FORMATO

PERMISO DE AISLAMIENTO, BLOQUEO Y Documento :DG-SG-FR-004

ETIQUETADO DE ENERGÍAS Versión : 00
Fecha : 01/11/2017

Área: Hora de inicio:

Lugar: Hora final:

Fecha: Empresa:

Nota 1: Toda persona que intervenga en este trabajo debe estar acreditado en el curso de Aislamiento, bloqueo y rotulado de energías.
Nota 2: Adjuntar siempre el IPERC Continuo

SELECCIÓN DE LOS DISPOSITIVOS DE BLOQUEO

Tipo de dispositivo: Candados: Pinzas: Plato Ciego: Cadenas: Bridas:

Otros: ___________________________________________________________________________________________________

Requiere: P&ID Si No Diag. Unifilar Si No Plano Si No

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZARSE

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LISTADO DE PERSONAL INVOLUCRADO EN EL AISLAMIENTO, BLOQUEO Y ROTULADO

Ítem Nombre completo (de manera legible) N° DNI Firma
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[13] Líder de bloqueo: [14] Teléfono: [15] Firma:
[16] Supervisor Responsable del Trabajo (Nombre y [17] Supervisor del Área Afectada (Nombre y Firma)
Firma)
 FORMATO
PERMISO DE AISLAMIENTO, BLOQUEO Y Documento :DG-SG-FR-004
ETIQUETADO DE ENERGÍAS Versión : 00
Fecha : 01/11/2017

LISTA DE PUNTOS DE BLOQUEO

Líder de bloqueo: Firma: Número de OT:

Nota: No se bloquea el equipo sin confirmar que no hay energías residuales.

Tag del Descripción del Dispositivo Ubicación del punto

Ítem Tipo de energía
equipo de Aislamiento de bloqueo

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Observaciones:
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