A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN HISTORIA CLÍNICA EN
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA
(aaaa-mm-dd) ESTABLECIMIENTO

SI NO

TIPO DE DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CC/CI PAS. CARNÉ S/D

ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO

SEXO Nº TELÉFONO FIJO Nº TELÉFONO CELULAR
SOL CAS DIV VIU UN U-H NA (aaaa-mm-dd)

CONDICIÓN EDAD GRUPO PRIORITARIO SI NO

(MARCAR)
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A ESPECIFIQUE

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN

SEGURO SALUD PRINCIPAL

ESTADO DEL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN
IESS-G IESS-C ISSPOL ISSFA PRIV. NING.

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR

RESIDENCIA
CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

C. INICIO DE ATENCIÓN
FECHA HORA CONDICIÓN DE
ESTABLE INESTABLE FALLECIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) LLEGADA
MOTIVO DE
ATENCIÓN

D. ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN

FECHA HORA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCIÓN DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

SI NO

ACCIDENTE DE CUERPO OTRO

CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO
TRANSITO EXTRAÑO ACCIDENTE
VIOLENCIA POR PRESUNTA PRESUNTA NOTIFICACIÓN
VIOLENCIA POR VIOLENCIA POR VIOLENCIA PRESUNTA
ARMA C. VIOLENCIA VIOLENCIA
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR VIOLENCIA SEXUAL SI NO
PUNZANTE FÍSICA PSICOLÓGICA
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA
PICADURA ENVENENAMIENTO ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA POR DROGAS GASES INTOXICACIÓN

OBSERVACIONES

SUGESTIVO DE ALIENTO
ALCOHÓLICO

E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES MARCAR CON X EL NÚMERO CORRESPONDEINTE Y NO

DESCRIBIR SEÑALANDO EL NÚMERO APLICA

1. ALÉRGICOS 3. GINECOLÓGICOS 5. PEDIÁTRICOS 7. FARMACOLÓGICOS 9. FAMILIARES

2. CLÍNICOS 4. TRAUMATOLÓGICOS 6. QUIRÚRGICOS 8. HÁBITOS 10. OTROS

F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA

- FACTORES AGRAVANTES

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (1)

G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
SIN CONSTANTES VITALES PRESIÓN ARTERIAL(mmHg) PULSO / min FRECUENCIA RESPIRATORIA / min TEMPERATURA

PESO TALLA GLICEMIA CAPILAR

PULSIOXIMETRIA (%) PERÍMETRO CEFÁLICO (cm)
(kg) (cm) (mg/dl)
MOTOR REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO
GLASGOW INICIAL OCULAR (4) VERBAL (5)
A (6) PUPILA DER. PUPILA IZQ. CAPILAR

H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1. PIEL - FANERAS 4. OÍDOS 7. ORO FARINGE 10. TÓRAX 13. INGLE-PERINÉ

2. CABEZA 5. NARIZ 8. CUELLO 11. ABDOMEN 14. MIEMBROS SUPERIORES

COLUMNA
3. OJOS 6. BOCA 9. AXILAS - MAMAS 12. 15. MIEMBROS INFERIORES
VERTEBRAL

I. EXAMEN FÍSICO DE TRAUMA / CRÍTICO

J. EMBARAZO - PARTO NO APLICA

NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO SEMANAS MOVIMIENTO
FUM
GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS GESTACIÓN FETAL

FECUENCIA CARDÌACA FETAL RUPTURA DE MEMBRANAS TIEMPO AFU PRESENTACIÓN

SANGRA
DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO PELVIS VIABLE DO CONTRACCIONES
VAGINAL
SCORE MAMÁ

K. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NO APLICA

11. ECOGRAFÌA
1. BIOMETRÍA 3. QUÍMICA SANGUÍNEA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. RX ABDOMEN 13. TOMOGRAFÌA 15. INTERCONSULTA
ABDOMEN
6. ELECTRO 12. ECOGRAFÌA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. RX TÓRAX 10. RX OSEA 14. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA PÈLVICA

OBSERVACIONES:

L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS CIE M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS CIE

1. 1.

2. 2.

3. 3.

N. PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS VIA DOSIS POSOLOGIA DIAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

O. CONDICIÓN AL EGRESO DE EMERGENCIA

CONSULTA OBSERVACIÓN DE
VIVO ESTABLE INESTABLE FALLECIDO ALTA DEFINITIVA
EXTERNA EMERGENCIA
REFERENCIA ESTABLECIMIEN
HOSPITALIZACIÓN REFERENCIA DERIVACIÓN
INVERSA TO
DÍAS DE REPOSO
OBSERVACIONES:

P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (2)