Código: SSA.08.01.PR.06.FO.

01

Fecha del versionamiento:

CONTROL DE AISLAMIENTO DE EQUIPOS Abril - 2023

Versión: 02
Clasificación: Público

Unidad / Área: Fecha:

Núm. de Identificación del Equipo de Proceso según P&ID (si aplica) Núm. de Identificación del Equipo según Diagrama Unifilar (si aplica):

Punto Principal de Aislamiento (PPA):

Retiro de
Dispositivo para Aislamiento de Energía Datos de la instalación del Aislamiento Instalación de Aislamiento
Secuencia de Instalación

Línea Datos del retiro del Aislamiento Aislamiento

(DAE) (Empleado Autorizado) verificado por
verificado por

Sitio de Instalación del

(M= mecánica

(M= mecánica
(bloqueado)

E=eléctrica)

E=eléctrica)
Etiquetado
Asegurado
Bloqueo/Etiquetado

Operación

Disciplina

Disciplina
Servicio
ᴓ (pulg)

Presión

Aislado
Fecha Nombre Firma Iniciales y Firma Iniciales y Firma Fecha Nombre Firma Aprobador
(agua, vapor,
Aprobador Ejecutante
etc)

□ Si □ Si □ Si
□M □M
□ No □ No □ No
□E □E

N°________ N°________ N°________

□ Si □ Si □ Si
□M □M
□ No □ No □ No
□E □E

N°________ N°________ N°________

□ Si □ Si □ Si
□M □M
□ No □ No □ No
□E □E

N°________ N°________ N°________

□ Si □ Si □ Si
□M □M
□ No □ No □ No
□E □E

N°________ N°________ N°________

□ Si □ Si □ Si
□M □M
□ No □ No □ No
□E □E

N°________ N°________ N°________

□ Si □ Si □ Si
□M □M
□ No □ No □ No
□E □E
N°________ N°________ N°________

Bloqueo/Etiquetado Aprobado por: Fecha:

(Instalación) APROBADOR LOCAL

Bloqueo/Etiquetado Verificado por: Fecha:

(Instalación) EJECUTOR

Equipo libre de Bloqueo/Etiquetado Fecha:

El Equipo está listo para ponerlo en operación APROBADOR LOCAL

Nota: Todos los campos de instalación del aislamiento de este formato deben ser completados antes del incio del trabajo en el sistema o equipo a intervenir.

Formato: PCA.10.04.FO.07 (v05) - octubre/2022 1