Papel de los diuréticos en el tratamiento

de la hipertensión arterial
JSáenz de Buruaga/ J.Téllez**

Introducción concluir que con el uso prolongado de diuréticos exista

una disminución persistente del volumen plasmático y
Durante muchos años se venía considerando que el del líquido extracelular3 , Leth 9 ha demostrado que en
?ontrol del metabolismo del sodio ejercía un papel los enfermos tratados con hidroclorotiacida se produce
importante en el tratamiento de la hipertensión arterial. una reducción crónica de esos volúmenes . También
Esta premisa culminó en 1948, en la llamada "dieta de Laraghª comenta en su estudio que el aumento persis-
arroz" preconizada por Kempner6 cuya eficacia clínica tente de la actividad de la renina plasmática induce a
consistía en la casi total restricción de la ingesta de pensar que los diuréticos, además de su acción salidiu-
sodio. Sin embargo, su efectividad en la práctica fue rética "per se", producen una contracción de volumen
limitada ya que en la realidad, la aceptación de esa die- que es detectada de forma crónica por el riñón, el cual
ta por los pacientes, sometidos a un severo régimen ali- provoca, a su vez, una elevación compensadora de los
menticio, fue muy pobre y tuvo poco éxito. niveles de renina y aldosterona.
En 1957, Novello sintetizó la clorotiacida -un deri- Por otra parte, la experiencia de años en el trata-
vado sulfonamídico- que resultó ser un potente salidiu- miento de la hipertensión arterial con diuréticos por vía
rético. De este modo se abrió una nueva era en el trata- oral ha demostrado que no sólo deben el efecto antihi-
miento de la hipertensión arterial permitiendo, por vez pertensivo a sus acciones antes mencionadas, sino que
primera en la historia de la farmacología, regular el también reducen la reactividad venosa 11 y la resistencia
balance del sodio en los pacientes hipertensos. Por otra arterial periférica 10 • Aun cuando ha habido discusión
parte, se observó, en el plano experimental, que otros con respecto al significado de estos cambios para algún
procedimientos que reducían el sodio del organismo y diurético en específico, está suficientemente probado
por consiguiente el volumen de líquido total, tendían a , que la hidroclorotiacida tiene un efecto real en cada
incrementar la acción de los fármacos antihipertensivos uno de esos parámetros. Además, hay datos recogidos
o de la simpatectomía 5 • A la vista de esta observación se con otros diuréticos más potentes, como la furosemida y
ensayaron los diuréticos orales, comprobándose' que no el ácido etacrínico, los cuales indican que éstos tienen
s?lo aumentaban la capacidad de la respuesta de la pre- una actuación similar sobre el tono veno-arterial 4 •
sión sanguínea a otros fármacos antihipertensivos sino Debido a esta acción farmacológica de los diuréticos,
que también, cuando se usaban solos, reducían las es interesante pensar en que pueden jugar un papel
cifras de presión en los sujetos hipertensos y no en los directo en la evolución de la hipertensión arterial en la
normotensos 13 • Es por esto que, desde 1957, los diuréti- etapa temprana de la enfermedad mediante la reduc-
cos orales ocupan un primer plano y constituyen la base ción del gasto cardíaco, a través de una disminución del
del tratamiento médico en el manejo de los pacientes volumen plasmático y del retorno venoso. En etapas
hipertensos. más avanzadas del proceso hipertensivo un gasto car-
díaco bajo no es deseable ni beneficioso.
Por último, una retención de sodio produce el aumen-
Acciones to a la sensibilidad presora de la angiotensina exógena,
por lo que el uso de sustancias con acción salidiurética
La acción hipotensora de los diuréticos orales se ha en el tratamiento de la hipertensión arterial disminuye
atribuido además de a las alteraciones que producen en esta sensibilidad a la vez que contrarresta el efecto
el balance del sodio, a su capacidad de reducir el volu- aldosterónico que se observa, esencialmente, con otras
men plasmático y el líquido extracelular 12 • Aunque, en drogas antihipertensivas 2 •
algunos estudios realizados al efecto no ha sido posible
Agentes diuréticos
• Consultor del Departamento Cardiovascular y Torácico. Clínica Los agentes diurétkos incluyen un gran número de
Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. fármacos que ofrecen un amplio espectro en relación
Pamplona. con su potencia, mecanismo de acción y duración de la
.. Residente del Departamento Cardiovascular y Torácico. Clínica misma.
Universitaria. Facultad de Medicina . Universidad de Navarra. Los más ampliamente recomendados y en la práctica
Pamplona. los más empleados en el tratamiento de la hipertensión

189 REVISTA DE"1EDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 21

arterial son las tiacidas, las cuales difieren muy poco
entre sí cualitativamente o en potencia máxima cuando
se administran a dosis óptimas y a intervalos que ten-
gan en cuenta los diferentes períodos de acción de los
mismos.
Otro grupo estaría formado por los que producen un
bloqueo, más o menos intenso, en la reabsorción del
sodio a nivel del asa de Henle o en la porción proximal,
lo cual les confiere una acción más potente. Debido a
esta mayor potencia, quizá no sean los más idóneos
para una administración ideal y su uso podría estar jus-
tificado en los casos en que la hipertensión arterial cur-
se con insuficiencia renal o en aquellos pacientes en que
diuréticos más suaves no tengan la respuesta deseada.
En un tercer grupo se incluyen los antagonistas de la
aldosterona, que serian particularmente útiles en los
enfermos con tendencia hacia la hipopotasemia, por su
propiedad de retener potasio.
Tiacidas
Son derivados del núcleo benzotiadiacina y su primer
compuesto fue la clorotiacida. Posteriormente se han
venido obteniendo otros muchos derivados de síntesis
con el fin de encontrar uno de acción más potente y
menos kaliurético. En la tabla I, tomada de Alegría 1 , se
exponen los diuréticos tiacídicos más usados en clínica,
así como sus dosis equivalentes.
En este grupo se incluyen la clortalidona y la quineta-
zona que aunque químicamente tienen otra raíz, sus
propiedades y efectos son muy parecidos.
No se conoce con exactitud el mecanismo de acción
de las tiacidas y se piensa que interfieren el proceso
enzimático de la reabsorción del sodio, siendo el lugar
de su actuación el segmento cortical diluyente. No está
completamente demostrado que actúen también sobre
el túbulo proximal.
Las tiacidas producen un aumento de la diuresis que
se acompaña de una pérdida del sodio, cloro, bicarbo-
natos, potasio y magnesio. Por el contrario, la excreción
de calcio por el riñón está disminuida. Inhiben poco la
anhidrasa carbónica y su efecto no se altera por la exis-
tencia de una acidosis metabólica. No disminuyen la
reabsorción de agua libre por lo que los riesgos de una
deshidratación son mínimos. Disminuyen el aclara-
miento de ácido úrico.
Su utilización continuada presenta efectos secunda-
rios. La característica pérdida renal de potasio que pro-
vocan estos fármacos hace que se presente, general-
mente, un balance negativo de este ion, que puede estar
agravado por el grado de secreción endógena de aldos-
terona. A no ser que la depleción de potasio sea muy
acusada raramente produce sintomatología. El proble-
ma mayor es si el paciente recibiera tratamiento con
digital aumentando la incidencia de intoxicación digitá-
lica. La administración oral de suplementos de cloruro
potásico o una dieta rica en potasio soslaya este incon-
veniente.
El tratamiento prolongado con tiacidas, en ocasiones,
precipita la aparición de una diabetes en pacientes pre-
dispuestos, por lo que se aconseja la determinación
periódica de glucemias o glucosurias. Al estar disminui-
do el aclaramiento de ácido úrico tienden a elevar la
uricemia, la cual si llega a un nivel lo suficientemente
alto puede desencadenar un ataque de gota.
Se han descrito otros efectos secundarios como pan-
creatitis hemorrágicas, discrasias sanguíneas, rashes
cutáneos, etc., que teniendo en cuenta el enorme uso de
estas sustancias podemos decir que la toxicidad de las
mismas es baja, lo que unido a su simple manejabilidad
hace que sean los fármacos más utilizados como diuré-
ticos en el tratamiento de la hipertensión arterial.

Tabla l. PRINCIPALES DIURETICOS TIAZIDICOS

Fármacos Nombre comercial Presentación Absor. oral Potencia relativa Dosis Observaciones

Benzotiadíazinas
Grupo A
Clorotiazida Clorotiazida 1C=250mg Mala 500mg X 2
GrupoB
Saluretil, Diuperten 1C=500mg
Hidroclorotiazida Esidrex, Neoflumen 1 e= 25 mg Buena 10 50mg X 2
Hidroflumetiazida Salurona, Hidroalogen 1 e = 50 mg Buena 10 50mg X 2
GrupaG
Bendrofluazida Livesan 1C=5mg Buena 100 5 mg/dia Dura 18 h
Triclormetiazida Triflumen } C=4mg Buena 100 5 mg/día Dura 18 h
Metilclortiazida Endurón lc=5mg Buena 100 5 mg/día' Dura 18 h
GrupoD
Politiazida Renese lc=lmg ·Buena 1000' 2 mg/dfa Dura 18h
Ciclopentiazida Navidrex 1e=0,5 mg Buena 1000 0,5 mg/día Dura48 h

Quinazolinas
Ouinetazona Aquamox 1C=50mg Buena 10 50mg/dfa Nohipergl.
Metolazona 50 lOmg/2 días

Ftalimidinas
Clortalidona Higrotona 1 e= 50 y 100 mg Buena 10 25-100 mg/2 días Dura48 h
Clorexoloná 50 10 mg/d!a Dura48 h

Otros
Clopamida Brinaldix 1 e= 20mg Buena 10 40mg/dia
Mefrusida Baycarón 1 e= 25mg Buena 10 50 mg/día

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 Diuréticos "asa"
Entre ellos tenemos la furosemida, el ácido etacrinico
y recientemente la bumetanida, y son los diuréticos más
potentes.
La furosemida químicamente es una sustancia pare-
cida a las tiacidas. Es un derivado del ácido antranilico
pero su lugar de acción es completamente diferente. Su
mecanismo de acción es desconocido y el sitio donde
actúa se cree que está a nivel de la rama ascendente del
asa de Henle y posiblemente también a nivel proximal.
El hecho de que aumente la excreción de bicarbonatos
explica que tiene una acción inhibidora de la anhidrasa
carbónica.
El aumento en la diuresis que produce la furosemida
conlleva una gran pérdida de sodio, cloro, potasio y
bicarbonatos y elevación del pH urinario. Al igual que
las tiacidas, disminuye el aclaramiento del ácido úrico.
Cuando se administra por vía endovenosa produce una
descarga de orina rápida e importante, aumentando la
filtración glomerular. Dosis altas pueden provocar una
diuresis acentuada que se acompaña de hipovolemia e
hipotensión, por lo que se aconseja no superar la dosis
diaria de 40-60 mg hasta que no se compruebe la inefi-
cacia de esa dosis.
Como complicaciones secundarias al tratamiento con
furosemida, además de la ya comentada, está la hipopo-
tasemia, por lo que es importante administrar conjunta-
mente sales de potasio. Generalmente, esta hipopotase-
mia se acompaña de una alcalosis hipoclorémica. Tam-
bién pueden desencadenar un ataque de gota agudo por
aumento del ácido úrico. Eventualmente se presenta
algún signo de hipersensibilidad.
El ácido etacrinico es un derivado del ácido fenoxia-
cético. Su mecanismo de acción parece ser que es el de
reducir los grupos sulfhidrilo de las enzimas tubulares
implicadas en la reabsorción del sodio, en particular la
Na-K-ATP-asa. Su lugar de acción es el segmento largo
de la rama ascendente del asa de Henle.
Produce una gran eliminación de sodio filtrado con
pérdida aún mayor de cloro. La excreción de potasio,
calcio y magnesio también está aumentada y como los
anteriores disminuye el aclaramiento del ácido úrico.
Tiene parecidos efectos secundarios que la furosemi-
da aunque las reacciones de hipersensibilidad son más
marcadas. Se pueden presentar alteraciones cutáneas,
sanguíneas, hepáticas, intolerancias digestivas, vérti-
gos, zumbidos de oídos y sordera transitoria.
La bumetanida, que recientemente ha sido descubier-
ta e incorporada a los tratamientos con diuréticos, tiene
un gran parecido con la furosemida en cuanto a poten-
cia y efecto máximo.
Antagonistas de la aldosterona
En este grupo se incluyen las espirolactonas, el triam-
tereno y el amiloride.
Las espirolactonas promueven la excreción de sodio
y agua bloqueando la acción de la aldosterona o mine-
ralocorticoictes similares en los túbulos renales. Su efec-
to diurético y de eliminación de sodio es parecido al de
las tiacidas, aunque difiere de ellas en que disminuye la
excreción de potasio y provoca una cierta retención de
ese ion. Su efecto no es inmediato, ya que tarda en
actuar entre 2-4 días. Se recomienda su uso unido a
alguna tfacida y sobre todo en aquellos casos en que
exista un hiperaldosteronismo primario o secundario.
Están generalmente contraindicadas cuando haya insu-
191
ficiencia renal, ya que producen acidosis hiperpotasé-
mica. Como otros efectos secundarios que producen
están la somnolencia, ginecomastia, espasmos muscula-
res, molestias gástricas y exantemas, que son reversi-
bles al suspender su administración.
El mecanismo de acción del triamtereno es descono-
cido. Interfiere el intercambio de sodio y potasio en el
túbulo distal pero no es un verdadero antagonista de la
aldosterona, ya que su acción puede ser producida en
ausencia de aldosterona y se ha apreciado, del mismo
modo, un aumento de la excreción de sodio cuando se
asocia a las espirolactonas. Su uso está indicado, espe-
cialmente por ello, en el pseudo-aldosteronismo de
Liddle, en que existe una disminución de potasio con
una secreción inferior a lo normal de aldosterona. El
efecto debido a su acción es parecido a las espirolacto-
nas y generalmente se asocia a las tiacidas.
Los efectos secundarios que puede producir el trata-
miento prolongado son diarreas y vómitos. Se ha descri-
to algún caso de anemia megaloblástica.
Tampoco se conoce con exactitud el mecanismo de
acción del amiloride y parece ser que es igual al triam-
tereno. Actúa, al parecer, inhibiendo la secreción de
potasio y la reabsorción de sodio a nivel del túbulo con-
torneado distal. No se ha demostrado la existencia de
un mecanismo enzimático ni es inhibidor de la anhidra-
sa carbónica. Su efecto es igual esté o no presente la
aldosterona, por lo que tampoco es una verdadera anta-
gonista de ella. A diferencia del triamtereno no altera
la .síntesis del ácido fólico. ·
Produce una diuresis con moderada secreción del
sodio y disminuye la pérdida de potasio. También se
recomienda su uso asociado a una tiacida.
Los efectos secundarios descritos son rash cutáneo,
vasculitis, molestias gastrointestinales y perturbaciones
visuales.
Durante el uso prolongado con diuréticos de este gru-
po "ahorradores de potasio" es preciso realizar contro-
les periódicos de los niveles de potasio en sangre, aun en
ausencia de signos clínicos característicos de hiperkale-
mia.
Uso clínico
Como se ha dicho, los diuréticos son la base del trata-
miento antihipertensivo. Sin embargo, es importante,
para que este tratamiento sea efectivo, el que se produz-
ca un balance negativo en el metabolismo del sodio.
Según Laragh 7 , el efecto beneficioso de los diuréticos en
la hipertensión arterial se basa en:
a) administrarlos diariamente, a no ser que se usen
sustancias que tengan una acción prolongada, con el fin
de mantener una cobertura que permita una depleción
de sodio mantenida y
b) que la dosis sea, generalmente, la aconsejada, ya
que dosis mínimas tendrán una respuesta pobre y
aumentos progresivos de ella no conllevan un aumento
proporcional del efecto diurético o antihipertensivo.
Los pacientes que sólo precisan tratamiento diurético
para controlar sus cifras de presión son los portadores
de hipertensiones leves. Cuando el grado de hiperten-
sión es más elevado, el uso exclusivo de diuréticos no es
suficiente y es preciso, pues, añadir otro fármaco anti-
hipertensivo ya sean vasodilatadores, betabloqueantes,
etc., pero debe mantenerse la administración de los
diuréticos por el doble motivo de su efecto antihiperten-
sivo suave y porque contrarresta la tendencia a retener
sodio que producen la mayoría de esos agentes.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 23
Conclusiones
1. Los diuréticos son la base del tratamiento antihi-
pertensivo.
2. Los diuréticos más usados deben de ser del grupo
de las tiacidas. Sólo en casos en que se demuestre la ine-
ficacia de éstas o cuando exista insuficiencia renal
deben de usarse otros más potentes (furosemida, ácido
etacrinico, etc). La asociación de tiacidas con los anta-
gonistas de la aldosterona es interesante por su acción
de retener potasio (vigilar la kaliemia). El uso de espiro-
lactonas tiene sus indicaciones específicas.
3. Deben de administrarse diariamente y a las dosis
aconsejadas para que su respuesta sea máxima.
4. Sólo en las hipertensiones leves el tratamiento
diurético puede conseguir la normalización de las cifras
de tensión.
5. En hipertensión de grado superior, los diuréticos
se emplearán asqciados a otros agentes antihipertensi-
vos.
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