TEMA 14.

FISIOPATOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN

TEMA 14. FISIOPATOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN

Recuerdo anatómico

El aparato respiratorio está formado por dos componentes: los pulmones y las vías aéreas,
encargados principalmente de la función respiratoria, es decir, del aporte de O₂ y la
eliminación de CO₂; y la caja torácica que, mediante sus modificaciones de volumen y
presión, permite la adecuada función respiratoria.

 Vías aéreas: Se dividen en 2 porciones: superiores (nariz, nasofaringe, laringe y

tráquea) e inferiores (bronquios y bronquiolos). Su principal función consiste en el
acondicionamiento del aire inspirado, lo que incluye la humidificación, el
calentamiento y la eliminación de gran cantidad de partículas y gases nocivos. La
tráquea se localiza entre la porción distal de la laringe y los bronquios principales.
Consta de una capa mucosa (formada por células ciliadas, serosas, caliciformes,
endocrinas y basales), una capa submucosa (en la que hay glándulas productoras de
moco denso) y una capa cartilaginosa/ muscular (en la que el cartílago forma una
estructura continua en forma de herradura con una apertura posterior ocupada por
una franja de músculo. Este cartílago evita el colapso de la vía aérea durante la
inspiración. La capa muscular permite el paso del bolo por el esófago durante la
deglución).

 Pulmones: Constituidos por un sistema de conducción (bronquios y bronquiolos) y un

sistema de intercambio (alveolos), unidos por tejido conjuntivo y rodeados por la
pleura visceral, de estructura serosa. La diferencia entre bronquios y bronquiolos la
establece la presencia de cartílago en su pared, lo que condiciona su capacidad de ser
colapsados durante la inspiración.
- Bronquios: comprenden las 3 primeras divisiones del árbol bronquial, y se
denominan de forma sucesiva: bronquios principales, bronquios lobulares y
bronquios segmentarios. Cada bronquio principal es responsable de la ventilación
de un pulmón, anatómicamente el derecho es más corto, de mayor diámetro y más
paralelo con la tráquea. Este hecho condiciona la mayor facilidad para que la
aspiración de material extraño se produzca principalmente en el pulmón derecho.
Los bronquios lobulares son los responsables de la ventilación de cada uno de los
lóbulos pulmonares, existiendo 2 en el izquierdo y 3 en el derecho. Los bronquios
segmentarios son los responsables de la ventilación de los diferentes segmentos
pulmonares, 10 en el pulmón derecho y 9 en el izquierdo. Los bronquios se
diferencian de la tráquea por la presencia de una diferente porción de tipos
celulares (menos número de células ciliadas y caliciformes frente a un mayor
número de células serosas) y de un cartílago fragmentado con bandas musculares
que unen las zonas cartilaginosas.
- Bronquiolos: corresponden a las últimas divisiones bronquiales (de la 4 a la 19), y
se denomina bronquiolo terminal a la última región que no contiene alveolos en su
pared y bronquiolo respiratorio a aquel que los presenta. La estructura de los
bronquiolos se diferencia de la bronquial, ya que continúa la disminución de
células ciliadas y caliciformes, aparecen las células de Clara (producen moco fluido,
inactivación de tóxicos y regeneración del epitelio), se observan mastocitos en la
submucosa y desaparece el cartílago, por lo que el músculo forma una banda.

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- Alveolos: estructuras responsables del intercambio gaseoso, localizadas en la pared

de los bronquíolos respiratorios o formando parte de la región periférica de los
sacos alveolares. No son estructuras aisladas, sino que se encuentran físicamente
unidos entre sí, a los bronquiolos y a la pleura visceral y conectados con otras
estructuras pulmonares mediante los poros de Köhn (comunican alveolos del
mismo o de diferentes acinos entre sí) o los canales de Lambert (comunican los
sacos alveolares con los bronquiolos terminales). La región alveolar está tapizada
por neumocitos tipo I (función: intercambio gaseoso) y neumocitos tipo II
(función: producción de surfactante y regeneración celular tras agresión a la
región alveolar).
- Además de los alveolos y los bronquiolos, el parénquima pulmonar está
constituido por el intersticio, que es el tejido conjuntivo situado entre las
estructuras aéreas. El espesor del intersticio es mínimo en la zona de la barrera
hematoalveolar. La estructura básica del parénquima pulmonar es el acino, que
puede definirse como aquella zona del pulmón ventilada por un bronquiolo
terminal o bien como aquella zona de pulmón delimitada por un tabique de tejido
conjuntivo.

 Caja torácica: la presencia de costillas asegura la solidez necesaria para proteger a

los pulmones, mientras que su articulación con las vértebras y el esternón, así
como los grupos musculares, permiten la movilidad precisa para modificar su
volumen.

Función

La misión principal del aparato respiratorio es aportar O₂ y retirar CO₂ de la sangre.

1. Ventilación: intercambio de gases entre la atmósfera y el pulmón.

2. Intercambio gaseoso: transferencia de O₂ y CO₂ a través de la MB alveolo capilar.
3. Perfusión: traslada sangre venosa mixta a través de la circulación pulmonar y retorno
de la sangre arterial de los capilares a la aurícula izquierda.
4. Transporte de gases y captación desde la aurícula izquierda hacia los tejidos
periféricos con extracción de O₂ y liberación de CO₂ que retorna a la aurícula
derecha.
5. Regulación de la ventilación

Recuerdo fisiológico

 VENTILACIÓN: El aire penetra en las vías aéreas. La expansión de la caja torácica

arrastra en su desplazamiento al pulmón. El trabajo de los músculos respiratorios se
emplea en dos funciones: distender el parénquima pulmonar, así como la caja torácica y
vencer la resistencia a la entrada de aire. Se define distensibilidad pulmonar como la
variación de volumen que experimenta el pulmón al ser sometido a una determinada
fuerza. Hay varios factores que influyen en la distensibilidad: número de fibras (a más
número menor distensibilidad), tipo de fibras (las de colágeno disminuyen la
distensibilidad) y presencia de surfactante (aumenta la distensibilidad). La resistencia
de las vías aérea depende de la fricción que ejercen los gases con las paredes de las vías
respiratorias. Los tres principales factores que influyen en la resistencia de las vías son:

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el tipo de gas, el tipo de flujo y el calibre de la vía aérea. El trabajo de los músculos
inspiratorios, permite al aire atmosférico penetrar en el aparato respiratorio
rellenando las vías aéreas y la región alveolar. En concreto, una parte del volumen
inspirado se distribuye en las vías aéreas (se denomina espacio muerto anatómico, ya
que no se intercambian los gases) y el resto accede a la región alveolar. Hay que
señalar, que desde el punto de vista práctico es más importante el espacio muerto
fisiológico, que incluye no solo el anatómico sino aquellas zonas que son ventiladas y no
perfundidas, por lo que no participan en el intercambio gaseoso. Un concepto muy
importante en la fisiología de la ventilación es la distinción entre volúmenes
pulmonares y flujos pulmonares, siendo el flujo pulmonar el volumen (inspirado o
espirado) en una unidad de tiempo. El flujo depende del calibre de las vías aéreas. El
control de la ventilación corre a cargo del centro respiratorio, sobre el que actúan,
modulando su actividad, estímulos de tres tipos: humorales, del aparato respiratorio y
de la corteza cerebral. La ventilación, no es uniforme, y es mayor en las porciones más
declives del pulmón, debido a que en ellas, el peso del pulmón hace que la presión
intrapleural sea menos negativa, y oponga menor resistencia a la tracción por la
musculatura inspiratoria.

 DIFUSIÓN: La transferencia del oxígeno desde los alveolos a la sangre y del anhídrido
carbónico en sentido inverso supone que estos gases difundan a través de la membrana
alveolo capilar, integrada por el epitelio alveolar, las membranas basales y el endotelio
de los capilares. También el plasma y la membrana de los hematíes forman parte de la
barrera, ya que la mayor parte del O₂ debe penetrar en ellos para combinarse con la
hemoglobina que lo transporta.
La cantidad de gases transferidos a través de la membrana alveolo-capilar, sigue la ley
de Fick (la cantidad de gas que atraviesa una membrana es directamente proporcional
al área e inversamente proporcional al grosor) y va a depender de:
1. Espesor y superficie de la membrana: son 0,5 m y aproximadamente 140 m². si
aumenta el espesor o disminuye la superficie disminuiría la transferencia gaseosa.
2. Solubilidad del gas en las estructuras de la membrana: la del anhídrido carbónico
es 20 veces mayor a la del O₂.
3. Diferencia de la presión de los gases entre alveolo y sangre: hay que recordar la
Ley de Henry que afirma que solo ejercen presión parcial los gases disueltos en un
fluido, no aquellos unidos a otras moléculas. Se respeta el gradiente de presiones.
Los gases se desplazan entre aire y sangre por difusión simple.

Un aspecto importante en la difusión es el tiempo requerido para que se produzca el

intercambio. En presencia de una barrera alveolo - capilar normal, el tiempo preciso
para el intercambio de oxígeno es de unos 0,25s, y el tiempo de tránsito de los hematíes
por el capilar pulmonar es de 0,75s, por tanto existe una gran capacidad de difusión de
reserva.

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 CIRCULACIÓN: La arteria pulmonar debe aportar un volumen determinado de sangre,

que debe distribuirse uniformemente por los capilares peri alveolares y, lo que es más
importante, mantener una relación adecuada ventilación/ perfusión. La circulación está
regida por dos sistemas:
- Circulación bronquial: Se origina en la aorta o de las arterias intercostales y aporta
sangre a todas las estructuras pulmonares excepto al parénquima pulmonar,
incluyendo el árbol bronquial, la pleura visceral, los nervios y los vasos linfáticos. El
drenaje venoso es muy variable, aunque se produce por dos sistemas, a través de la
vena ácigos hacia la vena cava y mediante anastomosis con la circulación pulmonar.
Importante papel nutritivo y en el acondicionamiento del aire inspirado.
- Circulación pulmonar: Tiene lugar a través de la arteria pulmonar y sus ramas, los
capilares peri alveolares y las venas pulmonares que desembocan en la aurícula
izquierda. Funciones: conduce la sangre para que se ponga en contacto con el aire
alveolar y se produzca el intercambio gaseoso; sirve de filtro para retener elementos
extraños que viajan por la sangre, incluyendo agregados celulares normales o
patológicos; modifica las concentraciones de diversas sustancias; y aporta sangre
para la nutrición de los conductos alveolares y de los alveolos.

Fisiopatología de la ventilación

Teniendo en cuenta que el trabajo ventilatorio se emplea en dos acciones: vencer la

resistencia de las vías aéreas y expandir la caja torácica junto al pulmón, los dos
principales síndromes ventilatorios son el obstructivo (aumenta la resistencia de la vía
aérea) y el restrictivo (está dificultada la expansión de la caja torácica y/o del pulmón.

TRASTORNO VENTILATORIO OBSTRUCTIVO

 Concepto: Disminución del calibre bronquial de manera parcial, pudiendo ser difuso o
localizado. Puede ocurrir en las vías respiratorias altas (tráquea principalmente) y vías
bajas (bronquios y bronquiolos). La de las vías altas es menos frecuente y puede
adoptar dos formas: fija, en la que el proceso causal actúa tanto en inspiración como en
espiración, y variable, en la que el agente obstructivo se moviliza junto a la tráquea
durante los movimientos respiratorios. Es más frecuente la obstrucción de bronquios y
bronquiolos, fenómeno que tiene lugar en tres síndromes: bronquitis crónica, enfisema
pulmonar y asma bronquial.
 Fisiopatología: la obstrucción fija de las vías altas limitará tanto el flujo inspiratorio
como el espiratorio, lo que dificultará la renovación del aire alveolar. En la obstrucción
variable extratorácica la limitación del flujo se producirá principalmente durante la
inspiración, ya que en esa fase del ciclo respiratorio las paredes traqueales se
encuentran más próximas debido a que la presión intratraqueal extratorácica es menor
que la intratorácica, la limitación del flujo tendrá lugar principalmente durante la
espiración. En la obstrucción de las vías bajas, los dos mecanismos principales son la
limitación del flujo aéreo y la dispersión de los espacios alveolares. La resistencia al
paso del aire es mayor durante la espiración ya que se reduce el volumen del pulmón y
aumenta la presión intratorácica y se comprimen los bronquios por el esfuerzo
espiratorio. Además, las vías aéreas se cierran precozmente, con un volumen pulmonar
alto, lo que significa que el aire queda “atrapado” en los alveolos. Como consecuencia

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los alveolos quedan permanentemente insuflados, lo que tiende a compensar el

trastorno, ya que ocasiona un alargamiento de las fibras elásticas y, por lo tanto, un
aumento de su eficacia como dilatadoras de los bronquios. Las consecuencias que se
producen sobre el intercambio gaseoso dependerán de la magnitud de las lesiones, lo
que puede ocasionar insuficiencia respiratoria parcial o total. De cualquier forma, el
mecanismo más importante en la aparición de hipoxemia en estos síndromes es la
alteración en la relación ventilación/ perfusión.
 Enfermedades características:
- Bronquitis crónica (se trata de una irritación bronquial con aumento de la
secreción. Las causas son: tabaquismo, asma bronquial, infecciones, contaminación
ambiental, clima frío,… En cuanto a la anatomía patológica: presencia de
inflamación crónica traqueobronquial, hiperplasia glandular submucosa,
metaplasia escamosa y enfisema.) EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica: es un síndrome que engloba bronquitis crónica y efisema, que coexisten en
el mismo paciente. La principal causa es el tabaquismo.
- Enfisema: es un aumento de tamaño de espacios aéreos postbronquiolo terminal
con rotura parietal.
- Asma bronquial: síndrome: obstructivo, paroxístico o recidivante. En cuanto a la
fisiopatología, se observan broncoespasmos, edemas en la mucosa e hipersecreción.

TRASTORNO VENTILATORIO RESTRICTIVO

 Concepto: es una alteración en la ventilación pulmonar. La restricción ventilatoria

significa limitación de la expansión del tórax o reducción del tejido pulmonar funcional.
 Etiología: alteraciones de centros superiores, de vías motoras, miopatías, alteraciones
esqueléticas, cutáneas, pleurales, fibrosis pulmonar, atelectasia.
 Fisiopatología: todos los mecanismos y causas del trastorno restrictivo, tienen en
común la disminución de la expansión pulmonar, y por tanto, la limitación de la
renovación del aire alveolar. En las causas extrínsecas al pulmón, el mecanismo
principal que explica las dificultades del intercambio gaseoso es la hipoventilación
alveolar, mientras que en las causas intrínsecas se produciría una alteración en las
relaciones entre la ventilación y la perfusión asociada, durante el ejercicio, a una
disminución de la difusión.

Exploración funcional

La exploración funcional y el estudio radiológico del tórax pueden proporcionar cierta

información indirecta sobre la función respiratoria, pero son las pruebas específicas las
que permiten estudiarlas con precisión. El número de pruebas funcionales descritas es
notable, aunque aquí solo se van a considerar las más significativas.

 Exploración funcional de la ventilación: comprende el estudio de volúmenes y flujos

pulmonares. El estudio de los volúmenes pulmonares mide la cantidad de aire
movilizado bajo ciertas condiciones. Los tres volúmenes movilizables son:
- Volumen corriente: volumen movilizado durante una espiración normal y equivale a
unos 500 ml.
- Volumen de reserva inspiratoria: cantidad de aire que puede ser inspirado sobre el
volumen corriente después de una respiración normal.

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- Volumen de reserva espiratoria: volumen que puede ser espirado sobre el volumen
corriente después de una respiración normal.

La suma de los tres volúmenes se llama capacidad vital, y mide el aire expulsado del
aparato respiratorio después de una espiración máxima, partiendo de una inspiración
máxima.

 Exploración funcional de la transferencia de gases: se emplea el estudio de la capacidad

de transferencia de monóxido de carbono en respiración única (DLCO).

 Exploración funcional de la circulación pulmonar: las técnicas más habituales son la

angiografía y la gammagrafía pulmonar.

 Exploración funcional del trastorno ventilatorio obstructivo: los datos anormales

obtenidos son los siguientes:
- Patrón espirométrico: el dato más característico del patrón obstructivo es la
disminución de las magnitudes que miden flujos.
- DLCO: en el enfisema se en cuenta disminuida debido a la reducción de la superficie
alveolar. No se observan alteraciones en la bronquitis crónica y está aumentada en
el asma bronquial, debido al reclutamiento capilar de los vértices pulmonares.
- Circulación pulmonar: en fases avanzadas de estos procesos suelen aparecer datos
de hipertensión pulmonar.
- Estudio de la distensibilidad: en el enfisema, que cursa con destrucción del
parénquima, está aumentada la distensibilidad.

 Exploración funcional del trastorno ventilatorio restrictivo:

- Patrón espirométrico: disminución del volumen movilizable con flujo aéreo normal
en las enfermedades restrictivas.
- DLCO: no se afecta.
- Circulación pulmonar: no se afecta en las causas extrapulmonares, pudiendo
aparecer hipertensión pulmonar en formas intrapulmonares crónicas.
- Estudio de distensibilidad: no se afecta en las causas intrapulmonares,
disminuyendo notablemente en la afectación intrínseca pulmonar.

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