UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES

"RÓMULO GALLEGOS"
DECANATO DEL ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA

"DR. JOSÉ FRANCISCO TORREALBA”

FISIOPATOLOGIA INFLAMATORIA E HISTOPATOLOGIA GENERAL EN

TUMORACIONES DE GLANDULAS MAMARIAS
Trabajo de investigación monográfica presentado como requisito
De evaluación de la Carrera de Medicina
Protocolo Universidad en Casa

Protocolo Covid.19

Gianfranco Colatosti
 RESUMEN

Existen pasos que toda persona puede seguir para mantener su cuerpo lo más
sano posible, como seguir una dieta balanceada, mantener un peso saludable, no
fumar, limitar el consumo de alcohol y ejercitarse de forma regular (aprende lo que
puedes hacer para manejar los factores de riesgo del cáncer de mama). Aunque pueden
tener algún impacto en el riesgo de padecer cáncer de mama, no pueden eliminar el
riesgo.
El cáncer es el resultado de mutaciones, o cambios anómalos, en los genes que
regulan el crecimiento de las células y las mantienen sanas. Los genes se encuentran en
el núcleo de las células, el cual actúa como la "sala de control" de cada célula.
Normalmente, las células del cuerpo se renuevan mediante un proceso específico
llamado crecimiento celular: las células nuevas y sanas ocupan el lugar de las células
viejas que mueren. Pero con el paso del tiempo, las mutaciones pueden "activar"
ciertos genes y "desactivar" otros en una célula. La célula modificada adquiere la
capacidad de dividirse sin ningún tipo de control u orden, por lo que produce más
células iguales y genera un tumor.
Un tumor puede ser benigno (no es peligroso para la salud) o maligno (es
potencialmente peligroso). Los tumores benignos no son considerados cancerosos: sus
células tienen una apariencia casi normal, crecen lentamente y no invaden tejidos
próximos ni se propagan hacia otras partes del cuerpo. Los tumores malignos son
cancerosos. De no ser controladas, las células malignas pueden propagarse más allá
del tumor original hacia otras partes del cuerpo.
 INTRODUCCIÓN

La glándula mamaria es una glándula de secreción externa presente en los

animales mamíferos, a los cuales pertenece el ser humano, y se encuentra en ambos
géneros, masculino y femenino; en ambos es igual hasta la pubertad, época en la cual
por actividad hormonal en la mujer inicia su desarrollo. Las mamas pueden presentar
distintas formas y tamaños, dependiendo de la edad (niñez, pubertad, pleno desarrollo,
menopausia, posmenopausia), talla, estado nutricional, así como de la morbilidad
propia de la mama o comorbilidades; una mama es de mayor tamaño que la otra, pero
esto no representa ninguna patología; desde el punto de vista descriptivo, a la mama se
le divide en cinco elementos: cuatro cuadrantes y una cola; se trazan dos líneas
imaginarias, una vertical y otra horizontal que se entrecruzan en el pezón de tal forma
que se tiene un cuadrante superior externo, uno superior interno, otro inferior externo
y un cuarto inferior interno, a los que se le agrega un área central circular, la areola.

Un tumor puede ser benigno (no es peligroso para la salud) o maligno (es
potencialmente peligroso). Los tumores benignos no son considerados cancerosos: sus
células tienen una apariencia casi normal, crecen lentamente y no invaden tejidos
próximos ni se propagan hacia otras partes del cuerpo. Los tumores malignos son
cancerosos. De no ser controladas, las células malignas pueden propagarse más allá
del tumor original hacia otras partes del cuerpo.
ANATOMÍA

La mama corresponde a una glándula exocrina par, relativamente simétrica

en volumen y posición cuyo máximo desarrollo se alcanza durante la vida
reproductiva y en especial durante la lactancia. Fuera del período de la lactancia,
la mayor proporción de tejido es tejido graso.

La mama se ubica sobre el músculo pectoral entre 2° y 6° costilla, y

separada de éste por una aponeurosis, de la cual emergen bandas fibrosas de
tejido conectivo que separan los lóbulos y que en su conjunto forman los
ligamentos suspensorios de Cooper. Con fines clínicos, cada mama es dividida en
cuatro cuadrantes (superior-externo e interno, inferior externo e interno) quedando
la mayor parte de tejido glandular dentro del cuadrante superior-externo.

Está compuesta por 12-20 lóbulos, cada uno con un conducto galactóforo
que posee una dilatación, llamada seno galactóforo, previo a su drenaje en el
pezón. Éste se rodea por una porción de piel pigmentada (areola) y que contiene
glándulas sebáceas y accesorias de Morgagni, las que forman pequeñas
eminencias llamadas tubérculos de Morgagni.

IRRIGACIÓN Y DRENAJE

Su irrigación está dada por ramas perforante de las arterias torácica

interna, intercostales y de la arteria axilar (torácica superior, torácica lateral y
ramas de la acromiotorácica). Las venas circulan paralelas a las arterias. La
inervación es sensitiva es abundante y proviene de los nervios intercostales (2°-6°).
El drenaje linfático, muy importante en la diseminación del cáncer, drena en un
70% finalmente hacia nódulos axilares, los que clásicamente se han clasificado en
tres niveles: I, II y III según su posición con respecto al músculo pectoral menor.
El resto del drenaje va hacia linfonodos subclaviculares y accesorios a la arteria
torácica interna.
HISTOLOGÍA
 
Se compone de acinos glandulares conformado por un epitelio cúbico o
columnar rodeado por células mioepiteliales y una membrana basal, que la separa
del estroma y el tejido adiposo. Los acinos drenan en conductos lobulillares, que
luego convergen en el conducto interlobulillar y éste en el conducto galactóforo.

La histología mamaria varía notoriamente según la etapa en que se

encuentre la mujer, siendo prácticamente sólo conducto en etapas sin lactancia, y
con importante masa glandular durante la lactancia.

ENFOQUE SINDROMÁTICO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA

A continuación, se hablan de los tres principales síntomas asociados a la

mama como enfoque para orientar la etiología. En los siguientes apartados, se
tratarán las causas específicas mencionadas.

MASTALGIA
 Corresponde al dolor mamario y es un síntoma muy frecuente, con una
prevalencia de vida entre 45 y 85% de las mujeres. Suele causar mucha
preocupación en la mujer al asociarlo con cáncer de mama, sin embargo, en la
mayoría de los casos el cáncer de mama no produce dolor (excepción son el cáncer
inflamatorio y cánceres localmente avanzados).

La mastalgia tendría un origen multifactorial, siendo el factor más aceptado

el edema del estroma de la mama secundario a las fluctuaciones de los niveles de
estrógeno y progesterona, provocando inflamación y aumento de la consistencia
mamaria. Otros factores que se han asociado son la ansiedad y estrés.

CLASIFICACIÓN

La mastalgia puede ser clasificada en:

 Mastalgia cíclica: es la forma más frecuente y se caracteriza por

presentarse unos 7-10 días antes de la siguiente menstruación.
Generalmente es bilateral, pero puede comprometer más a una mama. El
dolor puede ser agudo o punzante, irradiado a axila o brazo y suele ceder
espontáneamente al comenzar la menstruación.
 Mastalgia no cíclica: es menos frecuente (26% de las mastalgias) y
su  peak  de incidencia está sobre los 40 años. No guarda relación con el
ciclo menstrual
  Mastalgia de causa extra-mamaria: dolor referido a la mama que puede ser
de origen cardíaco, pulmonar, gastrointestinal o musculoesquelético
(especialmente el Síndrome de Tietze o costocondritis).

ESTUDIO Y MANEJO

Lo primero es determinar la severidad e impacto de la mastalgia,

distinguiéndola del dolor fisiológico asociado al ciclo menstrual (dolor EVA <3
que aparece 5 días antes de la menstruación). En casos de dolores severos,
primero debe descartarse una causa extra-mamaria.

La mastalgia puede ser evaluada con la cartilla diaria de dolor mamario,

que permite estudiar de mejor forma la severidad, impacto y ciclicidad del dolor.
El manejo del dolor varía según la causa de dolor (especialmente en los
casos de causa extra-mamaria), pero a modo general:

 Medidas generales, destacando el cese del tabaco y evitar el consumo de

Metilxantinas (café, té, chocolate) y tiraminas. Esto porque teóricamente
aumentan las catecolaminas y con ello el dolor mamario. La eficacia de
estas medidas como tratamiento de la mastalgia no ha sido demostrada (4)
 Medidas tendientes a disminuir la ansiedad (dado su rol en el desarrollo de
la mastalgia) (4)
 Analgésicos tradicionales (AINES). Son especialmente útiles en caso de
dolor mamario.
 Medidas específicas según la etiología

El calmar el dolor, tratar la ansiedad y descartar la presencia de cáncer

mamario es efectivo en el 80% de los casos de mastalgia (4).

DESCARGA POR EL PEZÓN

Representa el 7% de las consultas por patología mamaria. El punto más

importante en la anamnesis es precisar las características de la descarga en
cuanto a  consistencia,  espontaneidad  y  color. La mayoría de las veces está
asociada a patología benigna, siendo la ectasia ductal y los papilomas lo más
frecuente. La secreción unilateral, espontánea, y clara o sanguinolenta es
sugerente de malignidad.

-                    Secreción lechosa (galactorrea): debe sospecharse hiperprolactinemia.

Otras causas a pensar son una involución glandular deficiente en caso de lactancia
reciente y uso de ciertos fármacos como fenotiacinas, reserpina o metildopa.

-                    Secreción café: cuando es café-verdosa y se asocia a dolor es sugerente

de cambios fibroquísticos, mientras que si es café-azulosa orienta ectasia ductal.
En este último caso, es habitual encontrar bacterias en la secreción (60% de los
casos), pero se desconoce si esto es causa o consecuencia de la ectasia ductal.

-                    Secreción sanguinolenta: la causa más frecuente es el papiloma, sin

embargo, debe descartarse un carcinoma.

En el examen, debe distinguirse y contarse el o los conductos en que haya

secreción. La secreción por un único conducto es sugerente de malignidad.

ESTUDIO

Debe solicitarse mamografía a toda mujer con descarga por el pezón para
evaluar posibilidad de lesión maligna u otra causa de la secreción. Se recomienda
también la ecografía, con la cual se pueden detectar lesiones intraductales, como
los papilomas, y guiar la biopsia en caso de encontrar elementos sólidos. Otras
técnicas disponibles para el estudio son la citología de la descarga (alta tasa de
falsos negativos para lesiones malignas), galactografía (útil más bien en
determinar extensión de una lesión que para diagnosticar/descartar un cáncer) y
endoscopía con fibra óptica minúscula.

MANEJO

En caso que la biopsia core muestre elementos papilares o lesiones

premalignas, está indicada la resección quirúrgica de el/los conductos afectados.
NÓDULO MAMARIO

Constituye el 70% de las consultas por patología mamaria, con una

frecuencia en aumento gracias al uso de exámenes radiológicos de  screening. El
principal desafío ante un nódulo mamario es distinguir aquellos de origen maligno,
lo que frecuentemente requiere confirmación histológica, aunque sólo el 25% de
los nódulos mamarios biopsiados resultan en cáncer.

ETIOLOGÍAS

Los nódulos mamarios pueden ser producidos principalmente por:

-                    Fibroadenoma: neoplasia benigna frecuente, siendo la principal causa de
nódulo mamario en mujeres entre 15 y 30 años.

-                    Macroquistes: pueden presentarse a cualquier edad, pero habitualmente

se detectan entre los 40 y 55 años y frecuentemente son múltiples. En la
mamografía se ven como nódulos densos de bordes bien delimitados. Se requerirá
de ecografía o punción con aguja final para confirmar su diagnóstico.

-                    Cambios fibroquísticos: se puede palpar áreas de mayor densidad

formando placas o cordones, sin un contorno claramente demarcado en el
cuadrante supero-externo.

-                    Cáncer de mama: se presenta habitualmente en mujeres mayores de 40, y

especialmente en la 6° y 7° década de vida. Su principal manifestación es el nódulo
mamario, el que es duro, irregular, adherido a planos vecinos y a veces con
compromiso cutáneo. A la mamografía se ve un nódulo denso de contornos
irregulares con forma estrellada o espiculada y a veces con
microcalcificaciones  irregulares agrupadas.
ESTUDIO Y MANEJO

Dependerá de la sospecha diagnóstica, lo que a su vez estará determinado

por la anamnesis (especialmente en relación a los factores de riesgo de cáncer de
mama), el examen físico, el uso de imágenes y diagnóstico histológico:

-                    Mamografía
-                    Ecografía: su principal utilidad es distinguir entre nódulos sólidos y
quísticos
-                    Resonancia Magnética  (RNM): muy sensible, pero poco específico. Su
principal utilidad está en el estudio de mujeres con prótesis, estudio de recidiva
local o tumor multicéntrico
-                    Punción con aguja final: permite distinguir quistes de lesiones sólidas
 Lesiones quísticas: si el contenido es seroso, lo más probable es que sea un
quiste simple y la punción puede ser terapéutica. Requerirá control para
evaluar recidiva. Si el contenido es hemático y/o queda masa residual post
punción debe pensarse en papiloma o carcinoma papilar intraquístico, por
lo que se sugiere biopsia. En ambos casos debe enviarse el líquido extraído
a estudio citológico
 Lesión solida: se debe enviar la muestra a citología, examen de alto valor
predictivo positivo, pero alta tasa de falsos negativos (15%)

-                    Biopsias percutáneas: biopsia core (Trucut, o aguja gruesa) y biopsia

por mamótomo. Son técnicas percutáneas guiadas por ecografía que permiten
obtener cilindros de tejido para estudio citológico. Es ambulatoria y requiere solo
anestesia local. Primera elección en estudio de cáncer de mama.

-                    Biopsia estereotáxica: permite localizar una lesión no palpable (“con

ayuda de un robot”). Es de costo elevado, ambulatoria y con anestesia local.
-                    Biopsia quirúrgica abierta: etapa final del estudio de un nódulo. En caso
de sospecha de benignidad puede realizarse tumorectomía, pero si hay sospecha de
malignidad, debe dejarse márgenes oncológicos (1 cm) y en lo posible enviar a
biopsia rápida para decidir manejo.

El BI-RADS es un instrumento útil para determinar conducta según los

hallazgos imagenológicos, especialmente útil en nódulos no palpables.

La probabilidad de cáncer en un BI-RADS 3 es <2%, en un BI-RADS 4 es

entre 20 y 40% y con un BI-RADS 5 es sobre el 90%.

BI-RADS 0 y 3 se derivan con especialista y deben ser estudiados con

ecografía (debe recordarse que es un examen complementario que no reemplaza a
la mamografía), 1 y 2 se considera normal. BI-RADS 4 y 5 deben ser derivados por
especialista con criterio GES. En caso de lesión BI-RADS 3 puede plantearse el
seguimiento en 6 meses y si crece ir a cirugía o ir a biopsia. En caso de BI-RADS 4
ó 5 debe irse a biopsia.

PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMA

Dentro de la patología benigna de mama, podemos encontrar:

1. Patología congénita
 2. Patología del desarrollo
3. Patología traumática
4. Patología infecciosa-inflamatoria (mastitis no puerperal y puerperal)
5. Patología de origen hormonal (condición fibroquística, mastalgia cíclica)
6. Tumores benignos (fibroadenoma, tumor filoides, papiloma).

PATOLOGÍA CONGÉNITA

 Politelia: presencia de pezones supernumerarios en la  “línea de la leche”.

La ubicación submamaria es la más frecuente y puede ser confundido con
un nevus. Su importancia es sólo estética.
 Polimastia: presencia de tejido mamario ectópico en la línea de la leche,
siendo la ubicación más frecuente la axilar. Puede ser confundida con
sobrepeso, especialmente en casos bilaterales. Por ser tejido mamario,
presenta los mismos síntomas que la mama
 Atelia/amastia: ausencia de aréola-pezón y glándula mamaria
respectivamente. Puede darse dentro del Síndrome de Poland, en el que
también hay agenesia del músculo pectoral

PATOLOGÍA DEL DESARROLLO

  Hipertrofia virginal, mamaria o gigantomastia: crecimiento mamario
excesivo. No hay causa clara. No se correlaciona con alteración en los
niveles hormonales. Puede llevar a problemas estéticos y
musculoesqueléticos. Su resolución es quirúrgica.
 Pezón umbilicado: pezón de aspecto umbilicado. Puede ser parcial, si al
traccionarlo toma una posición normal, o total si ello no sucede.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

En la mama pueden producirse contusiones, hematomas y heridas como en

todo tejido, pero, además, existe un fenómeno característico de la mama:

LA  LIPONECROSIS.

La  Liponecrosis  corresponde al infarto (necrosis) del tejido adiposo, en

este caso, de la mama. Su importancia es que su cicatriz en la mamografía puede
simular una lesión maligna, lo que obliga a tomar biopsia. El antecedente de
liponecrosis NO aumenta el riesgo de cáncer.

PATOLOGÍA INFLAMATORIA

Dentro de este grupo, las patologías más frecuentes son la mastitis y

absceso puerperal, la mastitis no puerperal y otros cuadros raros como
tuberculosis o sífilis mamaria.

MASTITIS PUERPERAL

Es la patología mamaria más frecuente y una de las complicaciones

frecuentes de la lactancia (ver capítulo correspondiente). NO contraindica la
lactancia.
Etiopatogenia:  su origen es multifactorial, siendo la mala técnica de lactancia el
principal factor, junto con la mala higiene de manos y la estasia de los conductos
galactóforos. Los agentes etiológicos más frecuentes son la flora bacteriana de la
piel (Staphylococcus 98% y Streptococcus).

Clínica: Se presenta como un cuadro de mialgias, cefalea, fiebre y síntomas

locales unilaterales como eritema, dolor y aumento de volumen mamario. Puede
presentarse secreción purulenta por el pezón.

Manejo:  mantener lactancia, con tomas más frecuentes (y de menor volumen),

mejorar la técnica de lactancia, uso de AINES, paracetamol y antibióticos
(flucloxacilina 500 mg/8h x 10 días).

ABSCESO MAMARIO
Complicación relativamente frecuente de la mastitis puerperal.

Clínica: mastitis puerperal sin tratamiento o con tratamiento irregular que

evoluciona con encapsulamiento de la infección, con aumento de volumen
fluctuante, eritema y dolor mamario.

Manejo: suspensión de la lactancia y resolución quirúrgica con drenaje.

Idealmente en pabellón.

MASTITIS AGUDA NO PUERPERAL INESPECÍFICA

La clínica es muy similar a la mastitis puerperal, pero se da en una mujer

no lactante. Generalmente se asocia a infección sobre una lesión de otra causa
como una lesión traumática, infecciones de piel o de las glándulas de Montgomery,
forúnculos, intertrigo, otras.

ECTASIA DUCTAL, COMEDOMASTITIS O MASTITIS PERIDUCTAL

Cuadro que se presenta en mujeres sobre los 40 años y que se debe a la

dilatación de los conductos mamarios que puede llevar a ruptura de éste y salida
del contenido luminal con activación de un fenómeno inflamatorio. Es causal de
entre 2-4% de las consultas por patología mamaria, pero se detecta entre 11-75%
de las autopsias de mujeres.

Clínica: Se presenta dolor sordo o punzante, no cíclico localizado en región

central o retroareolar, descarga por el pezón, generalmente de tipo serosa,
retracción del pezón y aumento de volumen mamario. Se habla de comedomastitis
en caso de secreción blanquecina no láctea (pus aséptico) y aunque para algunos
en una entidad distintas, puede considerarse una forma evolutiva de la ectasia
ductal. Puede complicarse con un absceso mamario, por ruptura del conducto y
formación de un proceso inflamatorio sobreinfectado en el tejido vecino al
conducto roto.

Diagnóstico:  es difícil, pues es difícil de diferenciar de un cáncer inflamatorio, por

lo que se requiere habitualmente de mamografía y/o de ecografía que demuestre la
dilatación de los conductos, aunque a veces puede ser necesaria la biopsia para
descartar cáncer.

Manejo:  el ideal es la detección precoz con control clínico y mamográfico. Cuando

aparecen síntomas, el manejo es con AINES y la desaparición de los síntomas,
junto con la reaparición suspendida la terapia permite confirmar el diagnóstico.
En caso de absceso se requiere drenaje quirúrgico y antibioterapia (cubriendo
anaerobios además  Staphylococcus aureus).
CONDICIÓN FIBROQUÍSTICA

Fenómeno frecuente, especialmente en 3° y 4° década de vida y que en la

actualidad se entiende como condición y no patología. Su etiología es incierta,
aunque tradicionalmente se ha asociado a un desbalance hormonal.

Clínica: dolor mamario (mastalgia), habitualmente en relación al ciclo menstrual y

acompañado de imágenes quísticas y/o fibrosis del tejido mamario. A veces puede
presentarse la palpación de nódulos mamarios en caso de presencia de
Macroquistes, los cuales son blandos y de contornos más bien regulares a la
palpación.

Estudio: se utiliza mamografía y ecotomografía principalmente para descartar

patología maligna. Debe hacerse énfasis en el estudio anual de la mama dado que
puede encubrir y/o dificultan el diagnóstico de patología maligna.

Manejo: es idéntico al de la mastalgia, tranquilizando a la paciente, dejando

analgésicos (AINES) por pocos días y a bajas dosis. También se aconseja el cese
del hábito tabáquico, una dieta sana y el uso de ropa interior con buen sostén de la
mama. En caso de quistes grandes pueden realizarse punciones para obtener un
alivio sintomático (pues habitualmente reaparecen los quistes.

TUMORES BENIGNOS DE MAMA

FIBROADENOMA
 Es el tumor mamario benigno más frecuente. Suele presentarse en mujeres
jóvenes (20-35 años).

Clínica:  tumor mamario en mujer joven, generalmente único (20% múltiples y 15%
bilaterales) de tamaño variable (80% entre 1 y 3 cm), asintomático y de
crecimiento lento. Al examen físico se puede palpar una masa móvil de
consistencia gomosa, bien delimitada, de bordes lisos y no adherida a planos.

Estudio:  su confirmación se realiza con ecografía o mamografía.

-                    A la mamografía se ve una lesión radiopaca, más bien sólida con un halo

hipodenso en sus márgenes (halo de seguridad, característico de patología
benigna)
-                    A la ecografía se observa una lesión hipoecogénica y homogénea, bien
delimitada. Debe recordarse que este el examen más útil en la mujer joven por la
densidad de la mama.
-                    El examen histológico no siempre es necesario, pero de hacerse
(mediante biopsia  core  guiada por ecografía) se encontraría tejido fibroepitelial,
rodeado por una cápsula continua que lo separa del tejido glandular.
Manejo:  control con imágenes en forma anual para evaluar crecimiento y
descartar otras lesiones. En caso de crecimiento, o de fibroadenoma grande (> 3-5
cm) o en caso que no puede descartarse patología maligna se realiza resección
quirúrgica (tumorectomía).

TUMOR FILOIDES
 Lesión fibroepitelial rara (<1% de todas las neoplasias mamarias) más
frecuente en mujeres mayores. Representa un desafío diagnóstico por su rareza y
porque existen variantes benignas y malignas de esta neoplasia, difíciles de
distinguir.

Clínica:  palpación similar al fibroadenoma, pero con más frecuencia puede ser
multinodular. Su velocidad de crecimiento es rápida, siendo más frecuente el
crecimiento rápido, sin que esto se relaciones con su benignidad o malignidad.

Estudio: se inicia con ecografía y mamografía y se completa con biopsia

(difícilmente la biopsia core es suficiente). Existen tres variedades:

-                    Benigno : lesión bien circunscrita, con crecimiento expansivo y casi

siempre hay una pseudocápsula. No tiene atipias y las mitosis son excepcionales
-                    Maligno : lesiones generalmente más voluminosas, con cambios quísticos
frecuentes y celularidad similar a un sarcoma, mitosis frecuentes (>5 en 10 campos
de mayor aumento) y pueden hallarse células gigantes multinucleadas como las del
fibrohistiocitoma maligno. Representa hasta el 1% de los cánceres de mama.
-                    Limítrofe : celularidad es intermedia y mitosis <5 en 10 campos de mayor
aumento. Hay mayor cantidad de células mesenquimáticas en comparación con el
benigno.
  Manejo: es siempre quirúrgico con márgenes oncológicos para evitar recidiva. En
caso de tumores benignos basta la cirugía, en los malignos se debe evaluar
necesidad de terapia adyuvante local o sistémica.

PAPILOMA INTRADUCTAL

Tumor benigno infrecuente caracterizado por la proliferación exofítica de la

pared de los conductos galactóforos formado por células epiteliales sin atipia.

Clínica: la principal manifestación es la secreción por el pezón de un líquido

seroso o hemático (aunque ésta es menos frecuente en la papilomatosis múltiple).
La edad media de presentación son los 48 años (para papiloma solitario y 40 para
la papilomatosis múltiple). Son lesiones de crecimiento lento, rara vez palpable.

Estudio y manejo: ecografía es útil para ubicarlos y para guiar la biopsia con
resección del papiloma y el conducto del que origina. El estudio histológico
posterior descarta malignidad.

        
 La imagen, corresponde a una galactografía de un papiloma intraductal.
Este estudio ya no se realiza por la alta resolución de la ecografía y la
incomodidad del examen.

PATOLOGÍA MALIGNA DE MAMA

El cáncer de mama es un importante problema en la actualidad. Es la

principal causa de muerte por cáncer en la mujer y se estima afectará a 1 de cada
14 mujeres.

EPIDEMIOLOGÍA

 Se estima una incidencia mundial de 37,2 por cada 100.000 mujeres y una
mortalidad de 15,1 por cada 100.000 (en Chile 14,5) (1)
 Su mortalidad ha ido en disminución en los últimos años gracias a las
mejoras en el tratamiento y en la implementación de instrumentos de
diagnóstico precoz (1)
 Su incidencia aumenta con la edad, siendo su peak de incidencia se
encuentra entre la sexta y séptima década de vida, con una edad promedio
de presentación a los 60 años (5).

FACTORES DE RIESGO

Clásicamente se han catalogado los factores de riesgo (FR) en mayores

(aumentan el riesgo en más de 2 veces) y menores (aumentan el riesgo en menos de
2 veces).

FACTORES DE RIESGO MAYORES FACTORES DE RIESGO MENORES

-                Antecedente personal de cáncer de -      Edad

mama
-      Historia familiar (pariente >60 años)
-                Biopsia previa con hiperplasia
-      Factores reproductivos 4
 epitelial atípica -      Enfermedades mamarias benignas
proliferaitvas 5
-                Historia familiar de cáncer de
mama (madre o hermana) 2 -      Ingesta crónica de alcohol
-                Presencia de mutación del gen -      Algunas TRH 6
BRCA-1 y 2  1
-                Radioterapia de tórax antes de los
30
-                Densidad mamográfica aumentada 3

1. Explican el 5-10% de los cánceres de mama

2. Son de alto riesgo: cáncer bilateral, cáncer antes de los 50 años, cáncer de
mama y ovario, cáncer de mama en dos generaciones
3. Controversial
4. Menarquia precoz y menopausia tardía; nuliparidad y 1° parto después de
los 30 años
5. Adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas,
hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenoma
complejo
6. Terapias de reemplazo hormonal por el uso de ciertas progestinas (no con
estrógenos aislados)

FACTORES PROTECTORES:

 Actividad física de 3 a 4 horas a la semana disminuye en un 30-40% el

riesgo de cáncer de mama

SCREENING

El cáncer de mama es una patología de gran impacto en la salud pública

nacional y mundial, que, en etapas precoces, tiene excelente pronóstico (sobrevida
>95% a los 10 años en caso de cáncer ductal in situ) y dada la existencia de
exámenes ampliamente disponibles, de bajo riesgo y adecuada sensibilidad para la
detección del cáncer, se justifica la realización de tamizaje universal en mujeres en
cierto rango etario.
-                    El examen físico mamario y autoexamen de mamas no son suficientes
como métodos de screening.
-                    El tamizaje de mayor impacto es con Mamografía anual o bianual entre
50 a 74 años. Entre los 40 y 50 años y en mayores de 75 años, el beneficio es
menor
-                    La recomendación MINSAL es realizar mamografía cada dos años en
mujeres entre 50 y 74 años asociado o no a ecografía mamaria
-                    Una buena recomendación sería dos mamografías entre 40 y 45 años y
desde los 45 años, examen anual; sobre los 80 años el  screening  debe ser
realizado en forma individualizada según la estimación de sobrevida de la paciente
Mamografía digital Vs clásica: la mamografía clásica es en placa radiográfica y la
digital a través de sistemas computacionales. Esta última permite hacer un análisis
más acabado de la imagen (variando la densidad, haciendo zoom, etc.)

CLÍNICA

Los síntomas se presentan en forma tardía, siendo asintomático en etapas

iniciales, de ahí la importancia de los test de  screening. Dentro de los síntomas
descritos se encuentran: masa palpable (lejos lo más común), dolor mamario,
descarga pezón, erosión de la piel circulante que no cicatriza, retracción del pezón
y piel de naranja.

Recordar: el  nódulo mamario duro, irregular, adherido a planos vecinos y a veces
con compromiso cutáneo dado por retracción, ulceración o eritema  es sugerente
de patología maligna. Por otro lado, en la mamografía es sugerente de cáncer el
nódulo denso, de contornos irregulares y forma estrellada o espiculada, a veces
con microcalcificaciones irregulares agrupadas (sugerente de carcinoma ductal in
situ, aunque también se ve en carcinomas infiltrantes).

DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSO

 Se define como caso sospecho, el cual debe ser derivado a especialista
según protocolo GES de cáncer de mama, a cualquiera de los siguientes

-                    Examen físico mamario con signos clínicos de cáncer de mama

-                    Mamografía sospechosa, BI-RADS 4 ó 5
-                    Ecografía mamaria sospechosa BI-RADS 4 ó 5

ESTUDIO, CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Y ETAPIFICACIÓN

ESTUDIO
Se basa en:
-                    Mamografía: su sensibilidad es del 82%, por lo que una mamografía
informada como normal no excluye el diagnóstico de cáncer de mama en caso de
sospecha clínica
-                    Ecografía: es un examen complementario a la mamografía
-                    RNM: como se mencionó, es más sensible y puede ser útil en estudio de
multicentricidad y multifocalidad. Debe ser considerada en subgrupos de pacientes
con mamas densas e histología lobulillar
-                    Debe realizarse determinación FISH siempre en casos de Her-2 Neu
positivo
confirmación diagnóstica
El diagnóstico se confirma con informe histológico a partir de biopsia, siendo la
biopsia percutánea la primera opción (biopsia core, biopsia estereotáxica, biopsia
con aguda Trucut <en caso de tumores grandes o localmente avanzados> y
biopsias de piel, pezón o localizaciones secundarias si corresponde). En el informe
histológico es conveniente agregar la presencia de receptores hormonales y de c-
erb-2.

ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL CÁNCER DE MAMA

Tipos histológicos (6, 7)

La  forma más importante es el adenocarcinoma, de éste el 80% son

ductales y un 20% son lobulillares. Otras formas más infrecuentes son los
sarcomas (incluyendo el Cistosarcoma filoides, forma maligna del tumor filoides
analizado anteriormente), el cáncer escamoso o el linfoma.

Dentro de los adenocarcinomas ductales, se han clasificado en distintos

patrones, aunque en la actualidad la utilidad de esta clasificación es controversial.
Estos patrones son:
-                    Comedocarcinoma (forma con necrosis central)
-                    Escirro (forma con predominio del estroma)
-                    Sólido
-                    Medular (de mejor pronóstico)
-                    Mucoso (de mejor pronóstico)
-                    Cribiforme
-                    Inflamatorio (infrecuente y de mal pronóstico)

En la mayoría de estas formas, y también en el adenocarcinoma lobulillar,

existen formas  in situ  y formas invasoras.

FACTORES PRONÓSTICOS (6, 7)

Son importantes para determinar pronóstico:

-                    Tipo histológico
-                    Grado histológico (atipias nucleares, diferenciación, índice mitótico)
-                    Tamaño tumoral
-                    Metástasis ganglionares (mientras más niveles <I, II y III> estén
comprometidos, peor es el pronóstico)
-                    Receptores hormonales (si son positivos, es de mejor pronóstico)
-                    HER-2 (su sobreexpresión, presente en 15-20% de los tumores, es
sugerente de mayor agresividad, pero traduce sensibilidad al uso de tratamientos
anti-HER-2)

ETAPIFICACIÓN

La etapificación se realiza con el clásico TNM y las etapas descritas para el

cáncer de mama se resumen en la tabla siguiente.
  T definido por el tamaño tumoral estimado por imágenes y biopsia
 L definido por linfonodos axilares, lo que se realiza mediante biopsia de
linfonodo centinela y/o de los linfonodos resecados (ver en tratamiento)
 M definido por la metástasis. El estudio de ellas se recomienda en caso de
cáncer localmente avanzado y en pacientes con sospecha de compromiso
sistémico (dolor óseo, elevación de fosfatasas alcalinas) y se realiza
mediante radiografía o tomografía computada (TC) de tórax, ecografía de
abdomen y pelvis y/o TC de abdomen y pelvis, cintigrama óseo y RNM (sólo
cuando TC es dudoso). No se recomienda el uso de estos exámenes en
cáncer en etapas I y II asintomáticos.

ESTADIOS DEL CÁNCER DE MAMA (7)

Estadio 0 o àCarcinoma lobulillar  in situ1

Carcinoma  in situ àCarcinoma ductal  in situ
Estadio I Tumor <2 cm no diseminado fuera de la mama
  àTumor <2 cm con linfonodo axilar positivo
Estadio II àTumor de 2-5 cm con o sin linfonodos axilares
àTumor >5 cm con linfonodos axilares negativos
  III A:
  àTumor <5cm con linfonodo axilar palpable o
linfonodo retroesternal
 
àTumor >5 cm con linfonodos axilares o
 
retroesternal +
Estadio III
III B:
Localmente avanzado
Tumor de cualquier tamaño que afecta la pared
del tórax o piel de la mama
III C:
Tumor de cualquier tamaño que:
-Afecte >10 linfonodos axilares
-Afectación linfonodos axilares y retroesternales
-Afectación linfonodos sub o supraclaviculares
Estadio IV o àMetástasis a distancia
 Metastásico
1. Rara vez se convierte en carcinoma invasor (a diferencia de la forma
ductal  in situ), pero aumenta el riesgo de presentar un cáncer de mama
tanto en la mama afectada como en la contralateral

FORMAS ESPECIALES
 Carcinoma inflamatorio de mama:  (3% de los cánceres) tumor se ha
diseminado hasta la piel de la mama, la que se ve inflamada, producto de la
obstrucción del drenaje linfático de la piel por células tumorales. La piel
puede aparentar estar formado por pequeños hoyos, lo que le da el nombre
de  “piel de naranja”. Se presenta en estadios avanzados: IIIB, IIIC o IV
 Carcinoma de Paget del pezón  (1% cánceres): invasión de la piel de areola
y pezón por células neoplásicas de un carcinoma mamario subyacente. Piel
toma aspecto eccematoso. Se puede presentar como una erosión que no
cicatriza, por ello toda erosión espontánea de la zona del pezón es
indicación de biopsia.
Confirmado y etapificado el cáncer, el paciente debe ser derivado a comité
oncológico para decidir el tratamiento.

TRATAMIENTO
Tiene 4 pilares:
-                    Cirugía
-                    Radioterapia
-                    Quimioterapia                                              adyuvantes
-                    Hormonoterapia

Tratamiento Mastectomía parcial  o cirugía conservadora

quirúrgico
Mastectomía total
Linfonodo centinela  (se inyecta colorante o radiofármaco
<Tc99> y se identifica el drenaje linfático, extrayendo el
primer linfonodo del drenaje de la mama, donde es más
probable que existiese metástasis si es que la hay)
Reconstrucción mamaria  inmediata o diferida (siempre
debe ser realizada en caso de mastectomía siempre y
 cuando no haya contraindicación formal). Las alternativas
son implantes, reconstrucción con colgajo abdominal o con
dorsal ancho.
Radioterapia Está indicada en la mayoría de los casos. Existen varios
esquemas y tipos de radioterapia, que son de manejo por
especialista.
Hormonoterapia El principal fármaco usado es el tamoxifeno, un modulador
selectivo de receptores de estrógenos, que inhibe el
crecimiento tumoral en células con receptores hormonales
positivos, pero con efecto agonista sobre otros órganos
como útero o hueso (por ello es usado también en
osteoporosis). En cáncer de mama se usa por largos
períodos (5 años en general).
Otros fármacos usados son los  inhibidores de
aromatasa  (enzima que participa en la síntesis de
estrógenos),  que son usados principalmente en mujeres
postmenopáusicas.
Quimioterapia Está indicada según criterio del equipo tratante en base al
pronóstico de la paciente. Entre los fármacos usados está
doxorubicina, taxanos o antraciclina.
Terapia biológica Trastuzumab  en un tratamiento adyuvante que debe
plantearse en caso de que se demuestre sobreexpresión del
gen Her-2

TRATAMIENTO LESIONES IN SITU (1)

-                    En carcinoma ductal  in situ  (CDIS), la primera opción es mastectomía

parcial + radioterapia, siempre y cuando se logren márgenes negativos (al menos
2-3 mm en histología). La sobrevida global sobre el 95% a 10 años
-                    EN CDIS debe considerarse mastectomía total en caso de lesión extensa
(>4 cm), multicéntrica, persistencia de márgenes positivos tras cirugía
conservadora, contraindicación de radioterapia o preferencia de la paciente
-                    En CDIS, realizar linfonodo centinela en caso de lesiones extensas,
invasión o microinvasión en la histología o en caso de masa palpable
-                    Considerar terapia hormonal adyuvante (tamoxifeno) en caso de CDIS o
NLIS con receptores de estrógeno positivo, especialmente en premenopáusicas
-                    La neoplasia lobulillar  in situ  (NLIS) corresponde a una proliferación
dentro del lobulillo mamario e incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia
lobulillar atípica al carcinoma lobulillar  in situ. Son lesiones infrecuentes, pero se
asocian a mayor riesgo de cáncer invasor, pero muchos casos no evolucionan. Por
esto, la necesidad de tratamiento quirúrgico debe ser evaluada caso a caso según
la presencia de otros factores imagenológicos-histológicos sugerentes de mayor
riesgo de neoplasia maligna

TRATAMIENTO CÁNCER DE MAMA TEMPRANO (ESTADIOS I, II Y IIIA)

(1)

-                    El tratamiento de elección es la  mastectomía conservadora  siempre que

no haya contraindicación formal (lesión extensa, microcalcificaciones sospechosas
difusas, contraindicación de radioterapia, por ejemplo, por antecedente de
radioterapia de mama o tórax previa o embarazo. Junto con la mastectomía, debe
realizarse  biopsia de linfonodo centinela  si la axila es clínicamente negativa y el
tumor <3cm (en caso contrario ir  a resección axilar)  y radioterapia adyuvante
-                    Está indicado el uso de tamoxifeno en todas las pacientes con receptores
positivos para estrógeno y/o progesterona
-                    Considerar el uso de Trastuzumab (anti Her-2) en caso de sobreexpresión
del gen Her-2 confirmado por FISH/RT-PCR en caso de cáncer temprano y tumor
mayor a 1 cm
-                    El uso de quimioterapia debe ser evaluado según el pronóstico de la
paciente
tratamiento cáncer de mama localmente avanzado.

Corresponden a las formas T3N1, cualquier cáncer con T4, N2 o N3,

incluyendo el cáncer inflamatorio. El tratamiento dependerá si la lesión es
resecable o no al momento del diagnóstico, sin embargo, en general, se considera
la quimioterapia neoadyuvante + cirugía en caso resecable + radioterapia.

TRATAMIENTO CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO

 Corresponde sólo al 5,5% de los cánceres de mama al momento de
diagnóstico, sin embargo, muchas mujeres recaerán en este estado de la
enfermedad. El tratamiento es exclusivamente paliativo, apuntando a mejorar la
calidad de vida, paliar los síntomas y en lo posible prolongar sobrevida. Dentro de
los tratamientos usados, los más importantes son la quimioterapia paliativa
(siendo los principales, los inhibidores de aromatasa en mujeres
postmenopáusica), radioterapia local en metástasis óseas y cerebrales (según
pronóstico de la paciente).

SEGUIMIENTO

Después de tratado el cáncer, se recomienda el seguimiento con examen

físico más mamografía anual, con una primera mamografía al año del diagnóstico
(pero no antes de 6 meses de finalizada la radioterapia). La mamografía permite la
detección precoz de recurrencias locales (cuya tasa es de 1 – 1,5% por año) siendo
de mejor pronóstico la detección sólo por mamografía que la detección clínica de
las recurrencias. En caso de que la paciente use tamoxifeno, debe agregarse
seguimiento ginecológico anual y realizar ecografía transvaginal el caso de
metrorragia.

El seguimiento mamográfico posiblemente debe ser de por vida para

detectar cánceres metacrónicos y recurrencias.
Complicaciones del tratamiento
-                    Síntomas derivados de la falta de estrógenos  (bochornos, osteoporosis),
especialmente significativos en aquellas mujeres que han usado inhibidores de la
aromatasa o como menopausia iatrogénica por el uso de quimioterapia. La terapia
de reemplazo hormonal es controversial, pero en la guía clínica se sugiere no
indicarla
-                    Linfedema de brazo, en caso de haberse realizado una disección axilar
(10% y hasta 40% si se ha asociado radioterapia de axila y fosa supraclavicular)
-                    Efectos secundarios de la quimioterapia. Siendo los más graves el riesgo
de leucemias y mielodisplasias, y el riesgo de toxicidad cardíaca (los que han ido
disminuyendo con el uso de esquemas de quimioterapia más seguros)
 CONCLUSION

Las mamas no son más que glándulas sudoríparas altamente especializadas. En

el embrión, a la 6ª- 7ª semana de gestación aparece un engrosamiento ectodérmico
bilateral que se extiende desde las regiones axilares hasta las regiones inguinales (las
llamadas crestas mamarias); en la especie humana esta cresta mamaria desaparece en
el embrión con cerca de 15 mm, quedando sólo reducida a la región torácica anterior.
La persistencia de esta cresta en la especie humana lleva a la aparición de mamas o
pezones supernumerarios en la vida adulta (Polimastia y/o Politelia). Alrededor del 7º
mes, ya se formaron los conductos galactóforos y se inicia la formación de los ácinos,
estas formaciones constituyen la base de las unidades ductolobulares. En el momento
del parto ya se dispone de alrededor de 20 de estas unidades ductolobulares que se
permeabilizan en el recién formado complejo areolopezón, terminando estas unidades
en un pequeño orificio de la epidermis del pezón. 
Se ubica sobre el músculo pectoral entre 2° y 6° costilla, y separada de éste
por una aponeurosis, de la cual emergen bandas fibrosas de tejido conectivo que
separan los lóbulos y que en su conjunto forman los ligamentos suspensorios de
Cooper. Con fines clínicos, cada mama es dividida en cuatro cuadrantes (superior-
externo e interno, inferior externo e interno) quedando la mayor parte de tejido
glandular dentro del cuadrante superior-externo.

La  forma más importante es el adenocarcinoma, de éste el 80% son ductales

y un 20% son lobulillares. Otras formas más infrecuentes son los sarcomas
(incluyendo el Cistosarcoma filoides, forma maligna del tumor filoides analizado
anteriormente), el cáncer escamoso o el linfoma.

Dentro de los adenocarcinomas ductales, se han clasificado en distintos

patrones, aunque en la actualidad la utilidad de esta clasificación es controversial.

Los criterios modernos sobre el tratamiento de cualquier enfermedad maligna,

hacen que se obtengan los mejores resultados de la conjunción de los diversos tipos de
terapia, sean éstos los quirúrgicos, quimioterápicos o de radioterapia, y no del aporte
de uno solo de ellos, requiriéndose en muchas oportunidades del auxilio de cualquier
otro tipo de especialista que la paciente pudiera requerir en el transcurso de su
tratamiento. Es así que ahora, en el tratamiento multidisciplinario del Cáncer de Mama
se necesita del concurso de diferentes especialistas que traten en forma integral esta
patología para así obtener los mejores resultados.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Guía Clínica MINSAL Cáncer de Mama. MINSAL, Gobierno de Chile

 2. L Vinagre. Anatomía Quirúrgica de la Mama. Revisado 11/11/2015
en:  http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_AEC/guia_cirugia_mama
/capitulo1_guia_cirugia_mama.pdf
3. Pérez JA, Barrientos L, Henning E, Uhrek F, Salem C, Shultz C, Hernández
P. Procesos Inflamatorios Benignos de la Mama. Cuadernos de Cirugía Vol
14 N°1 2000. 70-79. Disponible en:  http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?
pid=S0718-28642000000100013&script=sci_arttext
4. Acevedo J, Aliaga N. Patología Benigna de la Mama: Información Para el
Médico General. Rev Med Clin Condes 2009. 20 (1): 75-83
5. Camus M, León A, Pattillo JC, Razmilie D, Navarro ML. Nódulo Mamario.
Manual de Patología Quirúrgica, Pontifica Universidad Católica de Chile.
Disponible en:  http://escuela.med.puc.cl/publ/manualcirugia/indice.htm
6. Etchart M. Tumores de Mama. Lecciones de Anatomía Patológica, Pontifica
Universidad de Católica Chile. Disponible
en:  http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/07mama/7tumores.ht
ml
7. Cáncer de Mama. Sociedad Española de Oncología Médica SEOM.
Disponible en:  http://www.seom.org/en/informacion-sobre-el-cancer/info-
tipos-cancer/cancer-de-mama-raiz/cancer-de-mama
8. Doctor Francisco Rodríguez. Clase Patología Benigna de Mama. HCUCH.
Cirugía 2014
9. Doctor Francisco Rodríguez. Clase Patología Maligna de Mama. HCUCH
Cirugía 2014
Guillermo Lorca Ch.
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/respecialidades/r-ginecologia-y-obstetricia/135-
revision/r-ginecologia-y-obstetricia/1686-48-patologia-benigna-y-maligna-de-la-mama