EL MODELO DE EVALUACIÓN FAMILIAR DE CALGARY

El Modelo de Evaluación Familiar de Calgary (CFAM) es un marco integrado y multidimensional basado en los
fundamentos de la teoría de los sistemas, la cibernética, la comunicación y el cambio, y está influenciado por el posmodernismo
y la biología de la cognición. Este texto analiza la distinción entre utilizar el CFAM para evaluar a una familia y utilizarlo como
marco organizativo, o plantilla, para ayudar a las familias a resolver sus problemas. El CFAM ha recibido un amplio
reconocimiento desde la primera edición de este libro en 1984. Nuestro modelo ha sido adoptado por muchas facultades y
escuelas de enfermería y entornos hospitalarios en unos 26 países: Australia, Gran Bretaña, Brasil, Hong Kong, Canadá, Chile,
China, Dinamarca, Japón, Finlandia, Suecia, Corea, Taiwán, Portugal, Singapur, España, Islandia, Nueva Zelanda, Noruega,
Qatar, Alemania, Escocia, Suiza, Estados Unidos, Vietnam y Tailandia. También se ha citado con frecuencia en la literatura,
especialmente en el Journal of Family Nursing. Además, el Consejo Internacional de Enfermeras lo ha reconocido como uno de
los cuatro modelos de evaluación familiar más importantes del mundo (Schober & Affara, 2001). Originalmente adaptado de un
marco de evaluación familiar desarrollado por Tomm y Sanders (1983), el CFAM fue revisado sustancialmente en 1994, 2000,
2005 y 2009, y ahora está aún más desarrollado en esta sexta edición. El CFAM consta de tres categorías principales:

1. Estructural
2. De desarrollo
3. Funcional

Cada categoría contiene varias subcategorías. Es importante que cada enfermero decida qué subcategorías son
relevantes y apropiadas para explorar y evaluar con cada familia en cada momento; es decir, no es necesario
evaluar todas las subcategorías en la primera reunión con una familia, y algunas subcategorías no deben
evaluarse nunca. Si la enfermera utiliza demasiadas subcategorías, puede verse abrumada por todos los datos. Si la enfermera
y la familia hablan de muy pocas subcategorías, cada una puede tener una visión distorsionada de los puntos fuertes o los
problemas de la familia y de la situación familiar. Es útil conceptualizar estas tres categorías de evaluación y sus muchas
subcategorías como un diagrama de ramificación (Fig. 3-1). A medida que las enfermeras utilizan las subcategorías de
la derecha del diagrama de ramificación, recogen más y más datos microscópicos. Es importante que las
enfermeras sean capaces de avanzar y retroceder en el diagrama para reunir toda la información relevante en
una evaluación integrada. Este proceso de síntesis de datos ayuda a las enfermeras que trabajan con situaciones familiares
complejas. También es importante que la enfermera reconozca que la evaluación de la familia se basa en las
experiencias y creencias personales y profesionales de la enfermera y en sus relaciones con los entrevistados.
No debe considerarse como "la verdad" sobre la familia, sino como una perspectiva en un momento
determinado.
Creemos que es útil para las enfermeras determinar si están utilizando el CFAM como un modelo para evaluar
a una familia o como un marco de organización del trabajo clínico para ayudar a una familia específica a abordar
su problema de salud. Al aprender el CFAM, los estudiantes y las enfermeras en ejercicio que se inician en el trabajo familiar
probablemente encontrarán el modelo útil para evaluar directamente a las familias. Del mismo modo, los investigadores que
deseen evaluar a las familias también encontrarán útil el modelo. Este uso del modelo implica hacer preguntas a los
miembros de la familia sobre ellos mismos con el fin de obtener una instantánea de la estructura, el desarrollo
y el funcionamiento de la familia en un momento determinado. En nuestro propio trabajo, hemos utilizado el CFAM
de una manera más clínica que de investigación. Una vez que una enfermera se familiariza con las categorías y subcategorías
del CFAM, puede utilizar el CFAM como marco de organización clínica para ayudar a las familias a resolver
problemas o cuestiones. Por ejemplo, una familia monoparental en la etapa de desarrollo de las familias con adolescentes
tendrá muchas experiencias positivas de etapas de desarrollo anteriores a las que recurrir para hacer frente a la enfermedad
inesperada de su adolescente. La enfermera, al recordar las etapas de desarrollo de la familia mediante el uso del CFAM, sacará
a relucir esas resistencias. Hará preguntas y desarrollará intervenciones en colaboración con la familia para mejorar su
funcionamiento durante este episodio de atención sanitaria. Por lo general, las familias no se presentan a los
profesionales sanitarios para ser "evaluadas". Más bien, se presentan o son encontradas por las enfermeras
mientras afrontan o sufren una enfermedad, pérdida y/o discapacidad o buscan ayuda para mejorar su calidad
de vida. El CFAM ayuda a guiar a las enfermeras en la ayuda a las familias. En este capítulo, cada categoría de
evaluación se analiza por separado. Se definen los términos y se proponen ejemplos de preguntas relevantes para cada categoría
del CFAM para que la enfermera las formule a los miembros de la familia. Es importante que las enfermeras no formulen estas
preguntas de forma rutinaria o incorpórea. En los capítulos 4, 7, 8, 9 y 10 se ofrecen ejemplos clínicos de la vida real para que
los lectores puedan ver cómo utilizar las preguntas de muestra y aplicar el CFAM. Para ayudar a entender mejor cómo aplicar el
CFAM en la práctica clínica, hemos producido el DVD educativo Calgary Family Assessment Model: How to Apply in Clinical
Practice (Wright & Leahey, 2001) (www. familynursingresources.com). El uso de las preguntas de evaluación e intervención se
tratará en el capítulo 4. Una vez más, queremos hacer hincapié en que no es necesario formular todas las preguntas sobre las
distintas subcategorías del modelo en la primera entrevista, y que las preguntas sobre cada subcategoría no son apropiadas para
todas las familias. Obviamente, las familias están compuestas por individuos, pero la evaluación familiar se centra menos
en el individuo y más en la interacción entre todos los individuos de la familia.

EVALUACIÓN ESTRUCTURAL

Al evaluar una familia, la enfermera debe examinar su estructura, es decir, quiénes forman parte de la familia,
cuál es la conexión entre los miembros de la familia con respecto a los que están fuera de ella y cuál es el
contexto de la familia. Lo más fácil es examinar tres aspectos de la estructura familiar: la estructura interna, la
estructura externa y el contexto. Cada una de estas dimensiones de la evaluación estructural de la familia se aborda por
separado.

ESTRUCTURA INTERNA

La estructura interna incluye seis subcategorías:

1. Composición familiar
2. Género
3. Orientación sexual
4. Orden de clasificación
5. Subsistemas
6. Límites
Composición familiar

La subcategoría "composición familiar" tiene varios significados debido a las numerosas definiciones que se dan a la familia.
Wright y Bell (2009) definen a la familia como un grupo de individuos unidos por fuertes lazos emocionales, un
sentido de pertenencia y una pasión por participar en la vida de los demás. Hay cinco atributos críticos en el
concepto de familia:

1. La familia es un sistema o unidad.

2. Sus miembros pueden o no estar emparentados y pueden o no vivir juntos.
3. La unidad puede contener o no hijos.
4. Existe un compromiso y apego entre los miembros de la unidad que incluye una obligación futura.
5. Las funciones de cuidado de la unidad consisten en la protección, la alimentación y la socialización de
sus miembros.

Utilizando estas ideas, la enfermera puede incluir las distintas formas de familia que prevalecen en la sociedad actual, como la
familia biológica de procreación; la familia nuclear (familia de origen); la familia monoparental; la familia de paso; la familia
comunal; la familia sin hijos por elección; y la pareja o familia lesbiana, gay, bisexual, queer, intersexual, transgénero o de
espíritu gemelo (LGBQITT). Designar a un grupo de personas con términos como pareja, familia nuclear, familia
multinuclear o familia monoparental especifica atributos de pertenencia, pero estas distinciones de agrupación
no son más o menos "familias" por razón de la etiqueta. Más bien, los atributos de afecto, los fuertes lazos
emocionales, el sentido de pertenencia y la durabilidad de la pertenencia determinan la composición familiar.
Las enfermeras necesitan encontrar una definición de familia que vaya más allá de las fronteras tradicionales que limitan la
pertenencia utilizando los criterios de sangre, adopción y matrimonio. Hemos encontrado que la siguiente definición de familia
es la más útil en nuestro trabajo clínico: La familia es quien dice ser. Con esta definición, las enfermeras pueden
respetar las ideas individuales de los miembros de la familia sobre qué relaciones son significativas para ellos
y su experiencia de salud y enfermedad. Por ejemplo, ¿incluye la familia a la madre de alquiler y a la pareja que la encarga?
Aunque reconocemos el tipo norteamericano dominante de familias nucleares alojadas por separado, nuestra definición nos
permite abordar las relaciones emocionales pasadas, presentes y futuras previstas dentro del sistema familiar. Por ejemplo,
apoyamos la política de la Academia Americana de Pediatría (2002) que defiende que los niños nacidos o adoptados por un
miembro de una pareja del mismo sexo merecen la seguridad de dos padres legalmente definidos. Sabemos que los gays y las
lesbianas suelen referirse a su red de amistades como "familia" y que, para muchos gays y lesbianas, esta familia suele ser tan
crucial e influyente como su familia de origen y, en ocasiones, incluso más. Otras configuraciones familiares incluyen a los
abuelos como cuidadores principales de sus nietos. En Estados Unidos, 1 de cada 10 niños vive con un abuelo, y según el análisis
de Pew Research de los datos del censo, se ha producido un fuerte aumento en 2007-2008 junto con la recesión (Livingston y
Parker, 2010). Aproximadamente el 41% de esos niños son criados por sus abuelos. Algunos autores, como Penn (2007), han
cuestionado la creencia común de que todas las parejas quieren vivir juntas. Habla de las "parejas itinerantes", una forma
alternativa de relación en la que cada miembro de la pareja conserva su propia vivienda separada mientras permanece en una
relación comprometida, monógama y amorosa. Estas parejas valoran mucho un ritmo que garantice tanto la soledad como la
conexión apasionada. También han surgido dúos de doble residencia (DDD) y otras nuevas estructuras alternativas de unión de
parejas, como la cohabitación y la copaternidad no matrimonial. Nuestra definición de familia se basa en la concepción
de la familia y no en quién vive en el hogar. Es importante tener en cuenta los cambios en la composición
familiar. Estos cambios pueden ser permanentes, como la pérdida de un miembro de la familia o la
incorporación de una nueva persona, como un nuevo bebé, un padre anciano, una niñera o un huésped. Los
cambios en la composición familiar también pueden ser transitorios. Por ejemplo, las familias ensambladas suelen
tener una composición familiar diferente los fines de semana o durante los periodos de vacaciones, cuando los hijos de
relaciones anteriores cohabitan. Las familias con un niño en régimen de internado o las que experimentan la falta de hogar
suelen vivir temporalmente con otros parientes y luego se mudan. En la ciudad de Nueva York, en 2002, más de 13.000 niños
pasaron las noches alternando entre albergues y otros alojamientos (Egan, 2002). Las pérdidas tienden a ser más graves en
función de lo recientes que hayan sido, de lo jóvenes que sean algunos de los miembros de la familia cuando se produzca la
pérdida, de lo pequeña que sea la familia, del mayor desequilibrio numérico entre los miembros masculinos y femeninos de la
familia resultante de la pérdida, del mayor número de pérdidas y del mayor número de pérdidas anteriores. Las circunstancias
que rodean la pérdida pueden ser motivo de exquisita preocupación para la enfermera. Por ejemplo, algunos padres de niños
con enfermedades mentales graves han informado de que se les animó a ceder la custodia de sus hijos a los centros de acogida
como forma de garantizar un tratamiento sanitario intenso para ellos. La enfermedad grave o la muerte de un miembro de la
familia, especialmente por violencia o guerra, puede provocar una profunda perturbación en la familia. La muerte simultánea
de ambos progenitores por accidente de coche o de avión, asesinato/suicidio, catástrofes naturales como terremotos y tsunamis,
guerras, actos terroristas como el 11 de septiembre, terrorismo doméstico como las matanzas de Virginia Tech, o la ausencia de
uno de los progenitores en la cárcel y la muerte del otro pueden dar lugar a que los tíos críen a los sobrinos o los abuelos a los
nietos, una disposición estructural familiar que suele pasar desapercibida. Otros arreglos familiares pueden producirse cuando
uno de los progenitores está en un centro de rehabilitación debido a lesiones militares. El alcance del impacto de una
muerte en la familia depende del significado social y étnico de la muerte, el historial de pérdidas anteriores, el
momento de la muerte en el ciclo vital y la naturaleza de la misma (Becvar, 2001, 2003). Las investigaciones de Bowse
y sus colegas (2003) indican que el grado de asunción de riesgos relacionados con el VIH en la edad adulta está positivamente
relacionado con las muertes inesperadas experimentadas en una etapa temprana de la vida y con el duelo inadecuado
relacionado. Estamos de acuerdo con la recomendación de estos autores de que los esfuerzos de prevención deben estar
más basados en la familia y centrados en ella. Nuestras propias reflexiones tras el 11 de septiembre y las de las familias
con las que trabajamos no han hecho más que aumentar nuestra sensibilidad hacia la pérdida, su significado en nuestra cultura
y su significado muy específico para cada familia en términos de cómo afrontan y manejan la incertidumbre. Todas las familias
afectadas por la tragedia se enfrentan a la tarea de dar sentido a lo que ha sucedido, por qué ha sucedido y cómo adaptarse al
nuevo panorama. Las familias pueden encontrar inspiración en muchas fuentes para afrontar una tragedia sin
precedentes. También hay que tener en cuenta la posición y la función de la persona fallecida en el sistema
familiar y la apertura del mismo. Nos ha parecido útil tomar nota de las pérdidas y los fallecimientos de la
familia durante el proceso de evaluación estructural, pero sin asumir inmediatamente que estas pérdidas son
de gran importancia para la familia. Al adoptar esta postura, no estamos de acuerdo con la posición adoptada
por algunos clínicos que afirman que es importante rastrear los patrones de adaptación a la pérdida como parte
rutinaria de la evaluación familiar, incluso cuando no se presenta inicialmente como relevante para las quejas
principales. En nuestra práctica clínica con las familias, hemos encontrado útil hacernos estas preguntas para
determinar la composición de las familias: ¿Quién forma parte de esta familia? ¿A quién considera esta familia
como "familia"?

Preguntas para la familia. ¿Podría decirme quiénes forman parte de su familia? ¿Vive alguien más con vosotros, por ejemplo,
abuelos, personas que se alojan en casa? Así pues, su familia está formada por usted y Faris, su hijo de 35 años que acaba de
regresar de Afganistán. ¿Hay alguien más? ¿Se ha mudado alguien recientemente? ¿Hay alguien más a quien consideres de la
familia que no viva contigo? ¿Alguien que no sea pariente biológico?

Subsistemas

Subsistemas es un término utilizado para hablar o marcar el nivel de diferenciación del sistema familiar; una
familia lleva a cabo sus funciones a través de sus subsistemas. Las díadas, como marido-esposa o madre-hijo,
pueden considerarse subsistemas. Los subsistemas pueden delimitarse por generación, sexo, interés, función
o historia. Cada persona de la familia es miembro de varios subsistemas diferentes. En cada uno de ellos, esa
persona tiene un nivel de poder diferente y utiliza distintas habilidades. Una mujer de 65 años puede ser abuela,
madre, esposa e hija dentro de la misma familia. Un niño mayor es miembro del subsistema de hermanos, del subsistema
masculino y del subsistema de padres e hijos. En cada uno de los subsistemas, se comporta de acuerdo con su posición. Tiene
que ceder el poder que ejerce sobre su hermano menor en el subsistema de hermanos cuando interactúa con su madrastra en
el subsistema de padres e hijos. Una niña única que vive en un hogar monoparental tiene diferentes retos en el subsistema
cuando vive en fines de semana alternos con su padre, la nueva esposa de éste y sus dos hijas. La capacidad de adaptarse a
las exigencias de los distintos niveles del subsistema es una habilidad necesaria para cada miembro de la
familia. También es un factor importante que las enfermeras deben tener en cuenta al trabajar con las familias. Por ejemplo,
los niños suelen verse afectados por las enfermedades mentales (Beardslee, 2002) o físicas de los padres. La enfermera podría
preguntar si el padre está preocupado por los niños. La respuesta a esta pregunta podría arrojar luz no sólo sobre el subsistema
parental, sino también sobre el subsistema de los hermanos. En nuestra práctica clínica, hemos comprobado que es útil
considerar si existen límites generacionales claros en la familia. Si existen, ¿la familia los encuentra útiles o no? Por ejemplo,
nos preguntamos si un hijo se comporta como un padre o un sustituto del marido. ¿Se trata de un hijo o existe un subsistema
de marido sustituto? Al generar estas hipótesis antes y durante la reunión familiar, somos capaces de conectar
datos aislados para confirmar o negar una hipótesis.

Preguntas para la familia. Algunas familias tienen subgrupos especiales; por ejemplo, las mujeres hacen ciertas cosas mientras
los hombres hacen otras. ¿Existen diferentes subgrupos en tu familia? Si es así, ¿qué efecto tiene esto en el nivel de estrés de tu
familia? Si consideraras que tu familia está formada por dos equipos, ¿quiénes estarían en cada uno de ellos? Cuando mamá y
tu hermana, DeRong, se quedan despiertas por la noche y hablan del consumo de crack de papá, ¿qué hacen los chicos? ¿Qué
subgrupo de la familia se ve más afectado por el problema del crack de Cleve y cómo? ¿Quién se reúne en la familia para hablar
de los comportamientos automutilantes de Shabana?

Al formular preguntas relativas a los subsistemas, las enfermeras pueden centrarse en algunos en particular, como el de padres
e hijos, el marital o el de hermanos.

Padre-hijo: ¿Cómo ha cambiado su relación con Bambú desde que se le diagnosticó el síndrome respiratorio agudo severo?

Conyugal: ¿Cuánto tiempo de pareja podéis dedicar Gbope y tú cada mes sin hablar de los niños?

De hermanos: En una escala del 1 al 10, siendo el 10 el máximo, ¿cuánto te asustaste cuando AhPoh desarrolló una insuficiencia
cardíaca congestiva?

Límites

La subcategoría "límites" se refiere a la norma que "define quién participa y cómo" (Minuchin, 1974, p. 53). Los
sistemas y subsistemas familiares tienen límites, cuya función es definir o proteger la diferenciación del
sistema o subsistema. Por ejemplo, el límite de un sistema familiar se define cuando el padre le dice a su hija adolescente
que su novio no puede mudarse a la casa. El límite de un subsistema padre-hijo se hace explícito cuando una madre le dice a su
hija: "Tú no eres el padre de tu hermano. Si no se toma la medicación, lo hablaré con él". Los límites pueden ser difusos,
rígidos o permeables. Cuando los límites se vuelven difusos, la diferenciación del sistema familiar disminuye.
Por ejemplo, los miembros de la familia pueden llegar a estar emocionalmente cerca y a tener una rica relación cruzada. Estos
miembros de la familia pueden tener un mayor sentido de pertenencia a la familia y menos autonomía individual. Los límites
difusos del subsistema son evidentes cuando se "parentiza" a un niño, o se le dan responsabilidades y poder de decisión a un
adulto. Cuando hay límites rígidos, los subsistemas tienden a desvincularse. Un marido que cree rígidamente que
sólo las esposas deben visitar a los ancianos y cuya mujer está de acuerdo con él puede desvincularse del subsistema adulto
mayor-niño o ser periférico a él. En cambio, unos límites claros y permeables permiten una flexibilidad adecuada. En
estas condiciones, las normas pueden modificarse. No apoyamos la patologización de las coaliciones o los
subsistemas sólo porque existen. Al trabajar con familias de diferentes culturas, razas y clases sociales o de
entornos rurales, hemos comprobado que el fomento de otros vínculos centrales puede ser más beneficioso
para la familia. Los límites tienden a cambiar con el tiempo y pueden volverse ambiguos durante el proceso de
reorganización tras la adquisición o la pérdida de un miembro. Esto es especialmente evidente en las familias
que experimentan una separación o un divorcio. Cuando las parejas hacen la transición a la paternidad, pueden
experimentar al hijo deseado como un miembro de la familia que está psicológicamente presente pero físicamente ausente.
Esto es especialmente relevante si hay una madre de alquiler o un donante de esperma conocido durante el embarazo. Las
familias que cuidan de un miembro con la enfermedad de Alzheimer pueden experimentar el fenómeno contrario: El miembro
está físicamente presente pero a menudo puede estar psicológicamente ausente. Otras variaciones incluyen la ambigüedad que
experimentan algunas familias cuando un miembro de la familia está en prisión y luego regresa a casa. Con aproximadamente
650.000 ex convictos que salieron de las prisiones estatales o federales estadounidenses en 2006 (Penn, 2007), el impacto en
las familias es significativo. Los límites de la familia también pueden ser desafiados cuando los miembros de la familia,
especialmente los padres jóvenes, son soldados en la guerra o viven en un hospital de rehabilitación después de un período de
servicio. El concepto de límites ambiguos fue bastante evidente en los días que siguieron al 11 de septiembre o al huracán
Katrina, cuando había personas desaparecidas. Boss (2002) denominó a esta situación "pérdida ambigua" y la describió además
como la pérdida más difícil que existe, porque las familias y los amigos se sienten impotentes y la tendencia cultural en Estados
Unidos es buscar el cierre. Durante los primeros días posteriores al 11 de septiembre de 2001, hubo poco cierre para las familias
que tenían parientes desaparecidos. Muchos estadounidenses de origen árabe y otros grupos de inmigrantes experimentaron
recuerdos del terror y se conectaron con una historia de opresión en Oriente Medio. Los estilos fronterizos pueden facilitar
o limitar el funcionamiento familiar. Por ejemplo, una familia inmigrante que se traslada a una nueva cultura puede ser
muy protectora con sus miembros hasta que se adapte gradualmente al entorno cultural. Sus límites con respecto a los sistemas
externos pueden ser bastante firmes y rígidos, pero pueden volverse gradualmente más flexibles. Por ejemplo, la preferencia
de algunas familias musulmanas por una mayor conexión, una estructura familiar más jerárquica, una vestimenta tradicional y
un estilo de comunicación implícito pueden suponer un reto para que sus adolescentes se adapten a un estilo de vida urbano
norteamericano. La dimensión de cercanía-cuidado de los límites es otro aspecto que las enfermeras deben tener
en cuenta. El reparto relativo del territorio puede evaluarse en función de aspectos como el tiempo de contacto
(tiempo juntos), el espacio personal (cercanía física, contacto), el espacio emocional (compartir afectos), el
espacio de información (información que se conoce sobre el otro), las conversaciones privadas compartidas y
separadas de los demás, y el espacio de decisión (grado en que las decisiones se localizan en varios individuos
o subsistemas). La dimensión de cercanía-cuidado de un límite puede ser muy significativa para que las
enfermeras la evalúen cuando tratan con personas mayores con enfermedades crónicas y sus hijos adultos. En
nuestra supervisión clínica con las enfermeras, les animamos a considerar cómo se diferencia cada familia de otras familias del
barrio y de la ciudad. La enfermera considera si existe un subsistema parental, un subsistema marital, un
subsistema de hermanos, etc. ¿Los límites son claros, rígidos o difusos? ¿El estilo de los límites facilita o limita
a la familia? Si hay varias familias ensambladas, ¿qué límite predomina?

Preguntas para la familia. La enfermera puede deducir los límites, por ejemplo, preguntando al marido si hay alguien con quien
pueda hablar cuando se sienta estresado por su próxima jubilación. La enfermera puede hacer la misma pregunta a la esposa.
¿A quién acudiría si se sintiera feliz? ¿Si se sintiera triste? ¿Habría alguien en su familia que se opusiera a que hablara con esa
persona? ¿Quién estaría más a favor de que hablaras con esa persona? ¿Qué impacto podría tener en la capacidad de tu madre
para lidiar con la enfermedad de tu padre si tuviera más apoyo de tus abuelos?

ESTRUCTURA EXTERNA

La estructura externa incluye dos subcategorías:

1. La familia extendida
2. Sistemas más grandes
Familia extendida

La subcategoría de familia extendida incluye a la familia de origen y a la familia de procreación, así como a la
generación actual y a los miembros de la familia adoptiva. Los múltiples lazos de lealtad con los miembros de
la familia extendida pueden ser invisibles pero pueden ser fuerzas muy influyentes en la estructura familiar.
Pueden existir relaciones y apoyos especiales a grandes distancias geográficas. Asimismo, las relaciones
conflictivas y dolorosas pueden parecer frescas y cercanas a pesar de que la familia extensa viva lejos o no esté
en contacto frecuente. La forma en que cada miembro se ve a sí mismo como un individuo separado y, sin embargo, parte de
la "masa del ego familiar" (Bowen, 1978) es un área estructural crítica para la evaluación. Recomendamos la evaluación de
la cantidad y el tipo de contacto con la familia extensa para proporcionar información sobre la calidad y la
cantidad de apoyo. Por ejemplo, nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de las conexiones con las
redes sociales. Un joven paralizado tras una lesión deportiva no tiene por qué estar aislado. El contacto a través de Facebook,
Twitter, Pinterest y los blogs es una forma útil para que la familia, los amigos y los colegas se vinculen con el paciente y entre sí.
Esta interacción conectiva "hace esperar", una noción que apoyamos y encontramos curativa. En nuestro trabajo clínico,
consideramos si hay muchas referencias a la familia extendida. ¿Qué importancia tiene la familia extensa en el funcionamiento
de esta familia en particular? ¿Están disponibles para apoyar en momentos de necesidad? Si es así, ¿cómo? ¿Por teléfonos
móviles o fijos, correo electrónico, webcam, mensajes de texto, Skype, iChat, FaceTime y grupos de chat en Internet? ¿Están cerca
físicamente?

Preguntas para la familia. ¿Dónde viven tus padres, Michiko? ¿Con qué frecuencia tienes contacto con ellos? ¿Y tus hermanos,
hermanas y parientes adoptivos? ¿A qué familiares no ves nunca? ¿Con cuál de tus familiares estás más cerca? ¿Quién llama por
teléfono a quién? ¿Con qué frecuencia? ¿A quién le pides ayuda cuando surgen problemas en tu familia, Zabin? ¿Qué tipo de
ayuda pides? ¿Estaría tu familia en Shanghai disponible si necesitas su ayuda? ¿Te sentirías más cómodo poniéndote en contacto
con ellos por correo electrónico o en un chat?

Sistemas más amplios

La subcategoría "sistemas más amplios" se refiere a los organismos sociales más amplios y al personal con el
que la familia tiene un contacto significativo. Los sistemas más amplios suelen incluir los sistemas de trabajo
y, en el caso de algunas familias, incluyen la asistencia social pública, la asistencia infantil, el cuidado de
acogida, los tribunales y las clínicas ambulatorias. También hay sistemas más amplios diseñados para
poblaciones especiales, como los organismos encargados de prestar servicios a los discapacitados mentales o
físicos o a los ancianos frágiles. Para muchas familias, el compromiso con estos sistemas más amplios no es
problemático y puede ser un estímulo para la vida. Creemos que los sistemas profesionales más amplios
pueden ser un público agradecido que apoye los relatos de esperanza y las nuevas vidas preferidas de las
familias. Animamos a las enfermeras a que cuiden su lenguaje al hablar de los clientes con los ayudantes del sistema más
amplio para apoyar las historias familiares de valor, crecimiento y persistencia en lugar de perpetuar las historias de
desesperanza y problemas. Celebrar conferencias de grupos familiares, como las que se iniciaron como proceso legal en Nueva
Zelanda, puede ser otra forma de fomentar un modelo participativo de toma de decisiones con las familias en la protección de
la infancia (Connolly, 2006). Esta práctica fortalece a las familias. Nos sentimos especialmente atraídos por los clínicos
que involucran a las familias como expertos y crean programas comunitarios para las familias utilizando un
modelo de desarrollo de programas familiares en colaboración. Abogamos por que los profesionales adopten
la postura de ser aprendices respetuosos y formen relaciones profesionales colaborativas con las familias. El
trabajo de Looman (2011) nos recuerda la importancia de comprender la interfaz familia-comunidad, es decir, algunas
sociedades individualistas se centran en los lazos sueltos entre individuos, grupos y familias, mientras que las sociedades
colectivistas se asocian con un sentido del deber hacia el propio grupo y la armonía social. Algunas familias y sistemas más
amplios pueden entablar relaciones difíciles que ejercen un peaje en el desarrollo normativo de los miembros de la familia.
Algunos profesionales sanitarios de sistemas más amplios contribuyen a que las familias sean calificadas de multiproblemáticas,
resistentes, incumplidoras o poco colaboradoras. Estos profesionales sanitarios limitan su perspectiva al utilizar estas etiquetas.
En su estudio de evaluación de la calidad de la coordinación de la atención prestada a los niños con discapacidades del desarrollo,
Nolan, Orlando y Liptak (2007) descubrieron que el 50% de las 83 familias dijeron que el personal médico nunca o rara vez se
comunicaba con las escuelas, y el 27% nunca o rara vez hacía participar a las familias en la toma de decisiones. La comunicación
sobre los cuidados entre los sistemas fue clave para la satisfacción con el servicio. Otra relación del sistema más amplio
que las enfermeras deben tener en cuenta es la red informática. Abundan los medios sociales, los tablones de anuncios
electrónicos, las salas de chat, los blogs, los mensajes de texto y los grupos de discusión. La infidelidad en Internet, la pornografía
y el cibersexo como preludio de las aventuras y, a menudo, de la adicción sexual son temas de conversación candentes para
muchas parejas y enfermeras. Creemos que la infidelidad consiste en llevar la energía de cualquier tipo
(pensamientos, sentimientos y comportamiento) fuera de la relación comprometida de tal manera que dañe la
relación. El romance por Internet puede comenzar fuera de cualquier contexto de la vida real, pero rápidamente puede escalar
a un contexto propio. Sin embargo, Internet puede ofrecer a las familias una valiosa ayuda en términos de
información, validación, empatía, consejo y ánimo. Algunos han utilizado el correo electrónico, los blogs y los recursos
en línea para aumentar, ampliar, profundizar, informar, enriquecer y preparar la psicoterapia en persona. Sin embargo, hemos
comprobado que los diálogos en línea a veces pueden ser más sustentadores que transformadores; en otras
palabras, estos diálogos tienden a apoyar el statu quo en lugar de estimular el cambio. Hay que prestar mucha
atención a las formas de combinar la experiencia profesional y la conectividad electrónica. La telemedicina es un ejemplo de
ello. Entre las cuestiones que hay que tener en cuenta a la hora de prestar una atención de telesalud centrada
en la familia está la de cómo pueden los profesionales sanitarios garantizar que las voces de todos los miembros
de la familia formen parte del debate entre la enfermera y la familia. Utilizar la videoconferencia o Skype para
reunir a todos los ayudantes del sistema mayor en un mismo espacio con la familia para discutir, planificar y
evaluar los cuidados puede ser una solución. Creemos que cada vez más la atención sanitaria se prestará en los
hogares de las personas. Los equipos necesarios para estos cuidados siguen bajando de precio y, al mismo tiempo, son más
fáciles de usar. Al trabajar con la tecnología y los sistemas más grandes, las enfermeras tienen que seguir encontrando formas
de abordar retos como los cambios en la infraestructura de la telesalud, el reembolso de los servicios, la responsabilidad y los
problemas de licencia. En nuestra supervisión clínica con las enfermeras, les animamos a descubrir si el sistema significativo es
la familia sola o la familia y sus ayudantes del sistema más grande. Las enfermeras pueden plantearse preguntas como las
siguientes ¿Quiénes son los profesionales sanitarios implicados? ¿Cuál es la relación entre la familia y el sistema más amplio?
¿Con qué regularidad interactúan? ¿Su relación es simétrica o complementaria? ¿Se preocupan demasiado los sistemas más
amplios? ¿Se implican demasiado? ¿Están poco preocupados? ¿Involucrados de forma insuficiente? ¿Culpa el sistema mayor a
la familia de sus problemas? ¿Qué desean los ayudantes para la familia? ¿Se pide a la enfermera que asuma la responsabilidad
de la tarea de otro sistema? ¿Cómo definen el problema la familia y los ayudantes? Cuando se le preguntó a una joven que sufría
metástasis de cáncer de mama: "¿A quién consideras tu familia?", respondió: "Tengo tres familias: mi propia familia, la de mi
iglesia y mi 'familia' en el centro oncológico".

Preguntas para la familia ¿Qué profesionales de las agencias se ocupan de su familia, Sr. Rajwani? ¿Cuántas agencias interactúan
regularmente con usted? ¿Ha pasado su familia de un sistema sanitario a otro? ¿Quiénes son los que más piensan que su familia
debe participar en estos sistemas? ¿Quién es el que más piensa lo contrario? ¿Habría acuerdo entre su definición del problema
y la del sistema? ¿Y entre las definiciones de la solución? ¿Cuál ha sido el mejor o el peor consejo que te han dado los
profesionales para este tema, Atul? ¿Cómo va nuestra relación de trabajo hasta ahora, Laura? Si no fuera bien, ¿me lo dirías?

EVALUACIÓN FUNCIONAL

La evaluación funcional de la familia se ocupa de cómo se comportan realmente los individuos en relación con
los demás. Es el aspecto del aquí y ahora de la vida de una familia que se observa y que la familia presenta. Hay
dos aspectos básicos del funcionamiento familiar: el instrumental y el expresivo. Cada uno de ellos se tratará por
separado.

FUNCIONAMIENTO INSTRUMENTAL

El aspecto instrumental del funcionamiento familiar se refiere a las actividades rutinarias de la vida diaria,
como comer, dormir, preparar comidas, poner inyecciones, cambiar vendajes, etc. Para las familias con
problemas de salud, este aspecto es especialmente importante. Las actividades instrumentales de la vida diaria
suelen ser más numerosas y más frecuentes y adquieren una mayor importancia debido a la enfermedad de un
miembro de la familia. Un tetrapléjico, por ejemplo, necesita ayuda para casi todas las tareas instrumentales. Si un bebé está
conectado a un monitor de apnea, los padres casi siempre alteran la forma en que se ocupan de las tareas instrumentales. Por
ejemplo, uno de los padres saldrá del apartamento para lavar la ropa sólo si el otro está lo suficientemente despierto para atender
al bebé. Si un miembro de la familia mayor es incapaz de distinguir la medicación que debe tomar a una hora determinada, los
demás miembros de la familia suelen alterar sus rutinas diarias para llamar por teléfono, enviar correos electrónicos, enviar
mensajes de texto o pasar a ver al mayor. La interacción entre los procesos instrumentales y psicosociales en la vida
de los clientes es una consideración importante para las enfermeras. Por ejemplo, las enfermeras pueden prestar
atención a las rutinas de la familia en torno a los rituales de alimentación y de la hora de acostarse e incorporar nuevas
prácticas de cuidado de la salud en la rutina de la familia en lugar de "añadirlas" a la ya apretada agenda de la
familia. El trabajo de Denham de 2011 y la página web www.diabetesfamily.net son algunos ejemplos creativos para influir en
la situación de la familia y su respuesta conductual activa a la enfermedad. Buchbinder, Longhofer y McCue (2009) descubrieron
que las familias con niños pequeños (de 2 a 9 años) que se adaptan a la vida cuando un padre ha sido diagnosticado de cáncer
se centraron inicialmente en las interrupciones de las rutinas de cuidado y los cambios en los rituales, como los cumpleaños y
las vacaciones. El desarrollo y la estabilización de nuevas rutinas y rituales fueron importantes mecanismos positivos de
afrontamiento para mantener una sensación de normalidad. Recomendamos que los profesionales de la salud
comprendan que el cuidado, ya sea del cónyuge anciano o del padre o la madre por parte de su pareja,
constituye un gran reto de adaptación. Los cónyuges ancianos suelen calificar la carga general de los cuidados y la tensión
personal (el componente subjetivo) como más pesada que sus hijos y los propios pacientes con cáncer. De este modo, se pone
de manifiesto la importancia de los cuidados de enfermería a la familia. A medida que la enfermera indaga en las rutinas
ordinarias que han desarrollado las familias que conviven con la enfermedad, la enfermera y la familia
descubrirán puntos de resistencia y áreas de posible asistencia. La asistencia eficaz consiste en una serie de
acontecimientos más que en interacciones únicas. La trayectoria de la enfermedad cardíaca sugiere que las
intervenciones pueden ser más eficaces cuando se proporcionan durante todas las etapas de la enfermedad y pueden adaptarse
mejor para satisfacer las necesidades específicas de las personas y las familias en cada etapa.

FUNCIONAMIENTO EXPRESIVO

El aspecto expresivo del funcionamiento se refiere a nueve categorías:

1. La comunicación emocional
2. Comunicación verbal
3. Comunicación no verbal
4. Comunicación circular
5. Resolución de problemas
6. Roles
7. Influencia y poder
8. Creencias
9. Alianzas y coaliciones
Estas nueve subcategorías se derivan en parte del Esquema de Categorías Familiares desarrollado por Epstein, Sigal y Rakoff
(1968) y posteriormente publicado por Epstein, Bishop y Levin (1978). Estas categorías fueron ampliadas por Tomm (1977) y
posteriormente publicadas por Tomm y Sanders (1983). Los primeros trabajos (Westley y Epstein, 1969) sugerían que varias de
estas categorías distinguían a las familias emocionalmente sanas de las que experimentaban más que la angustia emocional
habitual. Un estudio más reciente realizado por Aarons y sus colegas (2007) señaló que el Dispositivo de Evaluación Familiar es
menos aplicable para los hispanoamericanos que para los caucásicos. Sugieren, por ejemplo, que las familias
hispanoamericanas suelen funcionar de acuerdo con unos roles jerárquicos más estables, fomentan más a menudo la evitación
de los conflictos interpersonales y hacen más hincapié en el colectivismo familiar en comparación con las familias caucásicas
americanas. Se destaca la importancia de la variabilidad cultural. Hemos ampliado estos trabajos en nuestras ediciones
anteriores de Enfermeras y Familias para incluir la comunicación no verbal y circular, las creencias y el poder. Sin embargo, no
utilizamos ninguna de estas categorías como determinantes para saber si una familia es emocionalmente sana.
Más bien, lo más destacado es el juicio de la familia sobre si está funcionando bien. Con la excepción de
cuestiones como la violencia y el abuso, animamos a las enfermeras a encontrar formas de apoyar la definición
de salud de la familia en lugar de imponer su propia definición a la familia. las familias deben tratar con una
combinación de cuestiones instrumentales y expresivas. Por ejemplo, cuando una mujer mayor sufre una quemadura,
las cuestiones instrumentales giran en torno a los cambios de vendajes y a un programa de ejercicios, mientras que las
cuestiones expresivas o afectivas podrían centrarse en los roles o la resolución de problemas. La familia podría plantearse las
siguientes cuestiones:

• ¿De quién es la función de cambiar el vendaje de la abuela?

• ¿Son las mujeres mejores "enfermeras" que los hombres?
• ¿A quién le toca llamar al fisioterapeuta?
• ¿Cómo podemos conseguir que Jasdev lleve a Gram a su visita al médico?

Si una familia no afronta bien los problemas instrumentales, casi siempre existen problemas expresivos. Sin
embargo, una familia puede afrontar bien los problemas instrumentales y seguir teniendo dificultades
expresivas o emocionales. Por lo tanto, es útil que la enfermera y la familia distingan los problemas
instrumentales de los expresivos. Es necesario explorar ambos aspectos cuando la enfermera y la familia
mantienen una conversación sobre el funcionamiento familiar. Robinson (1998) señala la importancia de que las
enfermeras presten atención a lo que ella denomina "trabajo de la enfermedad" y "carga de la enfermedad". La toma de medidas
para gestionar una enfermedad crónica o que pone en peligro la vida no se produce sin más. El contexto ordinario en el que las
mujeres suelen asumir una mayor carga de trabajo doméstico que los hombres es el que permite hacer arreglos adicionales
para la enfermedad. Aunque en la evaluación funcional se tienen en cuenta tanto los comportamientos pasados como los
objetivos futuros, el enfoque principal es el aquí y el ahora. Es útil para la enfermera y la familia identificar los puntos
fuertes y las limitaciones de la familia en cada una de las subcategorías mencionadas. Nos parece útil recordar que
la propia conversación que mantienen la enfermera y la familia sobre el sistema familiar da forma a ese sistema. Las personas
reeditan continua y activamente sus vidas e historias. Nuestro compromiso con las familias es mostrar curiosidad,
deleite, interés y aprecio por sus fortalezas, recursos y capacidad de recuperación. Naturalmente, esto no
significa que aprobemos la violencia o el abuso familiar. Más bien significa que reconocemos que las familias
están tratando de dar sentido a sus vidas e historias. Los patrones de interacción son el eje principal de la parte
expresiva de la categoría de evaluación funcional. Obviamente, las familias están compuestas por individuos, pero la
evaluación familiar se centra menos en el individuo y más en la interacción entre todos los individuos de la
familia. Así, la familia se considera un sistema de miembros que interactúan. Al realizar esta parte de la
evaluación familiar, la enfermera parte del supuesto de que la mejor manera de entender a los individuos es
dentro de su contexto social inmediato. La enfermera concibe al individuo como algo que define y es definido
por ese contexto. Por lo tanto, las relaciones de cada individuo con los miembros de su familia y otros miembros significativos
del entorno social más amplio son muy importantes. Si no prestamos atención a las ideas y las prácticas en juego en
el contexto social más amplio, corremos el riesgo de centrarnos demasiado en pequeños bucles de
retroalimentación más bien estrechos y recursivos. Hemos comprobado que esto es especialmente importante desde
que fuimos testigos del 11 de septiembre, de actos terroristas aleatorios y de asesinatos en masa en escuelas y universidades, y
nosotros y las familias hemos luchado por adaptarnos a un contexto social y político cambiado. Al entrevistar a los miembros
de la familia juntos, la enfermera puede observar cómo interactúan espontáneamente y se influyen
mutuamente. Además, la enfermera puede hacer preguntas sobre el impacto que tienen los miembros de la
familia entre sí y sobre el problema de salud. Recíprocamente, la enfermera puede preguntar sobre el impacto
del problema de salud en la familia. Si la enfermera piensa "interactivamente" en lugar de "individualmente",
el comportamiento de cada miembro de la familia no se considerará de forma aislada, sino que se entenderá
en su contexto. Es importante que las enfermeras recuerden que, si adoptan una visión posmodernista del mundo, no podrán
realizar una evaluación objetiva de la familia. Más bien, la enfermera y la familia, al hablar de los patrones de
interacción de la familia, harán surgir una nueva historia, rica en detalles contextualizados. Se presta especial
atención a las formas en que incluso lo pequeño y lo ordinario -palabras sueltas, gestos sueltos, pequeños detalles, acciones
triviales- pueden proporcionar oportunidades para generar nuevos significados. A diferencia de las enfermeras modernistas,
que se definen a sí mismas como separadas de la familia con la que trabajan, las enfermeras con puntos de vista posmodernistas
asumen que cada participante en la entrevista familiar -esposa, marido, pareja, enfermera- hace una contribución igual y válida,
aunque a menudo diferente, al proceso. La tarea de la enfermera es ayudar a los miembros de la familia a entablar
conversaciones para dar sentido a sus vidas en el contexto de la enfermedad, la pérdida o la discapacidad, en lugar de explicar
su comportamiento.