DECLARACION JURADA

Yo, ……………………………………………………………………….…, mayor de edad,

identificado con DNI N° …………………, domiciliado en …………………………………….,
en pleno uso de mis facultades mentales declaro bajo juramento que:

 Actúo en representación del

paciente……………………………………………………….... con DNI Nº
…………………………. domiciliado en
……………………………………………………………….

 Soy familiar/otro del paciente antes señalado.

o En caso de ser familiar, mi relación con el paciente es la de:

……………………………………………………………………………………

o En caso de tener otro vínculo, mi relación con el paciente es la de:

……………………………………………………………………………………

 He recibido el apoyo con el llenado de ………………. balones de oxígeno gratuitamente.

 Que, la siguiente documentación que he presentado es verdadera:

o Copia del DNI ( paciente y responsable del paciente)

o Copia de la receta medica

Me allano a las sanciones administrativas y penales a las que hubiere lugar en caso de que la
información presentada sea falsa.
Conste la presente para los fines oportunos.

Lima,……… de…….……. del 2021.

Firma:________________________ Huella Digital

DNI:__________________________