CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VACUNA INFLUENZA

YO, ……………………………………………………… con DNI………………………………………, padre /

madre / apoderado de la menor…………………………………….. con

DNI………………………………… estudiante de la I.E…………………………. ubicado en el distrito

de La Esperanza, que cursa el ……………… nivel ………………….. expreso mi consentimiento

para vacunar a mi menor con la vacuna de influenza en dosis de 0.5ml intramuscular

en el brazo.

Firma o huella del padre o madre o

apoderado de la menor
DNI:
Fecha: