Formato

Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS

Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº __________

Expediente Nº: ______________________________________________________________________

1) DATOS:
Fecha: ___________________________ Materia: ______________________________

2) INFORMANTE SOLICITANTE

Apellidos:____________________Nombres______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:_______________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de identidad: ________________Ocupación :____________________________
Relación con la/el afectada/o :__________________________________________________

Apellidos:____________________Nombres_______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
Relación con la/el afectada/o :__________________________________________________

3) AFECTADO o AFECTADA:

Fecha Año de estudio

Seguro de Disca- Ges
Doc. Ident. Apellidos Nombres Nac. o Sexo y centro de
Salud pacidad tante
edad estudio

Domicilio: _____________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)

Teléfono:__________________________Correo: ______________________________________
 Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO
Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
__________________________________________________________________________

4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :

Apellidos y nombres:________________________________Edad:_______Sexo:_________
Domicilio:__________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:______________ Celular: _________________ Doc. Identidad: _______________
Domicilio Laboral: ___________________________________________________________
Ocupación :_____________________
Relación con la/el Afectada/o:_________________________________________________

5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

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6) ACCIONES A REALIZAR:
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 El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas materias o asuntos
relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
 Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la presente ficha,
debidamente foliadas.
 Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción de Casos

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Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma de el/la defensor/a
o solicitante y sello DNA