DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA

ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS CONTRA HEPATITIS B,

TÉTANOS – DIFTERIA EH INFLUENZA.

Yo………………………………………………………………………………………
de …... años de edad, con D.N.I. n.º …………………. manifiesto que he sido
informado/a por escrito sobre los beneficios y los posibles efectos secundarios
que podría suponer la administración de la vacuna solicitada por parte del
personal de salud del P.S MONTESECO.
-Tomando todo ello en consideración si ( ) OTORGO mi CONSENTIMIENTO a
que se le administren las vacunas señaladas a mi menor hijo.
-No ( ) doy mi consentimiento para que el personal de salud administre las
vacunas a mi menor hijo.

FIRMA DEL PADRE, MADRE O APODERADO

DNI:

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA

ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS CONTRA HEPATITIS B,
TÉTANOS – DIFTERIA EH INFLUENZA.

Yo………………………………………………………………………………………
de…... años de edad, con D.N.I. n.º …………………. manifiesto que he sido
informado/a por escrito sobre los beneficios y los posibles efectos secundarios
que podría suponer la administración de la vacuna solicitada por parte del
personal de salud del P.S MONTESECO.
-Tomando todo ello en consideración si ( ) OTORGO mi CONSENTIMIENTO a
que se le administren las vacunas señaladas a mi menor hijo.
-No ( ) doy mi consentimiento para que el personal de salud administre las
vacunas a mi menor hijo.

FIRMA DEL PADRE, MADRE O APODERADO

DNI: