CONSENTIMIENTO AUTORIZANDO A SU MENOR HIJA(O) PARA VACUNARSE CONTRA LA

GRIPE ESTACIONAL (INFLUENZA ESTACIONAL).

La vacuna protege contra la gripe (influenza estacional).

Es segura, de calidad y de aplicación gratuita.
Previene la gripe estacional (influenza estacional) que se incrementa en la temporada de
heladas que en nuestra región empieza en el mes de Mayo y dura hasta incluso hasta el mes
de Setiembre.
La vacuna es una vez por año.
La reacción mas frecuente es dolor ligero en el lugar de la inyección. A veces fiebre de corta
duración.
DECLARACIÓN:
Yo:……………………………………………………………………………………………………., identificado con DNI Nº:
…………………………….., padre, madre, tutor o representante legal de la niña(o):………………
……………………………………………………………………………………; alumna(o) del aula ……………………… de
la institución educativa: ……………………………………………………………………………… Dejo constancia de
haber sido informado(a) sobre los beneficios, seguridad y posibles reacciones a la
administración de a vacuna contra la influenza estacional. Por lo tanto autorizo al personal de
salud a vacunar a mi menor hijo por voluntad propia.

----------------------------------------------
Firma del paciente o apoderado .

CONSENTIMIENTO AUTORIZANDO A SU MENOR HIJA(O) PARA VACUNARSE CONTRA LA

GRIPE ESTACIONAL (INFLUENZA ESTACIONAL).

La vacuna protege contra la gripe (influenza estacional).

Es segura, de calidad y de aplicación gratuita.
Previene la gripe estacional (influenza estacional) que se incrementa en la temporada de
heladas que en nuestra región empieza en el mes de Mayo y dura hasta incluso hasta el mes
de Setiembre.
La vacuna es una vez por año.
La reacción más frecuente es dolor ligero en el lugar de la inyección. A veces fiebre de corta
duración.
DECLARACIÓN:
Yo: ……………………………………………………………………………………………………., identificado con DNI Nº:
…………………………….., padre, madre, tutor o representante legal de la niña(o):………………
……………………………………………………………………………………; alumna(o) del aula ……………………… de
la institución educativa: ……………………………………………………………………………… Dejo constancia de
haber sido informado(a) sobre los beneficios, seguridad y posibles reacciones a la
administración de la vacuna contra la influenza estacional. Por lo tanto autorizo al personal de
salud a vacunar a mi menor hijo por voluntad propia.

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Firma del paciente o apoderado .
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La vacuna protege contra la gripe (influenza estacional).

Es segura, de calidad y de aplicación gratuita.
Previene la gripe estacional (influenza estacional) que se incrementa en la temporada de
heladas que en nuestra región empieza en el mes de Mayo y dura hasta incluso hasta el mes
de Setiembre.
La vacuna es una vez por año.
La reacción mas frecuente es dolor ligero en el lugar de la inyección. A veces fiebre de corta
duración.
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…………………………….., padre, madre, tutor o representante legal de la niña(o):………………
……………………………………………………………………………………; alumna(o) del aula ……………………… de
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Previene la gripe estacional (influenza estacional) que se incrementa en la temporada de
heladas que en nuestra región empieza en el mes de Mayo y dura hasta incluso hasta el mes
de Setiembre.
La vacuna es una vez por año.
La reacción más frecuente es dolor ligero en el lugar de la inyección. A veces fiebre de corta
duración.
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…………………………….., padre, madre, tutor o representante legal de la niña(o):………………
……………………………………………………………………………………; alumna(o) del aula ……………………… de
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haber sido informado(a) sobre los beneficios, seguridad y posibles reacciones a la
administración de la vacuna contra la influenza estacional. Por lo tanto autorizo al personal de
salud a vacunar a mi menor hijo por voluntad propia.

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