cavidad glenoide y la zona inferior a la tuberosidad menor del
húmero. El ligamento extracapsular más importante es el ligamento coracohumeral, que va desde el borde
externo de la apófisis coracoides hacialacabeza delhumero,dividiéndose pronto en dos haces, uno que termina
sobre la tuberosidad mayor y otro, sobre la tuberosidad menor. Entre los dos hacesdelligamento
coracohumeralse disponeun hazfibroso adicional, ligamento humeral transverso, que salta entre las
tuberosidades mayor y menor transformando el surco intertuberositario en un conducto osteofibroso.

En condiciones normales existe un foramen entre el ligamento glenohumeral superior y el ligamento

glenohumeral medio, debajo de la apofisis coracoides, que comunica con la bursa subescapular (foramen de
Weitbrecht o del musculo subescapular) y otro entre el ligamento glenohumeral medio y el ligamento
glenohumeral inferior (foramen de Rouviere).

b. Incidencia

El hombro es la articulación mayor que con más frecuencia sufre (45%, 17/100.000 habitantes año, 2% de la
población)

Puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en el adulto, pues en niños los traumatismos de
hombro producen, preferentemente, fracturas de clavícula y epifisiólisis, y en el anciano, fracturas de la
extremidad proximal de húmero

Los picos de incidencia se localizan entre los 21 y 30 años en los hombres y entre los 61 y 80 años en las
mujeres.

La tasa de recidiva en todas las edades es del 50 %, pero aumenta al 89 % en el grupo de 14 a 20 años de edad.

c. Mecanismo

INESTABILIDAD ATRAUMÁTICA

Hiperlaxitud articular generalizada o localizada.

Deficiente acción muscular del manguito rotador

Microtraumatismo repetitivo sobre la articulación, como ocurre en nadadores, gimnastas, tenistas o

lanzadores de competición.

INESTABILIDAD TRAUMÁTICA

traumatismo significativo. Aunque la luxación puede ocurrir como resultado de un impacto directo sobre la
región proximal del húmero, la causa más frecuente de subluxación o luxación es el mecanismo indirecto.

contracciones musculares violentas en individuos muy musculados o contracciones incontroladas, como

ocurre en ataques epilépticos o descargas eléctricas. Las luxaciones producidas en estos casos son más
frecuentemente posteriores. La fuerza combinada de los rotadores internos (dorsal ancho, pectoral mayor y
subescapular) desborda a los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor).

d. Clasificación: según la dirección del segmento distal (humeral)

- Luxaciones anteriores. (90%) La cabeza humeral se coloca por delante y en sentido medial a la
glenoides.

Se producen normalmente por un mecanismo combinado de abducción, extensión y rotación externa forzadas
o por un traumatismo directo en la cara posterior del hombro.

En función del grado de desplazamiento interno podemos distinguir cuatro tipos de luxaciones anteriores:
subcoracoidea (es el tipo más frecuente) subglenoidea, subcavicular o intratoracica. Estos tres últimos tipos
se producen más raramente y normalmente se asocian a traumatismos severos. En ellos hay una elevada
incidencia de fracturas del troquíter y roturas del manguito rotador.

- Luxaciones posteriores

Las fuerzas que actúan pueden ser un impacto directo en la región anterior del hombro o, indirectamente, una
fuerza dirigida hacia atrás cuando la extremidad está flexionada y en rotación interna. Podemos clasificarlas
en: subacromial (95%) infraespinosa y subglenoidea.

- Luxaciones inferiores

Son el resultado de mecanismos de hiperabducción. En función de la relación con el tendón del tríceps y de la
posición final de la extremidad podemos distinguir:

- Luxaciones superiores

Aún más raras que las anteriores, se producen por una fuerza importante dirigida hacia arriba sobre el brazo
aducido, como en el caso de una caída sobre el codo. Con el des plazamiento del húmero hacia arriba se
producen fracturas en el acromion, o la davícula. La cabeza humeral se sitúa por encima del acromion y se
producen lesiones graves.

- Luxaciones multidireccionales (inestabilidad en dos o mas planos)

e. Clínica

Anamnesis:

- documentar el mecanismo de lesión, incluidos la posición del brazo, la cantidad de fuerza aplicada y el
punto de aplicación.

- Si existen antecedentes de inestabilidad, deberemos recogerlos, así como el tratamiento efectuado y

las posibles complicaciones.

Examen físico

En la luxación anterior, la exploración debe ser diagnós tica en la mayoría de los casos. El hombro es muy
doloroso y la musculatura presenta una contractura antiálgica con impotencia funcional absoluta. Se pierde el
relieve normal redondeado del hombro al faltar la cabeza humeral, con lo que el deltoides cuelga directamente
del acromion y la clavícula sobre la glenoides, lo da origen al denominado «hombro en charretera», llamado así
por su similitud con el adorno de los uniformes militares.

El brazo se encuentra levemente abducido y rotado exter namente, produciéndose una resistencia elástica y
dolor a los intentos de movilización pasiva sin que sea posible aproximar el codo al tronco.

El enfermo sujeta el antebrazo con la mano contraria.

Un paso esencial debe ser la comprobación del estado neurovascular de la extremidad.

f. Tratamiento

Maniobras de reducción

- Técnica de Hipócrates: permite la reducción por una única persona, colocando un pie en el pliegue
axilar y sobre la pared torácica y realizando tracción axial sobre el miembro superior con suave
rotación interna y externa.

- Tecnica de tracción-contratraccion: es una modificación de la técnica hipocrática, menos traumática al

realizarse la contratracción por parte de un ayudante con una sábana alrededor de la axila.

- Técnica de Stimson: se coloca al paciente en decúbito prono con el miembro superior colgando
libremente del borde de la camilla. Se realiza una tracción manual suave o bien se cuelga de la muñeca
un peso de 2,5 kg, con lo cual se logra la reducción en 15 min a 20 min

- Técnica de Milch: con el paciente en decúbito supino y el miembro superior en abducción y rotación
externa, se aplica presión con el pulgar para empujar la cabeza del húmero a su posición.

- Maniobra de Kocher: la cabeza del húmero se apalanca sobre la porción anterior de la glenoides para
conseguir la reducción; esta maniobra no se recomienda por el alto riesgo de fractura.

Técnica de Kocher: popular y efectiva, conocida desde 1870 (39) Es una técnica que tiene una tasa de
éxito del 81 al 100% (27) . Se indica al paciente que flexione el codo del brazo lesionado, se realiza una
aduc- ción contra el cuerpo; posteriormente, se proce- de lentamente a una rotación externa del brazo
 hasta notar una resistencia. Luego, manteniendo la rotación externa se eleva el brazo cruzando el
pecho. Finalmente, se rota internamente el an- tebrazo de tal forma que la mano se sitúe en el hombro
opuesto (Figura 5). Puede llevar a complicaciones, incluyendo fracturas diafisarias humerales (40) ,
rotura de la vena axilar (41) , del manguito rotador y del pectoral mayor (40) . Se han descrito
modificaciones: tracción sua- ve del brazo mientras se realiza la rotación exter- na, omitiendo los
pasos de aducción y rotación interna, evitando así el posible apalancamiento (2)

- Técnica Spaso: inicialmente descrita en 1998 (46) Se realiza con el paciente en decúbito supino y con
el médico colocado a su lado sujetando el brazo a 90° de antepulsión. Se aplica tracción vertical
seguida de rotación externa. En este mé- todo es importante que el borde medial de la es- cápula se
mantenga en contacto con la camilla para estabilizar la glenoides (46) . La reducción debe ocurrir
espontáneamente tras unos minutos de tracción o aplicando una presión manual sobre la cabeza
humeral. La tasa de éxito se estima entre el 68 y el 88% (47) .

- Tras la reducción, el tratamiento incluye inmovilización durante 2 a 5 semanas.

5. Articulación acromioclavicular
a. Recuerdo anatómico

La articulación acromioclavicular es una diartrosis cuyas superficies articulares están cubiertas por
fibrocartílago; se localiza entre el extremo lateral de la clavícula y la parte medial del acromion. La inclinación
del plano articular puede ser vertical o inclinada 50° en dirección medial. Los ligamentos acromioclaviculares
(anterior, posterior, superior e inferior) refuerzan la débil cápsula. Las fibras de los músculos deltoides y
trapecio se fusionan con el ligamento acromioclavicular superior para reforzar la articulación.

La articulación acromioclavicular presenta un menisco intraarticular, con poca movilidad, que con la edad es
susceptible de desarrollar alteraciones degenerativas hasta ser prácticamente no funcional pasada la cuarta
década de la vida.

La estabilidad horizontal de la articulación acromioclavicular la proporcionan los ligamentos

acromioclaviculares, mientras que la estabilidad vertical se mantiene por los ligamentos coracoclaviculares
(conoide-medial, trapezoidelateral). La distancia coracoclavicular media es de 1,1 cm a 1,3 cm.

b. Incidencia

Son más frecuentes en la segunda década de la vida, asociadas a la práctica de deportes de contacto.

Las luxaciones acromioclaviculares representan del 9 % al 10 % de las lesiones traumáticas de la cintura

escapular.

Son más frecuentes en los varones (5:1 a 10:1).

a. Clínica

Además del dolor localizado y de la pérdida de función de la extremidad para la abducción, la deformidad es
frecuen temente característica. El signo de la tecla es ocasionalmente patente y es posible, ejerciendo
presión con nuestro dedo, reducir temporalmente el extremo distal de la davícula ele vado, pero la
deformidad reaparece al retirar nuestra mano. Es impresdndible la valoradón neurovascular de la extremi
dad superior, espedalmente en traumatismos de alta energía y grandes desplazamientos, como en los grados
V y VI. El estudio radiográfico incluye la proyección anteropos terior y la axilar (para localizar el grado IV). La
distancia coracodavicular, normalmente de 1,1 a 1,3 cm, aumentará de un 25 a un 100% en los grados II y III.
Para diferenciar una lesión de grado III ocasionalmente se hace necesa ria una radiografía anteroposterior
de estrés. Se obtiene haciendo soportar al sujeto un peso de 3-6 kg en cada brazo para forzar el
desplazamiento de la clavícula.

b. Mecanismos:

- Directo: es el más frecuente, resultado de una caída sobre el hombro con el brazo en aducción, que
desplaza el acromion en dirección medial e inferior.

- Indirecto: se produce por una caída sobre la mano extendida que transmite la fuerza a través de la
cabeza humeral hacia la articulación acromioclavicular

c. Clasificación: Rockwood y Young (fig. e21.3). Se especifican seis tipos en función del grado de
desplazamiento del extremo distal de la clavícula, de la lesión ligamentaria y de la integridad de las fascias
mus culares:

Tipo I: rotura parcial de los ligamentos acromio-clavi-

culares (AC), sin compromiso de los ligamentos coraco

claviculares (CC).

• Tipo II: rotura completa de los ligamentos AC, con

rotura parcial de los ligamentos CC con subluxación de

la articulación AC. Puede haber un leve aumento de la

distancia coracoclavicular, pero siempre <25%.

• Tipo III: rotura completa de ligamentos AC y CC con

luxación de la articulación AC. Hay deformidad evi-

dente (signo de la tecla). Hay sensibilidad importante

en la zona de los ligamentos CC (ayuda a diferenciar

lesión tipo II y III). La radiografía muestra elevación

de la clavícula distal y un aumento del 25-100% de la

distancia CC (comparación contralateral).

• Tipo IV: hay una luxación hacia posterior de la clavícu-

la, pudiendo verse una distancia CC normal.

• Tipo V: luxación superior del extremo distal de la claví-

cula. Con rotura completa de los ligamentos AC y CC,

junto con la ruptura de la fascia deltotrapezoidal. Hay

 una distancia CC de 100-300% de la medida contralate-

ral.

• Tipo VI: forma rara de luxación AC, en la que la cla-

vícula se luxa hacia inferior, quedando en posición sub

coracoidea. Hay rotura completa de ligamentos AC,

CC y del soporte muscular.

d. Tratamiento

El tratamiento para grados I-II será conservador: cabestrillo y limitación de actividades de contacto o carga.

Para grados más graves (IV-V-VI) será la intervención quirúrgica y en grado III dependerá del cirujano si opta
por un conservador o quirúrgico

6. Articulación del codo

a. Recuerdo anatómico

El codo es una «bisagra modificada» (gínglimo) que posee una gran estabilidad intrínseca debido a la
congruencia articular, a la tensión contrapuesta ejercida por el tríceps y los flexores, y a las restricciones
ligamentosas. Está formado por tres articulaciones diferenciadas: Húmero-cubital (bisagra). Condilorradial
(rotación). Radiocubital proximal (rotación).

Estabilidad anteroposterior: tróclea-fosa del olécranon (extensión); fosa coronoidea, articulación entre el
cóndilo y la cabeza del radio (condilorradial), bíceps-tríceps-braquial (flexión).

b. Incidencia

Supone un 11 % a un 28 % de las lesiones del codo. Es más frecuente la luxación posterior. La incidencia anual
de luxaciones de codo es de 6 a 8 casos por 100 000 personas y año. La luxación posterior es el tipo
predominante, y supone entre el 80 % y el 90 % de todas las luxaciones del codo. Las luxaciones simples son
puramente ligamentosas. Las luxaciones complejas son las que se asocian a una fractura y representan casi
el 50 % de las luxaciones del codo. La mayor incidencia se observa entre los 10 y los 20 años de edad,
asociada a lesiones deportivas; la luxación recidivante es poco frecuente.

c. Mecanismos

Con mayor frecuencia la lesión se produce por una caída con la mano o el codo en extensión, lo que resulta en
un brazo de palanca que desplaza el olécranon con respecto a la tróclea, combinado con una traslación de las
superficies articulares para producir la luxación. Luxación posterior: se produce por una combinación de
hiperextensión del codo, valgo, abducción del brazo y supinación del antebrazo.

Luxación anterior: una fuerza directa golpea contra la parte posterior del antebrazo cuando el codo está en
flexión.

d. Clasificación
 Simples o complejas (asociadas a fracturas).

Según la dirección del desplazamiento del cúbito con respecto al

húmero se distingue (fig. 18-3):

Posterior.

Posterolateral.

Posteromedial.

Lateral.

Medial.

Anterior.

Divergente

e. Clínica

Tras haber aclarado las circunstancias de la caída, la simple inspección nos va a proporcionar una información
valiosa para el diagnóstico. El paciente acudirá en posición de Desault con el brazo lesionado sujeto y el codo
en flexión. Se apreciará una deformidad evidente del codo y se habrán perdido las relaciones entre los relieves
óseos (triángulo de Hueter). Es imprescindible realizar una detenida exploración vasculonerviosa antes de
proceder a cualquier manipulación, ya que la arteria radial, el nervio mediano y el cubital están expuestos a una
lesión en estas luxaciones. La falta de pulso en ocasiones traduce el atrapamiento o espasmo arterial y, por
tanto, se debe proceder a la reducción. Si no se recupera el pulso, se debe realizar una arteriografía ante la
posibilidad de que exista una rotura arterial. El diagnóstico se completará con un estudio radiológico en
posición anteroposterior y lateral, en el que se apreciará la pérdida de las relaciones óseas y se pondrá de
manifiesto la posible existencia de fracturas asociadas.

f. Tratamiento

La reducción ha de hacerse de forma precoz para no agravar las lesiones de partes blandas. Se han descrito
diversas maniobras para la reducción cerrada de la luxación pos terior, pero todas ellas combinan una
tracción en el eje del antebrazo con el desplazamiento anterior de los fragmen tos. Una suave flexión y la
presión sobre el olécranon faci litan la reducción. Deben realizarse bajo sedación, aunque en los casos con
gran espasmo en los que han transcurrido varias horas desde el accidente puede ser necesaria la anes tesia
general. A nosotros nos parece especialmente útil la maniobra realizada en decúbito prono, ya que la gravedad
contribuye a ejercer tracción en el eje de forma progresiva y, por otro lado, no es imprescindible la
colaboración de un ayudante (fig. 22.3).

Método de Parvin para la reducción cerrada de una luxación del codo. El paciente se encuentra en decúbito
prono sobre una camilla, y el médico aplica una tracción suave de la muñeca hacia el suelo, durante unos
pocos minutos. Conforme el olécranon comienza a deslizarse en dirección distal, el médico ejerce tracción
suavemente del brazo hacia arriba. No es necesaria la colaboración de un ayudante, y si la maniobra se realiza
con suavidad no hace falta anestesia. (B)

Con el método de reducción de Meyn y Quigley sólo el antebrazo sobresale y cuelga de la camilla. El médico
dirige la reducción del olécranon con la mano opuesta según tracciona suavemente de la muñeca hacia el
suelo.

Una vez conseguida la reducción se explorará el arco de movimiento antes de inmovilizar el brazo con una
férula u ortesis que mantenga el codo en 90° de flexión durante un plazo de 2 semanas. Luego se iniciará un
plan de reha bilitación, ya que la recuperación de la movilidad completa es lenta y puede llevar hasta 6
meses.

- Reducción cruenta En los casos en los que se asocia una fractura desplazada de la apófisis
coronoides o de la epitróclea que provocan ines tabilidad y, además, pueden quedar incarceradas
durante la manipulación, la reducción será cruenta para fijar los fragmentos en su sitio. También en
aquellos casos de luxación inveterada se debe abordar la articulación y limpiar el tejido fibroso inter
puesto antes de proceder a la reducción. En ocasiones la liberación de partes blandas y la retracción
del tríceps contribuyen a la inestabilidad del codo reducido, y es necesario prolongar la inmovilización
durante más de 1 mes en estos casos.

7. Articulación coxofemoral

a. Recuerdo anatómico

La articulación de la cadera es una enartrosis cuya estabilidad viene determinada por la configuración ósea y
por los restrictores ligamentosos, así como por la congruencia de la cabeza del fémur dentro del acetábulo. El
acetábulo está formado por la confluencia del isquion, del ilion y del pubis en el cartílago trirradiado. El 40% de
la cabeza del fémur está cubierta por el hueso acetabular en cualquier posición de la cadera. El efecto del
rodete (labrum) es profundizar el acetábulo y aumentar la estabilidad de la articulación. La cápsula articular de
la cadera está formada por gruesas fibras longitudinales suplementadas por unas condensaciones
ligamentosas más resistentes (los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral), que se extienden con
una trayectoria espiroidea y evitan la extensión excesiva de la cadera (fig. 27-2).

La cápsula fibrosa de esta articulación es la más potente de todo el organismo. La cápsula fibrosa posee tres
refuerzos ligamentosos intrínsecos, los ligamentos iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral. Además,
comose ha descrito anteriormente, asociado a las superficies articulares se dispone el ligamento transverso y
en el interior de la articulación se sitúa el ligamento de la cabeza femoral, el cual posee una significación
singular. El ligamento iliofemoral se origina en la espina ilíaca anteroinferior y se extiende hacia abajo a modo
de abanico cubriendo la cara anterior de la articulación para terminar a lo largo de la línea intertrocantérea. Su
desarrollo no es uniforme, sino que las fibras de ambos márgenes son más marcadas, dándole el aspecto de
una Y invertida. El ligamento iliofemoral se tensa durante los movimientos de extensión El ligamento
pubofemoral es un refuerzo débil de la articulación y se extiende entre la eminencia iliopúbica y la parte
inferointerna de la línea intertrocantérea. Entre este ligamento y el iliofemoral la cápsula está poco
desarrollada y suele presentar una perforación que pone en comunicación la sinovial articular con la bolsa
serosa del tendón del músculo iliopsoas. El ligamento isquiofemoral se origina en el isquión y cruza la cara
posterior de la cápsula fibrosa siguiendo una dirección oblicua hacia fuera y hacia abajo hasta que alcanza la
cara anterior de la base del trocánter mayor. En la zona posterior e inferior de la cápsula fibrosa existe un
dispositivo de fibras de refuerzo con una disposición anular que han sido denominadas zona orbicular.

b. Incidencia
Se trata de lesiones graves secundarias a traumatismos de alta energía que usan el fémur como fulcro. Su
incidencia máxima se presenta entre los 20 y los 40 años de edad y la proporción aproximada entre varones y
mujeres es de 2:1. En el 80-90% de los casos se trata de luxaciones pos teriores, y la relación entre luxación
y fractura-luxación es de 2:1. En el 5% de los casos coexisten con una fractura ipsilateral de fémur

Hasta el 50% de los pacientes que sufren una luxación de cadera presentan fracturas concomitantes en otra
zona. Los ocupantes de un automóvil que no llevan ningún sistema de sujeción presentan un riesgo de sufrir
una luxación de cadera mucho mayor que los que sí lo llevan.

Las luxaciones anteriores constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de la cadera, y el resto
corresponde a luxaciones posteriores. La incidencia de osteonecrosis de la cabeza del fémur se sitúa en el 2%
al 17% de los pacientes, mientras que el 16% desarrolla artrosis postrau-mática. El nervio ciático se lesiona en
el 10% al 20% de las luxaciones posteriores (fig. 27-1).

c. Mecanismos

Las luxaciones de cadera casi siempre se producen en traumatismos de alta energía, como accidentes de
tráfico, caídas desde una altura o accidentes industriales. La fuerza se transmite a la cadera desde una de
estas estructuras: La superficie anterior de la rodilla flexionada al golpear contra un objeto. La planta del pie,
con la rodilla ipsilateral extendida. El trocánter mayor. Con menos frecuencia, la fuerza que produce la luxación
se aplica a la parte posterior de la pelvis, actuando el pie o la rodilla ipsilaterales como puntal. La dirección de
la luxación (anterior frente a posterior) está determinada por la dirección de la fuerza aplicada y la posición del
miembro inferior en el momento de la lesión

d. Clasificación

Las luxaciones de la cadera se clasifican según: 1) la relación de la cabeza del fémur con el acetábulo y 2) la
existencia o no de fracturas asociadas.

Luxaciones anteriores Constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de cadera. Son el resultado
de una rotación externa con abducción de la cadera. El grado de abducción de la cadera determina que la
luxación anterior sea de tipo superior o inferior: La luxación inferior (obturatriz) se produce por la abducción, la
rotación externa y la flexión simultáneas de la cadera.

La luxación superior (ilíaca o púbica) se produce por la abducción, la rotación externa y la extensión
simultáneas de la cadera.

Luxaciones posteriores Son mucho más frecuentes que las luxaciones anteriores de cadera. Ocurren en
traumatismos con la rodilla flexionada (p. ej., la lesión del salpicadero) y la cadera en distintos grados de
flexión: Si en el momento del impacto la cadera está en posición neutra o en ligera aducción, es probable que
se produzca una luxación sin fractura del acetábulo. Si la cadera está en ligera abducción, generalmente se
produce una fractura asociada de la porción posterosuperior del reborde del acetábulo.

Clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera (fig. 27-4)

Tipo I: Luxación simple con o sin un fragmento insignificante de la pared posterior.

Tipo II: Luxación asociada a un único gran fragmento de la pared posterior.

Tipo III: Luxación con un fragmento conminuto de la pared posterior.

Tipo IV: Luxación simple con una fractura del suelo del acetábulo.

Tipo V: Luxación con una fractura de la cabeza del fémur

 e. Clínica

Es esencial una valoración traumatológica completa porque se trata de una lesión de alta energía. Muchos
pacientes están obnubilados o inconscientes cuando llegan al servicio de urgencias como resultado de las
lesiones asociadas. Son frecuentes las lesiones concomitantes intraabdominales y torácicas, así como otras
lesiones musculoesqueléticas, tales como fracturas del acetábulo, de la pelvis o de la columna. Los pacientes
con una luxación de cadera no pueden mover el miembro inferior y tienen un dolor importante.

Los pacientes con una luxación posterior de cadera se presentan con importante dolor y con la cadera en
posición de flexión, rotación interna y aducción. Los pacientes con una luxación anterior mantienen la cadera
en marcada rotación externa, con ligera flexión y abducción. La apariencia y la alineación del miembro, sin
embargo, pueden estar muy alteradas en caso de lesiones ipsilaterales

f. Tratamiento

Independientemente de la dirección de la luxación es posible intentar la reducción mediante tracción en el eje

del miembro con el paciente en decúbito supino. Es preferible realizar la reducción cerrada bajo anestesia
general, pero si no es posible puede hacerse con sedación consciente.

. MÉTODO DE ALLIS . Consiste en aplicar tracción en el sentido de la deformidad. El paciente se coloca en

decúbito supino, con el cirujano de pie por encima del paciente sobre la mesa quirúrgica o la camilla.
Inicialmente, el cirujano aplica tracción en el eje mientras el ayudante ejerce contratracción estabilizando la
pelvis del paciente. Conforme aumenta la fuerza de tracción, el cirujano debe incrementar lentamente el grado
de flexión hasta alcanzar unos 70°. Unos movimientos suaves de rotación sobre la cadera, así como una ligera
abducción, a menudo ayudan a que la cabeza del fémur supere el reborde del acetábulo. Si se aplica una
fuerza de dirección lateral sobre la parte proximal del muslo, se facilita la reducción. La presencia de un
chasquido audible es signo de que se ha conseguido la reducción (fig. 27-6). 2.

TÉCNICA DE LA GRAVEDAD DE STIMSON . El paciente se coloca sobre la camilla en decúbito prono con la
pierna afectada por fuera, lo cual sitúa el miembro en 90° de flexión de la cadera y 90° de flexión de la rodilla.
En esta posición, el ayudante inmoviliza la pelvis y el cirujano aplica una fuerza en dirección anterior sobre la
parte proximal de la pantorrilla. Una rotación suave del miembro puede ayudar a la reducción (fig. 27-7). Esta
técnica es difícil de realizar en el servicio de urgencias

8. Articulación de la rodilla

a. Recuerdo anatómico

La articulación de la rodilla es un gínglimo (articulación en bisagra) formado por tres articulaciones: 1)

femorrotuliana, 2) femorotibial y 3) tibioperonea proximal. Bajo cargas cíclicas fisiológicas, la rodilla puede
soportar hasta cinco veces el peso corporal en cada paso. Su rango de movilidad es de 0° de extensión a 140°
de flexión, con 8° a 12° de rotación a través del arco de flexo-extensión. La estabilidad dinámica y estática de
la rodilla la proporcionan, principalmente, las partes blandas (ligamentos, músculos, tendones y meniscos),
además de las superficies articulares. Para que se produzca una luxación de la rodilla es necesaria una
importante lesión de las partes blandas, con rotura de al menos tres de los cuatro ligamentos principales. En
la mayoría de los casos, se rompen los ligamentos cruzados anterior y posterior, con un grado variable de
lesión de los ligamentos colaterales, los elementos capsulares y los meniscos.

El paquete vascular poplíteo discurre a través de un túnel fibroso a nivel del hiato de los aductores. En la fosa
poplítea emite cinco ramas, las arterias geniculadas, y a continuación las estructuras vasculares pasan por
debajo del sóleo a través de otro canal fibroso. Esta fijación a los anillos fibrosos hace que los vasos poplíteos
sean vulnerables, especialmente en el momento de la luxación. Por su frecuencia, deben sospecharse
 fracturas asociadas de la eminencia tibial, del tubérculo de la tibia, de la
cabeza o del cuello del peroné, y avulsiones capsulares.

b. Incidencia

La luxación traumática de la rodilla es una lesión poco frecuente que

puede comprometer la viabilidad del miembro; ha de tratarse, por lo tanto,
como una urgencia ortopédica. Su incidencia real probablemente esté
infravalorada. Del 20 % al 50 % se reducen de forma espontánea. La
mayor parte de las luxaciones de rodilla son consecuencia de lesiones de
alta energía, tales como accidentes de tráfico o laborales. También se
producen en traumatismos de baja energía, como los que ocurren
durante las actividades deportivas

c. Mecanismo

Alta energía: un accidente de tráfico con una lesión por «choque contra el
salpicadero» ejerce una carga axial sobre la rodilla en flexión. Baja
energía: lesiones deportivas y caídas. Las caídas se producen
generalmente en pacientes obesos. La hiperextensión, con o sin cargas
en varo/valgo, ocasiona una luxación anterior. La flexión asociada a una fuerza en dirección posterior produce
luxaciones posteriores (lesión por choque contra el salpicadero). Las lesiones asociadas incluyen fracturas del
fémur, del acetábulo y del platillo tibial.

d. Clasificación

Clasificación descriptiva

Se basa en el desplazamiento de la porción proximal de la tibia respecto a la porción distal del fémur. También
ha de incluir luxaciones abiertas frente a cerradas, y reducibles frente a irreducibles. Cuando la luxación de la
rodilla se sigue de su reducción espontánea, puede clasificarse como oculta. Anterior: Hiperextensión forzada
de la rodilla superior a –30°; la más frecuente (30 % al 50 %); asociada a rotura del LCP (y probablemente del
LCA), con una incidencia de rotura de la arteria poplítea que aumenta con el grado de hiperextensión (fig. 34-1).
Posterior: Fuerza en dirección posterior que actúa sobre la tibia proximal estando la rodilla en flexión (25 %);
lesión por «choque contra el salpicadero»; se acompaña de rotura del LCA y del LCP, así como de lesión de la
arteria poplítea según aumenta el desplazamiento de la tibia proximal. Lateral: Fuerza valguizante (13 %);
rotura de las estructuras de soporte medial, a menudo de ambos ligamentos cruzados. Medial: Fuerza
varizante (3 %); rotura de las estructuras laterales y posterolaterales. Rotatoria: Fuerza en varo/valgo con
componente rotatorio (4 %); en general el cóndilo m edial perfora y forma un ojal en la cápsula articular.

e. Tratamiento

Es esencial la reducción cerrada inmediata, incluso sobre el terreno,

sobre todo si está comprometida la viabilidad del miembro. Ha de
evitarse ejercer presión directa en el espacio poplíteo durante o
después de la reducción. Hay maniobras específicas de reducción para
cada tipo de luxación.
Anterior: se combina la tracción axial sobre el miembro con la elevación de la porción distal del fémur.
Posterior: a la tracción axial sobre el miembro se asocia extensión y
elevación de la porción proximal de la tibia.
Medial/lateral: tracción axial sobre el miembro junto con traslación
lateral/medial de la tibia.
Rotatoria: tracción axial sobre el miembro junto con desrotación de la
tibia

La mayoría de los autores recomiendan reparar las estructuras lesionadas. El tratamiento conservador se ha
asociado a malos resultados. Períodos de inmovilización: Cortos períodos de inmovilización consiguen una
mejor movilidad, pero con laxitud residual. Períodos largos de inmovilización mejoran la estabilidad, pero
limitan la movilidad.