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Diferencias y similitudes entre diurticos

ARTICLE in HIPERTENSIN Y RIESGO VASCULAR MARCH 2013
DOI: 10.1016/S1889-1837(13)70021-7

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Francisco Morales-Olivas
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Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 2):13-19

rgano oficial de la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra
la Hipertensin Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial

ISSN: 1889-1837

Hipertensin

y riesgo vascular

Volumen 30, Extraordinario 2, Marzo 2013

Evolucin en el manejo de los frmacos

antihipertensivos: del diamante
al tringulo
Coordinadora: Nieves Martell Claros
Introduccin

N. Martell Claros

Evolucin de las opciones teraputicas en el tratamiento de la hipertensin arterial

M. de la Figuera von Wichmann

Diferencias y similitudes entre diurticos

13

F.J. Morales-Olivas

Diferencias y similitudes entre los bloqueadores de los receptores del calcio

(antagonistas del calcio)

20

D. Real de Asa y C. Surez

Diferencias y similitudes entre inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina

y antagonistas de los receptores de la angiotensina II

30

J.A. Garca Donaire

Razones para iniciar el tratamiento antihipertensivo con doble terapia

39

N. Martell Claros

www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension

EVOLUCIN EN EL MANEJO DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: DEL DIAMANTE AL TRINGULO

Diferencias y similitudes entre diurticos

F.J. Morales-Olivas
Departamento de Farmacologa, Facultad de Medicina y Odontologa, Universitat de Valncia, Valencia, Espaa

PALABRAS CLAVE
Diurticos tiazdicos;
Tratamiento
hipertensin;
Tiazidas;
Hidroclorotiazida;
Clortalidona

KEYWORDS
Thiazide diuretics;
Hypertension
treatment;
Thiazides;
Hydrochlorothiazide;
Chlorthalidone

Resumen
Los diurticos tiazdicos son los frmacos ms recomendados para el tratamiento inicial
de la hipertensin arterial, por su bajo coste, pero tambin por su eficacia y tolerabilidad tanto en monoterapia como en combinacin. Aunque el frmaco ms utilizado es la
hidroclorotiazida existen argumentos a favor de su sustitucin por clortalidona. El uso de
tiazidas reduce la incidencia de ictus y de enfermedad coronaria, como han demostrado
numerosos ensayos clnicos. La combinacin de tiazidas con otros antihipertensivos aumenta su eficacia. El efecto adverso ms comn es la hipopotasemia, por lo que deben
vigilarse los valores plasmticos de potasio. Dado que muchos pacientes no alcanzan
el objetivo teraputico con un solo frmaco, si no existen contraindicaciones, debera
incluirse un diurtico en cualquier pauta teraputica que asocie frmacos antihipertensivos.
2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Differences and similarities among diuretics

Abstract
Thiazides are the most commonly recommended treatment for hypertension because of
their low cost, tolerability and efficacy both as monotherapy and in combination with
other agents. Although the most commonly used drug is hydrochlorothiazide, there are
arguments in favor of its replacement with chlorthalidone. Numerous clinical trials have
shown that a diuretic-based strategy is effective in preventing stroke and cardiac disease.
Some combinations of thiazide diuretics with an antihypertensive drug of a different
class increase antihypertensive efficacy. The most common adverse effect is hypokalemia
and consequently plasma potassium levels must be monitored. Because many patients
require more than one drug to control their blood pressure, a diuretic should be included
in the therapeutic regimen unless contraindicated.
2013 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: morales@uv.es

1889-1837/$ - see front matter 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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14

F.J. Morales-Olivas

Introduccin
Los diurticos son un grupo heterogneo de sustancias capaces de incrementar la formacin de orina. Su mecanismo
de accin es modificar el transporte inico en diferentes
lugares de la nefrona y estimular la excrecin renal de agua
y electrolitos, especialmente sodio y cloro. Existen diferentes grupos de diurticos con diferentes mecanismos de accin. Los ms utilizados como antihipertensivos son los tiazdicos, que a veces se asocian a ahorradores de potasio.
Los diurticos de asa se emplean solo en circunstancias particulares.
La aparicin de los diurticos tiazdicos, en la dcada de
los cincuenta, supuso disponer por primera vez de frmacos
eficaces y bien tolerados para el tratamiento de la hipertensin arterial (HTA). Los ensayos clnicos realizados desde
finales de los aos sesenta incluyen, prcticamente siempre, un grupo de pacientes tratados con un diurtico tiazdico, que unas veces es el frmaco investigado y otras se
aade al antihipertensivo en estudio si con este no se consigue respuesta suficiente1-3.
Los ensayos iniciales, en los que el efecto del diurtico se
comparaba con el del placebo, demostraron que la disminucin de la presin arterial (PA), sobre todo de la PA diastlica, se acompaaba de una reduccin de la morbilidad y
mortalidad de causa cardiovascular. El efecto ms evidente
fue la reduccin de la incidencia de ictus (42%). Tambin se
reduca la incidencia de cardiopata isqumica, aunque menos de lo que caba esperar de acuerdo con los resultados
de estudios epidemiolgicos previos (16 frente a 25%). Este
hecho se atribuy, al menos en parte, a la disminucin de
los valores de potasio srico, si bien las dosis utilizadas fueron, en general, muy superiores a las usadas actualmente1,2.
En el ao 2002 se publicaron los resultados del estudio
ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial)4, diseado para comparar el
efecto sobre la incidencia de cardiopata isqumica de 4
frmacos antihipertensivos clortalidona (CTDN), doxazosina, amlodipino y lisinopril tomando CTDN como patrn.
Los pacientes tratados con este presentaron una reduccin
de riesgo semejante a la de los tratados con un antagonista
del calcio (AC) o un inhibidor de la enzima de conversin de
la angiotensina (IECA). Debe sealarse que el 40% de los
pacientes llegaron al final del estudio tratados con al menos
otro frmaco adems del inicial, y que el grupo de doxazosina fue interrumpido precozmente por un exceso de casos
de insuficiencia cardaca. Los autores concluyeron que los
diurticos deban ser el tratamiento inicial de la HTA, aun-

que para ello se basaron en los resultados de los objetivos

secundarios y en razones de tipo econmico que no haban
sido contempladas en el diseo original del estudio. A pesar
de que tanto el diseo como la interpretacin de resultados
del estudio fueron criticados5,6, el sptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de Estados Unidos7 se bas en los resultados del ALLHAT para recomendar
el uso de diurticos solos o asociados como tratamiento inicial de la HTA.

Propiedades farmacolgicas de los diurticos

El efecto farmacolgico principal de los diurticos es el aumento de la diuresis y la natriuresis. El incremento de la excrecin de sodio es limitado en el tiempo porque se compensa por mecanismos homeostticos, de los cuales el estmulo
del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es el
ms importante. La eliminacin de agua disminuye el volumen extracelular y el gasto cardaco, lo que explica la reduccin de la PA a corto plazo. Posteriormente, y como consecuencia de la activacin del SRAA y del sistema adrenrgico
se recuperan el gasto cardaco y el volumen extracelular,
pero disminuyen las resistencias vasculares perifricas por un
mecanismo todava desconocido que probablemente est ligado a acciones sobre algn canal inico y a la sntesis de
prostaglandinas vasodilatadoras3,8 (tabla 1). El hecho de que
el efecto antihipertensivo persista despus de suspender el
tratamiento es un argumento a favor de la implicacin de
mecanismos diferentes del incremento de la diuresis.

Mecanismo de accin
Los diurticos tiazdicos, como la hidroclorotiazida (HCTZ),
actan en la porcin inicial del tbulo contorneado distal
donde inhiben el cotransportador Na+-Cl y aumentan la excrecin renal de ambos iones. En menor medida interfieren
la corriente electroltica en el tbulo proximal e inhiben
moderadamente la anhidrasa carbnica. Como consecuencia se produce una excrecin moderada de Na+ (entre 5 y
10%), Cl y agua. Incrementan la eliminacin de K+ y Mg++,
mientras que reducen la de bicarbonato, Ca++ y cido rico.
No modifican el flujo renal pero disminuyen la presin de
filtrado glomerular8.
Algunos frmacos con estructura qumica diferente a la
de las tiazidas tienen comportamiento semejante a ellas.

Tabla 1 Efectos farmacolgicos de los diurticos3

Variable

Corto plazo (2-4 semanas)

Largo plazo

Postratamiento

Gasto cardaco

Disminucin

Recuperacin valores basales

Sin cambios

Volumen plasmtico

Disminucin

Recuperacin valores basales

Incremento

Actividad renina plasmtica

Incremento

Incremento

Recuperacin valores basales

Resistencias perifricas

Incremento transitorio

Disminucin

Recuperacin valores basales

Presin arterial

Disminucin

Disminucin

Recuperacin valores basales

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Diferencias y similitudes entre diurticos

15

Tabla 2 Caractersticas farmacolgicas de los diurticos8,10

Grupo

Frmacos

Lugar de accin

Mecanismo de accin

Alto techo
o de asa

Bumetanida

Asa de Henle

Inhibicin cotransporte
Na+-K+-2Cl
sntesis PGs

Furosemida

Modificaciones
inicas orina

Flujo
renal

Reacciones
adversas
Comunes*

Na+, K+, Cl,

Ca++, Mg++ y H+

Piretanida

Ototoxicidad
Hiperlipemia

Torasemida
Tiazdicos
Hidroclorotiazida
y tiazide-like

Tbulo
contorneado
distal y tbulo
proximal

Inhibicin cotransporte
Na+-Cl

Na+, K+,
Cl y Mg++

Ca

Clortalidona

Comunes*

++

Indapamida

Fotosensibilidad

Xipamida
Ahorradores
de K+

Amilorida

Hiperuricemia
Tbulo distal

Inhibicin canal Na

Na y Cl
+

K+, Ca ++,
Mg++ y H+

Triantereno
Espironolactona

Hiperlipemia

Tbulo distal

Bloqueo receptor
aldosterona
(citoplsmico)

Na+ y Cl

K+, Ca++,
Mg++ y H+

Eplerenona

Hiperpotasemia
Hiperpotasemia

Fotosensibilidad

*Hiponatremia, hipopotasemia, cutneas, gastrointestinales y hematolgicas.

Son los llamados frmacos tiazide-like, como la clortalidona, la indapamida o la xipamida.

Los llamados diurticos ahorradores de potasio se dividen
en dos grupos. Unos son antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) y ocupan, de forma competitiva
y reversible, su receptor en el citoplasma de las clulas epiteliales del tbulo distal, con lo que impiden la retencin de
sodio y la secrecin de potasio. Otros como amilorida y
triamtereno bloquean los canales de sodio de la membrana
luminal del tbulo distal y de los tbulos colectores, inhibiendo de forma moderada la reabsorcin de Na+ (2-5%) y
reduciendo la secrecin de K+. Producen natriuresis y retencin de potasio y, en menor medida, de H+, Ca++ y Mg++8.
Los diurticos de asa son lo que producen mayor diuresis.
Actan desde la luz tubular de la porcin ascendente del
asa de Henle, a la que acceden tras ser secretados en el
tbulo contorneado proximal, por lo que son efectivos en
pacientes con deterioro del filtrado glomerular. Bloquean
de forma selectiva el cotransportador de Na+/K+/2Cl y, por
tanto, la reabsorcin de agua y de iones. Producen una elevada eliminacin de Na+ (25%) y Cl, que se acompaa de
eliminacin de K+ y aumento de la actividad de la aldosterona. Tambin se incrementa la excrecin renal de Ca++ y
Mg++, as como la de bicarbonato por ejercer un ligero efecto inhibidor sobre la anhidrasa carbnica8.
La tabla 2 recoge las principales caractersticas farmacolgicas de los diurticos.

El efecto antihipertensivo de los diurticos no se puede

explicar exclusivamente por el aumento de la diuresis. En
el caso concreto de HCTZ la tiazida ms utilizada como
antihipertensivo se ha descrito que su efecto sobre resistencias perifricas se debe a la apertura de canales de
potasio activados por calcio, lo que producira una hiperpolarizacin de las clulas musculares lisas con disminucin de la entrada de calcio9. La indapamida es capaz de
disminuir la PA a dosis subteraputicas, probablemente
porque tambin puede disminuir la entrada de calcio a la
clula, aunque por un mecanismo no relacionado con los
canales de potasio9.

Propiedades farmacocinticas
Las tiazidas se absorben bien por va oral con una biodisponibilidad que oscila entre el 60 y el 95%. Los pacientes con
insuficiencia cardaca pueden tener disminuida la absorcin. La HCTZ se une en un 40% a protenas plasmticas y se
acumula en los hemates. Se excreta por transporte activo
en el tbulo proximal (condicin indispensable para actuar)
y en este transporte compiten con el cido rico.
El efecto de la HCTZ dura entre 6 y 12 h con un rpido
comienzo de accin. Los frmacos tiazide-like tienen un
efecto ms prolongado (CTDN: 24-72 h; indapamida: 24-36
h; xipamida: 12-20 h)10.

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16

F.J. Morales-Olivas
Tabla 3 Caractersticas farmacocinticas de los diurticos tiazdicos3,8

Frmaco
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida

Biodisponibilidad
(%)

Volumen de
distribucin (l/kg)

Unin a protenas
plasmticas (%)

Vida media
(horas)

Va de eliminacin

65

3-13

99

50-60

Renal, 65%

60-70

2,5

40

9-10

Renal, 95%

93

0,35

75

14

Metabolismo heptico

Las tiazidas pasan la placenta y pueden producir disminucin de volumen extracelular en el feto, por lo que no deben emplearse en mujeres embarazadas; tambin se eliminan por la leche materna, aunque no en concentracin
suficiente como para producir efectos en el lactante.
La tabla 3 recoge las caractersticas farmacocinticas de
los diurticos tiazdicos ms utilizados en Espaa.

Efecto antihipertensivo
Administrados en monoterapia, los diurticos tiazdicos reducen la PA y aumentan el efecto de otros antihipertensivos. Todos los diurticos tienen una curva dosis-respuesta
antihipertensiva muy plana. Es decir, el aumento de la dosis
no se sigue de un aumento proporcional del efecto sobre la
PA. Sin embargo, hay buena relacin entre la dosis utilizada
y la incidencia de reacciones adversas, que son ms frecuentes cuanto mayor sea la dosis. Por ello las dosis empleadas actualmente son menores que las de los primeros
estudios11.
Los metaanlisis de ensayos clnicos diseados para comparar la eficacia de los diferentes antihipertensivos12 ponen
de manifiesto que a igual disminucin de cifras tensionales
hay pocas diferencias entre los distintos grupos farmacolgicos en cuanto a la reduccin de eventos cardiovasculares.
Con independencia del frmaco usado, la disminucin del
riesgo es proporcional al descenso de la PA alcanzado.
La dosis de HCTZ utilizada como antihipertensivo es de
12,5 a 25 mg/da. El efecto antihipertensivo aparece, aunque no haya incremento de la diuresis, al cabo de varias
semanas (entre 4 y 6), por lo que no debe modificarse la
dosis inicial antes de que transcurra ese tiempo. Las dosis
ms bajas pueden ser poco eficaces en monoterapia, pero
son tiles cuando se administran de forma conjunta con
otros antihipertensivos ya que los diurticos presentan
efecto aditivo con casi todos los grupos. En el caso de los
inhibidores del SRAA, la asociacin es especialmente beneficiosa ya que tanto los IECA como los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) pueden producir hiperpotasemia que compensa la hipopotasemia producida por
las tiazidas. Adems, los diurticos producen un estmulo
del SRAA que favorece el efecto de los IECA y los ARA-II.
Aunque la CTDN se utiliza a dosis semejantes a las de la
HCTZ es ms potente, por lo que 1 mg de CTDN es ms eficaz que 1 mg de HCTZ. La indapamida se usa a dosis de 2,5
mg en comprimidos de liberacin inmediata o 1,5 mg en
formulacin de liberacin retardada. La xipamida se emplea a dosis de 20 mg/da.

Aunque estn autorizados a dosis bajas como monoterapia

de la HTA esencial, los diurticos de asa no son antihipertensivos de primera lnea. Se usan por va parenteral para tratar
las urgencias hipertensivas y por va oral en pacientes con
insuficiencia renal en los que las tiazidas son ineficaces.
En cuanto a los ahorradores de K+, mientras que los antagonistas de la aldosterona tienen un gran efecto diurtico y
antihipertensivo, la amilorida y el triamtereno son poco eficaces en monoterapia. No obstante, son muy tiles asociados a las tiazidas para evitar la prdida de potasio. De hecho, la asociacin de amilorida con HCTZ (co-amilozide) se
considera un monofrmaco y es el diurtico utilizado en el
grupo control del ensayo INSIGHT13, que evalu los efectos
del AC nifedipino en formulacin de liberacin controlada,
y en el segundo estudio del Medical Research Council14, que
compar el efecto de este diurtico con atenolol en hipertensos de edad avanzada.
Recientemente se ha publicado un metaanlisis15 que
compara el efecto de HCTZ, CTDN y bendroflumetiazida
(BFTZ) sobre la PA, el potasio y el cido rico sricos. Se
obtiene un orden de potencia (BFTZ > CTDN > HCTZ) que es
idntico para PA sistlica, PA diastlica, potasio y urato. Las
dosis con las que se consigue un efecto semejante son: 25
mg de HCTZ, 8 mg de CTDN y 1,5 mg de BFTZ. El orden de
potencia est en correlacin con la afinidad de cada uno de
estos frmacos por el cotransportador Na/Cl del tbulo contorneado distal.
Los diurticos tiazdicos son antihipertensivos de eficacia
moderada cuando se utilizan en monoterapia, pero son el
grupo farmacolgico ms utilizado en asociacin. En Espaa
hay ms de 500 medicamentos diferentes con HCTZ asociada a otros antihipertensivos, mientras que las asociaciones
con CTDN son infrecuentes (6 medicamentos).
En 2011 Messerli et al16 llevaron a cabo un metaanlisis
de ensayos clnicos con HCTZ para valorar si est o no justificado su amplio uso como antihipertensivo. Se seleccionaron 19 ensayos en los que se haba realizado monitorizacin
ambulatoria de la PA de casi 1.500 pacientes. El efecto del
diurtico a dosis de 12,5 a 50 mg/da fue inferior al obtenido con cualquiera de los frmacos con los que se compar:
bloqueadores beta (BB), AC, IECA o ARA-II. El efecto de 12,5
y 25 mg era comparable mientras que 50 mg produjo un
mayor descenso de la PA. El estudio conclua que HCTZ era
un frmaco poco adecuado para el tratamiento de primera
lnea de la HTA y apoyaba el uso preferente del CTDN basndose en los resultados de un metaanlisis anterior que comparaba el efecto de los 2 frmacos17. Pocos meses despus
de la publicacin del metaanlisis los mismos autores abogaban de nuevo por CTDN como diurtico de eleccin18.

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Diferencias y similitudes entre diurticos

Reacciones adversas
La excrecin excesiva de potasio es la reaccin adversa mejor conocida de las tiazidas, est vinculada a su mecanismo
de accin, que favorece la aparicin de hipopotasemia y la
presentacin de arritmias, especialmente torsade de pointes y fibrilacin ventricular que pueden producir muerte
sbita8,19. Este efecto es ms frecuente con dosis altas.
Las tiazidas, sobre todo a dosis altas, pueden alterar el
metabolismo de los lpidos con incremento de colesterol
total, colesterol LDL y triglicridos, y el de los hidratos
de carbono con deterioro de la tolerancia a la glucosa. Se
ha descrito que los pacientes tratados con diurticos presentan mayor frecuencia de nuevos diagnsticos de diabetes que los tratados con otros frmacos (53,5 frente a
30,6%)20. Podra existir una explicacin fisiopatolgica ya
que la secrecin de insulina es dependiente de potasio y
la hipopotasemia inducida por los diurticos podra disminuir la secrecin de la hormona y favorecer la hiperglucemia. Se discute la importancia que esto pueda tener
a largo plazo y los autores del ALLHAT6 afirman que ni
esta alteracin metablica ni la hipopotasemia tuvieron
consecuencias sobre el riesgo cardiovascular de los participantes en el ensayo, pero la pregunta es si 5 aos son
suficientes para que se manifieste el incremento de riesgo21. Un metaanlisis22 en red, con ms de 40 ensayos y
ms de 140.000 pacientes, evalu el riesgo de diagnstico de diabetes durante el tratamiento con antihipertensivos y concluy que un nuevo diagnstico de diabetes es
ms frecuente en pacientes tratados con placebo o con
cualquier antihipertensivo, que no sea un BB, que en los
que reciben diurticos. Este estudio consider a los diurticos como patrn, por lo que no responde a la pregunta de hasta qu punto los diurticos incrementan el riesgo de diabetes.
Los diurticos tiazdicos disminuyen la excrecin tubular
de cido rico, por lo que no deben utilizarse en pacientes
con hiperuricemia, aunque a las dosis actuales es raro que
produzcan ataques de gota. Disminuyen tambin la eliminacin urinaria de calcio, por lo que no se deben utilizar en
pacientes con hipercalcemia o hiperparatiroidismo.
Otra reaccin adversa de los diurticos (compartida con
los bloqueadores beta-adrenrgicos) es la disfuncin sexual
masculina que puso de manifiesto el estudio THOMS23 y los
casos descritos son numerosos24. Pueden producir tambin
reacciones adversas cutneas, de las que la fotosensibilidad
es la ms importante.
Las tiazidas presentan algunas interacciones de relevancia clnica. Como ocurre con todos los antihipertensivos,
excepto con los AC, su efecto se antagoniza por el uso conjunto de antiinflamatorios no esteroideos. Pueden disminuir
la excrecin de litio e incrementar su toxicidad. El uso conjunto con glucocorticoides incrementa el riesgo de hipopotasemia. Pueden aumentar la toxicidad de la digoxina. Adems, si se administran conjuntamente con frmacos que
prolonguen el intervalo QT25, favorecen la presentacin de
arritmias y muerte sbita.
Se dispone de poca informacin para comparar la seguridad de los distintos frmacos. En el metaanlisis15 anteriormente comentado, HCTZ, CTDN y BFTZ reducen el potasio
srico e incrementan el cido rico de forma dependiente

17
de la dosis y con el mismo orden de potencia que presentan
como antihipertensivos.
Los diurticos de asa producen hipopotasemia con ms
frecuencia que las tiazidas, aunque el efecto de la torasemida parece menor que el de la furosemida. A diferencia de
las tiazidas no interfieren en la excrecin de cido rico8.
Los diurticos ahorradores de K+, sobre todo los antagonistas del receptor de la aldosterona, pueden producir
efectos antiandrognicos que parece menores para la eplerenona. La amilorida y el triamtereno, especialmente a dosis bajas, son bien tolerados2.

Efecto de los diurticos sobre

la morbimortalidad cardiovascular
Desde los primeros ensayos realizados en la dcada de los
sesenta se sabe que los diurticos reducen la morbimortalidad cardiovascular. El problema es comparar su efecto con
el producido por otros antihipertensivos y, ms an, comparar los diurticos entre s. Para ello es necesario efectuar
ensayos clnicos adecuadamente diseados que en muchos
casos no se han llevado a cabo y que probablemente no se
realizarn nunca.
El metaanlisis en red permite comparar el efecto de frmacos que no se han comparado nunca directamente, por
medio de los resultados de ensayos en los que se han confrontado con otros. Se trata, pues, de hacer comparaciones
indirectas y por ello se tienen en cuenta las inconsistencias
entre los diferentes resultados26.
Un metaanlisis27 en red, en el que se incluy a casi
200.000 pacientes participantes en 42 ensayos con el objetivo de comparar la capacidad de diferentes antihipertensivos para reducir eventos cardiovasculares, concluy que las
dosis bajas de diurticos son el tratamiento antihipertensivo ms efectivo para prevenir la enfermedad cardiovascular
o la mortalidad por cualquier causa. Adems, se recomend
utilizar este grupo farmacolgico como patrn en los futuros ensayos con antihipertensivos. El estudio inclua pocos
ensayos con ARA-II y utiliz los ensayos con diurticos como
control. Aunque las diferencias a favor de los diurticos
fueron claramente significativas frente a placebo, para algunos eventos estuvieron en el lmite de la significacin estadstica frente a otros grupos farmacolgicos.
En 2012 se ha publicado un estudio28 en el que se utiliza
la misma tcnica estadstica y se compara la capacidad de
la HCTZ con la de la CTDN para reducir eventos cardiovasculares y en el que se concluye que para obtener una reduccin idntica de la PA la CTDN es ms eficaz que la HCTZ en
la reduccin de eventos cardiovasculares, resultado que se
atribuye a los efectos pleiotrpicos de la CTDN o, y esto es
importante, a la influencia de los otros frmacos utilizados
en combinacin con los diurticos. Este resultado confirma
el obtenido en otro estudio anterior29 en el que se analizaban de forma retrospectiva datos del Multiple Risk Factor
Intervention Trial.
La informacin sobre otros diurticos, como la indapamida o la xipamida, que tambin se emplean como antihipertensivos, es escasa. Los ensayos clnicos en los que se compara la eficacia antihipertensiva de los tiazdicos con la de
otros grupos de diurticos son de corta duracin y, en gene-

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18
ral, con pocos pacientes. Ms an, tampoco hay suficientes
ensayos que comparen los diferentes diurticos de asa, ya
sean clsicos como la furosemida o ms modernos como la
torasemida. Una reciente revisin de la Colaboracin Cochrane30 concluye que su efecto antihipertensivo es modesto, aunque no hay datos para poder establecer comparaciones entre ellos. En el caso de los ahorradores de potasio que
inhiben el canal del sodio, la situacin es la misma31.
En los metaanlisis publicados en los ltimos aos en que
se compara la eficacia de los distintos antihipertensivos
para reducir la morbimortalidad cardiovascular, los diurticos se evalan como grupo o incluso de forma conjunta con
los BB. En todos estos estudios se llega a la conclusin de
que lo importante es la disminucin de las cifras de PA y no
el frmaco empleado para ello. Estas conclusiones valen
tambin cuando se comparan pacientes menores y mayores
de 65 aos32, varones con mujeres33 e incluso diabticos con
no diabticos34.

Uso real de los diurticos como

antihipertensivos en la prctica clnica
Aunque diferentes guas recomiendan el uso de diurticos
como tratamiento inicial de la HTA, es interesante investigar qu es lo que ocurre en la clnica diaria. Dos estudios de
utilizacin de medicamentos revisan el uso de antihipertensivos en Espaa entre 1985 y 200135,36. Sus resultados ponen
de manifiesto que a pesar de que se ha producido un incremento muy importante en el uso de antihipertensivos en
Espaa (se multiplic por 3 entre 1985 y 1995 y creci ms
del 60% entre 1995 y 2001) el uso de diurticos se mantiene estable, como ocurre con los AC y los BB, mientras que
se incrementa de forma notable el de los inhibidores del
SRAA, tanto IECA como ARA-II, que aunque no son ms eficaces son mejor tolerados. En 2001 los diurticos suponan
un 20% del uso total de antihipertensivos en Espaa36. Estos
estudios realizados con datos globales de prescripcin no
permiten saber cuntos son los pacientes tratados con diurticos en monoterapia, pero se sabe que el uso de asociaciones, especialmente las de IECA y ARA-II con diurticos se
increment en un 50% entre 1995 y 200136. De todo ello
puede deducirse que el nmero de pacientes tratados con
diurticos no aumenta, o, si lo hace, en todo caso se debe
al uso de asociaciones a dosis fijas.

Conclusiones
Los diurticos tiazdicos son frmacos antihipertensivos eficaces que han demostrado su utilidad para disminuir la
morbilidad y la mortalidad cardiovascular a lo largo de ms
de 50 aos. Se dispone de pocos datos para comparar los
distintos diurticos entre ellos, pero parece que la CTDN es
ms potente que la HCTZ (8 mg de CTDN equivalen a 25 mg
de HCTZ15). Su empleo a dosis bajas se acompaa de pocas
reacciones adversas. Aunque su papel en monoterapia es
discutido, nadie duda de su utilidad como frmacos para
asociar cuando con un solo frmaco no se obtiene el objetivo teraputico. La mayor parte de los pacientes hipertensos
que necesitan ms de un frmaco debera llevar un diurti-

F.J. Morales-Olivas
co tiazdico a dosis baja en su pauta teraputica. Por ltimo, y siguiendo el criterio de las recomendaciones europeas de 2007 y 2009, deberamos centrar los esfuerzos en
conseguir el control de la PA y no en la discusin del tratamiento inicial, ya que la mayor parte de los pacientes tendrn que ser tratados con 2 o 3 frmacos simultneamente.

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

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