ENTIDAD DEL SISTEMA BASE FÍSICA UNICÓDIGO Nº AMBULANCIA TIPOLOGÍA ZONA

B. DATOS GENERALES MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
TRAUMA OBSTÉTRICO CLÍNICA SALUD MENTAL

TIPO DE DOCUMENTO DE NÚMERO DE DOCUMENTO

CÉDULA PASAPORTE CARNET DE REFUGIADO SIN IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACION

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

SEXO EDAD CONDICIÓN DE LA EDAD HORAS DÍAS MESES AÑOS IGNORADO

FECHA DESPACHO HORA DESPACHO DIRECCION DEL EVENTO ESCENARIO DEL EVENTO FECHA ATENCIÓN HORA ATENCIÓN

SISTEMA PÚBLICO PARA PAGO DE ACCIDENTES

TIPO DE SEGURO
DE TRÁNSITO
PLACA
ISSFA ISSPOL IESS NINGUNO SEGURO PRIVADO DESCRIBA SPPAT
VEHÍCULO

C. INTERROGATORIO ANTECEDENTES DEL EVENTO, CINEMÁTICA, SINTOMAS, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES, ADICCIONES

ALERGIAS DISCAPACIDAD AUDITIVA VISUAL FÍSICA INTELECTUAL PSICOSOCIAL

D. CONSTANTES VITALES
TENSIÓN ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) ESCALA REVISADA DE TRAUMA (RTS) EXAMEN PUPILAR
TEMPERATURA GLUCOSA
HORA FC/min ARTERIAL FR/min SPO2
ºC mg/dl S
(mm/Hg) OCULAR VERBAL MOTOR TOTAL ECG TAS FR TOTAL OD: NO
I
REACTIVIDAD
/ % /15 /12 OI: SI NO

/ % /15 /12 ISOCORIA ANISOCORIA

/ % /15 /12 MIOSIS MIDRIASIS

E. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

DESCRIBIR EN EL ESPACIO EN BLANCO

6. PELVIS , INGLE, 8. EXTREMIDADES 9. EXTREMIDADES 10. SIN PATOLOGIA

1. CARA 2. CRANEO 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 7. COLUMNA
PERINÉ SUPERIORES INFERIORES APARENTE

F. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1. CIE-10

2. CIE-10

G. PROCEDIMIENTOS
CÁNULA CÁNULA DISPOSITIVO INTUBACIÓN PUNCIÓN
VÍA AÉREA MANUAL MEDICACIÓN DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
O.F. N.F SUPRAGLOTICO OROTRAQUEAL CRICOTIROIDEA
VENTILACIÓN CÁNULA VENTILACIÓN VÍA DE
V.T.P.
MANUAL NASAL
MASCARILLA BVM 02 lt/min MECÁNICA
AUTORIZADO POR: MEDICACIÓN DOSIS
ADMIN
HORA

MODO VOLUMEN
ASISTIDO ESPONTANEO PEEP FR FiO2
VENTILATORIO: TIDAL
PRESIÓN INTRA INTRA
VENDAJE COMPRESIVO
CONTROL DE DIRECTA VENOSO OSEO
CANALIZACIÓN DE VÍAS
HEMORRAGIA HORA DE
TORNIQUETE CATETER Nº
APLICACIÓN
COLLAR FÉRULAS CHALECO DE FÉRULA DE
INMOVILIZACIÓN F.E.L.
CERVICAL RIGIDAS EXTRICACIÓN TRACCIÓN
DESCOMPRESIÓN
SONDAJE VESICAL LAVADO GÁSTRICO EKG
TORÁXICA
OTROS
PROCEDIMIENTOS

H. TRAUMA MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA ESPACIOS

BLANCOS COMPLETAR
VIOLENCIA ACCIDENTE
AUTO
AGRESIÓN

ACCIDENTES DE TRANSITO OTROS

ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE VICTIMA AGRESIÓN AGRESIÓN AGRESIÓN CUERPO
OTRO
VEHICULAR MOTO BICICLETA CONDUCTOR FÍSICA INTRAFAMILIAR SEXUAL EXTRAÑO
VICTIMA ASIENTO ASIENTO EYECTADO DEL CAÍDO DEL
VICTIMA PEATÓN ATROPELLO SUMERSIÓN EXPLOSIÓN APLASTAMIENTO ELECTROCUSIÓN
PASAJERO DELANTERO TRASERO VEHÍCULO VEHÍCUO
IMPACTO IMPACTO IMPACTO TIEMPO DE
VOLCAMIENTO ATRAPADO min. ARMA DE FUEGO ARMA CORTANTE ARMA PUNZANTE AMPUTACIÓN
FRONTAL LATERAL POSTERIOR RESCATE
AIRBAG CINTURON CASCO CHALECO ROPA OTROS CAIDA (ALTURA
ACTIVADO COLOCADO COLOCADO AIRBAG PROTECCIÓN ESPECIFIQUE APROX.)
SEÑALAR EL NÚMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA ZONA
LOCALIZACIÓN
AFECTADA

1 HERIDA PENETRANTE 6 FRACTURA EXPUESTA 11 MORDEDURA

HERIDA NO
2 7 FRACTURA CERRADA 12 CUERPO EXTRAÑO
PENETRANTE

3 HERIDA CORTANTE 8 HEMATOMA 13 QUEMADURA

4 ESGUINCE 9 AMPUTACIÓN 14 CONTUSIÓN

5 LUXACIÓN 10 OBJETO EMPALADO 15 DOLOR

I. EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
PARTO ABORTO

SEMANAS DE
FUM GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS EXPULSIVO
GESTACIÓN
MEMBRANAS TIEMPO DE FRECUENCIA CARDIACA

CONTRACCION
MEMBRANAS ROTAS MOVIMIENTO FETAL SI NO HORA DURACIÓN FRECUENCIA

ES UTERINAS
INTEGRAS RUPTURA FETAL SCORE
MAMA
PRESENTACIÓN DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO ALTURA UTERINA

FECHA HORA DEL

APGAR 1 MINUTO /10 5 MINUTOS /10 SEXO R.N.
NACIMIENTO NACIMIENTO

J. PARO CARDIO RESPIRATORIO MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
RCP POR PERSONAL RCP EN TERAPIA
PRESENCIADO NO PRESENCIADO RCP POR LEGO RCP EN VÍA PÚBLICA MEDICACIÓN
ENTRENADO AMBULANCIA ELÉCTRICA
TIEMPO APROXIMADO DE RCP PREVIO
HORA INICIO RCP HORA FINAL RCP RCP BÁSICO RCP AVANZADO
ARRIBO PERSONAL SANITARIO

OBSERVACIONES

K. ESTABILIZACIÓN EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
NOMBRE
SERVICIO FECHA HORA
ESTABLECIMIENTO
DATOS DE QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO FIRMA / SELLO
ESTABILIZA

CAUSA

L. CUSTODIA DE PERTENENCIAS MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
FIRMA

DATOS DE QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO
ENTREGA

FIRMA
CARGO /
DATOS DE QUIEN RECIBE NOMBRES APELLIDOS
PARENTESCO

DESCRIPCIÓN

M. DESCARGO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS COMPLETAR LOS ESPACIOS BLANCOS

Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO

1 5 9

2 6 10

3 7 11

4 8 12

N. OBSERVACIONES

O. DATOS FAMILIARES / ACOMPAÑANTES MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
TIPO DE DOCUMENTO DE NÚMERO DE DOCUMENTO
CÉDULA PASAPORTE CARNET DE REFUGIADO SIN IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACION

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PARENTESCO NÚMERO TELEFÓNICO DE CONTACTO

P. EQUIPO DE RESPUESTA DE LA UNIDAD Q. RADIO DESPACHO

CARGO APELLIDOS NOMBRES CARGO APELLIDOS NOMBRES

OPERADOR V. RADIO
EMERGENCIA DESPACHADOR
PROFESIONAL DE EVALUADOR
SALUD 1 PREHOSPITALAR
PROFESIONAL DE DATOS DE LA HORA EN BASE/ CLAVE
SALIDA DE BASE LLEGADA A BASE
SALUD 2 UNIDAD 1
PROFESIONAL DE
KILOMETRAJE
SALUD 3

R. DATOS DE DESTINO DEL PACIENTE MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
PRESENCIA DE SIGNOS
VITALES
AUSENCIA DE SIGNOS
VITALES

ATENDIDO EN EL TRASLADO A ESTABLECIMIENTO

AMERITA TRASLADO SI NO FIRMA / SELLO RECIBE
LUGAR DE SALUD

NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE HORA LLEGADA AL

HORA DE FIRMA
SALUD QUE RECIBE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

DATOS DE QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO
RECIBE

FIRMA / SELLO ENTREGA

DATOS QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO
ENTREGA

S. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
REHUSA ATENCIÓN REHUSA TRASLADO REHUSA TRATAMIENTO FIRMA
NÚMERO DE DOCUMENTO DE
APELLIDOS NOMBRES
IDENTIDAD
OBSERVACIONES

SNS-MSP/HCU-Anexo2/2021 ATENCIÓN PREHOSPITALARIA (2)

Sección Títulos Número Sub títulos INSTRUCCIONES DE LLENADO

ANVERSO: ATENCION PREHOSPITALARIA (1)

INSTITUCION DEL SISTEMA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD /
BASE FÍSICA
Identificación
1 Registrar el nombre de la Institución del Sistema Nacional de Salud
Registrar el nombre del Establecimiento de salud al que pertenece la ambulancia, o el nombre de la base física, en el caso de las
2
instituciones que no cuentan con establecimientos de salud.

UNICÓDIGO 3 Registrar el Código Único de establecimiento de salud, establecido por la Autoridad Sanitaria Nacional
Nº AMBULANCIA 4 Registrar el Número o nominativo de la ambulancia
Registrar la tipología establecida para la ambulancia, en función de la normativa de homologación por niveles vigente, establecida por la
TIPOLOGÍA 5
Autoridad Sanitaria Nacional
ZONA 6 Registrar la zona a la cual pertenece la ambulancia, en función de lo establecido por SENPLADES
DISTRITO 7 Registrar el distrito a la cual pertenece la ambulancia, en función de lo establecido por SENPLADES
NÚMERO DE SERIE 8 Corresponde al consecutivo pre-impreso, el cual es para el control y registro interno.
Marcar con una "X" el tipo de emergencia: Trauma, Obstetricia, Clínica o Psicología/Psiquiatría.
Marcar con una X el tipo de identificación con el que cuenta el usuario: Cédula Identidad. Pasaporte, Visa,
1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
Carnet de Refugiado o No Identificado
NÚMERO DE
2 Registrar el número de la identificación antes seleccionada.
IDENTIFICACIÓN
3 PRIMER APELLIDO Registrar el primer apellido del usuario.
4 SEGUNDO APELLIDO Registrar el segundo apellido del usuario
5 PRIMER NOMBRE Registrar el primer el nombre del usuario
6 SEGUNDO NOMBRE Registrar el segundo el nombre del usuario
Registrar el sexo del usuario, con una "H" si es hombre y "M" si es mujer (se tendrá en cuenta la
7 SEXO (H / M)
identificación biológica del usuario, no su auto identificación sexual).
8 EDAD (CUMPLIDA) Registrar en números la edad cumplida del usuario.
CONDICIÓN DE LA EDAD Marcar con una X el tipo de edad que se esta registrando: Horas, Días, Meses o Años (Solo marcar una
9
(SELECCIONE) opción)
Registrar en formato "DD/MM/AAA", la fecha en la que se realiza el despacho de la ambulancia por parte
10 FECHA DESPACHO
del CREU
Registrar en formato 24 horas, la hora en la que se realiza el despacho de la ambulancia por parte del
A DATOS GENERALES 11 HORA DESPACHO
CREU
Registrar la dirección del evento registrar la dirección completa, calle principal y secundaria, del lugar de la
12 DIRECCION DEL EVENTO
atención
Registrar el escenario donde se realizó la atención: Vía Pública (si el paciente se encuentra en la calle),
Sitio Público (sitio de concurrencia masiva, puede ser parque, centro comercial, estadio, etc.), Lugar de
13 ESCENARIO DEL EVENTO
Trabajo (lugar donde labora el paciente), Domicilio (vivienda donde reside o se encuentra el paciente), Otro
(Marítimo, Aéreo)
Registrar en formato "DD/MM/AAA", la fecha en la que la ambulancia arribó a la escena para brindar la
14 FECHA ATENCIÓN
atención
15 HORA ATENCIÓN Registrar en formato 24 horas, la hora en la que la ambulancia arribó a la escena para brindar la atención

Marcar con una X el tipo de seguro (subsistema de salud), al cual pertenece el usuario: IESS, ISSFA,
ISSPOL, No aporta o Seguro privado
16 TIPO DE SEGURO
En caso registrar "Seguro privado"; describir en el campo blanco de que seguro se trata.
Marcar con una X el campo de "SPPAT", cuando la atención que se brinda es a causa de un accidente de
17 SPPAT
transito. En el campo en blanco registrar el numero de la placa del vehículo involucrado.
Registrar los datos más relevantes del interrogatorio realizado al usuario sobre antecedentes del evento, síntomas, medicamentos que recibe,
cinemática etc.
Marcar con una x en caso de que el paciente tenga antecedentes de alergias, y especificar de cual se trata
1 ALERGIAS
B INTERROGATORIO en el campo en blanco.
Marcar con una X el tipo de discapacidad que se identifique como antecedente en el usuario: Auditiva,
2 DISCAPACIDAD
Visual, Física, Intelectual o Psicosocial.
CAMPO EN BLANCO
Registrar los signos vitales conforme se realicen las valoraciones: Frecuencia Cardiaca (FC/min),
1 VALORACIÓN Temperatura ºC, Tensión Arterial (mm/Hg), Frecuencia Respiratoria (FR/min), Saturación de Oxígeno
(SPO2), Glucosa mg/dl.
ESCALA DE COMA DE
2 Registrar los valores de cada uno de los componentes y el valor total de la escala de coma de Glasgow
C SIGNOS VITALES GLASGOW (ECG)
ESCALA REVISADA DE
3 Registrar los valores de cada uno de los componentes y el valor total de la escala de coma de Glasgow
TRAUMA (RTS)
Marcar con una X la reactividad pupilar de cada ojo
4 EXAMEN PUPILAR
Marcar con una X la dilatación o apertura pupilar: Isocoria, Anisocoria, Miosis, Midriasis.
Marcar x en las celdas cuadradas y describir abajo, escribiendo el número de la/s lesión/es encontrada/s
1 CARA Marcar con una X para registrar lesiones en cara, describa en el espacio en blanco
2 CRANEO Marcar con una X para registrar lesiones en cráneo, describa en el espacio en blanco
3 CUELLO Marcar con una X para registrar lesiones en cuello, describa en el espacio en blanco
4 TORAX Marcar con una X para registrar lesiones en tórax, describa en el espacio en blanco
5 ABDOMEN Marcar con una X para registrar lesiones en abdomen, describa en el espacio en blanco
6 PELVIS, INGLE-PERINÉ Marcar con una X para registrar lesiones en la pelvis, la ingle o el periné, describa en el espacio en blanco
D EXAMEN FÍSICO
7 COLUMNA Marcar con una X para registrar lesiones en columna, describa en el espacio en blanco
EXTREMIDADES
8 Marcar con una X para registrar lesiones en extremidades superiores, describa en el espacio en blanco
SUPERIORES
EXTREMIDADES
9 Marcar con una X para registrar lesiones en extremidades inferiores, describa en el espacio en blanco
INFERIORES
SIN PATOLOGIA
10 Marcar con una X para registrar que no se encontraron lesiones en el usuario.
APARENTE
Registre el diagnóstico presuntivo principal, de acuerdo a como se encuentra en la Clasificación
1 DESCRIPCIÓN CIE-10
internacional de enfermedades, con su respectivo código.
E DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Registre el diagnóstico presuntivo secundario, de acuerdo a como se encuentra en la Clasificación
2 DESCRIPCIÓN CIE-10
internacional de enfermedades, con su respectivo código
Registre si se han realizado los procedimientos allí indicados y el tipo de ventilación proporcionada. Indique el volumen de líquidos proporcionados
como terapia (fluido terapia)
Marcar con una X el tipo de dispositivo o maniobra utilizada para abrir la vía aérea: Manual, Cánula
Orofaríngea (O.F.), Cánula Nasofaríngea (N.F), Dispositivo Supraglótico, Intubación Orotraqueal, Punción
Cricotiroidea, Ventilación Transtraqueal Percutánea (V.T.P.).

Marcar con una X, el tipo de ventilación suministrada:

1 VÍA AÉREA
- Ventilación Manual, Cánula Nasal O2, Mascarilla O2 , Bolsa - Válvula - Mascara (BVM).
- Oxígeno (02): registrar los litros por minuto que se administran (Lt/Min)
- Ventilación Mecánica: Registrar los parámetros de configuración del ventilador mecánico: PEEP, Volumen
Tidal, Frecuencia respiratoria (FR), Factor de inspiración de oxígeno (FiO2)
Modo Ventilatorio: Marcar con una X el modo de ventilación utilizado: Asistido o Espontaneo

CONTROL DE Marcar con una X, el método de hemostasia utilizado: Presión Directa, Vendaje Compresivo, Torniquete.
F PROCEDIMIENTOS 2
HEMORRAGIAS Registrar en formato 24 horas, la hora de aplicación del torniquete.
Marcar con una X el tipo de vía canalizada: Intra venosa o Intra ósea. Registrar el número de catéter
3 CANALIZACIÓN DE VÍAS
utilizado
F PROCEDIMIENTOS

Marcar con una X el método de inmovilización utilizado: Collar Cervical, Férulas Rígidas, Férula Espinal
4 INMOVILIZACIÓN Larga (F.E.L.), Chaleco de Extricación, Férula de Tracción, Otro; en este caso en el espacio en blanco
especificar cual.

5 OTROS PROCEDIMIENTOS Registrar los procedimientos adicionales que se realicen al usuario.

MEDICACIÓN DOSIS Y VÍA Registrar en cada fila un medicamento administrado especificando: nombre (Medicación), Dosis, Vía de
6
DE ADMINISTRACIÓN Administración, Hora
Registrar los datos del médico que autoriza la administración de medicamentos y procedimientos,
7 AUTORIZADO POR
especificando: Nombres, Apellidos, Código (código de registro profesional)

Marcar con una X la causa del trauma: Violencia, Accidente, Auto agresión

Marcar "X" solo en las celdas que corresponda:

- Tipo de accidente:
- Ubicación del usuario previo al impacto:
1 ACCIDENTE DE TRANSITO
- Ubicación del usuario posterior al impacto:
- Tipo de impacto recibido por el vehículo:
- Dispositivos de seguridad utilizados/activados:

Marcar "X" solo en las celdas que corresponda:

- Tipo de agresión:
- Tipo de accidente:
2 OTROS
- Tipo de herida:
- Otros: Marcar con una X y especificar cual.
- Caída: Marcar con una X y registrar la altura aproximada en metros desde donde se produjo la caída.
F TRAUMA
Señalar en el gráfico, el número de la lesión sobre la zona anatómica afectada:
1. Herida penetrante
2. Herida no penetrante
3. Esguince
4. Luxación
5. Fractura cerrada
6. Fractura expuesta
3 LOCALIZACIÓN 7. Hematoma
8. Amputación
9. Objeto empalado
10. Mordedura
11. Cuerpo extraño
12. Quemadura
13. Contusión
14. Dolor

NO IMPRIMIR
Sección Títulos Número Sub títulos INSTRUCCIONES DE LLENADO

REVERSO: ATENCION PREHOSPITALARIA (2)

Marcar con una "X" el tipo de emergencia: Parto, Aborto
EMERGENCIA GINECO –
H
OBSTÉTRICA Y NEONATAL
Marcar "X" solo en las celdas que corresponda
I PARO CARDIO RESPIRATORIO
Esta sección debe llenarse únicamente en caso de que el usuario haya sido estabilizado en un establecimiento de salud diferente al de destino
o de recepción definitiva.
1 F.U.M. Registrar en formato "DD/MM/AAA", la fecha de la última menstruación
2 SEMANAS DE GESTACIÓN Registrar el numero de semanas de gestación calculadas según la fecha de la última menstruación
3 GESTAS Registrar el número de gestas en función de los antecedentes de la paciente
4 PARTOS Registrar el número de partos en función de los antecedentes de la paciente
5 ABORTOS Registrar el número de abortos en función de los antecedentes de la paciente
6 CESAREAS Registrar el número de cesareas en función de los antecedentes de la paciente
7 EXPULSIVO Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco
8 MEMBRANAS INTEGRAS Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco
9 MEMBRANAS ROTAS Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco
10 TIEMPO DE RUPTURA Registrar el tiempo de ruptura de las membranas
11 MOVIMIENTO FETAL Marcar con una "X" según corresponda, "SI" o "NO"
12 F. CARDIACA FETAL Registrar la frecuencia cardiáca fetal
Registrar las caracteristicas de las contracciones uterinas, conforme se realicen las valoraciones: Hora (en
CONTRACCIONES
13 formato 24 horas), la duración en minutos y la frecuencia con su respectiva unidad de medida (por minuto, cada
UTERINAS
5 minutos, cada 10 minutos, etc.)
14 PRESENTACIÓN Registrar la presentación del feto
15 DILATACIÓN Registrar la dilatación en cm
16 BORRAMIENTO Registrar el borramiento en porcentaje
17 PLANO Registrar el plano en que se encuentra el feto
18 ALTURA UTERINA Registrar la altura uterina
19 FECHA NACIMIENTO Registrar en formato "DD/MM/AAA", la fecha en la que se efectua el nacimiento
20 HORA DEL NACIMIENTO Registrar en formato 24 horas, la hora en la que se efectua el nacimiento
21 APGAR Registrar la valoración de la escala de APGAR en las casillas correspondientes: 1 minuto y 5 minutos
22 SEXO R.N. (H / M / I) Registrar el sexo del recién nacido, con las siglas según corresponda: Hombre (H), Mujer (M) o Intersexo (I)
1 PRESENCIADO Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco
2 NO PRESENCIADO Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco
RCP POR PERSONAL
3 Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco
ENTRENADO
4 RCP POR LEGO Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco
5 RCP EN VÍA PUBLICA Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco
6 RCP EN AMBULANCIA Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco
Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco. En caso de realizarce, especificar de
7 TERAPIA ELÉCTRICA
forma concreta en el campo de observaciones
Marcar con una "X" según corresponda, caso contrario dejar en blanco. En caso de realizarce, especificar de
8 MEDICACIÓN
forma concreta en la sección F
TIEMPO APROXIMADO DE
Registrar en minutos, el tiempo aproximado de realización de la Reanimación Cardio Pulmonar, antes del arribo
9 RCP PREVIO ARRIBO
del personal sanitario
PERSONAL SANITARIO
Registrar en formato 24 horas, en las casillas correspondientes: la hora en la que se inicia la Reanimación
10 HORA DE LA RCP
Cardio Pulmonar y la hora en que se termina la Reanimación Cardio Pulmonar
Registrar los procedimientos adicionales que se realicen al usuario, así como los resultados del tratamiento
11 OBSERVACIONES
administrado

Marcar "X" solo en las celdas que corresponda y completar los espacios en blanco.
DATOS DEL Registrar en la casilla correspondiente, el Nombre de establecimiento de salud que estabiliza y el Área donde se
1
ESTABLECIMIENTO realiza dicha estabilización
2 FECHA Registrar en formato "DD/MM/AAA", la fecha en la que se realiza la estabilización
ESTABILIZACIÓN EN Registrar en formato 24 horas, la hora en la que se realiza la estabilización del paciente por parte del personal
J 3 HORA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD sanitario en el establecimiento de salud.
DATOS DE QUIEN Registrar en la casilla correspondiente, los Nombres, Apellidos y Cargo, de la persona que realiza la
4
ESTABILIZA estabilización.
Marcar con una X el tipo de identificación con el que cuenta la persona que estabiliza: Cédula Identidad.
5 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
Pasaporte.
NÚMERO DE
6 Registrar el número de la identificación antes seleccionada.
IDENTIFICACIÓN
7 CAUSA Registrar la causa por la cual el usuario requiere estabilización
FIRMA / SELLO Registrar la firma /sello de la persona que realiza la estabilización
Marcar "X" solo en las celdas que corresponda y completar los espacios en blanco.
DATOS DE QUIEN Registrar en la casilla correspondiente, los Nombres, Apellidos y Cargo, de la persona que realiza la entrega de
1
ENTREGA las pertenencias del usuario.
Marcar con una X el tipo de identificación con el que cuenta la persona que estabiliza: Cédula Identidad.
2 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
Pasaporte.
NÚMERO DE
3 Registrar el número de la identificación antes seleccionada.
IDENTIFICACIÓN
Registrar en la casilla correspondiente, los Nombres, Apellidos y Cargo o parentesco, de la persona que recibe
K CUSTODIA DE PERTENENCIAS 4 DATOS DE QUIEN RECIBE
las pertenencias del usuario.
Marcar con una X el tipo de identificación con el que cuenta la persona que recibe las pertenencias del usuario:
5 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
Cédula Identidad. Pasaporte.
NÚMERO DE
6 Registrar el número de la identificación antes seleccionada.
IDENTIFICACIÓN
7 DESCRIPCIÓN Registrar el detalle de los objetos / pertenencias, que se entregan.
FIRMA / SELLO ENTREGA
Registrar la firma /sello de la persona que entrega las pertenencias del usuario
FIRMA / SELLO RECIBE Registrar la firma /sello de la persona que recibe las pertenencias del usuario
Completar los espacios en blanco.
Registrar en número un medicamento administrado especificando:
DESCARGO DE
L 1 MEDICAMENTO Registrar el nombre del medicamento administrado
MEDICAMENTOS
2 PRESENTACIÓN Registrar la presentación del medicamento administrado
3 CONSUMO Registrar el consumo realizado, en función de la presentación registrada
Completar los espacios en blanco.
Registrar en número un medicamento administrado especificando:
DESCARGO DE DISPOSITIVOS
M 1 DISPOSITIVO MÉDICO Registrar el nombre del medicamento administrado
MÉDICOS
2 PRESENTACIÓN Registrar la presentación del medicamento administrado
3 CONSUMO Registrar el consumo realizado, en función de la presentación registrada
Completar los espacios en blanco.
N OBSERVACIONES
Registrar cualquier observación relevante que se presente durante la atención.
Marcar "X" solo en las celdas que corresponda y completar los espacios en blanco.
Marcar con una X el tipo de identificación con el que cuenta el familiar o acompañante del usuario: Cédula
1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
Identidad. Pasaporte, Visa, Carnet de Refugiado o No Identificado
NÚMERO DE
2 Registrar el número de la identificación antes seleccionada.
IDENTIFICACIÓN
DATOS FAMILIARES / 3 PRIMER APELLIDO Registrar el primer apellido del familiar o acompañante del usuario.
O
ACOMPAÑANTES 4 SEGUNDO APELLIDO Registrar el segundo apellido del familiar o acompañante del usuario
5 PRIMER NOMBRE Registrar el primer el nombre del familiar o acompañante del usuario
6 SEGUNDO NOMBRE Registrar el segundo el nombre del familiar o acompañante del usuario
7 PARENTESCO Registrar el parentesco del familiar o acompañante del usuario
O
ACOMPAÑANTES

NÚMERO TELEFÓNICO DE
8 Registrar el número telefónico del familiar o acompañante del usuario
CONTACTO
Completar los espacios en blanco.
Registrar el cargo según corresponda: Operador del vehículo de emergencia, Responsable de Atención Pre-
1 CARGO
hospitalaria, Asistente 1 y/o Asistente 2.
Registrar el título según corresponda: Operador del vehículo de emergencia, Responsable de Atención Pre-
EQUIPO DE RESPUESTA DE LA 2 TÍTULO
P hospitalaria, Asistente 1 y/o Asistente 2.
UNIDAD
Registrar los nombres según corresponda: Operador del vehículo de emergencia, Responsable de Atención
3 NOMBRES
Pre-hospitalaria, Asistente 1 y/o Asistente 2.
Registrar los apellidos según corresponda: Operador del vehículo de emergencia, Responsable de Atención
4 APELLIDOS
Pre-hospitalaria, Asistente 1 y/o Asistente 2.
Completar los espacios en blanco.
1 CARGO Campo preestablecido para Radio despachador
2 NOMBRES Registrar los nombres del radio despachador del CREU
3 APELLIDOS Registrar los apellidos del radio despachador del CREU
4 DATOS DE LA UNIDAD Campo preestablecido para Kilometraje
5 KM SALIDA DE BASE Registrar el kilometraje de salida de la base
Q RADIO DESPACHO Registrar el kilometraje de llegada a la base, en caso de ser despachado a un nuevo servicio sin haber llegado a
6 KM LLEGADA A BASE
la base, se registrará el kilometraje del momento del despacho como el de finalización.
Registrar en formato 24 horas, la hora en que la unidad de encuentra en "Clave 1" (lista para un nuevo servicio)
o en su defecto la hora en que se arriba a la base, lo que sucesa primero.
7 HORA EN BASE/ CLAVE 1
En caso de que la unidad sea despachada a un nuevo servicio sin haber llegado a la base, se registrará la hora
del momento del despacho como el de finalización del servicio.
Marcar con una "X" el estado del usuario al momento de la entrega: Presencia de signos vitales o Ausencia de signos vitales

Marcar con un "X" el tipo de destino del usuario, luego de la atención:

- Atendido en el lugar: paciente que por su condición después de la debida atención y evaluación no ameritó el
traslado hacia un Establecimiento de Salud.
- Rehusa atención: paciente que rehúsa recibir la atención sanitaria in situ y/o familiares indican que no es
necesaria
1 DESTINO DEL PACIENTE
- Rehusa traslado: paciente que rehúsa ser trasladado a un establecimiento de salud y/o familiares indican que
no es necesaria
- Rehúsa Tratamiento: paciente que rehúsa recibir el tratamiento sugerido por el profesional sanitario y/o
familiares indican que no es necesario.
- Recepción en establecimiento de salud: se registra cuando el paciente si es trasladado a un establecimiento
de salud.

NOMBRE
En caso que el numeral anterior sea "Recepcion en establecimiento de salud", Registrar el Nombre del
2 ESTABLECIMIENTO DE
establecimiento de salud de destino del usuario
SALUD QUE RECIBE
HORA LLEGADA AL Registrar en formato 24 horas, la hora de llegada/arribo al Establecimiento de salud de destino del usuario. Esta
3 ESTABLECIMIENTO DE hora deberá marcarse sin que incida si el paciente es ingresado o no. Cuando el paciente es atendido en el
SALUD lugar se deberá registrar la misma hora en la que llega a la escena.
Registrar en formato 24 horas, la hora en que se realiza la firma de entrega y descargo de responsabilidad, por
parte del personal del establecimiento de salud de destino (que recibe)
4 HORA DE FIRMA
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
Registrar en la casilla correspondiente, los Nombres y Apellidos del usuario, familiar, acompañante o personal
del establecimiento de salud que recibe la responsabilidad sobre el usuario, según corresponda.
5 DATOS DE QUIEN RECIBE
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
Registrar en la casilla correspondiente, el cargo o parentesco del familiar, acompañante o personal del
establecimiento de salud que recibe la responsabilidad sobre el usuario, según corresponda.
6 CARGO / PARENTESCO
DESCARGOS DE Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
R
RESPONSABILIDAD
Marcar con una "X" el tipo de identificación con el que cuenta la persona que recibe la responsabilidad sobre el
usuario: Cédula Identidad, Pasaporte, Visa o Carnet de refugiado.
7 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
Registrar el número de la identificación antes seleccionada.
NÚMERO DE
8
IDENTIFICACIÓN
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
Registrar la firma /sello del usuario, familiar, acompañante o personal del establecimiento de saludque recibe la
responsabilidad sobre el usuario.
FIRMA / SELLO RECIBE
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
Registrar en la casilla correspondiente, los Nombres y Apellidos del personal responsable de la ambulancia
DATOS DE QUIEN entrega la responsabilidad sobre el usuario.
9
ENTREGA
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
Registrar en la casilla correspondiente, el cargo del personal responsable de la ambulancia que entrega la
responsabilidad sobre el usuario.
10 CARGO
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
Marcar con una "X" el tipo de identificación con el que cuenta la persona que entrega la responsabilidad sobre
el usuario: Cédula Identidad, Pasaporte.
11 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
Registrar el número de la identificación antes seleccionada.
NÚMERO DE
12
IDENTIFICACIÓN
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.
Registrar la firma /sello del personal responsable de la ambulancia que entrega la responsabilidad sobre el
usuario.
FIRMA / SELLO ENTREGA
Este campo es de llenado obligatorio, como constancia de realización del servicio.

NO IMPRIMIR