PERMISO DE BLOQUEO SEGURO DE SISTEMAS Y COMPONENTES

(1)

Persona que solicita el permiso

(10)

(2)

Entidad: SODEXO PERU S.A.C

(3)

Fecha:

(11)

N de Proyecto:

(4)

N de Permiso:

Hoja

de

Motivo del Permiso (Descripcin Detallada)

SWA #
(5)

(6 + 9)

Condiciones Especiales Requeridas:

INSTALACIN DE TARJETAS DE SEGURIDAD

Etiqueta
N

Tipo de
Etiqueta

Candado
N

(12)

(19)

(7)

(14) PERMISO

EMITIDO POR:

Componente

Posicin

(7)

(7)

Instalado
Firma Fecha
(13)

(13)

(14) FECHA:

Retirado
Firma Fecha
(16)

(16)

Posicin
Dejada
(20)

HOJA DE CONTINUACIN PARA PERMISO DE BLOQUEO

SEGURO DE SISTEMAS Y COMPONENTES

(1)

Persona que solicita el permiso

(10)

(2)

Entidad:

(3)

Fecha

(11)

N de Proyecto:

(4)

N de Permiso:

Hoja

de

INSTALACIN DE TARJETAS DE SEGURIDAD

Etiqueta
N

Tipo de
Etiqueta

Candado
N

(12)

(19)

(7)

Componente

Posicin

(7)

(7)

Instalado
Firma Fecha
(13)

(13)

Retirado
Firma Fecha
(16)

(16)

Posicin
Dejada
(20)

HOJA DE FIRMAS

REF

ENTIDAD

NOMBRE

(21)

(8)

(8)

(17)

PERMISO CERRADO POR:

Lmite
Iniciales
(14) Verificado

PERSONAS QUE SOLICITAN EL PERMISO / EMPLEADOS AUTORIZADOS QUE FIRMAN ESTE PERMISO

PR/AE/
SR

HORA

FECHA

(14)

(14)

LIBERADO
FIRMA
(14)

(17)

FECHA:

HORA

FECHA

(14)

(14)

Instrucciones para Completar el Permiso de Bloqueo Seguro de Sistemas/Componentes

Bloque N
1,2
3
4
5, 21

6
7
8

9
19

Descripcin de Ingreso
Ingresar el nombre, firma y entidad de la persona que solicita el Permiso (ej. Construccin,
Elctricos, Tcnicos de Instrumentos, Puesta en Marcha u Operaciones)
Ingresar el N de Proyecto BECHTEL
Ingresar el N de Hoja. Si se requiere de ms espacio, llenar las hojas de continuacin del
Permiso de Bloqueo
Ingresar una descripcin del trabajo que se realizar y el motivo de porqu se requiere de
bloqueo. Hacer la descripcin lo ms completa y detallada posible a fin de que se pueda
determinar que tarjeta de seguridad se usar.
Si se conocen, listar cualquier condicin especial requerida (ej. Sistema drenado,
despresurizado, etc.)
Registrar el N del candado (en caso que se utilice), componente y posicin
Si participarn otras cuadrillas o proveedores en el trabajo para el que se est emitiendo el
permiso, ingresar el nombre del supervisor y entidad, adems del nombre de la persona
que solicita el permiso.
Ingresar cualquier referencia aplicable (ej. N de Plano o documento)
Ingresar D por Peligro y C por Precaucin

La Autoridad de Bloqueo completa y/o revisa la siguiente informacin e instruye al RE/SE/AO para:
Bloque N
5,6,7,8,9
10
11
12
13

14
20

Descripcin de Ingreso
Basado en el motivo del permiso, revisar y/o modificar las condiciones especiales, tarjetas
de seguridad requeridas y grupos cubiertos por el permiso.
Ingresar la fecha en que se tom el nmero del permiso.
Ingresar el nmero del permiso. Este debe ser un nmero secuencial
Completar las tarjetas de peligro y/o precaucin. Las tarjetas debern tener el N de
permiso, por ej. 201-1, 201-2 o 201-3, y el N del Equipo.
Dejar el equipo y/o circuitos posicionados de acuerdo al Bloque N 7. Verificar la posicin
e instalar la tarjeta (o candado, si se requiere). Ingresar la fecha y las iniciales de la
Autoridad de Bloqueo que verifica la posicin e instala la tarjeta (y si corresponde, el
candado).
Obtener las firmas de todos los grupos que aceptan el permiso. Emitir el permiso firmando
e ingresando la hora y la fecha.
Ingresar si la posicin del componente se dejo (cerrado, abierto)

Completar la siguiente informacin para cerrar el permiso:

Bloque
N
15
16

17

Descripcin de Ingreso
A medida que cada grupo termine su trabajo del permiso, se debe colocar un nombre, firma,
fecha y hora en que el grupo se libera de la cobertura del permiso.
Despus que todas las entidades hayan liberado el Bloque 14 y la tarjeta de seguridad ya no se
requiera (parcial o totalmente), hacer que los Operadores Autorizados, Ingeniero Responsable o
Ingeniero de Sistema retire cada tarjeta e ingrese la fecha y sus iniciales. En caso que se
instalen candados, las iniciales tambin significan que estos candados se han retirado.
Despus que se termine el trabajo, la Autoridad de Bloqueo cierra el permiso firmando e
ingresando la fecha y la hora.

REGISTRO DE PERMISOS DE BLOQUEO

NOMBRE/N DEL PROYECTO:

PERMISO N:

MOTIVO DEL BLOQUEO/N SWA

ORIGINADOR/
PERSONA QUE
SOLICITA

FECHA DE
EMISIN

FECHA DE
CIERRE

REGISTRO DE CANDADOS PERSONALES

NOMBRE/N DEL PROYECTO: NUEVA FUERABAMBA

PERMISO
N:

LLAVE N

NOMBRE:

FIRMA

FECHA DE
EMISIN

FECHA DE
CIERRE