Progrma Ivu

Secretaria de Salud del Distrito Federal
Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias

Coordinación Operativa de Enfermería
Hospital General Regional Iztapalapa
“Dr. Juan Ramón de la Fuente”
Departamento de Enfermería
PROGRAMA DE MEJORA CONTINUA

“PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN
PACIENTES CON SONDA FOLEY INSTALADA.”
JUNIO 2017.
INDICE
I. INTEGRANTES DEL EQUIPO
2. AUTORIZACIÓN
3. INTRODUCCIÓN
4. METODOLOGÍA
4.1. PLANEAR
4.1.1 DEFINICION DEL PROYECTO
4.1.2 DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL
4.1.2.1 TABLA DE TRABAJO
4.1.2.2 GRAFICA DE PARETO
4.1.2.3 DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA - EFECTO)
4.1.3 FORMATO DE DOCUMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO DE MEJORA
4.1.4 DIAGRAMA DE ÁRBOL
5. DIAGRAMA DE GANT
1.- INTEGRANTES DEL EQUIPO
1.1 Responsable:
1.2 Líder del proyecto:
1.3 Integrantes:
2. –Autorización
______________________
Director de la Unidad Médica
________________________________
Gestor de Calidad de la Unidad Médica
_________________________________
Responsable del Programa de Mejora
3.-INTRODUCCIÓN
La seguridad de los pacientes es un aspecto crítico de la salud pública por que se relaciona con la atención sanitaria que se da
la población. Los determinantes y condicionantes de la seguridad de los pacientes están vinculados con procesos inherentes a
la asistencia, como la organización de los servicios y su capacidad para proveer una óptima calidad de atención, cuidar y
proteger a los usuarios, anticipar daños y promover ambientes saludables, incluyentes y libres de amenazas a la integridad de
las personas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha informado que aproximadamente 1.4 millones de personas adquieren una
infección asociada con la atención de salud, consideradas actualmente como un problema relevante debido a que se
presentan cifras inaceptablemente elevadas al evaluar los indicadores.
Las infecciones urinarias, asociadas con la atención de salud son las infecciones nosocomiales más frecuentes y responsables
de aproximadamente 40% del total de las infecciones ocurridas en una institución de salud; aproximadamente 80% de las
Infecciones Urinarias se encuentran asociadas con el uso de catéteres urinarios permanentes.
Los gérmenes que invaden el tracto urinario provienen de 2 fuentes: endógena (flora uretral del paciente y flora intestinal), o
fuente exógena (por transmisión cruzada con otros pacientes o por microorganismos propios del personal sanitario).
El reporte que emite el sistema INDICAS para la evaluación de las variables aplicadas en el indicador de Prevención de
Infección en vías urinarias del Hospital General Regional Iztapalapa del tercer cuatrimestre del 2013 el porcentaje de
cumplimiento global del indicador fue de 59.22%, evidenciando que las variables con mayor error u omisión son: fijación de la
sonda de acuerdo al sexo del paciente y porcentaje de pacientes con membrete de identificación.
Por lo anterior, la principal estrategia de prevención es estructurar un programa de mejora continua, llevando a cabo
acciones dirigidas a la disminución de estos errores en dichas variables, implementando capacitación formal al personal
involucrado así como capacitación al cuidador primario a través de un sistema de vigilancia activa.
4.- METODOLOGÍA (CICLO DE MEJORA CONTINUA)
4.1 Planear
4.1.1 Definición del proyecto: PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE VÍAS EN PACIENTES CON SONDA FOLEY
INSTALADA.
a) Nombre del Equipo: UNIDAS POR LA CALIDAD.
b) Objetivo del proyecto: Reducir el riesgo de infecciones de vías urinarias en pacientes con sonda Foley instalada, en
el Hospital General Regional Iztapalapa para evitar eventos adversos con el cumplimiento de las 9 variables
incrementando el indicador de un 59.22% a un 80% en el periodo 2014.
4.1.2 Descripción de la situación actual

a) Identificación del problema o área de oportunidad: Lluvia de ideas.
No. CAUSA
1. Falta de conocimiento sobre el manejo de Sonda Vesical (cuidados y fijación de cuerdo al sexo).
2. Desconocimiento del Indicador y parámetros a evaluar.
3. Falta de registro de datos ( membrete de Identificación)
4. Ausencia de registro de los días de instalación de la sonda vesical.
5. Ausencia de registro de medidas higiénicas al paciente.
6. Falta de registro de datos de signos y síntomas de infección
7. Ausencia de registro de las características y funcionamiento de la sonda vesical.
8. Falta de insumos
9. Apatía y resistencia del personal a realizar un procedimiento.
10. Falta de orientación al paciente y cuidador primario.
11. Ausentismo no programado del personal de Enfermería
12. Sobrecarga de trabajo
13. Exceso de prestaciones sindicales.
14. Plantilla insuficiente del personal de Enfermería.
15. Valoración Ineficaz del Indicador.
16. Falta de supervisión de los procedimientos de Enfermería
17. Valoración ineficaz del Indicador
18. Mala calidad del material y equipo ( Bolsa de recolección de orina y Sondas Foley )
19. Inadecuado dispositivo para colgar la bolsa recolectora a la cama.
20. Falta de utilización del equipo específico para la colocación de la sonda vesical.
21. Desconocimiento de la NOM.045- SSA2- 2005 apartados 6.5.3 al 6.5.4.3, 10.6.2 al 10.6.2.4
4.1.2.1 TABLA DE TRABAJO
FRECUENCIA FRECUENCIA
No. CONCEPTO ACUMULADA ACUMULADA
Número %
1 Falta de conocimiento sobre el manejo de Sonda Vesical
6 10 %
(cuidados y fijación de cuerdo al sexo.
2 Desconocimiento del Indicador y parámetros a evaluar. 6 10%
3 Falta de registro de datos ( membrete de Identificación)
6 10 %
4 Ausencia de registro en la hoja de enfermería de los días de
6 10 %
instalación de la sonda vesical.
5 Ausencia de registro de medidas higiénicas al paciente. 6 10 %
6 Falta de registro de datos de signos y síntomas de infección 6 10%
7 Ausencia de registro de las características y funcionamiento de la
6 10 %
sonda vesical.
8 Falta de insumos 6 10%
9 Apatía y resistencia del personal a realizar un procedimiento. 6 10%
10 Falta de orientación al paciente y cuidador primario 6 10%
60 100%
Total
4.1.2.2 GRÁFICA DE PARETO

PORCENTAJE DE CAUSAS DE INCUMPLIMIENTO EN LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE VIAS URINARIAS EN PACIENTES CON ONDA FOLEY INSTALADA
4.1.2.3 Analizar hechos y datos para aislar la causa raíz
DIAGRAMA DE ISHIKAWA (Causa – Efecto)
Medio Insumos Equipo

Ambiente
INADECUADO DISPOSITIVO
PARA COLGAR LA BOLSA
MALA CALIDAD DE LAS SONDAS RECOLECTORA A LA CAMA.
FOLEY Y BOLSA COLECTORA
FALTA DE EQIPO (BOLSA Disminución en el

RECOLECTORA DE ORINA) cumplimiento del
indicador de Prevención
de Infección de Vías
Urinarias en pacientes
APATIA Y RESISTENCIA A REALIZAR FALTA DE REGISTRO DE DÍAS DE
PROCEDIMIENTOS INSTALACIÓN DE LA SONDA
con Sonda Foley
FALTA DE SUPERVISIÓN DE
VESICAL Instalada, encontrándose
LOS INDICADORES
en 59.22%
SOBRECARGA DE TRABAJO AUSENCIA DE REGISTRO
VALORACIÓN DE MEDIDAS HIGIÉNICAS
INEFICAZ DEL AL PACIENTE
INDICADOR POR LA EXCESO DE PRESTACIONES AUSENCIA DE REGISTRO DE LAS
SUPERVISIÓN DE SINDICALES. CARACTERISTICAS Y FUNCIONAMIENTO
DESCONOCIMIENTO DE LA NOM. 045
ENFERMERÍA. DE LA SONDA VESICAL.
– SSA2 – 2005 APARTADOS 6.5.3 A
DESCONOCIMIENTO DEL
6.5.4.3 Y 10.6.2 AL 10.6.2.4
INDICADOR Y PARAMETROS A
EVALUAR AUSENCIA DE REGISTRO DE DATOS DEL MEMBRETE
DE IDENTIFICACION DE SONDA .VESICAL.
FALTA DE CONOCIMIENTO SOBRE
PLANTILLA INSUFICIENTE. EL MANEJO DE SONDA VESICAL
FALTA DE REGISTRO DE DATOS DE SIGNOS Y
Medición SINTOMAS DE INFECCIÓN
FALTA DE UTILIZACIÓN DEL EQUIPO
AUSENTISMO NO
ESPECÍFICO PARA LA COLOCACIÓN FALTA DE ORIENTACIÓN AL PACIENTE Y CUIDADOR
PROGRAMADO
DE SONDA VESICAL. PRIMARIO.
Método
Persona
4.1.3 FORMATO DE DOCUMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO DE MEJORA
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN VÍAS Valor en el Valor

Nombre del indicador 59.226% 100%
URINARIAS. periodo estándar
La sonda vesical esta fija de acuerdo al
Indicador/variable a
sexo del paciente. Valor actual 88.78 % Valor meta 95%
mejorar
Indicador/variable a La sonda se encuentra con membrete de
mejorar identificación. Valor actual 79.66 % Valor meta 85%
Indicador/variable a Se registra en la hoja de enfermería los

44.63 % 55%
mejorar días de estancia de la sonda vesical. Valor actual Valor meta
Indicador/variable a Anota datos referentes al

41.81 % 55%
mejorar funcionamiento de la sonda. Valor actual Valor meta
Indicador/variable a Anota medidas higiénicas realizadas. 39.55 % 45%

Valor actual Valor meta
mejorar
Indicador/variable a Reporta ausencia o presencia de signos
mejorar y síntomas que evidencien infección de 36.16 % 45%
Vías Urinarias.
Indicador/variable a Anota orientación proporcionada al

Mejorar paciente. 12.99 % 30%
Análisis de Acciones a Responsable Fecha Requerimientos Seguimiento

causa
seguir para
(Método de Responsabl
alcanzar el Compromiso Fecha
análisis e
valor meta
utilizado)
-Lluvia de ideas-Análisis de los Jefe de Equipo de Diciembre

diagramas para Enfermeras Enero – -Resultados de Mejora 2017
-Se utiliza el planificar Diciembre 2017 indicadores Continua:
diagrama de actividades y EASE Zita
Ishikawa estrategias a Rojas Mejía -Espacio físico L.E.O. Ana
(Causa-Efecto) seguir. para dar a María
conocer los Santos.
-Se utiliza el -Elaboración de Coordinadora resultados.
diagrama de un programa de de enseñanza
árbol. educación -Programa de L.E. Iris
continua para LEO Martínez capacitación Rivera
dar a conocer el Ramírez Emma autorizado Méndez
indicador y las
estrategias a -Material impreso
seguir.
L.E.O. Noemí
Reyes Darío.
4.1.4. ESTABLECER ACCIONES PARA ELIMINAR LA CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ARBOL Unifica criterios en la toma de decisiones y
forma de trabajo
Jefe de enfermeras Programa reuniones Establece responsabilidades y coordina los

de trabajo grupos de trabajo.
Analiza los resultados obtenidos y reevalúa

estrategias.
Supervisa avances de trabajo y cronograma de

actividades.
Asesora elaboración
de programas
Proporciona resultados de las evaluaciones de
indicadores, cuatrimestralmente.
Reducir el riesgo de infecciones Coordinadora de
de vías urinarias en pacientes Enseñanza
con Sonda Foley instalada en el Solicita área física y recursos para la
Hospital General Regional capacitación.
Calendariza
Iztapalapa para evitar eventos
programas de difusión
adversos con el cumplimiento
de las 9 variables Coordina la difusión de programas.
incrementando el indicador de
un 59.22% a un 80% en el
periodo 2014.
Implementa métodos de difusión.
Elabora programas
de capacitación
Programa al personal de los diferentes
Supervisora de servicios para la capacitación
enfermería
Levantamiento mensual de cedulas de
evaluación del indicador.
Evalúa el
indicador
Monitoreo del indicador a través de la
supervisión continua.
Supervisión
Coteja el cumplimiento de las variables.
continua del
Enseñanza incidental
Jefes de servicio indicador
y/o responsable
Reunión cuatrimestral Reforzar acciones para aumentar el resultado del
para dar a conocer indicador a través de enseñanza incidental.
avances
5. DIAGRAMA DE GANT
Nombre del proyecto: PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE Servicio: Hospitalización y Áreas Criticas

VÍAS URINARIAS EN PACIENTES CON SONDA FOLEY
INSTALADA. Fecha:
ACTIVIDAD RESPONSABLE AVANCES J J A S O N D E F M A M

Unifica criterios en la P X X X X X X X X X X X X
toma de decisiones y Jefe de Enfermeras
forma de trabajo.
R
Establece
responsabilidades y P X X X X X X X X X X X X
coordina los grupos de Jefe de Enfermeras
trabajo
Analiza los resultados P X X X

obtenidos y reevalúa Jefe de Enfermeras
estrategias. R
Supervisa avances de P X X
Coordinadora de
trabajo y cronograma de
Enseñanza.
actividades. R
Proporciona resultados
P X X X X
de las evaluaciones de Coordinadora de
indicadores Enseñanza.
cuatrimestralmente. R
NOMBRE DEL PROYECTO: PREVENCIÓN DE INFECCIONES Servicio: Hospitalización y Áreas Criticas
DE VÍAS URINARIAS EN PACIENTES CON SONDA FOLEY Secretaria de Salud del Distrito Federal
INSTALADA. Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias
Fecha:Operativa de Enfermería
Coordinación
ACTIVIDAD
RESPONSABLE AVANCES J J A S O N D E F M A M
Solicita área física y Coordinadora de

P X X X
recursos para la enseñanza.
capacitación. R
Coordinadora de
Coordina la difusión de P X X X X X X X X X X X X
enseñanza.
programas.
R
Supervisora de
Implementa métodos de P X X X X X X X X X X X X
enfermería
difusión.
R
Programa al personal de P X X
los diferentes servicios Supervisora de
para la capacitación. enfermería
R
Levantamiento de
Supervisora de P X X X X X X X X X X X X
cedulas de evaluación
del indicador. enfermería
R
Nombre del proyecto: PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE VÍAS Servicio: Hospitalización y Áreas Criticas
URINARIAS EN PACIENTES CON SONDA FOLEY
INSTALADA.
Fecha:
ACTIVIDAD RESPONSABLE AVANCES J A S O N D E F M A M J
Monitoreo del indicador a P X X X X X X X X X X X X

través de la supervisión Supervisora de
continua. enfermería.
R

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PROGRAMA DE MEJORA CONTINUA

I. INTEGRANTES DEL EQUIPO

4.1.1 DEFINICION DEL PROYECTO

4.1.2 DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL

4.1.2.1 TABLA DE TRABAJO

4.1.2.2 GRAFICA DE PARETO

4.1.2.3 DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA - EFECTO)

4.1.3 FORMATO DE DOCUMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO DE MEJORA

4.1.4 DIAGRAMA DE ÁRBOL

1.- INTEGRANTES DEL EQUIPO

1.2 Líder del proyecto:

a) Nombre del Equipo: UNIDAS POR LA CALIDAD.

4.1.2 Descripción de la situación actual

a) Identificación del problema o área de oportunidad: Lluvia de ideas.

4.1.2.2 GRÁFICA DE PARETO

DIAGRAMA DE ISHIKAWA (Causa – Efecto)

Medio Insumos Equipo

FALTA DE EQIPO (BOLSA Disminución en el

4.1.3 FORMATO DE DOCUMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO DE MEJORA

PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN VÍAS Valor en el Valor

Indicador/variable a Se registra en la hoja de enfermería los

Indicador/variable a Anota datos referentes al

Indicador/variable a Anota medidas higiénicas realizadas. 39.55 % 45%

Indicador/variable a Anota orientación proporcionada al

Análisis de Acciones a Responsable Fecha Requerimientos Seguimiento

-Lluvia de ideas-Análisis de los Jefe de Equipo de Diciembre

Jefe de enfermeras Programa reuniones Establece responsabilidades y coordina los

Analiza los resultados obtenidos y reevalúa

Supervisa avances de trabajo y cronograma de

Nombre del proyecto: PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE Servicio: Hospitalización y Áreas Criticas

ACTIVIDAD RESPONSABLE AVANCES J J A S O N D E F M A M

Analiza los resultados P X X X

Solicita área física y Coordinadora de

ACTIVIDAD RESPONSABLE AVANCES J A S O N D E F M A M J

Monitoreo del indicador a P X X X X X X X X X X X X

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