PATOLOGÍA MAMARIA

Mastología: rama de la medicina que se dedica al estudio de la mama normal y patológica con un enfoque
multidisciplinario y de una forma global o integradora. Al hablar de multidisciplinario se refiere al triple test mastológico
se refiere a la historia clínica, examen físico y apoyo a los estudios de imagen y de anatomía patológica.

Mastólogo: Medico calificado para prever, diagnosticar y tratar las diversas enfermedades mamarias, con un enfoque
global y humanista de la patología mamaria. También participa en la prevención.

Anatomía de la glándula mamaria:

 Glándula sudorípara modificada y especializada que está ubicada en la pared anterior del tórax.
 Límites:
o Superior: Región infra clavicular
o Inferior: 5 y 6 espacio intercostal
o Lateral: borde anterior del musculo dorsal ancho
o Medial: borde para esternal
 Compuesta:
o Tejido glandular: se encuentra su unidad funcional, inmersa en celdilla o almohada de tejido celular
subcutáneo. La glándula mamaria tiene un componente graso y un componente glandular que esta
constituido por lóbulos, lobulillos que drenan a través de los conductos galactóforos (12-18 conductos)
en el pezón.
 Irrigación:
o Cuadrantes internos: arteria mamaria interna rama de la subclavia
o Cuadrantes superiores y cuadrantes externos: ramas de la arteria axilar, principalmente la torácica
superior, toracoacromial o acromio torácica y mamaria externa
o Cuadrantes latero inferiores: arterias intercostales 5, 6 y 7 tanto anteriores como posteriores.

Drenaje venoso es homologo a la irrigación.

1. Drenaje linfático: importante por la via de diseminación de cáncer de mama.

Factor pronóstico de cuando tratamos a paciente con cáncer de mama es afectación ganglionar.

Clasificación de los niveles de Berg de los ganglios linfáticos axilares, están en relación del pectoral menor:

o Nivel I: lateral al musculo pectoral menor

o Nivel II: Posterior al musculo pectoral menor
o Nivel III: Supero interno al musculo pectoral menor

Principalmente el drenaje de la glándula mamaria es axilar pero tiene una vía en menor cantidad del drenaje
linfático a través de la cadena mamaria interna.

2. Disco areolar y pezón: en areola existen protuberancias llamados tubérculos de Montgomery, durante el
embarazo y lactancia se atrofian y reciben el nombre de tubérculos de morgagni estos van a hidratar el complejo
areola pezón durante el embarazo y la lactancia y también secretan sustancias olfativas que estimulan al bebe a
identificar el pezón y favorece el agarre.

Cáncer de mama:

Tipo de cáncer más común, principal causa de muerte en las mujeres, segunda causa de muerte en mujeres.
Venezuela primera causa de muerte oncológica en mujeres es el cáncer de mama y segundo lugar cáncer de cuello
uterino.

Mayor incidencia entre los 45 a los 54 años de edad.

Tasa de mortalidad es más frecuente entre los 55 y los 65 años de edad. Problema de salud pública.

Triple test mastológico:

Herramienta de enfoque para hacer aproximación diagnostica a la patología mamaria. Constituido por historia clínica,
examen e imágenes complementarios y estudios de anatomía patológica.

Historia especializada de la consulta: tiene 3 partes.

1. Identificación, motivo de consulta, antecedentes y examen físico

2. Descripción de los estudios de imágenes
3. Estudios de anatomía patológica

Edad es importante porque podemos hacer una aproximación diagnóstica

Motivos de consultas:

 pueden ser por screening referidas por el centro que le hicieron mamografía y vieron alguna alteración.
 Chequeo: control de manera voluntaria
 Sintomáticas: por hallazgos que le llamen la atención
 Consultas por segundas opinión:
 Seguimiento: que son de la misma consulta que tienen historia y tienen su seguimiento

Los 3 motivos de consultas clínicos principales: Dolor, nódulo y secreción. Están en orden de frecuencia. Otros
motivos cambios de coloración en la piel de la glándula, aumento de volumen o dolor en ganglios de la región axilar.
 Dolor: hay una relación entre el dolor y la edad. Se pueden clasificar en cíclicos y no cíclicos en relación al ciclo
menstrual.

Es más frecuente dolor cíclico en mujeres menores de 45 años, representa el 70% de causas de dolor, es
fisiológico y se presenta entre el 4to y 5to día previo a la menstruación. 4 y 5to día previo a la menstruación se
eleva la progesterona y una vez que pasa a la circulación y llega a la glándula mamaria estimula a los lobulillos
primarios duplicando su tamaño y por eso sienten congestión, turgencia, de peso. Una vez que la mujer llega a
su fase menstrual, la progesterona disminuye y por lo tanto disminuye los lobulillos e involucionan o llegan a su
tamaño habitual.

Dolor no cíclico es decir que no está relacionado con el ciclo menstrual: se pregunta si la mama le duele más
cerca del periodo o no tiene nada que ver y pueden decir que todos los días tiene dolor en la glándula mamaria
que no soporta. Generalmente se asocia más a cancerofobia que es producido por distintos tipos de patologías
de procesos inflamatorios sin embargo el dolor no está asociado a cáncer (3% pueden presentar dolor). Siempre
hay que descartar el origen extramamario. Sostén o sujetador inadecuado hay que observar cuando hagamos
examen físico que no haya marcas en los puntos de apoyo del sostén (espalda, hombros y parte anterior de la
mama) un sostén pequeño produce tensión y fatiga en los músculos de apoyo de la región cervical, dorsal y
cuando la copa es muy pequeña produce fatiga de los ligamentos cooper. Cuando se quita el sostén los
ligamentos de cooper comienzan a recuperar su anatomía y espacio y comienza a ejercer tensiones y la mujer
describe corrientazos que llega a la punta del pezón.

Nódulo: hay una relación entre el nódulo y la edad. 80% de los nódulos mamarios son benignos pero hay que
descartar el 20% asociado a malignidad. También es razón de cancerofobia. A partir de los 40 años de edad el nódulo se
asocia a malignidad pero antes están asociados a benignidad.

Secreción: 50% de mujeres en edad reproductiva en cualquier momento de sus vidas han presentado un episodio de
telorrea es decir salida de secreción a través del pezón. Cuando el motivo de consulta es secreción mamaria hay que
evaluar si consume algunos fármacos como los antidepresivos tricíclicos, antihipertensivos bloqueadores de los canales
de calcio, pro cinético como la cimetidina, primperan o irtopan, estos estimulan por un efecto adverso a la hormona de
prolactina y las mujeres pueden cursar con salida de secreción. Sujetador o sostén apretado porque produce un micro
trauma a nivel de los pezones que terminan produciendo un cambio en el epitelio de revestimiento de su salida y a su
vez produce un proceso inflamatorio crónico que a su vez terminan dilatándolo y de manera secundaria salida de
secreción. Es importante cuando el motivo de consulta es telorrea indagar si esa salida de secreción es por una o por
ambas mamas, si es por uno o varios orificios, como se dio cuenta si se quitó el sostén y estaba manchado o cuando se
estaba bañando y apretó el pezón, y el color de la secreción (verde, marrón o si es como agua de roca o sanguinolenta).
PREG: la telorrea es sospechosa la que por un solo lado, a través de un solo orificio, la que es espontánea y la que es
como agua de roca o sanguinolenta. Este tipo de telorrea llama la atención porque sabremos que no es por causa
hormonal porque causa hormonal tiene que ser bilateral.

Luego preguntamos:
En estas preguntas estamos evaluando el factor común del tiempo de exposición de estrógenos que ha estado la
paciente (Estrógeno exógeno y endógeno) con el uso de ciertos medicamentos. La estimación de riesgo es importante
porque muchas enfermedades de la mama son hormono dependiente. Pacientes expuestas a estrógenos son pacientes
que pueden tener riesgo elevado para cáncer de mama.

Antecedentes familiares

Antecedentes quirúrgicos: por cicatrices y áreas de distorsion del parénquima mamario o asimetría mamaria asociado a
intervenciones previas entonces hay que ver si coinciden con las intervenciones previas

Biopsia de glándulas mamarias: entrega de resultados de biopsia en físico porque puede que diga benigno pero las
lesiones benignas se clasifican en proliferativas y no proliferativas. Las proliferativas son benignas pero son precursoras.

Factores de riesgo o protectores:

Edad, sexo, menarquia temprano <12 años, menopausia más tarde y menarquia más temprano expuesta a ciclos
ovulatorio, edad del primer embarazo (embarazo a término después de los 30 años) es un factor predisponente porque
la glandula mamaria es un órgano inmaduro y su proceso de maduración y de diferenciación celular inicia con el primer
embarazo a termino y se completa con la maduración y diferenciación para preparación para el periodo de la lactancia.

Mama inmadura esta expuesta a varios ciclos menstruales siendo mas susceptibles a las exposiciones mutagenicas y por
lo tanto mayor probabilidad de desarrollar proceso neoplásicos, mientras la glandula cuando madura con el embarazo y
lactancia se hace mas resistentes a los cambios mutagenicos.
Multiparidad es un factor protector (embarazo también por la lactancia materna) porque cuanto más se embarace está
protegida a los ciclos ovulatorios y hay menos exposición.

Nuliparidad eleva el riesgo.

ACO riesgo bajo de cancer.

Terapia de reemplazo hormonal riesgo aumenta después de 5 años y disminuye a los 2 años después de abandona el
riesgo vuelve a 0. No decir que terapia de reemplazo da cáncer es más riesgo que beneficios pero en la mujer bien
seleccionada.

Antecedentes de biopsia en glándula mamaria: ver el informe de anatomía patológica

Radiación en manto torácico

Herencia

Obesidad en la menopausia porque hay mayor conversión periférica de estrógeno por lo tanto mayor exposición.

Densidad mamaria: se clasifica en 4 categorías. Mamas que predomina su componente glandular por lo tanto son muy
densas son difíciles de evaluar necesitan estudios complementarios como ultrasonido y se considera que aumenta el
riesgo por lo mismo que no podremos evaluar si se evidencian lesiones y es signo indirecto de que es una mama que ha
sido expuesta a mucha actividad hormonal

Inactividad física y el consumo de alcohol.

EXAMEN FISICO:

 Inspección: pasiva y activa (manos en cintura y presión hacia parte anterior del tórax y elevación de los brazos)
elevar los brazos expone cuadrantes inferiores y permite estimular o hacer retracción de los ligamentos de
cooper.
Característica de la piel: piel de naranja o edema, cambios de coloración, lesiones ulceradas describir cuadrante,
diámetro y característica.
Tamaño de las glándulas mamarias: pequeñas, medianas o grandes,
Si son simétricas o asimétricas
Si son péndulas o son turgentes
Si hay aumento de volumen
Características del pezón: si son umbilicados, salida de secreción telorrea de manera espontánea, lesiones
costrosas o eczema en el complejo areola pezón.
Retracción en algún cuadrante
 Palpación:
 Área de drenaje linfático: supraclavicular, infra clavicular, axilares. Axilares: Sentada con miembro superior en
reposo sentada. Si hay, hay que describir número, consistencia, móviles o fijos. Supraclavicular y infra clavicular:
Si hay, hay que describir lateralidad, numero, consistencia, móviles o fijos.
Palpación de glándula mamaria: zigzag, vertical o en sentido horario (el mejor). Paciente acostada, hay que
palpar todos los límites de la mama. Con movimientos rectantes apoyando la mayor cantidad en la superficie
con movimientos suaves, afuera hacia adentro. Si hay nódulo decir cuadrante o que radial esta y a cuantos
centímetros de distancia del complejo areola pezón. Consistencia, móvil o fijo, bordes.
Expresión del pezón: se le informa al paciente. Para ver si hay salida de secreción. Describir si es por un orificio o
varios, si es uno en que radial esta. Telorrea uniductal en radial x o telorrea pluriorificial también decir en que
mama. Otra cosa que podemos ver si hay telorrea es palpar de manera digital en sentido horario justamente por
encima de la areola y se describe también coloración.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
 Mamografía
 Ultrasonido
 Resonancia magnética de la mama.

MAMOGRAFIA: DE PESQUISA tiene dos proyecciones habituales cráneo-caudal o latero medial oblicua. Existen
proyecciones mamográficas adicionales que son de apoyo compresión, ampliación. Si vemos estudio mamográfico
con compresión o ampliación ya dejo de ser estudio de pesquisa para ser estudio diagnostico porque observaron
algo en las proyecciones habituales que amerito estudios adicional.

Mamografía tiene indicaciones de pesquisa y de diagnóstico. Pero es la misma técnica. Pesquisa es un estudio a una
mujer asintomática y cuando hablamos de diagnóstico estamos hablando de una mujer sintomática.

PREGUNTA: Indicaciones de pesquisa y diagnóstico de mamografía.

*Pesquisa: en mujer de riesgo promedio poblacional no puede ser a una que tiene riesgo elevado.

Riesgo promedio la primera mamografía debe hacerse de 35-40 años de edad una vez se haga mamografía
indicada por el medico a partir de ahí es ANUAL.

Riesgo elevado es la que cumple con las siguientes características: a esta paciente se le hace mamografía a partir
de los 30 años

La mamografía se hace hasta los 75 años de edad sin embargo si goza de buena salud y esta lucida podríamos seguir
haciéndole mamografía anual.

Recordar pesquisa es asintomático.

 *Diagnostica: cualquier edad porque está indicada para estudiar un hallazgo clínico que ha llamado la atención y
también porque necesitamos proyecciones especiales. Mamografía de pesquisa se observó área con asimetría se manda
hacer una compresión o para evaluación de seguimiento de un hallazgo que ya fue categorizado en birads 3 y entonces
se le hace seguimiento anual. Si hay paciente de 30 años y tiene un nódulo con cambio de coloración, duro, irregular,
adenopatía se hace mamografía diagnostica.

En la mamografía buscamos si hay nódulos, áreas de distorsiones o de asimetría, si hay presencia o no de calcificaciones.

Dictamen mamográfico es por sistema de BIRADS: sistema de reporte de datos de algo imagenológico de la glándula
mamaria.

DESGLOZAR QUE ES UN HALLAZGO NORMAL, HALLAZGO BENIGNO, probablemente benigno … Pregunta: 3 hallazgos
de birad 2? Cuáles son los hallazgos benigno?

BIRADS 1: Significa que no se identifica ninguna imagen de sospecha, las estructuras son normales y no hay
ningún comentario que agregar. El estudio se considera negativo porque no hay ningún hallazgo anormal.

BIRADS 2: nódulos y las calcificaciones que cumplen con los siguientes criterios:

Micro calcificaciones consideradas típicamente benignas

Calcificaciones grandes, múltiples.

Nódulos:

Quistes simple, de contenido líquido,

Lesiones de contenido graso = quiste oleoso, lipoma, galactocele, ganglio linfático intramamario

Nódulos calcificados = fibroadenomas en involución, con calcificaciones típicas.

BIRADS 3: nódulos sólidos sin calcio, asimetría glandular, micro calcificaciones puntiformes, iguales, agrupadas.

BIRADS 4: hallazgos con diferente nivel de sospecha de malignidad, por lo cual se divide en subcategorías:

BI-RADS 4A (BR4A): Baja sospecha de cáncer.

BI-RADS 4B (BR4B): Sospecha intermedia.

BI-RADS 4C (BR4C): Sospecha moderada, pero no tan alta como en la categoría 5.

BIRADS 5: Significa que los hallazgos tienen apariencia de cáncer y hay alta probabilidad de que sea cáncer. La
imagen puede ser una masa con contornos extraños, micro calcificaciones irregulares con disposición lineal,
ductal o arboriforme.

BIRADS 6: Esta categoría se utiliza únicamente para los hallazgos en una mamografía que ya se demostró que
son cancerosos, según una biopsia realizada anteriormente.

ULTRASONIDO MAMARIO: estudio complementario, categorizamos nódulo mamario (solido, liquido, si tiene
vascularización), podemos evaluar ganglios linfáticos y sus características, procedimiento invasivo, toma de
muestra eco guiadas. Nódulos ovalados, anecoicos y que deja reforzamiento es de líquido es decir quistes
mamarios. Nódulos sólidos, bien delimitados hipoecoico o hiperecoico es decir que son blancos y son benignos.
Nódulos irregulares, espiculados no circunscrito, maligno.

RESONANCIA MAGNETICA:

Útil para pesquisa para pacientes que tienen riesgo elevado para cáncer de mama paciente sigue mamografía y
eco y en 6 meses se le hace una resonancia magnética.

Para extensión de la enfermedad: pacientes que tienen diagnóstico de cáncer de mama

CONFIRMACION HISTOLOGIA (ANATOMIA PATOLOGICA):

  Citología de líquido: telorrea
 PAAF: ganglios linfáticos sospechosos o quistes mamarios que tienen >5cm (los únicos que se aspiran)
 BIOPSIA POR TRUCUT
 Inmunohistoquimica

Triple test sirve para el diagnóstico de patologías benignas y malignas:

 Benignas:
o anomalías del desarrollo
o Lesiones inflamatorias
o Tumores benignos
 Malignas:
o Carcinoma de mama

Anomalías del desarrollo:

 Mama ectópicas o heterotopia mamaria

 Tejido mamario supernumerario o aberrante (polimastia)
 Anomalías congénita más frecuente de la mama
 Se observa en la línea lactífera: pared torácica, axila
 Según su componente:
o Pezón: politelia
o Areola y tejido glandular: polimastia
 Ginecomastia

Politelia: pulpejo del dedo alrededor se estimula y hace contracción del disco areolar por la musculatura lisa. Se asocia a
alteraciones del aparato genito urinario al igual que la polimastia.

Mastitis más frecuente es la puerperal------ absceso mamario puede llegar

Tumores más frecuente: fibroadenoma

Asimetría evidente se llama anisomastia

Tratamiento: quimioterapia antes o despues de cirugía, antes se llama neoadyuvante y si es despues adyuvante.
Radioterapia. Cirugía . MULTIDISCIPLINARIO

INFECCIOSO MAS FRECUENTE: MASTITIS

CONGENITAS MAS FRECUENTES: POLITELIA, POLIMASTIA, GINECOMASTIA

TUMOR MAS BENISGNO: FIBROADENOMA

MAS FRECUENTE MALIGNO: CANCER DE MAMA