FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE

NIVEL:…………………. GRADO Y SECCION: ………… TUTOR(A): ……………………………………..……….

ESTUDIANTE
APELLIDOS:

NOMBRES:

Nº DNI:
SEXO: EDAD:
FECHA DE NACIM.
DIRECCIÓN:
TELEFONOS:
GRUPO SANGUINEO:
INDICAR SI ES ALÉRGICO ¿A
QUÉ?
CARACTERÍSTICA FÍSICA
NOTORIA
HOSPITAL O CLÍNICA PARA
DERIVACIÓN
TIPO DE SEGURO

Datos de los padres:

DATOS PAPÁ MAMÁ
APELLIDOS:
NOMBRES:
DNI:
TELEFONOS:
DIRECCIÓN:
VIVE CON EL
NIÑO(A) SI/NO

Personas autorizadas para recoger al niño(a) en caso de emergencia.

DATOS 1RA PERSONA 2DA PERSONA
APELLIDOS:
NOMBRES:
DNI:
TELEFONOS:
DIRECCIÓN:
PARENTESCO
VIVE CON EL
NIÑO(A) SI/NO

DATOS 3RA PERSONA

APELLIDOS Y
NOMBRES:
DNI: TELEFONOS:
VIVE CON EL
PARENTESCO
NIÑO(A) SI/NO

DIRECCIÓN:

Adjuntar copia de DNI del estudiante y de cada persona responsable del recojo de su hijo(a).
También adjunte ficha de ESSALUD o SIS.
 AUTORIZACIÓN PARA RECOJO DE MI HIJO(A) EN CASO DE
EMERGENCIA

Yo………………………………………………………. identificado(a) con DNI N°.

…………………………………. padre/madre/apoderado del/la estudiante
………………………………………………………….. .identificado con DNI N°
…………………………………….que cursa el …………….. grado, sección …….. del nivel
…………….…………… en la I.E. 159 “Glorioso 10 de Octubre” doy amplio poder al
señor(a) ………………………………………………………………...identificado con DNI N°
……………………………….. quien es mí ……………………………………….

En caso de emergencia recogerá a mi menor hijo (a), asimismo, a partir de este

momento se hará cargo de su custodia. Por lo que firmo en señal de conformidad.

…………………….. de marzo del 2017.

_____________________
NOMBRE:
DNI N°